폐쇄성 수면 무호흡(OSA)
가장 중요한 관련 질환. FES 환자의 최대 100%에서 OSA가 관찰됩니다7).
선별 검사: 모든 FES 환자에서 Epworth 졸음 척도 평가와 OSA 문진을 시행합니다. 점수 >10 또는 증상이 있는 경우 PSG(야간 수면다원검사)를 고려합니다2).
느슨한 눈꺼풀 증후군 (느슨한 눈꺼풀 증후군)
1. 플로피 아이리드 증후군이란?
섹션 제목: “1. 플로피 아이리드 증후군이란?”플로피 아이리드 증후군(FES)은 1981년 Culbertson과 Ostler가 11명의 중년 비만 남성에서 처음 보고한 질환입니다 1). 상안검의 검판이 얇고 부드러우며(고무질), 위로 당기면 쉽게 뒤집히고, 만성 유두 결막염을 동반하는 것이 특징입니다 1).
FES의 정의는 “안검 이완과 반응성 유두 결막염의 조합”입니다 2). 안검 이완은 검판 고유의 결합 조직 리모델링에 기인하며, 노화에 따른 피부 이완, 안검 하수, 안검 이완증과는 병태가 다릅니다 2).
FES와 관련된 유사 개념을 아래에 정리하였다2).
| 용어 | 정의 |
|---|---|
| FES (전형적 예) | 비만/OSA 관련, 유두성 결막염 동반, 중년 남성에 많음 |
| 눈꺼풀 이완 증후군 (LES) | 연령, 성별, BMI에 관계없는 눈꺼풀 이완 + 결막 반응 |
| 눈꺼풀 이완 상태 | 결막 소견을 동반하지 않는 눈꺼풀 이완 |
Q
FES와 눈꺼풀 이완 증후군의 차이는 무엇인가?
A
FES는 비만 및 폐쇄성 수면 무호흡(OSA)과의 연관성이 강하고 유두성 결막염을 동반하는 전형적인 하위 집합이다. 눈꺼풀 이완 증후군(LES)은 더 광범위한 개념으로, 연령, 성별, BMI에 관계없는 눈꺼풀 이완과 결막 반응성 변화를 포함한다. 임상적으로 두 질환은 종종 중복되며, 현재까지 합의가 이루어지지 않았다.
2. 주요 증상 및 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상 및 임상 소견”자각 증상
섹션 제목: “자각 증상”주요 호소는 이물감, 눈물흘림, 건조감, 점액성 눈곱, 충혈, 광과민, 눈꺼풀 부종, 시력 저하이다2,3). 증상은 기상 시 가장 심하며, 수면 중 이완된 눈꺼풀이 베개 등에 의해 뒤집혀 각결막이 기계적 자극을 받는 것을 반영한다1,2). 환측은 선호하는 수면 측과 일치하는 경향이 있다1).
Q
FES의 증상이 아침에 심한 이유는 무엇인가?
A
이는 수면 중 이완된 위눈꺼풀이 베개 등의 접촉으로 뒤집혀 각막과 결막이 직접 기계적 자극을 받기 때문입니다. 선호하는 수면 측과 환측이 일치하는 것은 이 기전에 의합니다.
세극등 소견
섹션 제목: “세극등 소견”세극등 검사에서의 주요 소견을 아래 표에 제시합니다.
| 소견 | 특징 |
|---|---|
| 유두성 결막염 | 위눈꺼풀 결막에 호발, FES의 정의적 소견 |
| 점상 표층 각막증 | 가장 흔한 각막 소견, 미만성 |
| 각막 반흔 및 신생혈관 | 중증 예에서 인정됨 |
| 속눈썹 하수 (lash ptosis) | 엘라스틴 감소에 따른 소견 |
| MGD (마이봄샘 기능부전) | 지질 생성 저하 및 관 확장 |
위눈꺼풀 결막의 유두성 결막염은 FES에서 가장 특징적인 소견입니다1). 각막에 대해서는 점상 표층 각막염, 각막 반흔, 원추 각막 등 다양한 합병증이 보고되었습니다2,11).
눈물 역학
섹션 제목: “눈물 역학”눈물 증발률 증가, 눈물 청소 지연, 눈물 내 MMP-9 상승, 지질 함량 감소가 관찰됩니다2). 안검염 및 MGD의 동반도 높은 비율로 나타납니다8,9).
3. 역학
섹션 제목: “3. 역학”성인에서의 유병률은 3.8~15.8%로 보고됩니다2). 진단 지연의 중앙값은 초진부터 17개월이며4), 진단되지 않은 채 만성 안표면 염증으로 경과하는 경우가 많습니다.
평균 발병 연령은 4555세이나 소아에서도 보고가 있습니다1,2). 초기 보고에서는 남성에게만 기술되었으나, 증례의 2537%는 여성입니다2). 45~69세 4,737명을 대상으로 한 인구 기반 연구에서는 유병률이 남성 6.7%, 여성 14.6%로 여성에서 더 높은 빈도가 보고되었습니다12).
BMI(비만도)와의 양의 상관관계를 지지하는 보고와 부정하는 보고가 혼재하며2,4), 흡연과의 관련성은 부정적입니다4).
폐쇄성 수면 무호흡(OSA)과의 연관성
섹션 제목: “폐쇄성 수면 무호흡(OSA)과의 연관성”OSA는 FES와 가장 강하게 연관된 전신 질환입니다.
- FES 환자 중 OSA 유병률: 최대 100%7)
- OSA 환자 중 FES 유병률: 4.5~18%6,7)
- 600명 이상의 데이터에서 FES/OSA 동반의 비보정 통합 OR: 4.12)
Chambe 등의 전향적 연구(127명)에서는 FES 환자의 OSA가 높은 비율임이 확인되었으며5), Muniesa 등도 FES와 OSA의 독립적 연관성을 보고했습니다6).
4. 관련 질환 및 합병증
섹션 제목: “4. 관련 질환 및 합병증”안 합병증
섹션 제목: “안 합병증”원추각막은 가장 잘 알려진 안구 합병증입니다. 1982년 첫 보고 이후, Culbertson과 Tseng은 FES에서 원추각막을 포함한 각막 합병증이 나타난다고 보고했습니다11). 원추각막의 호발 측은 환자가 선호하는 수면 측과 동일하며11), 두 질환 모두에서 oxytalan 섬유의 비정상적 증가가 공통적으로 나타납니다10). 눈물 내 MMP-9 상승도 FES와 원추각막 모두에서 관찰됩니다8).
녹내장과의 연관성에 대해, FES 환자는 BMI 보정 후에도 녹내장 유병률이 높으며2), FES는 OSA 집단에서 녹내장 선별 도구가 될 가능성이 있습니다2).
그 외 안구 탈구(spontaneous globe luxation)2)와 안검 이완증(blepharochalasis)의 합병이 보고되었습니다2).
전신 합병증
섹션 제목: “전신 합병증”비만 관련 전신 질환
고혈압, 허혈성 심장 질환, 당뇨병과의 연관성이 보고되었습니다3,4).
기타: 위식도 역류 질환, 천식, 만성 신부전, 고콜레스테롤혈증, 정신분열증과의 합병 사례도 기술되어 있습니다4).
유전성 결합 조직 질환
Ehlers-Danlos 증후군(COL5A1/COL5A2 변이)과의 연관성이 보고되었습니다2).
기타: 후피성 골막증(pachydermoperiostosis) 및 피부 이완증(cutis laxa)에서의 FES 합병도 보고되었습니다2).
Q
FES 환자에서 OSA 선별 검사가 필요한가요?
5. 병태생리
섹션 제목: “5. 병태생리”조직병리
섹션 제목: “조직병리”검판 변화는 본 질환의 핵심 병변입니다. 엘라스틴 양의 감소(Netland 등 1994년 최초 보고)9), 옥시탈란·엘라우닌 섬유의 증가 및 총 엘라스틴 함량의 감소가 관찰됩니다8,9,10). MMP-7 및 MMP-9이 결막 상피, 검판 간질 및 혈관벽에서 증가하며, 염증이 없는 부위에서도 검출됩니다8). 콜라겐 변화는 처음에는 정상으로 간주되었으나, Ezra 등이 I형 및 III형 콜라겐의 면역염색 강화를 보고했습니다10).
마이봄샘에서는 지질 생성 감소, 관 확장, 폐쇄 및 육아종 형성이 관찰됩니다8,9). FES 유래 섬유아세포는 고유한 수축력이 높고 외부 스트레스에 대한 역치가 상승되어 있습니다2).
결막에는 호중구 침윤, 술잔세포 감소, 각화 및 뮤신 누출이 관찰됩니다1,8).
각막에서는 각막 히스테리시스(CH)가 감소하고 탄성 변형 능력이 저하되어 원추각막 및 녹내장 위험이 증가합니다2).
병인 가설
섹션 제목: “병인 가설”기계적 가설(Culbertson & Ostler 1981): 수면 중 안검 전위로 인한 물리적 자극이 염증 및 검판 리모델링을 진행시킨다는 가설입니다1). 힘줄·인대와 유사하게 기계적 부하가 ECM 단백질과 MMP의 교체를 촉진합니다2).
허혈 재관류 가설(Culbertson & Tseng 1994): 측와위·복와위에서의 국소 허혈과 재관류 시 MMP-2 상승 및 산화 스트레스가 결합 조직을 분해한다는 가설입니다11). OSA에서는 간헐적 전신 저산소증이 MMP-9 및 렙틴을 상승시켜 탄성 섬유 분해를 촉진합니다2,8).
렙틴 가설: 고렙틴혈증이 MMP-9 발현을 용량 의존적으로 증가시키며, FES와 OSA 모두의 병태에 관여하는 것으로 알려져 있습니다2).
유전적 소인: V형 콜라겐 합성 이상(에를러스-단로스 증후군)에서 FES 합병이 관찰되므로 유전적 배경의 관련이 시사됩니다2).
염증 가설: MGD, 자가면역 질환, 주사의 공존으로 염증 경로의 관여가 추측되지만, 검판 간질 내 염증 세포 침윤은 드뭅니다10).
6. 진단 및 검사 방법
섹션 제목: “6. 진단 및 검사 방법”임상 진단
섹션 제목: “임상 진단”FES는 임상 진단이며 특이적인 검사 지표는 없습니다2). 안검 전위 검사가 가장 중요한 진단 기술입니다. 상안검을 위·외측으로 견인하고 환자에게 아래를 보게 하여, 쉽게 전위되고 유두성 결막염이 있으면 FES를 임상적으로 진단합니다2).
모든 환자에서 세극등 검사, 안압 측정, 시력 검사, 플루오레세인 염색, 눈물 검사(BUT, Schirmer, InflammaDry)를 시행합니다2). 원추각막이 의심되는 경우 검영법과 각막 형태 분석(토포그래피)을 시행합니다2).
눈꺼풀 이완의 정량적 평가
섹션 제목: “눈꺼풀 이완의 정량적 평가”수평 눈꺼풀 견인 거리
위눈꺼풀 >5mm, 아래눈꺼풀 >6mm인 경우 이완으로 판단합니다2).
Fox 등의 등급: <6mm=Grade0 / 6-8mm=Grade1 / 9-11mm=Grade2 / 12-15mm=Grade3 / >15mm=Grade42).
수직 눈꺼풀 올림 거리
안정 위치와 최대 올림의 차이가 15~25mm이면 FES를 강력히 시사합니다(McNab)7).
Sredkova의 보고에서는 >11mm를 절단값으로 사용합니다2).
앞쪽 눈꺼풀 견인 거리 비교에서 무증상 눈의 평균 11.72mm에 비해 유증상 눈은 평균 17.09mm로 유의하게 높았습니다2).
중증도 분류
섹션 제목: “중증도 분류”| 분류(출처) | Grade 0 | Grade 1 | Grade 2 | Grade 3 |
|---|---|---|---|---|
| Chambe et al.5) | 정상 | 무증상성 상안검 이완 | 유두결막염 + 이완 | Grade 2 + 수평 견인 시 뒤집힘 |
| 상안검 거상법2) | 결막 노출 없음 | 결막 1/3 미만 노출 (경증) | 1/3 ~ 1/2 노출 (중등증) | 1/2 초과 노출 (중증) |
Q
FES 진단에 필요한 검사는?
7. 감별 진단
섹션 제목: “7. 감별 진단”FES와 임상적으로 혼동되기 쉬운 질환을 아래 표에 제시합니다.
| 질환 | FES와의 차이점 |
|---|---|
| 피부이완증 (Dermatochalasis) | 피부 처짐이며, 검판 자체는 정상. 안검 반전 검사에서 이완 없음. |
| 안검하수 | 거근건막 장애로 인한 MRD1 감소가 주됨. 검판의 유연성은 유지됨. |
| 안검이완증 (Blepharochalasis) | 젊은 나이에 발병. 재발성 안검 부종 병력이 있으며, 이차적 이완을 초래함. |
| 상윤부 각결막염 (SLK) | 상윤부에 플루오레세인 염색 양성. 안검 이완을 동반하지 않음. |
| 알레르기 결막염 | 유두성 변화 있음. 상세한 문진 (계절성/알레르겐) 및 반전 검사로 감별. |
피부이완증은 피부의 이완이며 검판은 정상이므로 안검 반전 검사로 쉽게 감별할 수 있다. 안검하수는 MRD1 감소와 거근건막 이상이 주이며, FES의 유두성 결막염 및 검판 이완과는 병태가 다르다.
8. 치료법
섹션 제목: “8. 치료법”보존 요법 (일차 선택)
섹션 제목: “보존 요법 (일차 선택)”보존 요법은 FES의 일차 선택이며, 다음 방법을 조합하여 시행한다1,2).
- 인공눈물의 빈번한 점안 (적극적 윤활) 2)
- 취침 전 안연고 점안 2)
- 야간 아이실드(eye shield) 또는 안검 테이핑: 수면 중 안검 외번을 물리적으로 방지 1,2)
- 수면 자세 교육: 환측을 아래로 하지 않고 앙와위를 권장 1)
- 단기 항염증 점안액(스테로이드 점안액 등): 안구 표면 염증이 현저한 경우 사용 2)
- 체중 감량 지도: 비만을 동반한 경우 3)
CPAP 요법 (OSA 동반 예)
섹션 제목: “CPAP 요법 (OSA 동반 예)”FES에 OSA가 동반된 경우, CPAP(지속적 양압 호흡 요법)은 FES 증상에도 효과적입니다 2,15). 증례 보고에 따르면 4일~4년간의 CPAP 사용으로 안구 증상 및 소견이 완전 관해되었습니다 2).
Acar 등(2014)의 전향적 연구에서 중등도~중증 OSA 환자에게 18개월간 CPAP을 시행한 결과, FES 등급, OSDI, BUT, Schirmer 값, 각막 플루오레세인 염색이 통계적으로 유의하게 개선되었습니다 15). 단, CPAP 시작 초기에는 일시적으로 안구건조증 증상이 악화될 수 있으므로 설명이 필요합니다 15).
McNab은 CPAP과 구개인두성형술의 조합으로 FES의 유두결막염과 안검 이완이 개선되었다고 보고했습니다 7). CPAP 사용자의 21%(14/67예)에서 마스크 주변 공기 누출로 인한 눈 자극이 나타나므로 마스크 핏 확인이 중요합니다 2).
기타 OSA 치료(하악 전방 고정 장치, 비만 수술, 상기도 자극 장치, 구개인두 수술)의 FES에 대한 효과는 아직 확립되지 않았습니다 2).
수술 요법
섹션 제목: “수술 요법”보존 요법 및 CPAP 요법에 반응하지 않는 증례가 수술 적응증입니다 2).
외측 안검판 스트립(LTS)법
섹션 제목: “외측 안검판 스트립(LTS)법”이 술식은 외측 눈구석 절개 후 후층에서 tarsal strip을 만들고 외측 안와 가장자리의 골막(±골막판)에 봉합하는 방법입니다2). Burkat & Lemke(2005)는 비OSA FES 환자 70명(총 4개 눈꺼풀)에게 LTS를 시행하여 91%에서 증상 개선, 97.5%에서 장기 고정 안정성을 보고했습니다13). 흉터는 외측 눈구석 주름에 숨겨져 미용적으로 우수합니다2).
전층 쐐기 절제술(FTWE)
섹션 제목: “전층 쐐기 절제술(FTWE)”이 술식은 눈꺼풀 외측 1/3에 수직 절개를 가하고 오각형 전층 절제 후 층별 봉합하는 방법입니다2). 91%(20/22예)에서 인상 세포검사로 술잔세포 수와 세포 형태의 개선이 확인되었으며2), 눈꺼풀처짐의 이차적 개선(MRD 평균 1.3mm 상승)도 보고되었습니다2). 그러나 수직 흉터의 위험이 있으며 3mm를 초과하는 결손에서는 변형술이 필요합니다2).
장기 결과 비교
섹션 제목: “장기 결과 비교”Ezra 등(2010)의 101예 장기 추적에서 수술 전체 평균 재발률은 44%였습니다14). LTS 및 내측/외측 눈구석 주름 성형술은 FTWE에 비해 장기 생존율이 유의하게 우수했으며14), FTWE는 높은 재발률(25.6~60.6%)로 인해 현재 권장되지 않는 경향입니다14).
| 술식 | 장점 | 단점 | 비고 |
|---|---|---|---|
| LTS | 미용적 흉터, 97.5% 장기 고정 안정성13) | 외측 눈구석 수술에 국한 | 골막판 사용으로 봉합 용이 |
| FTWE | 술잔세포 개선, 눈꺼풀처짐 이차 개선 | 재발률 높음, 수직 흉터 | Ezra 등은 비권장14) |
| 내측/외측 안각 주름 성형술 | LTS와 동등한 장기 성적14) | 누소관 손상 위험 | LTS와 병용 가능 |
| 내측 쐐기 절제술 | 내측 이완이 우세한 경우에 효과적 | 미용적 흉터 다소 불량 | 18개월 재발 없음 보고 있음 |
그 외에 이개 연골 자가 이식을 통한 검판 보강 및 변형 FTWE(wingtip flap법, Periman & Sires법)도 보고되어 있다2).
Q
FES에 대한 수술로 가장 권장되는 술식은?
A
외측 검판 띠(LTS)법이 가장 장기 안정성이 높으며, 91%에서 증상 개선, 97.5%에서 장기 고정 안정이 보고되었다. 전층 쐐기 절제술(FTWE)은 재발률이 25.6~60.6%로 높으며, Ezra 등의 장기 성적 데이터로부터 현재는 권장되지 않는 경향이다. 보존 요법·CPAP 요법에 반응하지 않는 경우 LTS를 일차 선택으로 고려한다.
9. 예후와 경과 관찰
섹션 제목: “9. 예후와 경과 관찰”보존 요법으로 호전되는 예도 있지만, 검판 이완 자체는 비가역적 변화이므로 만성 경과를 밟는다2). 수술 후 재발률은 술식에 따라 25.6~60.6%로 보고되며(FTWE 최고), 장기 추적이 필요하다14).
OSA 치료(특히 장기 CPAP)는 FES 소견을 개선할 수 있지만, CPAP 시작 초기에 일시적 악화가 있을 수 있음에 주의한다15). 원추각막·녹내장의 합병 선별 검사를 정기적으로 시행하는 것이 중요하며2), OSA 미치료 예에서는 심혈관 위험 증가도 고려한 전신 관리가 요구된다2).
경과 관찰 중 주요 체크포인트를 아래에 제시한다.
- 눈꺼풀 이완의 진행 (snap-back test 정기 평가)
- 각막 소견(플루오레세인 염색)의 호전 또는 악화
- 원추각막의 진행 (각막 형태 분석)
- 안압 및 시신경 변화 (녹내장 선별검사)
- OSA 치료 지속 및 CPAP 사용 상태 확인
10. 참고문헌
섹션 제목: “10. 참고문헌”-
Culbertson WW, Ostler HB. The floppy eyelid syndrome. Am J Ophthalmol. 1981;92(4):568-575.
-
Salinas R, Puig M, Fry CL, Johnson DA, Kheirkhah A. Floppy eyelid syndrome: A comprehensive review. Ocul Surf. 2020;18(1):31-39.
-
Miyamoto C, Espirito Santo LC, Roisman L, et al. Floppy eyelid syndrome: review. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):64-66.
-
Ezra DG, Beaconsfield M, Sira M, et al. The associations of floppy eyelid syndrome: a case control study. Ophthalmology. 2010;117(4):831-838.
-
Chambe J, Laib S, Hubbard J, et al. Floppy eyelid syndrome is associated with obstructive sleep apnoea: a prospective study on 127 patients. J Sleep Res. 2012;21(3):308-315. doi:10.1111/j.1365-2869.2011.00966.x. PMID: 22007694.
-
Muniesa MJ, Huerva V, Sanchez-de-la-Torre M, et al. The relationship between floppy eyelid syndrome and obstructive sleep apnoea. Br J Ophthalmol. 2013;97(11):1387-1390.
-
McNab AA. Floppy eyelid syndrome and obstructive sleep apnea. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1997;13(2):98-114.
-
Schlötzer-Schrehardt U, Stojkovic M, Hofmann-Rummelt C, et al. The pathogenesis of floppy eyelid syndrome: involvement of matrix metalloproteinases in elastic fiber degradation. Ophthalmology. 2005;112(4):694-704. doi:10.1016/j.ophtha.2004.11.031. PMID: 15808264.
-
Netland PA, Sugrue SP, Albert DM, Shore JW. Histopathologic features of the floppy eyelid syndrome: involvement of tarsal elastin. Ophthalmology. 1994;101(1):174-181. PMID: 8302553.
-
Ezra DG, Ellis JS, Gaughan C, et al. Changes in tarsal plate fibrillar collagens and elastic fibre phenotype in floppy eyelid syndrome. Clin Exp Ophthalmol. 2011;39(6):564-571. doi:10.1111/j.1442-9071.2011.02533.x. PMID: 21470349.
-
Culbertson WW, Tseng SC. Corneal disorders in floppy eyelid syndrome. Cornea. 1994;13(1):33-42. doi:10.1097/00003226-199401000-00007. PMID: 8131404.
-
Hashemi H, Rastad H, Emamian MH, Fotouhi A. Floppy eyelid syndrome and its determinants in Iranian adults: a population-based study. Eye Contact Lens. 2017;43(6):406-410. doi:10.1097/ICL.0000000000000297. PMID: 27415581.
-
Burkat CN, Lemke BN. Acquired lax eyelid syndrome: an unrecognized cause of the chronically irritated eye. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2005;21(1):52-58. doi:10.1097/01.IOP.0000150257.12345.4C. PMID: 15677948.
-
Ezra DG, Beaconsfield M, Sira M, et al. Long-term outcomes of surgical approaches to the treatment of floppy eyelid syndrome. Ophthalmology. 2010;117(4):839-846.
-
Acar M, Firat H, Yuceege M, Ardic S. Long-term effects of PAP on ocular surface in obstructive sleep apnea syndrome. Can J Ophthalmol. 2014;49(2):217-221.