سندرم پلک شل (FES: Floppy Eyelid Syndrome) بیماری است که اولین بار در سال 1981 توسط کالبرتسون و استلر در 11 مرد میانسال چاق گزارش شد 1). مشخصه آن نازک و نرم بودن (لاستیکی) صفحه پلک فوقانی، برگشتپذیری آسان (با کشش به سمت بالا) و همراهی با ورم ملتحمه پاپیلاری مزمن است 1).
تعریف FES «ترکیبی از شلی پلک (hyperlaxity پلک) و ورم ملتحمه پاپیلاری واکنشی (palpebral conjunctivitis واکنشی)» است 2). شلی پلک ناشی از بازسازی بافت همبند ذاتی صفحه پلک است و با شلی پوست مرتبط با افزایش سن (dermatochalasis)، افتادگی پلک و بلفاروکالازیس از نظر پاتوفیزیولوژی متفاوت است 2).
مفاهیم مشابه مرتبط با FES در زیر خلاصه شده است2).
| اصطلاح | تعریف |
|---|---|
| FES (نمونه کلاسیک) | مرتبط با چاقی/آپنه انسدادی خواب، همراه با ورم ملتحمه پاپیلاری، شایع در مردان میانسال |
| سندرم پلک شل (LES) | شلی پلک بدون توجه به سن، جنس و شاخص توده بدنی به همراه واکنش ملتحمه |
| وضعیت پلک شل | شلی پلک بدون یافتههای ملتحمه |
FES یک زیرمجموعه کلاسیک است که ارتباط قوی با چاقی و آپنه انسدادی خواب (OSA) دارد و با ورم ملتحمه پاپیلاری همراه است. سندرم پلک شل (LES) مفهومی گستردهتر است که شامل شلی پلک بدون توجه به سن، جنس و شاخص توده بدنی و تغییرات واکنشی ملتحمه میشود. از نظر بالینی، این دو اغلب همپوشانی دارند و هنوز اجماعی در این زمینه شکل نگرفته است.
شکایات اصلی شامل احساس جسم خارجی، اشکریزش، خشکی، ترشحات مخاطی، قرمزی، حساسیت به نور، تورم پلک و کاهش بینایی است2,3). علائم در صبح هنگام بیدار شدن شدیدترین هستند که نشاندهنده تحریک مکانیکی قرنیه و ملتحمه در اثر برگشت پلک شل در هنگام خواب روی بالش است1,2). سمت مبتلا معمولاً با سمت ترجیحی خواب (preferred sleeping side) مطابقت دارد1).
این به دلیل این است که در هنگام خواب، پلک فوقانی شل شده و در اثر تماس با بالش یا موارد مشابه برمیگردد و قرنیه و ملتحمه مستقیماً تحت تحریک مکانیکی قرار میگیرند. تطابق طرف خواب ترجیحی با طرف مبتلا ناشی از همین مکانیسم است.
یافتههای اصلی در معاینه با لامپ اسلیت در جدول زیر نشان داده شده است.
| یافته | ویژگی |
|---|---|
| ملتحمه پاپیلاری | شایع در ملتحمه پلک فوقانی، یافته تعریفکننده FES |
| کراتوپاتی نقطهای سطحی | شایعترین یافته قرنیه، منتشر |
| اسکار قرنیه و عروق جدید | در موارد شدید دیده میشود |
| پتوز مژه (lash ptosis) | یافته مرتبط با کاهش الاستین |
| اختلال عملکرد غده میبومین (MGD) | کاهش تولید لیپید و اتساع مجاری |
پاپیلاری کنژنکتیویت پلک فوقانی مشخصترین یافته در FES است 1). در مورد قرنیه، عوارض مختلفی مانند کراتوپاتی سطحی نقطهای، اسکار قرنیه و قوز قرنیه گزارش شده است 2,11).
افزایش نرخ تبخیر اشک، کاهش کلیرانس اشک، افزایش MMP-9 در اشک و کاهش محتوای لیپید مشاهده میشود 2). همچنین بلفاریت و MGD با شیوع بالایی همراه هستند 8,9).
شیوع در بزرگسالان 3.8 تا 15.8٪ گزارش شده است 2). میانه تأخیر در تشخیص از اولین ویزیت 17 ماه است 4) و بسیاری از موارد به عنوان التهاب مزمن سطح چشم تشخیص داده نشده باقی میمانند.
میانگین سن شروع 45 تا 55 سال است، اما در کودکان نیز گزارش شده است 1,2). در گزارش اولیه فقط در مردان توصیف شد، اما 25 تا 37٪ موارد زن هستند 2). در یک مطالعه مبتنی بر جمعیت روی 4737 نفر 45 تا 69 ساله، شیوع در مردان 6.7٪ و در زنان 14.6٪ گزارش شد که در زنان بیشتر است 12).
گزارشهایی مبنی بر همبستگی مثبت با BMI و گزارشهایی که آن را رد میکنند، هر دو وجود دارد 2,4) و ارتباط با سیگار کشیدن منفی است 4).
OSA قویترین بیماری سیستمیک مرتبط با FES است.
مطالعه آیندهنگر Chambe و همکاران (127 نفر) شیوع بالای OSA را در بیماران FES تأیید کرد 5) و Muniesa و همکاران نیز ارتباط مستقل FES و OSA را گزارش کردند 6).
قوز قرنیه شایعترین عارضه چشمی شناخته شده است. از اولین گزارش در سال 1982، Culbertson و Tseng عوارض قرنیه از جمله قوز قرنیه را در FES گزارش کردند11). قوز قرنیه معمولاً در همان سمت خواب ترجیحی بیمار رخ میدهد11) و افزایش غیرطبیعی فیبرهای اکسیتالان در هر دو بیماری مشاهده شده است10). افزایش MMP-9 در اشک نیز در هر دو FES و قوز قرنیه یافت میشود8).
در مورد ارتباط با گلوکوم، بیماران FES حتی پس از تعدیل BMI شیوع بالاتری از گلوکوم دارند2) و FES ممکن است به عنوان ابزار غربالگری گلوکوم در جمعیت OSA عمل کند2).
سایر عوارض گزارش شده شامل لوکساسیون خودبهخودی کره چشم (spontaneous globe luxation)2) و بلفاروکالازیس (blepharochalasis) است2).
آپنه انسدادی خواب (OSA)
مهمترین بیماری مرتبط. تا 100٪ از بیماران FES مبتلا به OSA هستند7).
غربالگری: در تمام بیماران FES، ارزیابی مقیاس خوابآلودگی اپوورث (Epworth Sleepiness Scale) و پرسش از OSA انجام شود. در صورت نمره >10 یا وجود علائم، PSG (پلیسومنوگرافی شبانه) در نظر گرفته شود2).
بیماریهای سیستمیک مرتبط با چاقی
ارتباط با فشار خون بالا، بیماری ایسکمیک قلبی و دیابت گزارش شده است3,4).
سایر: موارد همراه با رفلاکس معده به مری، آسم، نارسایی مزمن کلیه، هیپرکلسترولمی و اسکیزوفرنی نیز ذکر شده است4).
بیماریهای ارثی بافت همبند
ارتباط با سندرم اهلرز-دنلوس (جهش COL5A1/COL5A2) گزارش شده است2).
سایر: همراهی FES با پاکیدرموپریوستوز (pachydermoperiostosis) و کاتیس لاکسا (cutis laxa) نیز گزارش شده است2).
با توجه به گزارشها مبنی بر وجود OSA در تا 100٪ از بیماران FES، غربالگری در همه موارد توصیه میشود. پرسش در مورد خروپف، خوابآلودگی روزانه و بیداری شبانه و ارزیابی مقیاس خوابآلودگی اپوورث (ESS) انجام شود. در صورت نمره >10 یا شک به علائم، پلیسومنوگرافی شبانه (PSG) در نظر گرفته شود.
تغییرات تارسوس ضایعه اصلی این بیماری است. کاهش مقدار الاستین (اولین گزارش توسط Netland et al. 1994)9)، افزایش الیاف اکسی تالان و الاونین و کاهش محتوای کل الاستین مشاهده میشود8,9,10). MMP-7 و MMP-9 در اپیتلیوم ملتحمه، استرومای تارسوس و دیواره عروق افزایش مییابند و حتی در نواحی بدون التهاب نیز قابل تشخیص هستند8). در مورد تغییرات کلاژن، ابتدا طبیعی گزارش شد، اما Ezra و همکاران افزایش رنگآمیزی ایمنی کلاژن نوع I و III را گزارش کردند10).
در غدد میبومین، کاهش تولید لیپید، اتساع مجاری، انسداد و تشکیل گرانولوم مشاهده میشود8,9). فیبروبلاستهای مشتق از FES دارای انقباض ذاتی بالایی هستند و آستانه پاسخ به استرس خارجی در آنها افزایش یافته است2).
در ملتحمه، نفوذ نوتروفیل، کاهش سلولهای جامی، کراتینه شدن و نشت موسین مشاهده میشود1,8).
در قرنیه، هیسترزیس قرنیه (CH) کاهش مییابد و به دلیل کاهش قابلیت تغییر شکل الاستیک، خطر قوز قرنیه و گلوکوم افزایش مییابد2).
فرضیه مکانیکی (Culbertson & Ostler 1981): برگشتگی پلک در طول خواب باعث تحریک فیزیکی میشود که منجر به التهاب و بازسازی تارسوس میگردد1). مشابه تاندون و رباط، بارگذاری مکانیکی باعث افزایش turnover پروتئینهای ECM و MMP میشود2).
فرضیه ایسکمی-رپرفیوژن (Culbertson & Tseng 1994): ایسکمی موضعی در وضعیت خوابیده به پهلو یا شکم و افزایش MMP-2 و استرس اکسیداتیو در هنگام رپرفیوژن باعث تخریب بافت همبند میشود11). در OSA، هیپوکسی متناوب سیستمیک باعث افزایش MMP-9 و لپتین شده و تجزیه الیاف الاستیک را تسریع میکند2,8).
فرضیه لپتین: هیپرلپتینمی به صورت وابسته به دوز باعث افزایش بیان MMP-9 میشود و در پاتوژنز هر دو بیماری FES و OSA نقش دارد2).
استعداد ژنتیکی: از آنجایی که در سندرم اهلرز-دنلوس (ناهنجاری سنتز کلاژن نوع V) همراهی با FES دیده میشود، نقش زمینه ژنتیکی مطرح است2).
فرضیه التهابی: همزمانی MGD، بیماریهای خودایمن و روزاسه نشاندهنده دخالت مسیرهای التهابی است، اما نفوذ سلولهای التهابی در استرومای تارسوس اندک است10).
FES یک تشخیص بالینی است و مارکر آزمایشگاهی اختصاصی ندارد2). تست برگشتگی پلک مهمترین مانور تشخیصی است. پلک فوقانی را به سمت بالا و خارج کشیده، از بیمار میخواهیم به پایین نگاه کند و با برگشتگی آسان و وجود کنژنکتیویت پاپیلاری، FES از نظر بالینی تشخیص داده میشود2).
در همه موارد، معاینه با لامپ شکاف، اندازهگیری فشار چشم، بیناییسنجی، رنگآمیزی فلورسئین و آزمایشهای اشک (BUT، شیرمر، InflammaDry) انجام میشود 2). در صورت مشکوک بودن به قوز قرنیه، رتینوسکوپی و آنالیز شکل قرنیه (توپوگرافی) انجام میشود 2).
فاصله کشش افقی پلک
پلک فوقانی >5 میلیمتر، پلک تحتانی >6 میلیمتر به عنوان شلی در نظر گرفته میشود 2).
درجهبندی Fox و همکاران: <6 میلیمتر = درجه 0 / 6-8 میلیمتر = درجه 1 / 9-11 میلیمتر = درجه 2 / 12-15 میلیمتر = درجه 3 / >15 میلیمتر = درجه 4 2).
فاصله بالا کشیدن عمودی پلک
تفاوت بین حالت استراحت و حداکثر بالا کشیدن 15 تا 25 میلیمتر به شدت نشاندهنده FES است (مکناب) 7).
در گزارش Sredkova، >11 میلیمتر به عنوان نقطه برش در نظر گرفته شده است 2).
در مقایسه فاصله کشش قدامی پلک (anterior eyelid distraction)، میانگین در چشمهای بدون علامت 11.72 میلیمتر در مقابل چشمهای علامتدار 17.09 میلیمتر است که به طور معنیداری بیشتر است 2).
| طبقهبندی (منبع) | درجه 0 | درجه 1 | درجه 2 | درجه 3 |
|---|---|---|---|---|
| Chambe et al.5) | طبیعی | شلی پلک فوقانی بدون علامت | ملتحمه پاپیلاری + شلی | Grade2 + وارونگی هنگام کشش افقی |
| مانور بالا بردن پلک فوقانی2) | عدم نمایان شدن ملتحمه | نمایان شدن کمتر از یک سوم ملتحمه (خفیف) | نمایان شدن یک سوم تا نیمی از ملتحمه (متوسط) | نمایان شدن بیش از نیمی از ملتحمه (شدید) |
FES یک تشخیص بالینی بدون نشانگر اختصاصی است. اساس تشخیص، تست وارونگی پلک فوقانی و تأیید ملتحمه پاپیلاری است. فاصله کشش افقی >5 میلیمتر معیار شلی است. در همه موارد، معاینه با لامپ شکاف، رنگآمیزی فلورسئین و آزمایش اشک انجام میشود. همچنین برای ارزیابی OSA، پرسشنامه Epworth Sleepiness Scale انجام میشود و در صورت نمره >10، PSG در نظر گرفته میشود.
بیماریهایی که از نظر بالینی با FES اشتباه میشوند در جدول زیر نشان داده شدهاند.
| بیماری | تفاوت با FES |
|---|---|
| درماتوکالازیس (شل شدگی پوست) | شل شدگی پوست است و خود تارسوس (صفحه پلکی) طبیعی است. در تست اورژن پلک، شلی وجود ندارد. |
| پتوز (افتادگی پلک) | کاهش MRD1 به دلیل اختلال در آپونوروز عضله بالابرنده پلک غالب است. انعطافپذیری تارسوس حفظ میشود. |
| بلفاروکالازیس | شروع در سنین پایین. سابقه ادم مکرر پلک وجود دارد و منجر به شلی ثانویه میشود. |
| کراتوکونژونکتیویت لیمبال فوقانی (SLK) | رنگآمیزی مثبت با فلورسئین در لیمبوس فوقانی. همراه با شلی پلک نیست. |
| کونژونکتیویت آلرژیک | تغییرات پاپیلری وجود دارد. با شرح حال دقیق (فصلی، آلرژن) و تست اورژن پلک افتراق داده میشود. |
درماتوکالازیس شل شدگی پوست است و تارسوس طبیعی است، بنابراین با تست اورژن پلک به راحتی قابل افتراق است. پتوز عمدتاً با کاهش MRD1 و ناهنجاری آپونوروز عضله بالابرنده مشخص میشود و پاتوفیزیولوژی آن با کونژونکتیویت پاپیلری و شلی تارسوس در FES متفاوت است.
درمان محافظهکارانه خط اول درمان FES است و با ترکیبی از روشهای زیر انجام میشود1,2).
در موارد FES همراه با OSA، درمان CPAP (فشار مثبت مداوم راه هوایی) برای علائم FES نیز مؤثر است 2,15). در گزارشهای موردی، استفاده از CPAP به مدت 4 روز تا 4 سال منجر به بهبود کامل علائم و یافتههای چشمی شده است 2).
در مطالعه آیندهنگر Acar و همکاران (2014)، پس از 18 ماه درمان CPAP در بیماران OSA متوسط تا شدید، درجه FES، OSDI، BUT، مقادیر شیرمر و رنگآمیزی فلورسئین قرنیه بهبود آماری معنیداری نشان داد 15). با این حال، در شروع درمان CPAP ممکن است علائم خشکی چشم به طور موقت بدتر شود که نیاز به توضیح دارد 15).
McNab گزارش کرده است که ترکیب CPAP و جراحی کام (uvulopalatopharyngoplasty) باعث بهبود ورم ملتحمه پاپیلاری و شلی پلک در FES شده است 7). در 21٪ از کاربران CPAP (14 از 67 مورد) تحریک چشمی ناشی از نشت هوا در اطراف ماسک مشاهده میشود، بنابراین بررسی تناسب ماسک مهم است 2).
اثر سایر درمانهای OSA (دستگاه جلوآورنده فک پایین، جراحی چاقی، محرک راه هوایی فوقانی، جراحی کام) بر FES هنوز ثابت نشده است 2).
مواردی که به درمان محافظهکارانه و درمان CPAP پاسخ نمیدهند، کاندید جراحی هستند 2).
این روش شامل ایجاد یک نوار تارسال از لایه خلفی پس از برش کانتوس خارجی و بخیه زدن آن به پریوستئوم (با یا بدون فلپ پریوستئال) لبه مداری خارجی است 2). بورکات و لمکه (2005) LTS را در 70 بیمار غیر OSA FES (مجموعاً 4 پلک) انجام دادند و بهبود علائم را در 91% و تثبیت طولانی مدت پایدار را در 97.5% گزارش کردند 13). اسکار در شیار کانتوس خارجی پنهان میشود و از نظر زیبایی مطلوب است 2).
این روش شامل ایجاد یک برش عمودی در یک سوم خارجی پلک، برداشتن یک قطعه پنج ضلعی تمام ضخامت و سپس بخیه زدن لایهای است 2). بهبود در تعداد سلولهای جامی و مورفولوژی سلولی با سیتولوژی ایمپرشن در 91% (20 از 22 بیمار) تأیید شده است 2) و بهبود ثانویه پتوز (افزایش میانگین MRD به میزان 1.3 میلیمتر) نیز گزارش شده است 2). با این حال، خطر اسکار عمودی وجود دارد و در نقصهای بزرگتر از 3 میلیمتر نیاز به تغییر روش است 2).
در مطالعه ازرا و همکاران (2010) بر روی 101 بیمار با پیگیری طولانی مدت، میانگین نرخ عود کلی جراحی 44% بود 14). LTS و پلیکاسیون کانتوس داخلی/خارجی بقای بلندمدت بهتری نسبت به FTWE داشتند 14) و FTWE به دلیل نرخ عود بالا (25.6 تا 60.6%) در حال حاضر توصیه نمیشود 14).
| روش جراحی | مزایا | معایب | توضیحات |
|---|---|---|---|
| LTS | اسکار زیبایی، تثبیت طولانی مدت در 97.5% 13) | محدود به جراحی ناحیه کانتوس خارجی | استفاده از فلپ پریوستئال بخیه را آسان میکند |
| FTWE | بهبود سلولهای جامی و بهبود ثانویه پتوز | نرخ عود بالا، اسکار عمودی | ازرا و همکاران آن را توصیه نمیکنند 14) |
| پلیکاسیون گوشه داخلی/خارجی چشم | نتایج بلندمدت مشابه با LTS14) | خطر آسیب کانال اشکی | قابل ترکیب با LTS |
| برداشت گوهای داخلی | موثر در موارد با شلی داخلی غالب | اسکار زیبایی نسبتاً نامطلوب | گزارش عدم عود تا ۱۸ ماه |
علاوه بر این، تقویت پلک با پیوند اتولوگ غضروف گوش و FTWE اصلاح شده (روش فلپ نوک بال، روش Periman & Sires) نیز گزارش شده است2).
روش نوار تارسال جانبی (LTS) بالاترین پایداری بلندمدت را دارد و بهبود علائم در ۹۱٪ و تثبیت بلندمدت در ۹۷٫۵٪ گزارش شده است. برداشت گوهای تمامضخامت (FTWE) نرخ عود بالایی (۲۵٫۶ تا ۶۰٫۶٪) دارد و بر اساس دادههای بلندمدت Ezra et al.، در حال حاضر توصیه نمیشود. در صورت عدم پاسخ به درمان محافظهکارانه و CPAP، LTS به عنوان گزینه اول در نظر گرفته میشود.
برخی موارد با درمان محافظهکارانه بهبود مییابند، اما شلی پلک به خودی خود یک تغییر غیرقابل برگشت است و سیر مزمن دارد2). نرخ عود پس از جراحی بسته به روش بین ۲۵٫۶ تا ۶۰٫۶٪ گزارش شده است (بالاترین در FTWE) و پیگیری طولانیمدت ضروری است14).
درمان OSA (به ویژه CPAP طولانیمدت) میتواند یافتههای FES را بهبود بخشد، اما باید توجه داشت که در ابتدای شروع CPAP ممکن است بدتر شدن موقتی رخ دهد15). غربالگری منظم برای قوز قرنیه و گلوکوم مهم است2) و در موارد درمان نشده OSA، مدیریت سیستمیک با در نظر گرفتن افزایش خطر قلبی عروقی ضروری است2).
نکات اصلی بررسی در طول پیگیری در زیر آورده شده است.
Culbertson WW, Ostler HB. The floppy eyelid syndrome. Am J Ophthalmol. 1981;92(4):568-575.
Salinas R, Puig M, Fry CL, Johnson DA, Kheirkhah A. Floppy eyelid syndrome: A comprehensive review. Ocul Surf. 2020;18(1):31-39.
Miyamoto C, Espirito Santo LC, Roisman L, et al. Floppy eyelid syndrome: review. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):64-66.
Ezra DG, Beaconsfield M, Sira M, et al. The associations of floppy eyelid syndrome: a case control study. Ophthalmology. 2010;117(4):831-838.
Chambe J, Laib S, Hubbard J, et al. Floppy eyelid syndrome is associated with obstructive sleep apnoea: a prospective study on 127 patients. J Sleep Res. 2012;21(3):308-315. doi:10.1111/j.1365-2869.2011.00966.x. PMID: 22007694.
Muniesa MJ, Huerva V, Sanchez-de-la-Torre M, et al. The relationship between floppy eyelid syndrome and obstructive sleep apnoea. Br J Ophthalmol. 2013;97(11):1387-1390.
McNab AA. Floppy eyelid syndrome and obstructive sleep apnea. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1997;13(2):98-114.
Schlötzer-Schrehardt U, Stojkovic M, Hofmann-Rummelt C, et al. The pathogenesis of floppy eyelid syndrome: involvement of matrix metalloproteinases in elastic fiber degradation. Ophthalmology. 2005;112(4):694-704. doi:10.1016/j.ophtha.2004.11.031. PMID: 15808264.
Netland PA, Sugrue SP, Albert DM, Shore JW. Histopathologic features of the floppy eyelid syndrome: involvement of tarsal elastin. Ophthalmology. 1994;101(1):174-181. PMID: 8302553.
Ezra DG, Ellis JS, Gaughan C, et al. Changes in tarsal plate fibrillar collagens and elastic fibre phenotype in floppy eyelid syndrome. Clin Exp Ophthalmol. 2011;39(6):564-571. doi:10.1111/j.1442-9071.2011.02533.x. PMID: 21470349.
Culbertson WW, Tseng SC. Corneal disorders in floppy eyelid syndrome. Cornea. 1994;13(1):33-42. doi:10.1097/00003226-199401000-00007. PMID: 8131404.
Hashemi H, Rastad H, Emamian MH, Fotouhi A. Floppy eyelid syndrome and its determinants in Iranian adults: a population-based study. Eye Contact Lens. 2017;43(6):406-410. doi:10.1097/ICL.0000000000000297. PMID: 27415581.
Burkat CN, Lemke BN. Acquired lax eyelid syndrome: an unrecognized cause of the chronically irritated eye. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2005;21(1):52-58. doi:10.1097/01.IOP.0000150257.12345.4C. PMID: 15677948.
Ezra DG, Beaconsfield M, Sira M, et al. Long-term outcomes of surgical approaches to the treatment of floppy eyelid syndrome. Ophthalmology. 2010;117(4):839-846.
Acar M, Firat H, Yuceege M, Ardic S. Long-term effects of PAP on ocular surface in obstructive sleep apnea syndrome. Can J Ophthalmol. 2014;49(2):217-221.
