Кератоконус — наиболее распространенное эктатическое заболевание роговицы. Центральная или парацентральная часть роговицы прогрессивно истончается и становится более крутой, в результате чего роговица приобретает коническую форму и выпячивается вперед. Ослабление стромы роговицы приводит к деформации ее формы, возникновению высокого нерегулярного астигматизма и нарушению зрительной функции1).
Заболевание обычно начинается в пубертатном периоде, прогрессирует в возрасте 20–30 лет и часто стабилизируется или замедляется к 30 годам1). Начало в возрасте до 10 лет встречается редко; типичный возраст диагностики — 15–30 лет. Несколько чаще встречается у мужчин.
Распространенность значительно варьирует в зависимости от региона и этнической принадлежности. В Нидерландах она составляет 1:375 (около 265 на 100 000), среди 20-летнего населения Австралии — 1:84, а в некоторых этнических группах достигает 1:452). С распространением роговичной томографии увеличивается выявление ранних случаев, поэтому число диагнозов и показатели распространенности растут1). В исследовании CLEK семейный анамнез был отмечен у 14 % из 1209 пациентов; распространенность среди родственников первой степени родства составляет 20,5 %1).
Кератоконус в большинстве случаев является двусторонним заболеванием, однако часто сопровождается разницей в степени тяжести между глазами, и некоторые случаи могут казаться односторонними. При детальной томографии роговицы на парном глазу часто выявляются легкие аномалии. Описаны случаи дискордантности у однояйцовых близнецов, что указывает на решающую роль факторов окружающей среды наряду с генетической предрасположенностью6). Большинство случаев являются спорадическими, однако наблюдается и семейное возникновение1).
Часто сопутствуют атопические заболевания (бронхиальная астма, поллиноз, экзема), аллергический конъюнктивит и привычка тереть глаза. Предполагается роль хронического воспаления и повторяющегося механического стресса. Также сообщается о сочетании с заболеваниями соединительной ткани, такими как синдром Дауна, синдром Элерса–Данлоса, несовершенный остеогенез, синдром Марфана, а также с врожденным амаврозом Лебера и пигментным ретинитом1).
Распространенность кератоконуса пересматривается в сторону повышения по мере внедрения томографии роговицы. Ранее считалось, что заболевание встречается примерно у 5 человек на 10 000, но в настоящее время оно признается более частым1). Это объясняется не столько истинным ростом заболеваемости, сколько повышением чувствительности выявления субклинических и начальных форм. Начиная с 2000-х годов, когда возросла потребность в скрининге перед рефракционными операциями на роговице, в повседневную практику вошли камеры Шаймпфлюга и ОКТ переднего отрезка, что позволило выявлять бессимптомные и ранние случаи с легкими симптомами, тогда как раньше диагностировались только случаи средней и тяжелой степени с явными субъективными симптомами.
В отличие от обычного кератоконуса, характеризующегося преимущественным выпячиванием передней поверхности роговицы, задний кератоконус (posterior keratoconus) представляет собой редкую непрогрессирующую эктазию роговицы с увеличением кривизны задней поверхности. Он чаще всего является врожденным, односторонним и спорадическим, обычно протекает бессимптомно без снижения зрения. Клинически важна дифференциация от обычного кератоконуса; лечение заключается в наблюдении и, при необходимости, рефракционной коррекции.
QВозникает ли кератоконус на обоих глазах?
A
Кератоконус в большинстве случаев является двусторонним, но часто с асимметрией между глазами. Даже если заболевание, по-видимому, развивается только на одном глазу, при тщательном исследовании с помощью кератотопографии или томографии роговицы на втором глазу часто выявляются легкие аномалии. Сообщается о дискордантных случаях даже у однояйцевых близнецов, когда заболевает только один из них, что указывает на важную роль факторов окружающей среды, таких как трение глаз, наряду с генетической предрасположенностью.
Характерно, что рецепты на очки часто меняются в течение короткого времени и не удается достичь достаточной корригированной остроты зрения1). По мере прогрессирования усиливаются близорукость и неправильный астигматизм, что вынуждает переходить от мягких контактных линз к торическим, а затем к жестким контактным линзам. Из-за значительного увеличения аберраций высшего порядка роговицы, особенно вертикальной комы, некоторые пациенты жалуются на характерное зрительное восприятие, при котором точечные источники света или тестовые объекты выглядят как комета, тянущаяся хвостом вниз.
Нарушение зрения в большинстве случаев является поздним признаком, который появляется после морфологических изменений1). При возникновении острого отека роговицы наблюдаются внезапное снижение зрения, светобоязнь, боль и покраснение глаза.
При щелевой лампе отмечаются истончение центральной стромы роговицы и переднее выпячивание. Практическим приёмом является поворот наблюдательной системы почти на 90 градусов в сторону уха пациента, что позволяет легче увидеть коническое выпячивание роговицы сбоку. Даже на первоначально выглядящем нормальным контралатеральном глазу при корнеальной топографии иногда выявляются типичные локальные участки крутого наклона.
Начальные признаки
Неправильный астигматизм: Высокая степень астигматизма с неортогональностью, при которой сумма главных меридианов не равна 180°.
Симптом «ножниц»: При скиаскопии (ретиноскопии) красный рефлекс движется наподобие ножниц.
Истончение роговицы: Локальное истончение несколько ниже центра, причем участок максимального истончения совпадает с участком максимальной крутизны1).
Кольцо Флейшера: Кольцевидное отложение железа в субэпителиальном слое у основания конуса. Четко видно при использовании кобальтового синего фильтра1).
Линии Фогта: Тонкие вертикальные линии в средних и глубоких слоях стромы роговицы. Характерной особенностью является их временное исчезновение при легком надавливании на глазное яблоко и повторное появление после прекращения давления1).
Поздние признаки
Признак Мансона: Неспецифический признак, при котором нижнее веко при взгляде вниз выпячивается вперед в виде конуса1).
Признак Риццути: При направлении щелевого света с височной стороны через вершину конуса образуется сфокусированное изображение на носовом лимбе.
Помутнение роговицы: Сетчатое рубцевание в области вершины, связанное с разрывами боуменовой мембраны, а также рубцы в средних и глубоких слоях стромы.
Острая водянка роговицы: Вследствие разрыва десцеметовой мембраны водянистая влага проникает в строму роговицы, вызывая выраженный отек и помутнение роговицы.
Выраженность нервов роговицы: Вследствие истончения стромы роговицы нервы роговицы становятся более заметными, чем в норме1).
У детей и подростков прогрессирование происходит быстрее, чем у взрослых, и доля случаев в прогрессирующей стадии на момент диагностики выше. Meyer и соавт. наблюдали 148 глаз детей и подростков в среднем в течение 2,9 лет и обнаружили томографическое прогрессирование в 77,0 % случаев3). Даже в подгруппе младше 16 лет прогрессирование отмечалось в 77,6 % случаев3). Кроме того, у детей конус часто формируется ближе к центру роговицы. Характерен также двусторонний паттерн прогрессирования: когда хотя бы один глаз является тяжелым (стадия III или IV по Amsler-Krumeich), частота двустороннего прогрессирования достигает 73,9 %, что значительно превышает 36,8 % при легких изменениях на обоих глазах3). Тяжелый случай на одном глазу следует рассматривать как маркер потенциального прогрессирования на контралатеральном глазу.
В прогрессирующих случаях при Kmax ≥ 55 D на момент первичного осмотра частота прогрессирования значительно выше, чем при Kmax < 55 D (82% против 62%, p = 0,02)3). Таким образом, исходная тяжесть заболевания сама по себе служит предиктором будущего риска прогрессирования. Однако при многофакторном анализе возраст, пол, атопия и наличие сообщений о растирании глаз не оказались независимыми предикторами прогрессирования3). Крупный систематический обзор и метаанализ Ferdi и соавт. объединил данные естественного течения 11 529 глаз, углубив понимание паттернов прогрессирования без лечения13).
Кератоконус — мультифакторное заболевание, в этиологии которого комплексно участвуют генетические, биохимические и биомеханические факторы1). Наиболее подходящим типом наследования считается аутосомно-доминантный со сниженной пенетрантностью.
Что касается генетического фона, описаны полиморфизмы нескольких генов, включая LOX (лизилоксидаза), CAST, VSX1, DOCK9 и TGFBI1). В настоящее время также доступен одобренный FDA генетический тест, оценивающий 75 генов и более 2000 вариантов1).
Растирание глаз и факторы окружающей среды
Накопление микротравм: Механическое раздражение при растирании глаз вызывает микротравмы эпителия и стромы роговицы, повышает активность протеаз и способствует деградации коллагена.
Роль аллергических заболеваний: Зуд глаз, связанный с поллинозом, атопическим дерматитом, бронхиальной астмой и весенним катаром, провоцирует растирание глаз1).
Положение во сне: Положение на боку с прижатым к подушке лицом также может служить источником постоянной механической компрессии6).
Генетическая предрасположенность
Семейный анамнез: В исследовании CLEK положительный семейный анамнез был выявлен у 14%1). Распространенность среди родственников первой степени родства значительно выше, чем в общей популяции.
Связанные гены: Полиморфизмы LOX, CAST, VSX1, TGFBI и других1).
Тип наследования: Наиболее подходящим считается аутосомно-доминантный тип со сниженной пенетрантностью1).
Связанные системные заболевания
Хромосомные аномалии: Синдром Дауна является наиболее сильно ассоциированным заболеванием1).
Связанные с образом жизни: синдром обструктивного апноэ сна, высокий ИМТ1).
Трение глаз является наиболее важным и модифицируемым фактором окружающей среды1, 6). Bitton и соавт. сообщили о дискордантном случае однояйцевых близнецов, у которого пораженный близнец имел сильную привычку тереть глаза и из-за ночных смен продолжал спать на левом боку, в то время как непораженный близнец лишь слегка тер глаза и спал на спине6). Этот случай, при котором при одинаковом генетическом фоне возникла разница в развитии заболевания, демонстрирует решающее влияние факторов окружающей среды6).
QВызывает ли трение глаз кератоконус?
A
Трение глаз считается чрезвычайно важным фактором окружающей среды в развитии и прогрессировании кератоконуса. Однако генетическая предрасположенность также играет роль, и не у всех, кто трет глаза, развивается кератоконус. В исследованиях однояйцевых близнецов были описаны случаи, когда при одинаковых генах кератоконус развивался только у того близнеца, у которого была более сильная привычка тереть глаза. После постановки диагноза обычно рекомендуется полностью прекратить трение глаз.
Gavin Swartz, Khyber Alam, Alex Gentle, Laura E Downie Impact of contact lens correction on wavefront aberrations and vision quality in keratoconus 2025 Oct 29 Ophthalmic Physiol Opt. 2025 Nov 29; 45(7):1811-1828 Figure 1. PMCID: PMC12682100. License: CC BY.
OCT B-сканирование, демонстрирующее вариабельность толщины эпителия роговицы при кератоконусе. На увеличенном вставном изображении (белая рамка) эпителий роговицы выделен ярко-голубыми диагональными линиями. В этой области эпителий утолщен над истонченной стромой роговицы, что сглаживает контур передней поверхности роговицы. Напротив, кривизна задней поверхности роговицы заметно круче.
Диагноз кератоконуса основывается на характерном анамнезе, данных биомикроскопии с щелевой лампой, а также результатах корнеальной топографии и томографии1). Идеально было бы выявить заболевание на ранней стадии до появления субъективных симптомов, однако простого и экономически эффективного скринингового метода до сих пор не разработано1).
Локальное увеличение крутизны в нижнем отделе, повышение отношения I/S
Корнеальная томография (Шаймпфлюг)
Элевация передней и задней поверхности, толщина роговицы
Островковое выпячивание передней и задней поверхности, эксцентричное истончение
ОКТ переднего отрезка
Картирование толщины эпителия, толщина роговицы
Тонкий эпителий над областью истончения, кольцевидное утолщение вокруг
Анализ аберраций волнового фронта
Аберрации высшего порядка
Значительное увеличение вертикальной комы
Оценка биомеханики роговицы
CH, CRF, CBI, TBI
Снижение биомеханической жесткости
Кератотопография/кератометрия: Комплексная оценка передней и задней поверхностей роговицы имеет решающее значение для диагностики1). Соотношение кривизны нижнего и верхнего отделов (I/S-индекс) ≥ 1,2 и скошенность радиальных осей ≥ 21° типичны для кератоконуса1). Картирование элевации задней поверхности демонстрирует относительно высокую чувствительность и специфичность, однако имеет ограничения в выявлении forme fruste1). Метод Klyce/Maeda и метод Smolek/Klyce широко применяются в качестве алгоритмов скрининга кератоконуса.
ОКТ переднего сегмента: Обеспечивает получение томографических изображений роговицы высокого разрешения1). При картировании толщины эпителия роговицы наблюдается пончикоподобный паттерн с истончением эпителия над участком истончения стромы и утолщённым эпителиальным ободком вокруг него1). Поскольку ремоделирование эпителия частично маскирует неровности передней поверхности, анализ задней поверхности является ключом к ранней диагностике.
Оценка биомеханики роговицы: Используются корнеальный гистерезис (CH), фактор сопротивления роговицы (CRF) и анализ динамической деформации с помощью Corvis ST8). Томографический биомеханический индекс (TBI) и корнеальный биомеханический индекс (CBI), объединяющие томографию роговицы и биомеханическую оценку, рекомендуются в качестве комплексных скрининговых показателей8). Считается, что биомеханические изменения предшествуют морфологическим, что открывает перспективы для их применения в раннем выявлении1).
Особенности измерения внутриглазного давления: Вследствие истончения роговицы и ослабления её биомеханических свойств внутриглазное давление, измеренное с помощью тонометра аппланации Гольдмана, занижается1). Рекомендуется использование воздушного тонометра или динамического контурного тонометра (DCT)1).
Согласно международному консенсусу (2015 г.) по определению прогрессирования, прогрессированием считается изменение по крайней мере 2 из следующих 3 параметров за пределы вариабельности измерительной системы9).
Увеличение кривизны передней поверхности роговицы
Увеличение кривизны задней поверхности роговицы
Уменьшение толщины роговицы или увеличение скорости изменения толщины роговицы от периферии к наиболее тонкому участку
Meyer и др. рассчитали пороги тест-ретестной вариабельности Orbscan томографа в когорте детей и подростков и установили Flat K +1,30 дптр, Steep K +1,88 дптр, Kmax +1,20 дптр, central K +0,87 дптр, переднюю элевацию +11,7 мкм, заднюю элевацию +24,3 мкм, центральную пахиметрию −28,1 мкм, наименьшую пахиметрию −30,5 мкм в качестве порогов прогрессирования3). Распределение по степеням тяжести согласно классификации Amsler-Krumeich составило: стадия I — 37,8 %, стадия II — 39,9 %, стадия III — 9,5 %, стадия IV — 12,8 %3).
Классификация Amsler-Krumeich представляет собой классическую 4-ступенчатую систему оценки тяжести, учитывающую значения K, рефракцию, пахиметрию и наличие помутнений роговицы. Более новая ABCD-классификация (2016 г.) независимо оценивает четыре параметра: A — передний радиус кривизны, B — задний радиус кривизны, C — наименьшая пахиметрия, D — максимально корригированная острота зрения (МКОЗ)1). Классификация на легкую, среднюю и тяжелую степени на основе исследования CLEK также используется в повседневной клинической практике.
Пациенты с высоким риском быстрого прогрессирования требуют более частого наблюдения. Для пациентов младше 17 лет и пациентов с Kmax более 55 дптр рекомендуются более короткие интервалы наблюдения1). В клинической практике обычными ориентирами являются интервалы наблюдения 1–3 месяца у детей и 6–12 месяцев у взрослых.
Пеллюцидная краевая дегенерация роговицы (PMD): Характеризуется лентовидным истончением нижней периферической части роговицы, причем зона истончения расположена более периферически, чем при кератоконусе. Возраст начала заболевания несколько позже — 30–50 лет.
Кератоглобус: Врожденное заболевание с двусторонним диффузным истончением роговицы с рождения, без кольца Флейшера или полос Фогта.
Постоперационная эктазия роговицы после рефракционной хирургии (пост-LASIK эктазия): Может прогрессировать после операции у пациентов с предрасположенностью к кератоконусу или быть вызвана чрезмерной абляцией, приводящей к истончению роговицы.
Вторичный кератоконус: Истончение роговицы в процессе рубцевания вследствие основного заболевания, такого как герпес роговицы, сопровождающееся васкуляризацией и рубцеванием.
Деформация роговицы, вызванная контактными линзами: Неправильное центрирование жестких контактных линз (особенно со смещением вверх) может давать сходную цветовую карту, но не сопровождается истончением и является обратимым.
Оценка биомеханики роговицы играет важную роль в выявлении кератоконуса на ранних и неопределенных стадиях. Для предотвращения ложноотрицательных результатов и повышения точности диагностики рекомендуется комплексное предоперационное скрининговое обследование, сочетающее томографию роговицы и оценку биомеханики.8)
Двумя основными направлениями лечения являются коррекция зрения для сохранения зрительной функции и контроль прогрессирования для остановки ухудшения1). При легком неправильном астигматизме могут помочь очки или мягкие торические контактные линзы, но при усилении неправильного астигматизма требуются жесткие контактные линзы, а при дальнейшем прогрессировании рассматриваются такие вмешательства, как CXL, ICRS или трансплантация роговицы.
Очки и контактные линзы являются основой лечения для многих пациентов1). В легких случаях можно использовать очки или мягкие торические контактные линзы, но при выраженном неправильном астигматизме жесткие газопроницаемые (RGP) линзы являются выбором первой линии. Многие пациенты достигают значительного улучшения зрения с RGP-линзами.
Подбор жестких контактных линз технически сложнее, чем при обычной близорукости10), и определение базовой кривой на основе измеренного радиуса кривизны роговицы часто приводит к слишком крутой посадке. Практический принцип заключается в том, чтобы не ориентироваться исключительно на радиус кривизны роговицы, а стремиться к хорошему центрированию и подвижности линзы. В случаях, не поддающихся коррекции сферическими линзами, рассматривается использование мультикривизненных линз.
В случаях, когда ношение жестких контактных линз затруднительно, выбирают специальные линзы: склеральные линзы (scleral lens), гибридные линзы или метод «пиггибэк» (жесткая линза поверх мягкой)1). Поскольку склеральные линзы надеваются на склеру за пределами лимба, они оказывают меньшее механическое раздражение на роговицу и могут использоваться даже при тяжелых аномалиях формы роговицы. Сообщается, что с ростом их распространения снизилась частота трансплантаций роговицы1). Более 90 % пациентов могут сохранить функциональное зрение с помощью того или иного типа контактных линз.
Кросслинкинг роговицы (CXL) при прогрессирующем кератоконусе — это метод лечения, который индуцирует поперечные сшивки между коллагеновыми волокнами роговицы, усиливая её биомеханическую жёсткость. В настоящее время это терапия первой линии для замедления прогрессирования заболевания1, 2, 4). CXL может остановить или замедлить прогрессирование болезни и снизить необходимость в трансплантации роговицы в будущем1). Помимо стабилизации роговицы, CXL может вызывать уплощение роговицы на 1,0–2,5 дптр, что также способствует улучшению зрения1). По данным общенациональной статистики Нидерландов, после внедрения CXL число трансплантаций роговицы по поводу кератоконуса значительно сократилось12).
Инстилляции 0,1 % рибофлавиновых глазных капель (с добавлением 20 % декстрана) каждые 2 минуты в течение 30 минут
Непрерывное облучение УФ-А (длина волны 365 нм) мощностью 3 мВт/см² в течение 30 минут
Общая энергетическая доза составляет 5,4 Дж/см²
После процедуры надевается лечебная контактная линза для защиты роговицы до завершения регенерации эпителия
Послеоперационное наблюдение включает инстилляции антибактериальных и стероидных глазных капель
Ускоренный CXL (accelerated CXL): Этот метод был разработан для сокращения времени процедуры по сравнению со стандартным протоколом. Используются такие режимы облучения, как 9 мВт/см² × 10 минут или 18 мВт/см² × 5 минут. Многие сравнительные исследования показали эффективность, сопоставимую со стандартным методом5). Однако считается, что режимы с высокой флюенцией, например 30 мВт/см² × 3 минуты, менее эффективны из-за истощения кислорода в ткани, поэтому был разработан импульсный метод облучения с подачей кислорода5).
Трансэпителиальный CXL (epi-on): Это метод проведения CXL с сохранением эпителия роговицы, что дает такие преимущества, как уменьшение послеоперационной боли и снижение риска инфекции. Однако из-за сниженной проницаемости для рибофлавина рандомизированные контролируемые исследования показывают тенденцию к меньшей эффективности по сравнению со стандартным методом epi-off, а в некоторых исследованиях сообщается об ухудшении Kmax5).
Исследование KERALINK представляло собой рандомизированное контролируемое исследование с маскированием наблюдателя, в котором сравнивались CXL и стандартное лечение (очки, контактные линзы) у 60 пациентов в возрасте 10–16 лет с прогрессирующим кератоконусом2). Включались случаи с увеличением K2 или Kmax на ≥1,5 D за интервал ≥3 месяцев, а также глаза с толщиной роговицы в вершине ≥400 мкм и K2 ≤62 D2). Вмешательство проводилось с использованием аппарата Avedro KXL: облучение 10 мВт/см² × 9 минут (общая доза 5,4 Дж/см²) совместно с инстилляциями рибофлавина2).
Через 18 месяцев скорректированная средняя разница K2 составила −3,0 D (95 % ДИ −4.93 до −1.08 D, p=0,002) в пользу группы CXL2), при этом некорригированная и корригированная острота зрения (logMAR) также была значимо лучше в группе CXL (p=0,002 для обоих)2). Шансы прогрессирования были на 90 % ниже в группе CXL (ОШ 0,1; 95 % ДИ 0,02–0,48; p=0,004), а в модели пропорциональных рисков Кокса риск прогрессирования во времени был снижен на 87 % в группе CXL2). Серьезных нежелательных явлений не наблюдалось2). CXL не показал взаимодействия с атопией или этнической принадлежностью и продемонстрировал эффективность у молодых пациентов из различных групп2). Многоцентровое исследование CXL в США также подтвердило эффективность у взрослых4). Эти результаты обосновывают рекомендацию CXL в качестве терапии первой линии у молодых пациентов с подтвержденным прогрессированием2). Результаты KERALINK убедительно подтверждают текущую клиническую практику рассмотрения CXL сразу после выявления прогрессирования.
Хирургическое вмешательство рассматривается, если контактные линзы не обеспечивают достаточной остроты зрения или их ношение становится затруднительным1).
Интрастромальное лечение роговицы
Интрастромальные роговичные кольца (ICRS): Полудуговые синтетические сегменты (Intacs, Ferrara, Keraring) имплантируются в интрастромальные туннели, сформированные фемтосекундным лазером. Показаны при легкой и умеренной стадии с прозрачной центральной роговицей и толщиной роговицы в месте имплантации не менее 400 мкм1). Роговица уплощается, нерегулярный астигматизм уменьшается, облегчается ношение контактных линз.
CAIRS (роговичные аллотрансплантационные кольца): Биологические кольцевые сегменты из донорской роговицы, описанные как новая альтернатива синтетическим кольцам. Сообщается о безопасности и эффективности в сочетании с CXL.
Коррекция рефракции
Фактивные интраокулярные линзы (ICL): В качестве средства коррекции рефракции после стабилизации формы роговицы CXL описана имплантация торических ICL и линз с ирис-клипсой (Artiflex)5). LASIK и другие кераторефракционные операции противопоказаны, поэтому предпочтительным вариантом является линзовая коррекция.
Комбинированное лечение: Описаны Афинский протокол (топографически-guided PRK + CXL), Критский протокол (трансэпителиальная PTK + CXL), а также комбинация децентрированной индивидуализированной сфероцилиндрической (DISC) абляции с CXL11).
Трансплантация роговицы
Глубокая передняя послойная кератопластика (DALK): Методика, при которой замещается только передняя строма роговицы с сохранением собственного эндотелия пациента. Риск эндотелиального отторжения принципиально отсутствует, а риск травматического разрыва ниже, чем при PK. В случаях без острой водянки роговицы DALK в последнее время все чаще выбирается в качестве метода первого выбора1).
Сквозная кератопластика (PK): Обладает высокой эффективностью и долгосрочной доказательной базой, являясь стандартной операцией трансплантации роговицы. Существуют риски инфекции, отторжения и травматического разрыва; редко проблемой становится необратимый послеоперационный мидриаз. После операции часто требуется коррекция рефракции контактными линзами.
Лечение острого отека роговицы: При остром отеке роговицы вследствие разрыва десцеметовой мембраны накладывают давящую повязку примерно на один месяц и при необходимости назначают ацетазоламид (Диамокс®) внутрь. Гипертонические солевые капли (5% NaCl) или стероидные капли также могут применяться для уменьшения отека. После естественного рубцевания заново подбирают контактные линзы. В последнее время введение воздуха в переднюю камеру и трансплантация амниотической мембраны также сообщаются как варианты лечения. Рубцевание после отека может затрагивать центр роговицы, но, как ни парадоксально, в некоторых случаях рубцевание естественным образом уменьшает крутизну роговицы. Рефракционное состояние после стихания рубцевания оценивают перед определением дальнейшей тактики лечения.
Основой профилактики прогрессирования является полное прекращение трения глаз1, 6). Если причиной зуда глаз являются аллергический конъюнктивит или атопические заболевания конъюнктивы, симптомы достаточно контролируются противоаллергическими глазными каплями или антигистаминными препаратами, чтобы уменьшить случаи трения глаз. При сильном зуде помимо глазных капель рассматривается системный контроль аллергии, включающий устранение аллергенов и оптимизацию ухода за кожей. Также обращают внимание на положение во время сна; рекомендуется избегать положения на боку, при котором лицо прижимается к подушке или руке6). Эффективно объяснять важность заболевания и профилактики не только самому пациенту, но и его семье и ухаживающим лицам, а также пересматривать привычки, провоцирующие трение глаз, во всей домашней обстановке.
Когда у пациента с кератоконусом развивается катаракта, нестабильность кривизны роговицы и высокий неправильный астигматизм затрудняют как расчет оптической силы интраокулярной линзы, так и хирургическое вмешательство. Рекомендуется провести предоперационную стабилизацию роговицы с помощью CXL или ICRS, соблюсти период отказа от контактных линз (для мягких линз не менее 2 недель, для жестких — не менее 5 недель) и подтвердить стабильность биометрии7). При расчете оптической силы интраокулярной линзы использование стандартных формул часто приводит к послеоперационной гиперметропизации (hyperopic surprise), поэтому рекомендуется применение формул, специализированных для кератоконуса, таких как Barrett True-K или Kane keratoconus formula, и установка цели на легкую миопию7). Мультифокальные интраокулярные линзы не рекомендуются из-за увеличения аберраций высшего порядка7).
При хирургической технике рекомендуется склерокорнеальный туннельный разрез, так как прозрачный разрез роговицы при истонченной роговице несет риск подтекания из раны7). Если из-за помутнения роговицы снижена видимость капсулорексиса, могут быть полезны окрашивание передней капсулы трипановым синим и нанесение дисперсного вискоэластика на поверхность роговицы. В тяжелых случаях, когда также требуется трансплантация роговицы, вариантом является тройная хирургия (одновременное проведение операции по удалению катаракты, имплантации интраокулярной линзы и трансплантации роговицы).
QБолезненно ли кросс-линкинг роговицы?
A
При стандартном методе epi-off удаляется эпителий роговицы, что в течение нескольких дней после операции часто вызывает боль, ощущение инородного тела и слезотечение. Боль купируется ношением лечебных контактных линз, охлаждением и анальгетиками. Регенерация эпителия обычно завершается через 3–5 дней, после чего боль уменьшается. При методе epi-on эпителий не удаляется, поэтому послеоперационная боль менее выражена, однако эффективность может быть ниже, чем при методе epi-off.
QМожно ли использовать контактные линзы при кератоконусе?
A
Контактные линзы играют центральную роль в коррекции зрения при кератоконусе. Жесткие газопроницаемые (RGP) линзы, нейтрализующие неправильный астигматизм, используются наиболее часто и нередко дают значительное улучшение зрения. Если ношение жестких линз затруднительно, можно использовать специальные линзы: склеральные линзы, гибридные линзы и метод «пиггибэк» (жесткая линза поверх мягкой). Сообщается, что более чем в 90% случаев возможна коррекция зрения с помощью тех или иных контактных линз.
QЧем отличается кератоконус у детей от кератоконуса у взрослых?
A
Кератоконус у детей и подростков прогрессирует быстрее, чем у взрослых. Поскольку биомеханическая жесткость роговицы увеличивается с возрастом, роговица детей более подвержена разрушению коллагена. В исследовании 148 глаз детей и подростков, наблюдавшихся в среднем 2,9 года, прогрессирование было выявлено в 77,0% случаев, и доля прогрессирующих стадий на момент диагностики также была высокой. В то время как для взрослых рекомендуются контрольные осмотры с интервалом 6–12 месяцев, для детей рекомендуется более частое наблюдение с интервалом 1–3 месяца. При подтвержденном прогрессировании своевременное кросслинкинг роговицы является единственным вмешательством, снижающим риск пересадки роговицы.
При кератоконусе разрушение коллагена роговицы является основой истончения роговицы 1). В здоровой строме роговицы пучки коллагеновых волокон, состоящие в основном из коллагена I типа, трехмерно переплетаются, поддерживая жесткость и форму роговицы. В поверхностных слоях, прилегающих к боуменовой мембране, пучки коллагеновых волокон относительно тонкие, имеют крутой угол и многонаправленность, тогда как в глубоких слоях пучки волокон становятся шире и уплощаются – это структурный градиент. Эта крутая и мелкая структура пучков волокон поверхностного слоя вносит значительный вклад в поддержание передней формы роговицы, однако при кератоконусе эти структуры, как известно, изменяются.
На молекулярном уровне повышение уровня матриксных металлопротеиназ (ММП) и снижение уровня их тканевых ингибиторов (ТИМП) участвуют в разрушении коллагена стромы роговицы 1). В слезной жидкости пациентов с кератоконусом обнаружены повышенные концентрации провоспалительных медиаторов, таких как IL-6, TNF-α и ММП-9 1). Эти воспалительные медиаторы индуцируют апоптоз клеток стромы роговицы (кератоцитов), что приводит к снижению клеточной плотности 1).
Кератоконус традиционно классифицировался как «невоспалительное» заболевание с истончением роговицы, однако последние исследования показали, что существуют воспалительные компоненты, прямо или косвенно связанные с возникновением и прогрессированием заболевания. 1)
Гистопатологически выявляются разрывы или исчезновение боуменова слоя, дезорганизация расположения коллагеновых волокон, рубцевание и истончение стромы. В запущенных случаях могут также возникать складки или разрывы десцеметовой мембраны.
С точки зрения биомеханики роговицы, локальное снижение модуля упругости связано с разрушением и дегенерацией коллагеновых волокон8). Как только происходит локальное снижение жесткости, под постоянной нагрузкой внутриглазного давления напряжение концентрируется и перераспределяется в ослабленных участках, что приводит к прогрессирующему уплощению и истончению роговицы — это называется «циклом биомеханической недостаточности»8).
Считается, что помимо генетической предрасположенности, повторяющиеся механические воздействия, такие как трение глаз, провоцируют эту биомеханическую недостаточность1, 6). Роговица молодых людей имеет низкую плотность коллагеновых сшивок, а с возрастом её жёсткость увеличивается, поэтому роговица детей и подростков более подвержена механической и ферментативной деградации1). Это составляет биологическую основу более быстрого прогрессирования у детей. Также было отмечено, что аномалии защитных механизмов против окислительного стресса, особенно снижение активности супероксиддисмутазы и нарушения метаболизма глутатиона, могут участвовать в патогенезе. Эти молекулярные пути могут формировать порочный круг, усиливающий продукцию воспалительных медиаторов и активацию коллагеназ.
Апоптоз кератоцитов является прямым клеточным механизмом снижения плотности клеток стромы роговицы и истончения стромы при кератоконусе1). Слой Боумена в норме представляет собой слой внеклеточного матрикса толщиной около 10 мкм, однако при кератоконусе уже на ранних стадиях наблюдаются его разрывы и исчезновение, что нарушает механизм поддержания формы передней поверхности роговицы. Десцеметова мембрана — это базальная мембрана, которая при электронной микроскопии делится на передний полосатый слой и задний неполосатый слой. При остром гидропсе эта мембрана разрывается, что позволяет водянистой влаге проникать в строму, вызывая временное резкое снижение зрения.
Раннее проведение CXL у детей и подростков: Исследование KERALINK продемонстрировало эффективность CXL у пациентов 10–16 лет с высоким уровнем доказательности2). Высокая частота прогрессирования (77 %) у детей и подростков, показанная Meyer и соавт., обосновывает раннее вмешательство до подтверждения прогрессирования3). Если долгосрочный стабилизирующий эффект кросслинкинга роговицы сохранится, в будущем может быть исключена необходимость постоянного ношения контактных линз или трансплантации роговицы2). В систематическом обзоре и метаанализе Ferdi и соавт. были объединены данные 11 529 глаз с известным естественным течением, однако данные по детям ограничены, и требуется дальнейшее накопление результатов длительного наблюдения13).
Раннее выявление на основе биомеханики: Благодаря прогрессу в оценке биомеханики роговицы становится возможным раннее выявление на «биомеханической стадии», предшествующей традиционным морфологическим изменениям (топография и томография роговицы)1, 8). Установление комплексного скрининга, сочетающего томографию роговицы и биомеханическую оценку, является задачей на будущее8).
Генетический скрининг: Доступен одобренный FDA генетический тест, оценивающий 75 генов и более 2000 вариантов1). Подход к ранней диагностике, объединяющий факторы окружающей среды и генетические оценки риска, находится на стадии исследования и требует дальнейшей проверки клинической полезности1).
Оптимизация протоколов CXL: Активно изучаются оптимизация ускоренных протоколов, улучшение подачи кислорода за счет импульсного облучения и повышение проницаемости при методе epi-on5). Было обнаружено, что в условиях высокой флюенции кислород в ткани истощается, что снижает эффективность реакции сшивания; в связи с этим рассматривается методология восполнения подачи кислорода за счет прерывистого облучения (импульсный CXL)5). Также сообщается о комбинированных методах лечения, направленных как на торможение прогрессирования, так и на улучшение зрительных функций, включая Афинский протокол (топографически ориентированная ФРК + CXL), Критский протокол (трансэпителиальная ПТК + CXL) и комбинацию децентрированной индивидуализированной сферо-цилиндрической (DISC) абляции с CXL11). Поскольку эти комбинированные методы лечения подразумевают дополнительное удаление ткани роговицы, они ограничены случаями с достаточной остаточной толщиной роговицы.
Проверка долгосрочной стабильности: Накоплены данные наблюдательных исследований за более чем 10 лет, касающиеся долгосрочного стабилизирующего эффекта CXL. Хотя сообщается о сохранении терапевтического эффекта, в некоторых случаях с течением времени наблюдается повторное прогрессирование5). Будущими задачами исследований являются определение целесообразности повторного проведения CXL при прогрессировании, предикторы рецидива и разработка более устойчивых протоколов. Также ожидается, что распространение технологии склеральных линз приведет к дальнейшему сокращению числа случаев, требующих трансплантации роговицы1).
Larkin DFP, Chowdhury K, Burr JM, Raynor M, Edwards M, Tuft SJ, et al. Effect of Corneal Cross-linking versus Standard Care on Keratoconus Progression in Young Patients: The KERALINK Randomized Controlled Trial. Ophthalmology. 2021;128(11):1516-1526.
Meyer JJ, Gokul A, Vellara HR, McGhee CNJ. Progression of keratoconus in children and adolescents. Br J Ophthalmol. 2023;107:176-180.
Hersh PS, Stulting RD, Muller D, Durrie DS, Rajpal RK; United States Crosslinking Study Group. United States Multicenter Clinical Trial of Corneal Collagen Crosslinking for Keratoconus Treatment. Ophthalmology. 2017;124(9):1259-1270.
Lim L, Lim EWL. A Review of Corneal Collagen Cross-Linking: Current Trends in Practice Applications. Open Ophthalmol J. 2018;12:181-190.
Bitton K, Dubois M, Moran S, Gatinel D. Discordant Keratoconus in Monozygotic Twins. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:313-317.
Findl O, Buehl W, Bauer P, et al. ESCRS Clinical Guidelines for Prevention and Treatment of Cataract. Vienna: European Society of Cataract & Refractive Surgeons; 2024.
AAO Refractive Management/Intervention PPP Panel. Evidence-Based Guidelines for Keratorefractive and Lens-Based Surgery. Ophthalmology. 2024.
Gomes JAP, Tan D, Rapuano CJ, Belin MW, Ambrosio R Jr, Guell JL, et al. Global consensus on keratoconus and ectatic diseases. Cornea. 2015;34(4):359-369.
Usgaonkar U, Chodankar S, Shetty A. Online survey about keratoconus management by optometrists. Indian J Ophthalmol. 2023;71:86-90.
Knezović I, Đurić S. Decentered individualized sphero-cylindrical (DISC) ablation and corneal crosslinking in patient with progressive keratoconus. Case Rep Ophthalmol Med. 2022;2022:1839848.
Godefrooij DA, Gans R, Imhof SM, Wisse RPL. Nationwide reduction in the number of corneal transplantations for keratoconus following the implementation of cross-linking. Acta Ophthalmol. 2016;94(7):675-678.
Ferdi AC, Nguyen V, Gore DM, Allan BD, Rozema JJ, Watson SL. Keratoconus Natural Progression: A Systematic Review and Meta-analysis of 11,529 Eyes. Ophthalmology. 2019;126(7):935-945.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
