قوز قرنیه (کراتوکونوس) شایعترین بیماری اکتاتیک قرنیه است. بخش مرکزی یا پارامرکزی قرنیه به تدریج نازک و تندتر میشود و قرنیه به شکل مخروط به سمت جلو برجسته میشود. تضعیف استرومای قرنیه باعث تغییر شکل قرنیه شده و آستیگماتیسم نامنظم شدید و اختلال در عملکرد بینایی ایجاد میکند1).
شروع بیماری معمولاً در سنین بلوغ است و در دهه ۲۰ تا ۳۰ سالگی پیشرفت میکند و اغلب در حدود ۳۰ سالگی متوقف یا کند میشود1). شروع بیماری قبل از ۱۰ سالگی نادر است و سن معمول تشخیص ۱۵ تا ۳۰ سال است. شیوع در مردان اندکی بیشتر است.
شیوع بیماری بر اساس منطقه و قومیت تفاوت چشمگیری دارد. در هلند ۱:۳۷۵ (حدود ۲۶۵ در ۱۰۰٬۰۰۰)، در جمعیت ۲۰ ساله استرالیا ۱:۸۴ و در برخی گروههای قومی به ۱:۴۵ میرسد2). با گسترش توموگرافی قرنیه، تشخیص موارد زودهنگام افزایش یافته و تعداد تشخیصها و شیوع آن رو به افزایش است1). در مطالعه CLEK، ۱۴٪ از ۱۲۰۹ بیمار سابقه خانوادگی مثبت داشتند؛ شیوع در بستگان درجه اول ۲۰٫۵٪ گزارش شده است1).
قوز قرنیه در اکثر موارد دوطرفه است اما اغلب با تفاوت در شدت بین دو چشم همراه است و برخی موارد ممکن است یکطرفه به نظر برسند. با این حال، توموگرافی دقیق قرنیه اغلب ناهنجاریهای خفیفی را در چشم مقابل نیز نشان میدهد. موارد ناهمسان در دوقلوهای همسان نیز گزارش شده است که نشان میدهد عوامل محیطی علاوه بر استعداد ژنتیکی نقش تعیینکنندهای در بروز بیماری دارند6). بیشتر موارد پراکنده هستند اما بروز خانوادگی نیز دیده میشود1).
بسیاری از موارد با بیماریهای آتوپیک (آسم برونشیال، تب یونجه، اگزما)، ورم ملتحمه آلرژیک و عادت مالش چشم همراه هستند. تصور میشود التهاب مزمن و استرس مکانیکی مکرر در این زمینه نقش داشته باشند. همچنین همراهی با بیماریهای بافت همبند مانند سندرم داون، سندرم اهلرز-دانلوس، استئوژنز ایمپرفکتا، سندرم مارفان و همچنین با آماوروز مادرزادی لبر و رتینیت پیگمنتوزا گزارش شده است1).
شیوع قوز قرنیه با گسترش توموگرافی قرنیه رو به بازبینی افزایشی است. پیشتر تخمین زده میشد که حدود ۵ نفر از هر ۱۰٬۰۰۰ نفر به این بیماری مبتلا باشند، اما امروزه این بیماری شایعتر از آنچه پیشتر تصور میشد شناخته میشود1). این موضوع نه به دلیل افزایش واقعی بروز، بلکه به دلیل بهبود حساسیت تشخیصی در موارد تحتبالینی و اولیه تفسیر میشود. از دهه ۲۰۰۰ به بعد، با افزایش نیاز به غربالگری برای جراحیهای انکساری قرنیه، دستگاههای Scheimpflug و OCT بخش قدامی به عملکرد روزمره بالینی اضافه شدند و این امر امکان تشخیص موارد بدون علامت یا با علائم خفیف در مراحل اولیه را فراهم کرده است، در حالی که پیش از این تنها موارد متوسط به بالا با علائم ذهنی آشکار تشخیص داده میشدند.
برخلاف قوز قرنیه معمولی که با برجستگی عمدتاً سطح قدامی قرنیه مشخص میشود، قوز قرنیه خلفی (posterior keratoconus) یک اکتازی نادر و غیرپیشرونده قرنیه است که با افزایش انحنای سطح خلفی قرنیه مشخص میشود. این وضعیت عمدتاً مادرزادی، یکطرفه و پراکنده است و معمولاً بدون کاهش بینایی و بدون علامت سیر میکند. از نظر بالینی، افتراق آن از قوز قرنیه معمولی اهمیت دارد و درمان عمدتاً شامل پیگیری و در صورت نیاز اصلاح عیوب انکساری است.
Qآیا قوز قرنیه در هر دو چشم رخ میدهد؟
A
قوز قرنیه در اکثر موارد دوطرفه است اما اغلب عدم تقارن بین دو چشم دیده میشود. حتی زمانی که به نظر میرسد بیماری تنها در یک چشم ایجاد شده است، معاینه دقیق با توپوگرافی یا توموگرافی قرنیه اغلب ناهنجاریهای خفیفی را در چشم دیگر نیز نشان میدهد. موارد ناهماهنگ حتی در دوقلوهای همسان نیز گزارش شده است که تنها یکی از آنها مبتلا میشود، این امر نشان میدهد که علاوه بر استعداد ژنتیکی، عوامل محیطی مانند مالش چشم نقش مهمی در بروز بیماری ایفا میکنند.
مشخصه اولیه این است که نسخه عینک در فواصل کوتاه مکرراً تغییر میکند و دید اصلاحشده کافی حاصل نمیشود1). با پیشرفت بیماری، نزدیکبینی و آستیگماتیسم نامنظم افزایش مییابد و بیمار مجبور به تغییر از لنزهای تماسی نرم به لنزهای توریک و سپس به لنزهای تماسی سخت میشود. به دلیل افزایش قابل توجه انحرافات مرتبه بالای قرنیه، به خصوص کومای عمودی، برخی بیماران از یک ادراک بینایی مشخص شکایت دارند که در آن منابع نوری نقطهای یا اهداف بینایی مانند یک دنبالهدار با دُمی به سمت پایین دیده میشوند.
اختلال بینایی در بسیاری از موارد یک یافته دیررس است که پس از تغییرات مورفولوژیک ظاهر میشود1). در صورت بروز ادم حاد قرنیه، کاهش ناگهانی بینایی، نورگریزی، درد و قرمزی چشم رخ میدهد.
در معاینه با لامپ اسلیت، نازک شدن استرومای مرکزی قرنیه و برجستگی قدامی آن تأیید میشود. یک روش عملی این است که سیستم مشاهده را تقریباً ۹۰ درجه به سمت گوش بیمار بچرخانید تا برجستگی مخروطیشکل قرنیه از نمای جانبی بهتر دیده شود. حتی در چشم مقابل که در ابتدا طبیعی به نظر میرسد، توپوگرافی قرنیه ممکن است الگوهای موضعی typical تیزشدگی را نشان دهد.
یافتههای اولیه
آستیگماتیسم نامنظم: آستیگماتیسم شدید که غیرمتقاطع بودن را نشان میدهد به طوری که مجموع نصفالنهارهای اصلی ۱۸۰ درجه نمیشود.
رفلکس قیچیشکل: در اسکیاسکوپی (رتینوسکوپی)، رفلکس قرمز به شکل قیچی حرکت میکند.
نازک شدن قرنیه: نازکشدگی موضعی کمی پایینتر از مرکز، که در آن نازکترین ناحیه با تیزترین انحنا منطبق است1).
حلقه فلیشر: رسوب حلقوی آهن در زیر اپیتلیوم در قاعده مخروط قرنیه. با فیلتر آبی کبالت به وضوح قابل مشاهده است1).
خطوط فوگت: خطوط عمودی ظریف در لایههای میانی تا عمیق استرومای قرنیه. ویژگی آنها این است که با فشار ملایم بر کره چشم به طور موقت ناپدید شده و با رفع فشار دوباره ظاهر میشوند1).
یافتههای دیررس
علامت مانسون: یافته غیراختصاصی که در آن پلک پایین هنگام نگاه به پایین به صورت مخروطی به سمت جلو برجسته میشود1).
علامت ریتسوتی: هنگامی که نور اسلیت از سمت گیجگاهی تابانده میشود، تصویری متمرکز از طریق رأس مخروط در لیمبوس بینی ایجاد میشود.
کدورت قرنیه: ایجاد اسکار شبکهای در ناحیه رأس همراه با پارگی غشای بومن و اسکار در استرومای میانی تا عمیق.
هیدروپس حاد قرنیه: در اثر پارگی غشای دسمه، زلالیه وارد استرومای قرنیه شده و باعث ادم شدید و کدورت قرنیه میشود.
برجسته شدن اعصاب قرنیه: به دلیل نازک شدن استرومای قرنیه، اعصاب قرنیه بیشتر از حالت طبیعی قابل مشاهده میشوند1).
در کودکان و نوجوانان، پیشرفت بیماری سریعتر از بزرگسالان است و نسبت موارد در مرحله پیشرفته در زمان تشخیص بالاتر است. Meyer و همکاران ۱۴۸ چشم از کودکان و نوجوانان را به مدت میانگین ۲/۹ سال پیگیری کردند و در ۷۷/۰٪ پیشرفت توموگرافیک را تأیید کردند3). حتی در زیرگروه زیر ۱۶ سال، ۷۷/۶٪ پیشرفت نشان دادند3). همچنین، در کودکان مخروط اغلب تمایل دارد نزدیکتر به مرکز قرنیه تشکیل شود. الگوی پیشرفت دوطرفه نیز مشخصه است: هنگامی که حداقل یک چشم شدید باشد (مرحله III یا IV آمسلر-کرومایخ)، نرخ پیشرفت دوطرفه به ۷۳/۹٪ میرسد که به طور قابل توجهی از ۳۶/۸٪ در مواردی که هر دو چشم خفیف هستند، بالاتر است3). یک چشم شدید باید به عنوان نشانگر پیشرفت بالقوه در چشم مقابل مورد توجه قرار گیرد.
در موارد پیشرفته، هنگامی که Kmax در اولین ویزیت ≥ 55 D باشد، میزان پیشرفت بهطور معنیداری بالاتر از موارد با Kmax < 55 D است (۸۲٪ در مقابل ۶۲٪، ۰٫۰۲ = p)3). به عبارت دیگر، شدت بیماری در زمان تشخیص اولیه به خودی خود به عنوان یک پیشبینیکننده ریسک پیشرفت آینده عمل میکند. با این حال، در تحلیل چندمتغیره، سن، جنس، آتوپی و وجود سابقه مالش چشم به عنوان پیشبینیکنندههای مستقل پیشرفت مطرح نشدند3). مرور نظاممند و متاآنالیز بزرگ فردی و همکاران، دادههای سیر طبیعی ۱۱۵۲۹ چشم را ادغام کرده و درک الگوهای پیشرفت بدون مداخله درمانی را عمق بخشیده است13).
علتشناسی قوز قرنیه چندعاملی است و عوامل ژنتیکی، بیوشیمیایی و بیومکانیکی به طور پیچیدهای در آن نقش دارند1). الگوی وراثت اتوزومال غالب با نفوذ کاهشیافته بهترین تطابق را دارد.
در زمینه زمینه ژنتیکی، پلیمورفیسمهای چندین ژن از جمله LOX (لیزیل اکسیداز)، CAST، VSX1، DOCK9 و TGFBI گزارش شده است1). در حال حاضر، یک آزمایش ژنتیکی تأیید شده توسط FDA نیز در دسترس است که ۷۵ ژن و بیش از ۲۰۰۰ واریانت را ارزیابی میکند1).
مالش چشم و عوامل محیطی
انباشت ریزتروماها: تحریک مکانیکی ناشی از مالش چشم باعث ایجاد ریزتروما در اپیتلیوم و استرومای قرنیه میشود، فعالیت پروتئاز را افزایش داده و تجزیه کلاژن را تسریع میکند.
نقش بیماریهای آلرژیک: خارش چشم ناشی از تب یونجه، درماتیت آتوپیک، آسم برونشیت و کاتار بهاری باعث تحریک مالش چشم میشود1).
وضعیت خواب: خوابیدن به پهلو با صورت فشرده به بالش نیز میتواند به عنوان یک فشار مکانیکی مداوم عمل کند6).
استعداد ژنتیکی
سابقه خانوادگی: در مطالعه CLEK، ۱۴٪ سابقه خانوادگی مثبت داشتند1). شیوع در بستگان درجه اول به وضوح بالاتر از جمعیت عمومی است.
ژنهای مرتبط: پلیمورفیسمهای LOX، CAST، VSX1، TGFBI و سایر ژنها1).
الگوی وراثت: الگوی اتوزومال غالب با نفوذ کاهشیافته بهترین تطابق را دارد1).
بیماریهای سیستمیک مرتبط
ناهنجاریهای کروموزومی: سندرم داون قویترین ارتباط را دارد1).
مرتبط با سبک زندگی: آپنه انسدادی خواب، BMI بالا1).
مالش چشم مهمترین عامل محیطی قابل مداخله است1, 6). Bitton و همکاران موردی از دوقلوهای همسان با ناهماهنگی در ابتلا گزارش کردند که در آن دوقلوی مبتلا عادت شدید به مالش چشم داشت و به دلیل شیفتهای شبانه، به مدت طولانی به پهلوی چپ میخوابید، در حالی که دوقلوی غیرمبتلا فقط مالش خفیف چشم داشت و به پشت میخوابید6). این مورد که با وجود زمینه ژنتیکی یکسان، تفاوت در بروز بیماری ایجاد شد، تأثیر قطعی عوامل محیطی را نشان میدهد6).
Qآیا مالش چشم باعث قوز قرنیه میشود؟
A
مالش چشم یک عامل محیطی بسیار مهم در بروز و پیشرفت قوز قرنیه در نظر گرفته میشود. با این حال، استعداد ژنتیکی نیز نقش دارد و همه افرادی که چشم خود را میمالند به قوز قرنیه مبتلا نمیشوند. مطالعات روی دوقلوهای همسان مواردی را گزارش کردهاند که در آن با وجود ژنهای یکسان، فقط دوقلویی که عادت شدیدتری به مالش چشم داشت به قوز قرنیه مبتلا شد. پس از تشخیص، معمولاً توصیه میشود مالش چشم به طور کامل قطع شود.
Gavin Swartz, Khyber Alam, Alex Gentle, Laura E Downie Impact of contact lens correction on wavefront aberrations and vision quality in keratoconus 2025 Oct 29 Ophthalmic Physiol Opt. 2025 Nov 29; 45(7):1811-1828 Figure 1. PMCID: PMC12682100. License: CC BY.
تصویر اسکن B OCT نشاندهنده تنوع ضخامت اپیتلیوم قرنیه در قوز قرنیه. در تصویر بزرگنماییشده (قاب سفید)، اپیتلیوم قرنیه با خطوط مورب آبی روشن مشخص شده است. در این ناحیه، اپیتلیوم روی استرومای نازکشده قرنیه ضخیمتر شده و به هموار کردن خطوط سطح قدامی قرنیه کمک میکند. در مقابل، انحنای سطح خلفی قرنیه به طور قابل توجهی تندتر مشاهده میشود.
تشخیص قوز قرنیه بر اساس سابقه پزشکی مشخص، یافتههای معاینه با لامپ شکافی و نتایج توپوگرافی و توموگرافی قرنیه انجام میشود1). تشخیص زودهنگام قبل از بروز علائم ذهنی ایدهآل است، اما هنوز یک روش غربالگری ساده و مقرونبهصرفه ایجاد نشده است1).
اپیتلیوم نازک در ناحیه نازکشده، ضخیمشدگی دوناتشکل در اطراف
تحلیل انحرافات جبهه موج
انحرافات مرتبه بالا
افزایش قابل توجه انحراف دنبالهدار عمودی
ارزیابی بیومکانیک قرنیه
CH، CRF، CBI، TBI
کاهش سفتی بیومکانیکی
توپوگرافی/توپومتری قرنیه: ارزیابی جامع سطوح قدامی و خلفی برای تشخیص ضروری است1). نسبت انحنای تحتانی به فوقانی (I/S) ≥ 1/2 و انحراف محور شعاعی ≥ 21 درجه برای قوز قرنیه مشخصه هستند1). نقشهبرداری ارتفاع سطح خلفی حساسیت و ویژگی نسبتاً بالایی نشان میدهد اما در تشخیص فرم فروخفته (forme fruste) محدودیت دارد1). روش Klyce/Maeda و روش Smolek/Klyce به طور گسترده به عنوان الگوریتمهای غربالگری قوز قرنیه استفاده میشوند.
OCT بخش قدامی: تصاویر توموگرافی با وضوح بالای قرنیه را ارائه میدهد1). نقشهبرداری ضخامت اپیتلیوم قرنیه الگوی دوناتشکلی را نشان میدهد که در آن اپیتلیوم روی ناحیه نازکشده استروما نازک و اطراف آن حاشیه اپیتلیومی ضخیمشده دیده میشود1). از آنجا که بازسازی اپیتلیومی تا حدی نامنظمی سطح قدامی را میپوشاند، تحلیل سطح خلفی کلید تشخیص زودهنگام است.
ارزیابی بیومکانیک قرنیه: از هیسترزیس قرنیه (CH)، فاکتور مقاومت قرنیه (CRF) و تحلیل تغییر شکل دینامیک با Corvis ST استفاده میشود8). شاخص بیومکانیک توموگرافی (TBI) و شاخص بیومکانیک قرنیه (CBI) که توموگرافی قرنیه و ارزیابی بیومکانیک را ترکیب میکنند، به عنوان شاخصهای غربالگری جامع توصیه میشوند8). تغییرات بیومکانیکی پیش از تغییرات مورفولوژیکی رخ میدهند و بنابراین کاربرد آنها برای تشخیص زودهنگام امیدوارکننده است1).
نکات مهم در اندازهگیری فشار داخل چشم: به دلیل نازکشدن قرنیه و ضعف بیومکانیکی، فشار داخل چشم با تونومتر گلدمن کمتر از مقدار واقعی اندازهگیری میشود1). استفاده از تونومتر بادی یا تونومتر کانتور دینامیک (DCT) توصیه میشود1).
بر اساس اجماع بینالمللی (2015) در مورد تعریف پیشرفت، پیشرفت به عنوان تغییر حداقل 2 مورد از 3 پارامتر زیر فراتر از محدوده تغییرپذیری سیستم اندازهگیری تعریف میشود9).
شیبدارتر شدن سطح قدامی قرنیه
شیبدارتر شدن سطح خلفی قرنیه
کاهش ضخامت قرنیه یا افزایش نرخ تغییر ضخامت قرنیه از محیط به نازکترین نقطه
میر و همکاران آستانههای تغییرپذیری آزمون-بازآزمون دستگاه Orbscan توموگراف را در یک گروه از کودکان و نوجوانان محاسبه کردند و مقادیر Flat K ۱٫۳۰+ دیوپتر، Steep K ۱٫۸۸+ دیوپتر، Kmax ۱٫۲۰+ دیوپتر، central K ۰٫۸۷+ دیوپتر، ارتفاع قدامی ۱۱٫۷+ میکرومتر، ارتفاع خلفی ۲۴٫۳+ میکرومتر، پاکیمتری مرکزی ۲۸٫۱- میکرومتر و پاکیمتری نازکترین نقطه ۳۰٫۵- میکرومتر را به عنوان آستانههای پیشرفت تعیین کردند3). توزیع بر اساس شدت بیماری در طبقهبندی Amsler-Krumeich به صورت مرحله I ۳۷٫۸٪، مرحله II ۳۹٫۹٪، مرحله III ۹٫۵٪ و مرحله IV ۱۲٫۸٪ بود3).
طبقهبندی Amsler-Krumeich یک سیستم کلاسیک ۴ مرحلهای برای شدت بیماری است که مقادیر K، رفرکشن، پاکیمتری و وجود کدورت قرنیه را به صورت ترکیبی ارزیابی میکند. سیستم جدیدتر ABCD (۲۰۱۶) چهار مؤلفه را به طور مستقل ارزیابی میکند: A = شعاع انحنای قدامی، B = شعاع انحنای خلفی، C = پاکیمتری نازکترین نقطه، D = بهترین دید اصلاحشده (BCVA)1). طبقهبندی خفیف/متوسط/شدید مبتنی بر مطالعه CLEK نیز در عمل بالینی روزمره استفاده میشود.
بیمارانی که احتمال پیشرفت سریع در آنها زیاد است نیاز به پیگیری مکرر دارند. برای بیماران زیر ۱۷ سال و بیمارانی با Kmax بیش از ۵۵ دیوپتر، فواصل پیگیری کوتاهتر توصیه میشود1). در عمل بالینی، فواصل پیگیری ۱ تا ۳ ماه در کودکان و ۶ تا ۱۲ ماه در بزرگسالان به عنوان راهنمای معمول در نظر گرفته میشود.
دژنراسیون Pellucid قرنیه (PMD): با نازک شدن نواری شکل در بخش محیطی تحتانی قرنیه مشخص میشود و ناحیه نازکشده نسبت به قوز قرنیه در بخش محیطیتری قرار دارد. سن شروع بیماری نیز کمی دیرتر و در دهه ۳۰ تا ۵۰ سالگی است.
کراتوگلوبوس: یک بیماری مادرزادی با نازک شدن منتشر قرنیه در هر دو چشم از زمان تولد که در آن حلقه Fleischer و خطوط Vogt دیده نمیشود.
اکتازی قرنیه پس از جراحی رفرکتیو (اکتازی پس از LASIK): ممکن است در بیماران مستعد به قوز قرنیه پس از جراحی پیشرفت کند یا در اثر برداشت بیش از حد بافت و نازک شدن قرنیه ایجاد شود.
قوز قرنیه ثانویه: نازک شدن قرنیه در فرآیند ایجاد اسکار ناشی از بیماری زمینهای مانند هرپس قرنیه است که با تهاجم عروقی و اسکار همراه است.
تغییر شکل قرنیه ناشی از لنزهای تماسی: عدم مرکزیت مناسب لنزهای تماسی سخت (به ویژه با تثبیت به سمت بالا) میتواند نقشهای با کد رنگی مشابه نشان دهد، اما با نازکشدگی همراه نیست و برگشتپذیر است.
ارزیابی بیومکانیک قرنیه نقش مهمی در تشخیص کراتوکونوس در مراحل اولیه و موارد نامشخص ایفا میکند. برای جلوگیری از نتایج منفی کاذب و بهبود دقت تشخیصی، غربالگری جامع قبل از عمل که توموگرافی قرنیه و ارزیابی بیومکانیک را ترکیب میکند توصیه میشود.8)
دو رکن اصلی درمان عبارتند از اصلاح بینایی برای حفظ عملکرد بینایی و کنترل پیشرفت برای متوقف کردن پیشرفت بیماری1). در آستیگماتیسم نامنظم خفیف، عینک یا لنزهای تماسی توریک نرم ممکن است کافی باشند، اما با شدت یافتن آستیگماتیسم نامنظم، لنزهای تماسی سخت مورد نیاز میشوند و با پیشرفت بیشتر، مداخلاتی مانند CXL، ICRS یا پیوند قرنیه در نظر گرفته میشوند.
عینک و لنزهای تماسی ستون اصلی درمان برای بسیاری از بیماران هستند1). در موارد خفیف میتوان از عینک یا لنزهای تماسی توریک نرم استفاده کرد، اما در آستیگماتیسم نامنظم شدید، لنزهای تماسی سخت قابلنفوذ به گاز (RGP) انتخاب خط اول هستند. بسیاری از بیماران با RGP به بهبود چشمگیر بینایی دست مییابند.
تنظیم لنزهای تماسی سخت از نظر فنی دشوارتر از نزدیکبینی معمولی است10) و تعیین انحنای پایه بر اساس شعاع انحنای قرنیه اندازهگیریشده اغلب منجر به نسخهای بیش از حد سفت میشود. اصل عملی این است که صرفاً به شعاع انحنای قرنیه وابسته نباشیم، بلکه هدفگیری مرکزیت و حرکت خوب لنز باشد. در مواردی که با لنزهای کروی قابل اصلاح نیستند، استفاده از لنزهای چندانحنایی در نظر گرفته میشود.
در مواردی که استفاده از لنزهای تماسی سخت دشوار است، لنزهای ویژهای مانند لنزهای اسکلرال (scleral lens)، لنزهای هیبریدی یا روش پیگگیبک (لنز سخت روی لنز نرم) انتخاب میشوند1). از آنجا که لنزهای اسکلرال روی صلبیه و خارج از لیمبوس قرار میگیرند، تحریک مکانیکی کمتری به قرنیه وارد میکنند و حتی در ناهنجاریهای شدید شکل قرنیه نیز قابل استفاده هستند. با گسترش استفاده از آنها، گزارش شده است که به کاهش نرخ پیوند قرنیه کمک کردهاند1). بیش از ۹۰٪ موارد میتوانند با نوعی از لنزهای تماسی بینایی کاربردی را حفظ کنند.
کراس لینکینگ قرنیه (CXL) برای کراتوکونوس پیشرونده یک روش درمانی است که با ایجاد پیوندهای عرضی بین فیبرهای کلاژن قرنیه، استحکام بیومکانیکی آن را افزایش میدهد. این روش در حال حاضر درمان خط اول برای توقف پیشرفت بیماری است1, 2, 4). CXL میتواند پیشرفت بیماری را متوقف یا کند کرده و نیاز به پیوند قرنیه در آینده را کاهش دهد1). علاوه بر تثبیت قرنیه، CXL میتواند باعث صاف شدن قرنیه به میزان ۱.۰ تا ۲.۵ دیوپتر شود و به بهبود بینایی نیز کمک کند1). دادههای ملی هلند نشان میدهد که پس از معرفی CXL، تعداد پیوندهای قرنیه برای کراتوکونوس به طور قابل توجهی کاهش یافته است12).
چکاندن قطره چشمی ریبوفلاوین ۰.۱٪ (حاوی ۲۰٪ دکستران) هر ۲ دقیقه به مدت ۳۰ دقیقه
تابش مداوم UV-A (طول موج ۳۶۵ نانومتر) با شدت ۳ میلیوات بر سانتیمتر مربع به مدت ۳۰ دقیقه
مقدار کل انرژی ۵.۴ ژول بر سانتیمتر مربع
پس از عمل، لنز تماسی درمانی قرار داده میشود تا از قرنیه تا زمان تکمیل بازسازی اپیتلیوم محافظت کند
پیگیری پس از عمل با قطرههای چشمی آنتیبیوتیک و استروئید انجام میشود
CXL تسریعشده (accelerated CXL): این روش با هدف کاهش مدت زمان پروتکل استاندارد توسعه یافته است. شرایط تابشی مانند ۹ میلیوات بر سانتیمتر مربع × ۱۰ دقیقه یا ۱۸ میلیوات بر سانتیمتر مربع × ۵ دقیقه استفاده میشود. بسیاری از مطالعات مقایسهای اثربخشی مشابه با روش استاندارد را نشان دادهاند5). با این حال، شرایط با فلوانس بالا مانند ۳۰ میلیوات بر سانتیمتر مربع × ۳ دقیقه به دلیل کاهش اکسیژن در بافت اثربخشی کمتری دارند و بنابراین روش تابش پالسی با تأمین اکسیژن توسعه یافته است5).
CXL ترانساپیتلیال (epi-on): این روش CXL را با حفظ اپیتلیوم قرنیه انجام میدهد و مزایایی مانند کاهش درد پس از عمل و کاهش خطر عفونت دارد. با این حال، به دلیل کاهش نفوذ ریبوفلاوین، کارآزماییهای تصادفیسازی شده کنترلشده تمایل به اثربخشی کمتر نسبت به روش استاندارد epi-off نشان میدهند و در برخی مطالعات وخامت Kmax نیز گزارش شده است5).
مطالعه KERALINK یک کارآزمایی تصادفیشده و کنترلشده با دیدهبان کور بود که CXL را با درمان استاندارد (عینک، لنز تماسی) در ۶۰ بیمار ۱۰ تا ۱۶ ساله مبتلا به قوز قرنیه پیشرونده مقایسه کرد2). مواردی با افزایش K2 یا Kmax به میزان ≥۱٫۵ D در فاصله ≥۳ ماه و چشمهایی با ضخامت قرنیه در رأس ≥۴۰۰ میکرومتر و K2 ≤۶۲ D وارد شدند2). مداخله با دستگاه Avedro KXL و تابش ۱۰ mW/cm² به مدت ۹ دقیقه (دوز کل ۵٫۴ J/cm²) همراه با قطره ریبوفلاوین انجام شد2).
در ۱۸ ماهگی، میانگین تعدیلشده تفاوت K2 معادل ۳٫۰- D (فاصله اطمینان ۹۵٪ ۴٫۹۳- تا ۱٫۰۸- D، ۰٫۰۰۲=p) به نفع گروه CXL بود2). همچنین حدت بینایی اصلاحنشده و اصلاحشده (logMAR) در گروه CXL به طور معناداری بهتر بود (هر دو ۰٫۰۰۲=p)2). شانس پیشرفت در گروه CXL ۹۰٪ کمتر بود (نسبت شانس ۰٫۱، فاصله اطمینان ۹۵٪ ۰٫۰۲ تا ۰٫۴۸، ۰٫۰۰۴=p) و در مدل مخاطرات متناسب کاکس، خطر پیشرفت در طول زمان در گروه CXL ۸۷٪ کاهش یافت2). هیچ عارضه جانبی جدی مشاهده نشد2). CXL با سابقه آتوپی یا قومیت تداخلی نشان نداد و در بیماران جوان با زمینههای مختلف مؤثر بود2). مطالعه چندمرکزی CXL در ایالات متحده نیز اثربخشی را در بزرگسالان تأیید کرد4). این نتایج توصیه CXL را به عنوان درمان خط اول در بیماران جوان با پیشرفت ثابتشده پشتیبانی میکند2). نتایج KERALINK به شدت از رویه بالینی فعلی مبنی بر بررسی CXL بلافاصله پس از تأیید پیشرفت حمایت میکند.
مداخله جراحی زمانی در نظر گرفته میشود که لنز تماسی دید کافی ایجاد نکند یا استفاده از آن دشوار شود1).
درمان داخل استرومای قرنیه
حلقههای داخلاسترومایی قرنیه (ICRS): قطعات نیمدایره مصنوعی مانند Intacs، Ferrara و Keraring توسط لیزر فمتوثانیه در تونلهای داخل استرومای قرنیه قرار داده میشوند. در موارد خفیف تا متوسط با قرنیه مرکزی شفاف و ضخامت قرنیه در محل قرارگیری حداقل ۴۰۰ میکرومتر قابل استفاده است1). قرنیه را مسطح کرده، آستیگماتیسم نامنظم را کاهش میدهد و استفاده از لنزهای تماسی را آسانتر میکند.
CAIRS (حلقههای استرومایی آلوگرافت قرنیه): قطعات حلقهای بیولوژیکی ساخته شده از قرنیه اهدایی که به عنوان جایگزینی جدید برای حلقههای مصنوعی گزارش شدهاند. ایمنی و اثربخشی همراه با CXL گزارش شده است.
تصحیح عیوب انکساری
لنزهای داخل چشمی فاکیک (ICL): به عنوان روش تصحیح عیوب انکساری پس از تثبیت شکل قرنیه با CXL، کاشت ICL توریک و لنزهای iris-claw (Artiflex) گزارش شده است5). از آنجایی که LASIK و سایر جراحیهای انکساری قرنیه منع مصرف دارند، تصحیح مبتنی بر لنز گزینه انتخابی است.
درمانهای ترکیبی: پروتکل آتن (PRK هدایتشده با توپوگرافی + CXL)، پروتکل کرت (PTK ترانساپیتلیال + CXL) و ترکیب ابلیشن اسفروسیلندریک فردیشده غیرمرکزی (DISC) با CXL نیز گزارش شده است11).
پیوند قرنیه
کراتوپلاستی عمقی قدامی لایهای (DALK): روشی که در آن تنها استرومای قدامی قرنیه جایگزین شده و اندوتلیوم قرنیه بیمار حفظ میشود. خطر رد اندوتلیال اصولاً وجود ندارد و خطر پارگی تروماتیک نیز کمتر از PK است. در موارد بدون هیدروپ حاد، DALK اخیراً به عنوان گزینه اول انتخاب میشود1).
کراتوپلاستی نافذ (PK): میزان موفقیت بالا و سابقه طولانی مدت دارد و به عنوان پیوند استاندارد قرنیه تثبیت شده است. خطرات عفونت، رد پیوند و پارگی تروماتیک وجود دارد؛ به ندرت میدریاز غیرقابل برگشت پس از عمل مشکلساز میشود. پس از جراحی اغلب تصحیح عیوب انکساری با لنزهای تماسی ضروری است.
درمان ادم حاد قرنیه: در ادم حاد قرنیه ناشی از پارگی غشای دسمه، به مدت حدود یک ماه از بانداژ فشاری استفاده میشود و در صورت نیاز استازولامید (دیاموکس®) خوراکی تجویز میگردد. قطرههای هیپرتونیک نمکی (NaCl 5%) یا قطرههای استروئیدی نیز ممکن است برای کاهش ادم به کار روند. پس از ایجاد اسکار طبیعی، مجدداً لنز تماسی تجویز میشود. در سالهای اخیر، تزریق هوا به اتاق قدامی و پیوند غشای آمنیوتیک نیز به عنوان گزینههایی گزارش شدهاند. اسکار پس از ادم ممکن است مرکز قرنیه را درگیر کند، اما به طرز متناقضی در برخی موارد اسکار باعث کاهش طبیعی شیب قرنیه میشود. وضعیت انکساری پس از فروکش اسکار قبل از تعیین استراتژی درمانی بعدی ارزیابی میشود.
اساس پیشگیری از پیشرفت، توقف کامل مالش چشم است1, 6). اگر ورم ملتحمه آلرژیک یا بیماریهای آتوپیک ملتحمه علت خارش چشم باشند، با قطرههای ضدحساسیت یا آنتیهیستامینها علائم به اندازه کافی کنترل میشوند تا فرصتهای مالش چشم کاهش یابد. در صورت خارش شدید، علاوه بر قطرههای چشمی، مدیریت سیستمیک آلرژی شامل حذف آلرژن و بهینهسازی مراقبت از پوست نیز مورد بررسی قرار میگیرد. همچنین به وضعیت بدن در هنگام خواب توجه میشود و توصیه میگردد از وضعیت خوابیدن به پهلو که در آن صورت به بالش یا بازو فشار میآید، خودداری شود6). توضیح اهمیت بیماری و پیشگیری نه تنها برای خود بیمار بلکه برای خانواده و مراقبان و بازنگری عادتهای تحریککننده مالش چشم در کل محیط خانه مؤثر است.
زمانی که بیمار مبتلا به قوز قرنیه دچار آب مروارید همراه میشود، ناپایداری انحنای قرنیه و آستیگماتیسم نامنظم بالا هم محاسبه قدرت لنز داخل چشمی و هم عمل جراحی را دشوار میسازد. توصیه میشود قبل از عمل، تثبیت قرنیه با CXL یا ICRS انجام شود، دوره قطع لنز تماسی (برای لنزهای نرم حداقل ۲ هفته، برای لنزهای سخت حداقل ۵ هفته) رعایت گردد و پایداری بیومتریک تأیید شود7). در محاسبه قدرت لنز داخل چشمی، استفاده از فرمولهای استاندارد اغلب منجر به دوربینی پس از عمل (hyperopic surprise) میشود؛ بنابراین استفاده از فرمولهای تخصصی قوز قرنیه مانند Barrett True-K یا Kane keratoconus formula و تعیین هدف نزدیکبینی خفیف توصیه میگردد7). لنزهای داخل چشمی چندکانونی به دلیل افزایش انحرافات مرتبه بالا توصیه نمیشوند7).
در تکنیک جراحی، برش تونل اسکلروقرنیه توصیه میشود، زیرا برش قرنیه شفاف در قرنیه نازکشده خطر نشت از محل بخیه را به همراه دارد7). اگر به دلیل کدورت قرنیه، دید کپسولورکسیس کاهش یافته باشد، رنگآمیزی کپسول قدامی با آبی تریپان و استفاده از ماده ویسکوالاستیک پخششونده روی سطح قرنیه میتواند مفید باشد. در موارد شدید که پیوند قرنیه نیز ضروری است، جراحی سهگانه (جراحی آب مروارید، کاشت لنز داخل چشمی و پیوند قرنیه به طور همزمان) نیز یک گزینه است.
Qآیا کراس لینکینگ قرنیه دردناک است؟
A
در روش استاندارد epi-off، اپیتلیوم قرنیه برداشته میشود که در چند روز اول پس از عمل اغلب باعث درد، احساس جسم خارجی و اشکریزش میشود. درد با استفاده از لنزهای تماسی درمانی، خنکسازی و مسکنها مدیریت میشود. بازسازی اپیتلیوم معمولاً طی ۳ تا ۵ روز کامل میشود و پس از آن درد کاهش مییابد. در روش epi-on به دلیل عدم برداشت اپیتلیوم، درد پس از عمل کمتر است، اما ممکن است اثربخشی آن نسبت به روش epi-off کمتر باشد.
Qآیا میتوان از لنزهای تماسی برای قوز قرنیه استفاده کرد؟
A
لنزهای تماسی نقش اصلی را در اصلاح بینایی در قوز قرنیه ایفا میکنند. لنزهای تماسی سخت (RGP) که آستیگماتیسم نامنظم را خنثی میکنند، رایجترین لنزهای مورد استفاده هستند و اغلب بهبود چشمگیری در بینایی ایجاد میکنند. در صورت دشواری استفاده از لنزهای سخت، گزینههای دیگری مانند لنزهای اسکلرال، لنزهای هیبریدی و روش پیگبک (لنز سخت روی لنز نرم) نیز قابل انتخاب هستند. بر اساس گزارشها، در بیش از ۹۰٪ موارد، اصلاح بینایی با نوعی لنز تماسی امکانپذیر است.
Qقوز قرنیه در کودکان چه تفاوتی با بزرگسالان دارد؟
A
قوز قرنیه در کودکان و نوجوانان سریعتر از بزرگسالان پیشرفت میکند. از آنجا که سفتی بیومکانیکی قرنیه با افزایش سن زیاد میشود، قرنیه کودکان نسبت به تجزیه کلاژن آسیبپذیرتر است. در مطالعهای روی 148 چشم از کودکان و نوجوانان که به طور میانگین 2.9 سال پیگیری شدند، 77.0٪ پیشرفت نشان دادند و نسبت مراحل پیشرفته در زمان تشخیص نیز بالا بود. در حالی که برای بزرگسالان فواصل پیگیری 6 تا 12 ماهه توصیه میشود، برای کودکان پیگیری نزدیک با فواصل 1 تا 3 ماهه توصیه میگردد. در صورت تأیید پیشرفت، کراسلینکینگ بهموقع قرنیه تنها مداخلهای است که خطر پیوند قرنیه را کاهش میدهد.
در قوز قرنیه، تجزیه کلاژن قرنیه زمینهساز نازکشدن قرنیه است 1). در استرومای قرنیه سالم، دستههای فیبر کلاژن که عمدتاً از کلاژن نوع I تشکیل شدهاند، بهصورت سهبعدی روی هم قرار گرفته و سفتی و شکل قرنیه را حفظ میکنند. در لایههای سطحی مجاور غشای بومن، دستههای فیبر کلاژن نسبتاً نازک، با زاویه تند و چندجهتی هستند، در حالی که در لایههای عمقی، دستههای فیبر پهنتر و مسطحتر میشوند – یک شیب ساختاری. این ساختار تند و ریز دستههای فیبر در لایه سطحی به حفظ شکل قدامی قرنیه کمک شایانی میکند، اما در قوز قرنیه این ساختارها تغییر میکنند.
در سطح مولکولی، افزایش متالوپروتئینازهای ماتریکس (MMP) و کاهش مهارکنندههای بافتی آنها (TIMP) در تجزیه کلاژن استرومای قرنیه نقش دارند 1). در اشک بیماران مبتلا به قوز قرنیه، غلظت بالای واسطههای التهابی مانند IL-6، TNF-α و MMP-9 یافت شده است 1). این واسطههای التهابی باعث القای آپوپتوز سلولهای استرومای قرنیه (کراتوسیتها) شده و منجر به کاهش تراکم سلولی میشوند 1).
قوز قرنیه بهطور سنتی به عنوان یک بیماری «غیرالتهابی» نازکشونده قرنیه طبقهبندی میشد، اما تحقیقات اخیر نشان داده است که اجزای التهابی مرتبط با شروع و پیشرفت بیماری وجود دارند. 1)
از نظر هیستوپاتولوژیک، پارگی یا از بین رفتن لایه بومن، بینظمی در آرایش فیبرهای کلاژن، ایجاد اسکار و نازکشدن استروما مشاهده میشود. در موارد پیشرفته، چینخوردگی یا پارگی غشای دسمه نیز ممکن است رخ دهد.
از دیدگاه بیومکانیک قرنیه، کاهش موضعی مدول الاستیسیته با تخریب و انحطاط فیبرهای کلاژن مرتبط است8). هنگامی که کاهش موضعی سفتی رخ میدهد، تحت فشار ثابت داخل چشمی، تنش در نواحی ضعیفشده متمرکز و بازتوزیع میشود و یک «چرخه شکست بیومکانیکی» مطرح شده است که در آن تیزتر شدن و نازکتر شدن قرنیه پیشرفت میکند8).
علاوه بر استعداد ژنتیکی، تصور میشود که استرسهای مکانیکی مکرر مانند مالش چشم این شکست بیومکانیکی را ایجاد میکنند1, 6). قرنیه افراد جوان دارای تراکم پایین پیوندهای عرضی کلاژن است و با افزایش سن سفتی آن افزایش مییابد، بنابراین قرنیه کودکان و نوجوانان بیشتر در معرض تخریب مکانیکی و آنزیمی قرار دارد1). این پایه زیستشناختی پیشروی سریعتر در کودکان را تشکیل میدهد. همچنین اشاره شده است که ناهنجاریهای مکانیسمهای دفاعی در برابر استرس اکسیداتیو، به ویژه کاهش فعالیت سوپراکسید دیسموتاز و اختلالات متابولیسم گلوتاتیون، ممکن است در پاتوژنز نقش داشته باشند. این مسیرهای مولکولی میتوانند یک چرخه معیوب تشکیل دهند که تولید واسطههای التهابی و فعالسازی کلاژنازها را تشدید میکند.
آپوپتوز کراتوسیتها مکانیسم سلولی مستقیم کاهش تراکم سلولهای استرومای قرنیه و نازکشدن استروما در کراتوکونوس است1). لایه بومن به طور طبیعی یک لایه ماتریکس خارج سلولی به ضخامت حدود ۱۰ میکرومتر است، اما در کراتوکونوس از مراحل اولیه پارگی و ناپدید شدن آن مشاهده میشود که مکانیسم حفظ شکل سطح قدامی قرنیه را مختل میکند. غشای دسمه یک غشای پایه است که در میکروسکوپ الکترونی به لایه مخطط قدامی و لایه غیرمخطط خلفی تقسیم میشود. در هیدروپس حاد، این غشا پاره میشود و زلالیه به درون استروما جریان مییابد و باعث کاهش موقت و شدید بینایی میشود.
CXL زودرس در کودکان و نوجوانان: مطالعه KERALINK اثربخشی CXL را در بیماران ۱۰ تا ۱۶ ساله با سطح بالایی از شواهد نشان داده است2). نرخ بالای پیشرفت ۷۷٪ در کودکان و نوجوانان که توسط Meyer و همکاران گزارش شده، مبنای مداخله زودهنگام قبل از تأیید پیشرفت را فراهم میکند3). اگر اثر تثبیتکننده بلندمدت کراسلینکینگ قرنیه ادامه یابد، ممکن است در آینده نیاز به استفاده دائمی از لنزهای تماسی یا پیوند قرنیه برطرف شود2). در مرور سیستماتیک و متاآنالیز Ferdi و همکاران، دادههای ۱۱,۵۲۹ چشم با سیر طبیعی ادغام شد، اما دادههای کودکان محدود است و نیاز به جمعآوری بیشتر پیگیری طولانیمدت وجود دارد13).
تشخیص زودهنگام بیومکانیکی: با پیشرفتهای ارزیابی بیومکانیک قرنیه، تشخیص زودهنگام در «مرحله بیومکانیکی» که مقدم بر تغییرات مورفولوژیک سنتی (توپوگرافی و توموگرافی قرنیه) است، امکانپذیر میشود1, 8). ایجاد غربالگری جامع که توموگرافی قرنیه و ارزیابی بیومکانیکی را ترکیب کند، یک چالش آینده است8).
غربالگری ژنتیکی: یک آزمایش ژنتیکی تأیید شده توسط FDA که ۷۵ ژن و بیش از ۲۰۰۰ واریانت را ارزیابی میکند، در دسترس است1). رویکرد تشخیص زودهنگام که عوامل محیطی و نمرات خطر ژنتیکی را تلفیق میکند، در مرحله تحقیقاتی قرار داشته و نیاز به اعتبارسنجی بیشتر سودمندی بالینی دارد1).
بهینهسازی پروتکلهای CXL: بهینهسازی پروتکلهای تسریعشده، بهبود تأمین اکسیژن از طریق تابش پالسی و بهبود نفوذپذیری روش epi-on به طور فعال در حال تحقیق هستند5). مشخص شده است که در شرایط فلوانس بالا، اکسیژن بافتی تخلیه شده و کارایی واکنش اتصال عرضی کاهش مییابد؛ از این رو، روششناسی برای جبران تأمین اکسیژن از طریق توقفهای متناوب تابش (CXL پالسی) در حال بررسی است5). همچنین از درمانهای ترکیبی با هدف همزمان مهار پیشرفت و بهبود عملکرد بینایی گزارش شده است، از جمله پروتکل آتن (PRK هدایتشده با توپوگرافی + CXL)، پروتکل کرت (PTK ترانساپیتلیال + CXL) و ترکیب ابلاسیون اسفرو-سیلندریک فردیشده غیرمرکزی (DISC) با CXL11). از آنجا که این درمانهای ترکیبی بافت اضافی قرنیه را برمیدارند، به مواردی با ضخامت باقیمانده کافی قرنیه محدود میشوند.
بررسی پایداری طولانیمدت: دادههای مطالعات مشاهدهای بیش از ۱۰ سال در مورد اثر تثبیتکنندگی طولانیمدت CXL در حال انباشت است. در حالی که ماندگاری اثر درمانی گزارش شده است، در برخی موارد پیشرفت مجدد در طول سالها مشاهده میشود5). موضوعات تحقیقاتی آینده عبارتند از: تعیین ضرورت انجام مجدد CXL در هنگام پیشرفت، عوامل پیشبینیکننده عود، و توسعه پروتکلهای با دوام بیشتر. همچنین انتظار میرود که با گسترش فناوری لنزهای اسکلرال، تعداد موارد نیازمند پیوند قرنیه بیشتر کاهش یابد1).
Larkin DFP, Chowdhury K, Burr JM, Raynor M, Edwards M, Tuft SJ, et al. Effect of Corneal Cross-linking versus Standard Care on Keratoconus Progression in Young Patients: The KERALINK Randomized Controlled Trial. Ophthalmology. 2021;128(11):1516-1526.
Meyer JJ, Gokul A, Vellara HR, McGhee CNJ. Progression of keratoconus in children and adolescents. Br J Ophthalmol. 2023;107:176-180.
Hersh PS, Stulting RD, Muller D, Durrie DS, Rajpal RK; United States Crosslinking Study Group. United States Multicenter Clinical Trial of Corneal Collagen Crosslinking for Keratoconus Treatment. Ophthalmology. 2017;124(9):1259-1270.
Lim L, Lim EWL. A Review of Corneal Collagen Cross-Linking: Current Trends in Practice Applications. Open Ophthalmol J. 2018;12:181-190.
Bitton K, Dubois M, Moran S, Gatinel D. Discordant Keratoconus in Monozygotic Twins. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:313-317.
Findl O, Buehl W, Bauer P, et al. ESCRS Clinical Guidelines for Prevention and Treatment of Cataract. Vienna: European Society of Cataract & Refractive Surgeons; 2024.
AAO Refractive Management/Intervention PPP Panel. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive and Lens-Based Surgery. Ophthalmology. 2024.
Gomes JAP, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrosio R Jr, Guell JL, et al. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369.
Usgaonkar U, Chodankar S, Shetty A. Online survey about keratoconus management by optometrists. Indian J Ophthalmol. 2023;71:86-90.
Knezović I, Đurić S. Decentered individualized sphero-cylindrical (DISC) ablation and corneal crosslinking in patient with progressive keratoconus. Case Rep Ophthalmol Med. 2022;2022:1839848.
Godefrooij DA, Gans R, Imhof SM, Wisse RPL. Nationwide reduction in the number of corneal transplantations for keratoconus following the implementation of cross-linking. Acta Ophthalmol. 2016;94(7):675-678.
Ferdi AC, Nguyen V, Gore DM, Allan BD, Rozema JJ, Watson SL. Keratoconus Natural Progression: A Systematic Review and Meta-analysis of 11,529 Eyes. Ophthalmology. 2019;126(7):935-945.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
