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松弛眼睑综合征（松弛眼睑综合征）

1. 什么是眼睑松弛综合征？

Section titled “1. 什么是眼睑松弛综合征？”

眼睑松弛综合征（FES）是1981年Culbertson和Ostler在11例中年肥胖男性中首次报道的疾病 1)。其特征为上眼睑睑板薄而柔软（橡胶样），向上牵引时容易翻转，并伴有慢性乳头性结膜炎 1)。

FES的定义是“眼睑松弛和反应性乳头性结膜炎的组合” 2)。眼睑松弛源于睑板固有的结缔组织重塑，其病理生理与年龄相关的皮肤松弛、上睑下垂和眼睑松弛症不同 2)。

与FES相关的类似概念整理如下2)。

术语定义
FES（典型病例）与肥胖/OSA相关，伴有乳头性结膜炎，多见于中年男性
眼睑松弛综合征（LES）眼睑松弛+结膜反应，不受年龄、性别或BMI限制
眼睑松弛状态眼睑松弛，无结膜表现
Q FES和眼睑松弛综合征有什么区别？
A

FES是与肥胖和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）密切相关的典型亚型，伴有乳头性结膜炎。眼睑松弛综合征（LES）是一个更广义的概念，包括不受年龄、性别或BMI限制的眼睑松弛和结膜反应性变化。临床上两者常重叠，目前尚未形成共识。

2. 主要症状和临床发现

Section titled “2. 主要症状和临床发现”

主观症状

Section titled “主观症状”

主要主诉包括异物感、流泪、干燥感、黏液性分泌物、充血、畏光、眼睑肿胀和视力下降2,3)。症状在起床时最严重，反映了睡眠中松弛的眼睑被枕头等翻转，导致角膜和结膜受到机械刺激1,2)。患侧往往与偏好睡眠侧一致1)。

Q 为什么FES的症状在早晨更严重？
A

这是因为睡眠中松弛的上眼睑因接触枕头等物体而翻转，导致角膜和结膜直接受到机械刺激。偏好睡眠侧与患侧一致正是由于这一机制。

裂隙灯所见

Section titled “裂隙灯所见”

裂隙灯检查的主要所见如下表所示。

所见特征
乳头性结膜炎好发于上眼睑结膜，是FES的定义性所见
点状表层角膜病变最常见的角膜所见，弥漫性
角膜瘢痕及新生血管重症病例中可见
睫毛下垂与弹性蛋白减少相关的所见
MGD（睑板腺功能障碍）脂质分泌减少及导管扩张

上眼睑结膜的乳头状结膜炎是FES最具特征性的表现1)。角膜方面，已报道有多种并发症，如点状表层角膜病变、角膜瘢痕和圆锥角膜2,11)。

泪液动力学

Section titled “泪液动力学”

观察到泪液蒸发率升高、泪液清除延迟、泪液MMP-9升高和脂质含量降低2)。睑缘炎和MGD的合并率也很高8,9)。

3. 流行病学

Section titled “3. 流行病学”

成人患病率据报道为3.8%至15.8%2)。从初诊到确诊的中位延迟时间为17个月4)，许多病例未被诊断而作为慢性眼表炎症进展。

平均发病年龄为45至55岁，但也有儿童病例报道1,2)。最初仅描述于男性，但25%至37%的病例为女性2)。一项针对45至69岁4737人的基于人群的研究报告，男性患病率为6.7%，女性为14.6%，女性发病率更高12)。

支持与BMI（肥胖）正相关和否定该相关性的报告并存2,4)，与吸烟的关联是否定的4)。

与阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的关联

Section titled “与阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的关联”

OSA是与FES关联最强的全身性疾病。

  • FES患者中OSA患病率：高达100%7)
  • OSA患者中FES患病率：4.5%至18%6,7)
  • 超过600名受试者数据中FES/OSA合并的未调整合并OR：4.12)

Chambe等人的前瞻性研究（127名患者）证实FES患者中OSA发生率很高5)，Muniesa等人也报告了FES与OSA的独立关联6)。

4. 相关疾病与并发症

Section titled “4. 相关疾病与并发症”

眼部并发症

Section titled “眼部并发症”

圆锥角膜是最为人熟知的眼部并发症。自1982年首次报道以来，Culbertson和Tseng报告FES可出现包括圆锥角膜在内的角膜并发症11)。圆锥角膜的好发侧与患者偏好的睡眠侧相同11)，并且两种疾病均显示oxytalan纤维异常增加10)。泪液中MMP-9升高也见于FES和圆锥角膜8)。

关于与青光眼的关联，FES患者在BMI校正后青光眼患病率仍较高2)，FES可能成为OSA人群中青光眼的筛查工具2)。

其他报道的并发症包括眼球脱臼（spontaneous globe luxation）2)和眼睑松弛症（blepharochalasis）2)。

全身并发症

Section titled “全身并发症”

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）

最重要的相关疾病。高达100%的FES患者存在OSA7)。

筛查：所有FES患者应进行Epworth嗜睡量表评估和OSA问卷。评分>10或有症状者，考虑PSG（整夜多导睡眠监测）2)。

肥胖相关全身疾病

已报道与高血压、缺血性心脏病和糖尿病相关3,4)。

其他：还记载了合并胃食管反流病、哮喘、慢性肾衰竭、高胆固醇血症和精神分裂症的病例4)。

遗传性结缔组织疾病

已报道与Ehlers-Danlos综合征（COL5A1/COL5A2突变）相关2)。

其他：还报道了厚皮性骨膜病和皮肤松弛症合并FES的病例2)。

Q FES患者是否需要OSA筛查？
A

由于据报道高达100%的FES患者存在OSA，建议对所有患者进行筛查。询问打鼾、日间嗜睡和夜间觉醒史，并评估Epworth嗜睡量表（ESS评分）。如果评分>10或症状可疑，考虑整夜多导睡眠监测（PSG）。

5. 病理生理学

Section titled “5. 病理生理学”

组织病理学

Section titled “组织病理学”

睑板变化是本病的核心病变。观察到弹性蛋白量减少（Netland等人1994年首次报道）9)，oxytalan和elaunin纤维增加，总弹性蛋白含量降低8,9,10)。MMP-7和MMP-9在结膜上皮、睑板间质和血管壁中增加，即使在无炎症的部位也可检测到8)。关于胶原蛋白的变化，最初被认为是正常的，但Ezra等人报告了I型和III型胶原蛋白的免疫染色增强10)。

在睑板腺中，可见脂质产生减少、导管扩张、阻塞和肉芽肿形成8,9)。FES来源的成纤维细胞具有较高的固有收缩力，对外部应激的阈值升高2)。

结膜可见中性粒细胞浸润、杯状细胞减少、角化和粘蛋白漏出1,8)。

角膜显示角膜滞后量（CH）降低，弹性变形能力下降，增加了圆锥角膜和青光眼的风险2)。

病因假说

Section titled “病因假说”

机械假说（Culbertson & Ostler 1981）：睡眠中眼睑翻转引起的物理刺激导致炎症和睑板重塑1)。与肌腱和韧带类似，机械负荷加速ECM蛋白和MMP的更新2)。

缺血再灌注假说（Culbertson & Tseng 1994）：侧卧或俯卧位时的局部缺血以及再灌注时MMP-2升高和氧化应激导致结缔组织退化11)。在OSA中，间歇性全身缺氧增加MMP-9和瘦素，促进弹性纤维降解2,8)。

瘦素假说：高瘦素血症剂量依赖性地增强MMP-9表达，并参与FES和OSA的病理过程2)。

遗传易感性：FES与Ehlers-Danlos综合征（V型胶原异常）的关联提示遗传背景的参与2)。

炎症假说：MGD、自身免疫性疾病和酒渣鼻的共存提示炎症通路的参与，但睑板间质内炎症细胞浸润稀少10)。

6. 诊断与检查方法

Section titled “6. 诊断与检查方法”

临床诊断

Section titled “临床诊断”

FES是临床诊断，没有特异的实验室标志物2)。眼睑翻转试验是最重要的诊断操作。将上眼睑向上外侧牵拉，嘱患者向下看，容易翻转并伴有乳头性结膜炎即可临床诊断FES2)。

所有患者均进行裂隙灯检查、眼压测量、视力检查、荧光素染色和泪液检查（BUT、Schirmer、InflammaDry）2)。若怀疑圆锥角膜，则进行视网膜检影和角膜地形图检查2)。

眼睑松弛的定量评估

Section titled “眼睑松弛的定量评估”

水平眼睑牵引距离

上眼睑 >5mm、下眼睑 >6mm 视为松弛2)。

Fox等人的分级：<6mm=0级 / 6-8mm=1级 / 9-11mm=2级 / 12-15mm=3级 / >15mm=4级2)。

垂直眼睑上提距离

休息位与最大上提位的差值15～25mm强烈提示FES（McNab）7)。

Sredkova报告的截断值为**>11mm**2)。

在前方眼睑牵引距离的比较中，有症状眼的平均值为17.09mm，无症状眼为11.72mm，差异显著2)。

严重程度分级

Section titled “严重程度分级”
分级（来源）0级1级2级3级
Chambe et al.5)正常无症状性上眼睑松弛乳头状结膜炎+松弛2级+水平牵引时翻转
上眼睑提举法2)结膜未暴露结膜暴露少于1/3（轻度）暴露1/3至1/2（中度）暴露超过1/2（重度）
Q 诊断FES需要哪些检查？
A

FES是一种无特异性标志物的临床诊断。上眼睑翻转试验和乳头状结膜炎的确认是基础，水平牵引距离>5mm是松弛的参考标准。所有病例均需进行裂隙灯检查、荧光素染色和泪液检查。此外，使用Epworth嗜睡量表评估OSA，评分>10时考虑PSG。

7. 鉴别诊断

Section titled “7. 鉴别诊断”

临床上易与FES混淆的疾病如下表所示。

疾病与FES的区别
皮肤松弛症（Dermatochalasis）皮肤松弛，睑板本身正常。眼睑翻转试验无松弛。
上睑下垂主要为提肌腱膜障碍导致的MRD1下降。睑板柔韧性保持。
眼睑松弛症（Blepharochalasis）青年期发病。有复发性眼睑水肿病史，导致继发性松弛。
上缘性角结膜炎（SLK）上缘部荧光素染色阳性。不伴有眼睑松弛。
过敏性结膜炎有乳头状变化。通过详细问诊（季节性/过敏原）和翻转试验鉴别。

皮肤松弛症是皮肤松弛，睑板正常，因此通过眼睑翻转试验容易鉴别。上睑下垂主要为MRD1下降和提肌腱膜异常，与FES的乳头状结膜炎和睑板松弛的病理不同。

8. 治疗方法

Section titled “8. 治疗方法”

保守治疗（首选）

Section titled “保守治疗（首选）”

保守治疗是FES的首选，结合以下方法进行1,2)。

  • 频繁滴用人工泪液（积极润滑）2)
  • 睡前使用眼膏 2)
  • 夜间眼罩或眼睑胶带: 物理性防止睡眠中眼睑外翻 1,2)
  • 睡眠姿势指导: 建议仰卧位，避免患侧卧位 1)
  • 短期抗炎滴眼液（如类固醇滴眼液）: 用于眼表炎症明显时 2)
  • 减重指导: 适用于伴有肥胖的情况 3)

CPAP疗法（合并OSA时）

Section titled “CPAP疗法（合并OSA时）”

当FES合并OSA时，CPAP（持续气道正压通气疗法）对FES症状也有效 2,15)。病例报告显示，使用CPAP 4天至4年后，眼部症状和体征完全缓解 2)。

Acar等人（2014）的前瞻性研究中，对中度至重度OSA患者实施CPAP治疗18个月，结果显示FES分级、OSDI、BUT、Schirmer值和角膜荧光素染色均有统计学显著改善 15)。但CPAP开始初期干眼症状可能暂时加重，需告知患者 15)。

McNab报告称，CPAP联合腭咽成形术可改善FES的乳头状结膜炎和眼睑松弛 7)。21%（14/67例）的CPAP使用者因面罩周围漏气出现眼刺激，因此检查面罩贴合度很重要 2)。

其他OSA治疗（下颌前移装置、减重手术、上气道刺激、腭咽手术）对FES的效果尚未确定 2)。

手术治疗

Section titled “手术治疗”

对保守治疗和CPAP疗法无反应的病例适合手术 2)。

外侧睑板条（LTS）术

Section titled “外侧睑板条（LTS）术”

该术式在外眦切开后，从后层制作睑板条，并将其缝合到外侧眶缘的骨膜（±骨膜瓣）上2)。Burkat & Lemke（2005）对70例非OSA FES患者（共4个眼睑）施行了LTS，报告91%症状改善，97.5%长期固定稳定13)。瘢痕隐藏在外眦沟中，美容效果良好2)。

全层楔形切除术（FTWE）

Section titled “全层楔形切除术（FTWE）”

该术式在眼睑外侧1/3处做垂直切口，进行五边形全层切除后分层缝合2)。91%（20/22例）通过印迹细胞学证实杯状细胞数量和细胞形态改善2)，并且有报告显示上睑下垂的二次改善（MRD平均升高1.3mm）2)。但存在垂直瘢痕的风险，超过3mm的缺损需要改良术式2)。

长期结果比较

Section titled “长期结果比较”

Ezra等人（2010年）对101例患者的长期随访显示，手术总体平均复发率为44%14)。LTS和内眦/外眦折叠术的长期生存率显著优于FTWE14)，由于FTWE复发率高（25.6-60.6%），目前倾向于不推荐14)。

术式优点缺点备注
LTS美容瘢痕，97.5%长期固定稳定13)仅限于外眦部手术使用骨膜瓣便于缝合
FTWE杯状细胞改善、上睑下垂二次改善复发率高、垂直瘢痕Ezra等人不推荐14)
内眦/外眦折叠术长期效果与LTS相当14)泪小管损伤风险可与LTS联合使用
内侧楔形切除术对内侧松弛为主的患者有效美容瘢痕稍差有18个月无复发的报告

此外，还有使用自体耳软骨移植进行睑板加固以及改良FTWE（翼尖瓣法、Periman & Sires法）的报道2)。

Q FES最推荐的手术方式是什么？
A

外侧睑板条（LTS）术的长期稳定性最高，据报道91%症状改善，97.5%长期固定稳定。全层楔形切除术（FTWE）复发率高达25.6-60.6%，根据Ezra等人的长期结果数据，目前不推荐。保守治疗或CPAP治疗无效时，应考虑将LTS作为首选。

9. 预后与随访

Section titled “9. 预后与随访”

部分病例通过保守治疗可缓解，但睑板松弛本身是不可逆的变化，因此病程呈慢性2)。术后复发率因术式不同报道为25.6-60.6%（FTWE最高），需要长期随访14)。

OSA治疗（尤其是长期CPAP）可改善FES表现，但需注意CPAP开始初期可能出现暂时性恶化15)。定期进行圆锥角膜和青光眼的合并筛查很重要2)，对于未治疗的OSA病例，还需考虑心血管风险增加进行全身管理2)。

随访期间的主要检查要点如下所示。

  • 眼睑松弛的进展（翻转测试定期评估）
  • 角膜表现（荧光素染色）的改善或恶化
  • 圆锥角膜的进展（角膜地形图分析）
  • 眼压和视神经变化（青光眼筛查）
  • OSA治疗的持续及CPAP使用情况的确认

10. 参考文献

Section titled “10. 参考文献”

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