阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）
松弛眼睑综合征（松弛眼睑综合征）
1. 什么是眼睑松弛综合征？
Section titled “1. 什么是眼睑松弛综合征？”眼睑松弛综合征（FES）是1981年Culbertson和Ostler在11例中年肥胖男性中首次报道的疾病 1)。其特征为上眼睑睑板薄而柔软（橡胶样），向上牵引时容易翻转，并伴有慢性乳头性结膜炎 1)。
FES的定义是“眼睑松弛和反应性乳头性结膜炎的组合” 2)。眼睑松弛源于睑板固有的结缔组织重塑，其病理生理与年龄相关的皮肤松弛、上睑下垂和眼睑松弛症不同 2)。
与FES相关的类似概念整理如下2)。
| 术语 | 定义 |
|---|---|
| FES（典型病例） | 与肥胖/OSA相关，伴有乳头性结膜炎，多见于中年男性 |
| 眼睑松弛综合征（LES） | 眼睑松弛+结膜反应，不受年龄、性别或BMI限制 |
| 眼睑松弛状态 | 眼睑松弛，无结膜表现 |
Q
FES和眼睑松弛综合征有什么区别？
2. 主要症状和临床发现
Section titled “2. 主要症状和临床发现”主要主诉包括异物感、流泪、干燥感、黏液性分泌物、充血、畏光、眼睑肿胀和视力下降2,3)。症状在起床时最严重，反映了睡眠中松弛的眼睑被枕头等翻转，导致角膜和结膜受到机械刺激1,2)。患侧往往与偏好睡眠侧一致1)。
Q
为什么FES的症状在早晨更严重？
A
这是因为睡眠中松弛的上眼睑因接触枕头等物体而翻转，导致角膜和结膜直接受到机械刺激。偏好睡眠侧与患侧一致正是由于这一机制。
裂隙灯检查的主要所见如下表所示。
| 所见 | 特征 |
|---|---|
| 乳头性结膜炎 | 好发于上眼睑结膜，是FES的定义性所见 |
| 点状表层角膜病变 | 最常见的角膜所见，弥漫性 |
| 角膜瘢痕及新生血管 | 重症病例中可见 |
| 睫毛下垂 | 与弹性蛋白减少相关的所见 |
| MGD（睑板腺功能障碍） | 脂质分泌减少及导管扩张 |
上眼睑结膜的乳头状结膜炎是FES最具特征性的表现1)。角膜方面，已报道有多种并发症，如点状表层角膜病变、角膜瘢痕和圆锥角膜2,11)。
观察到泪液蒸发率升高、泪液清除延迟、泪液MMP-9升高和脂质含量降低2)。睑缘炎和MGD的合并率也很高8,9)。
3. 流行病学
Section titled “3. 流行病学”成人患病率据报道为3.8%至15.8%2)。从初诊到确诊的中位延迟时间为17个月4)，许多病例未被诊断而作为慢性眼表炎症进展。
平均发病年龄为45至55岁，但也有儿童病例报道1,2)。最初仅描述于男性，但25%至37%的病例为女性2)。一项针对45至69岁4737人的基于人群的研究报告，男性患病率为6.7%，女性为14.6%，女性发病率更高12)。
支持与BMI（肥胖）正相关和否定该相关性的报告并存2,4)，与吸烟的关联是否定的4)。
与阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的关联
Section titled “与阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的关联”OSA是与FES关联最强的全身性疾病。
Chambe等人的前瞻性研究（127名患者）证实FES患者中OSA发生率很高5)，Muniesa等人也报告了FES与OSA的独立关联6)。
4. 相关疾病与并发症
Section titled “4. 相关疾病与并发症”圆锥角膜是最为人熟知的眼部并发症。自1982年首次报道以来，Culbertson和Tseng报告FES可出现包括圆锥角膜在内的角膜并发症11)。圆锥角膜的好发侧与患者偏好的睡眠侧相同11)，并且两种疾病均显示oxytalan纤维异常增加10)。泪液中MMP-9升高也见于FES和圆锥角膜8)。
关于与青光眼的关联，FES患者在BMI校正后青光眼患病率仍较高2)，FES可能成为OSA人群中青光眼的筛查工具2)。
其他报道的并发症包括眼球脱臼（spontaneous globe luxation）2)和眼睑松弛症（blepharochalasis）2)。
肥胖相关全身疾病
已报道与高血压、缺血性心脏病和糖尿病相关3,4)。
其他：还记载了合并胃食管反流病、哮喘、慢性肾衰竭、高胆固醇血症和精神分裂症的病例4)。
遗传性结缔组织疾病
已报道与Ehlers-Danlos综合征（COL5A1/COL5A2突变）相关2)。
其他：还报道了厚皮性骨膜病和皮肤松弛症合并FES的病例2)。
Q
FES患者是否需要OSA筛查？
A
由于据报道高达100%的FES患者存在OSA，建议对所有患者进行筛查。询问打鼾、日间嗜睡和夜间觉醒史，并评估Epworth嗜睡量表（ESS评分）。如果评分>10或症状可疑，考虑整夜多导睡眠监测（PSG）。
5. 病理生理学
Section titled “5. 病理生理学”睑板变化是本病的核心病变。观察到弹性蛋白量减少（Netland等人1994年首次报道）9)，oxytalan和elaunin纤维增加，总弹性蛋白含量降低8,9,10)。MMP-7和MMP-9在结膜上皮、睑板间质和血管壁中增加，即使在无炎症的部位也可检测到8)。关于胶原蛋白的变化，最初被认为是正常的，但Ezra等人报告了I型和III型胶原蛋白的免疫染色增强10)。
在睑板腺中，可见脂质产生减少、导管扩张、阻塞和肉芽肿形成8,9)。FES来源的成纤维细胞具有较高的固有收缩力，对外部应激的阈值升高2)。
结膜可见中性粒细胞浸润、杯状细胞减少、角化和粘蛋白漏出1,8)。
角膜显示角膜滞后量（CH）降低，弹性变形能力下降，增加了圆锥角膜和青光眼的风险2)。
机械假说（Culbertson & Ostler 1981）：睡眠中眼睑翻转引起的物理刺激导致炎症和睑板重塑1)。与肌腱和韧带类似，机械负荷加速ECM蛋白和MMP的更新2)。
缺血再灌注假说（Culbertson & Tseng 1994）：侧卧或俯卧位时的局部缺血以及再灌注时MMP-2升高和氧化应激导致结缔组织退化11)。在OSA中，间歇性全身缺氧增加MMP-9和瘦素，促进弹性纤维降解2,8)。
瘦素假说：高瘦素血症剂量依赖性地增强MMP-9表达，并参与FES和OSA的病理过程2)。
遗传易感性：FES与Ehlers-Danlos综合征（V型胶原异常）的关联提示遗传背景的参与2)。
炎症假说：MGD、自身免疫性疾病和酒渣鼻的共存提示炎症通路的参与，但睑板间质内炎症细胞浸润稀少10)。
6. 诊断与检查方法
Section titled “6. 诊断与检查方法”FES是临床诊断，没有特异的实验室标志物2)。眼睑翻转试验是最重要的诊断操作。将上眼睑向上外侧牵拉，嘱患者向下看，容易翻转并伴有乳头性结膜炎即可临床诊断FES2)。
所有患者均进行裂隙灯检查、眼压测量、视力检查、荧光素染色和泪液检查（BUT、Schirmer、InflammaDry）2)。若怀疑圆锥角膜，则进行视网膜检影和角膜地形图检查2)。
眼睑松弛的定量评估
Section titled “眼睑松弛的定量评估”水平眼睑牵引距离
上眼睑 >5mm、下眼睑 >6mm 视为松弛2)。
Fox等人的分级：<6mm=0级 / 6-8mm=1级 / 9-11mm=2级 / 12-15mm=3级 / >15mm=4级2)。
垂直眼睑上提距离
休息位与最大上提位的差值15～25mm强烈提示FES（McNab）7)。
Sredkova报告的截断值为**>11mm**2)。
在前方眼睑牵引距离的比较中，有症状眼的平均值为17.09mm，无症状眼为11.72mm，差异显著2)。
严重程度分级
Section titled “严重程度分级”| 分级（来源） | 0级 | 1级 | 2级 | 3级 |
|---|---|---|---|---|
| Chambe et al.5) | 正常 | 无症状性上眼睑松弛 | 乳头状结膜炎+松弛 | 2级+水平牵引时翻转 |
| 上眼睑提举法2) | 结膜未暴露 | 结膜暴露少于1/3（轻度） | 暴露1/3至1/2（中度） | 暴露超过1/2（重度） |
Q
诊断FES需要哪些检查？
7. 鉴别诊断
Section titled “7. 鉴别诊断”临床上易与FES混淆的疾病如下表所示。
| 疾病 | 与FES的区别 |
|---|---|
| 皮肤松弛症（Dermatochalasis） | 皮肤松弛，睑板本身正常。眼睑翻转试验无松弛。 |
| 上睑下垂 | 主要为提肌腱膜障碍导致的MRD1下降。睑板柔韧性保持。 |
| 眼睑松弛症（Blepharochalasis） | 青年期发病。有复发性眼睑水肿病史，导致继发性松弛。 |
| 上缘性角结膜炎（SLK） | 上缘部荧光素染色阳性。不伴有眼睑松弛。 |
| 过敏性结膜炎 | 有乳头状变化。通过详细问诊（季节性/过敏原）和翻转试验鉴别。 |
皮肤松弛症是皮肤松弛，睑板正常，因此通过眼睑翻转试验容易鉴别。上睑下垂主要为MRD1下降和提肌腱膜异常，与FES的乳头状结膜炎和睑板松弛的病理不同。
8. 治疗方法
Section titled “8. 治疗方法”保守治疗（首选）
Section titled “保守治疗（首选）”保守治疗是FES的首选，结合以下方法进行1,2)。
- 频繁滴用人工泪液（积极润滑）2)
- 睡前使用眼膏 2)
- 夜间眼罩或眼睑胶带: 物理性防止睡眠中眼睑外翻 1,2)
- 睡眠姿势指导: 建议仰卧位，避免患侧卧位 1)
- 短期抗炎滴眼液（如类固醇滴眼液）: 用于眼表炎症明显时 2)
- 减重指导: 适用于伴有肥胖的情况 3)
CPAP疗法（合并OSA时）
Section titled “CPAP疗法（合并OSA时）”当FES合并OSA时，CPAP（持续气道正压通气疗法）对FES症状也有效 2,15)。病例报告显示，使用CPAP 4天至4年后，眼部症状和体征完全缓解 2)。
Acar等人（2014）的前瞻性研究中，对中度至重度OSA患者实施CPAP治疗18个月，结果显示FES分级、OSDI、BUT、Schirmer值和角膜荧光素染色均有统计学显著改善 15)。但CPAP开始初期干眼症状可能暂时加重，需告知患者 15)。
McNab报告称，CPAP联合腭咽成形术可改善FES的乳头状结膜炎和眼睑松弛 7)。21%（14/67例）的CPAP使用者因面罩周围漏气出现眼刺激，因此检查面罩贴合度很重要 2)。
其他OSA治疗（下颌前移装置、减重手术、上气道刺激、腭咽手术）对FES的效果尚未确定 2)。
对保守治疗和CPAP疗法无反应的病例适合手术 2)。
外侧睑板条（LTS）术
Section titled “外侧睑板条（LTS）术”该术式在外眦切开后，从后层制作睑板条，并将其缝合到外侧眶缘的骨膜（±骨膜瓣）上2)。Burkat & Lemke（2005）对70例非OSA FES患者（共4个眼睑）施行了LTS，报告91%症状改善，97.5%长期固定稳定13)。瘢痕隐藏在外眦沟中，美容效果良好2)。
全层楔形切除术（FTWE）
Section titled “全层楔形切除术（FTWE）”该术式在眼睑外侧1/3处做垂直切口，进行五边形全层切除后分层缝合2)。91%（20/22例）通过印迹细胞学证实杯状细胞数量和细胞形态改善2)，并且有报告显示上睑下垂的二次改善（MRD平均升高1.3mm）2)。但存在垂直瘢痕的风险，超过3mm的缺损需要改良术式2)。
长期结果比较
Section titled “长期结果比较”Ezra等人（2010年）对101例患者的长期随访显示，手术总体平均复发率为44%14)。LTS和内眦/外眦折叠术的长期生存率显著优于FTWE14)，由于FTWE复发率高（25.6-60.6%），目前倾向于不推荐14)。
| 术式 | 优点 | 缺点 | 备注 |
|---|---|---|---|
| LTS | 美容瘢痕，97.5%长期固定稳定13) | 仅限于外眦部手术 | 使用骨膜瓣便于缝合 |
| FTWE | 杯状细胞改善、上睑下垂二次改善 | 复发率高、垂直瘢痕 | Ezra等人不推荐14) |
| 内眦/外眦折叠术 | 长期效果与LTS相当14) | 泪小管损伤风险 | 可与LTS联合使用 |
| 内侧楔形切除术 | 对内侧松弛为主的患者有效 | 美容瘢痕稍差 | 有18个月无复发的报告 |
此外，还有使用自体耳软骨移植进行睑板加固以及改良FTWE（翼尖瓣法、Periman & Sires法）的报道2)。
Q
FES最推荐的手术方式是什么？
A
外侧睑板条（LTS）术的长期稳定性最高，据报道91%症状改善，97.5%长期固定稳定。全层楔形切除术（FTWE）复发率高达25.6-60.6%，根据Ezra等人的长期结果数据，目前不推荐。保守治疗或CPAP治疗无效时，应考虑将LTS作为首选。
9. 预后与随访
Section titled “9. 预后与随访”部分病例通过保守治疗可缓解，但睑板松弛本身是不可逆的变化，因此病程呈慢性2)。术后复发率因术式不同报道为25.6-60.6%（FTWE最高），需要长期随访14)。
OSA治疗（尤其是长期CPAP）可改善FES表现，但需注意CPAP开始初期可能出现暂时性恶化15)。定期进行圆锥角膜和青光眼的合并筛查很重要2)，对于未治疗的OSA病例，还需考虑心血管风险增加进行全身管理2)。
随访期间的主要检查要点如下所示。
10. 参考文献
Section titled “10. 参考文献”-
Culbertson WW, Ostler HB. The floppy eyelid syndrome. Am J Ophthalmol. 1981;92(4):568-575.
-
Salinas R, Puig M, Fry CL, Johnson DA, Kheirkhah A. Floppy eyelid syndrome: A comprehensive review. Ocul Surf. 2020;18(1):31-39.
-
Miyamoto C, Espirito Santo LC, Roisman L, et al. Floppy eyelid syndrome: review. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):64-66.
-
Ezra DG, Beaconsfield M, Sira M, et al. The associations of floppy eyelid syndrome: a case control study. Ophthalmology. 2010;117(4):831-838.
-
Chambe J, Laib S, Hubbard J, et al. Floppy eyelid syndrome is associated with obstructive sleep apnoea: a prospective study on 127 patients. J Sleep Res. 2012;21(3):308-315. doi:10.1111/j.1365-2869.2011.00966.x. PMID: 22007694.
-
Muniesa MJ, Huerva V, Sanchez-de-la-Torre M, et al. The relationship between floppy eyelid syndrome and obstructive sleep apnoea. Br J Ophthalmol. 2013;97(11):1387-1390.
-
McNab AA. Floppy eyelid syndrome and obstructive sleep apnea. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1997;13(2):98-114.
-
Schlötzer-Schrehardt U, Stojkovic M, Hofmann-Rummelt C, et al. The pathogenesis of floppy eyelid syndrome: involvement of matrix metalloproteinases in elastic fiber degradation. Ophthalmology. 2005;112(4):694-704. doi:10.1016/j.ophtha.2004.11.031. PMID: 15808264.
-
Netland PA, Sugrue SP, Albert DM, Shore JW. Histopathologic features of the floppy eyelid syndrome: involvement of tarsal elastin. Ophthalmology. 1994;101(1):174-181. PMID: 8302553.
-
Ezra DG, Ellis JS, Gaughan C, et al. Changes in tarsal plate fibrillar collagens and elastic fibre phenotype in floppy eyelid syndrome. Clin Exp Ophthalmol. 2011;39(6):564-571. doi:10.1111/j.1442-9071.2011.02533.x. PMID: 21470349.
-
Culbertson WW, Tseng SC. Corneal disorders in floppy eyelid syndrome. Cornea. 1994;13(1):33-42. doi:10.1097/00003226-199401000-00007. PMID: 8131404.
-
Hashemi H, Rastad H, Emamian MH, Fotouhi A. Floppy eyelid syndrome and its determinants in Iranian adults: a population-based study. Eye Contact Lens. 2017;43(6):406-410. doi:10.1097/ICL.0000000000000297. PMID: 27415581.
-
Burkat CN, Lemke BN. Acquired lax eyelid syndrome: an unrecognized cause of the chronically irritated eye. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2005;21(1):52-58. doi:10.1097/01.IOP.0000150257.12345.4C. PMID: 15677948.
-
Ezra DG, Beaconsfield M, Sira M, et al. Long-term outcomes of surgical approaches to the treatment of floppy eyelid syndrome. Ophthalmology. 2010;117(4):839-846.
-
Acar M, Firat H, Yuceege M, Ardic S. Long-term effects of PAP on ocular surface in obstructive sleep apnea syndrome. Can J Ophthalmol. 2014;49(2):217-221.