Интерстициальный кератит (ИК) — это неязвенное, негнойное воспаление стромы роговицы 1). Он не затрагивает непосредственно эпителий или эндотелий и характеризуется преимущественно лимфоцитарной инфильтрацией и неоваскуляризацией стромы. Он возникает как общий конечный путь многих заболеваний роговицы; воспаление и прорастание сосудов приводят к рубцеванию стромы и снижению зрения.
Общая заболеваемость интерстициальным кератитом низкая, составляя всего 3 % всех трансплантаций роговицы, проводимых в США. В США на ВПГ (вирус простого герпеса) и сифилис приходится более 50 % случаев.
Линейный интерстициальный кератит — крайне редкий подтип ИК, характеризующийся горизонтальными линейными стромальными инфильтратами1). С 1926 года в литературе описано всего 14 случаев1). Этиология неизвестна, но предполагается участие аутоиммунных механизмов1).
QКаковы причины интерстициального кератита?
A
Причины интерстициального кератита в целом делятся на инфекционные и иммуноопосредованные. Среди инфекционных причин наиболее распространены ВПГ (вирус простого герпеса) и сифилис, а также вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая (опоясывающий лишай), туберкулез и болезнь Лайма. К иммуноопосредованным причинам относятся синдром Когана, саркоидоз и гнойный гидраденит. Поскольку выявление основного заболевания имеет решающее значение для определения тактики лечения, необходимо комплексное системное обследование.
Jingjing Su, Ke Liu, Xiaofang Wu, Baotao Lin, et al. Case Report: Confocal microscopy in the early diagnosis of microsporidial keratitis 2026 Jan 15 Front Med (Lausanne).; 12:1745070 Figure 1. PMCID: PMC12852027. License: CC BY.
Слева: изображение на щелевой лампе, демонстрирующее диффузное помутнение стромы роговицы и воспалительные изменения. Справа: при окрашивании флуоресцеином явных дефектов эпителия не наблюдается, что указывает на преимущественное поражение стромы.
Снижение остроты зрения и затуманивание зрения являются наиболее частыми жалобами. Характерны выраженная светобоязнь и боль. Могут также наблюдаться покраснение, ощущение инородного тела и слезотечение.
Гиперемия конъюнктивы: отмечается цилиарная инъекция.
Помутнение роговицы: проявляется в различных паттернах: диффузном, веерообразном, центральном, циркулярном.
Стромальная неоваскуляризация: отмечается прорастание сосудов в глубокие слои стромы. При герпетическом ИК имеет вид «лососевого пятна»4).
Отек роговицы: может сопровождаться отеком стромы и эпителия. При дискоформном кератите отмечается круглый отек стромы со складками десцеметовой мембраны8).
Преципитаты на задней поверхности роговицы: при герпетическом дискоформном кератите в центре поражения видны мелкие и средние КП8).
Находки неактивной фазы и осложнения
Сосуды-призраки: после регресса активных новообразованных сосудов остаются спавшиеся сосуды. Характерный признак ИК.
Рубцы роговицы: плотное помутнение стромы, возникающее после стихания воспаления; по степени тяжести классифицируется на облачковидное, пятнистое и лейкома.
Липидная кератопатия: отложение холестерина и фосфолипидов вследствие глубокой неоваскуляризации. Может проявляться в виде радиальных полос (стальная вата кератопатия)4).
Снижение чувствительности роговицы: При герпетическом ИК снижение чувствительности роговицы важно как вспомогательный диагностический признак4)8).
Герпетический интерстициальный кератит является одной из наиболее распространенных причин в развитых странах. Это состояние представляет собой иммунную реакцию хозяина (гиперчувствительность замедленного типа) на ВПГ в строме роговицы8). Основными формами заболевания являются дискоидный кератит и некротизирующий кератит8). При повторных рецидивах прогрессируют врастание сосудов и рубцевание.
Сифилитический интерстициальный кератит в 90% случаев обусловлен врожденным сифилисом и манифестирует в раннем подростковом возрасте. Большинство случаев двусторонние; без лечения наступает спонтанное выздоровление в течение месяцев–лет, но остаются выраженные рубцы. У детей с врожденным сифилисом стероид-индуцированное повышение внутриглазного давления является проблемой ведения2).
Синдром Когана — это редкий аутоиммунный васкулит, характеризующийся интерстициальным кератитом и вестибулярными нарушениями6). В обзоре литературы, включавшем 55 случаев у детей, ИК был выявлен в 62 %, увеит — в 36 % случаев6). В 16 % случаев развился аортит, который может привести к фатальным сердечно-сосудистым осложнениям6). Атипичный синдром Когана может сопровождаться обструктивным ретинальным васкулитом7).
Гнойный гидраденит (hidradenitis suppurativa, HS) описан как редкая причина ИК3). Глазные осложнения встречаются у 13,89 % пациентов с HS, и ИК, как полагают, обусловлен аутоиммунным механизмом3). В некоторых случаях отмечается высокий титр c-АНЦА3). При ИК, ассоциированной с HS, описаны тяжелые случаи с прогрессирующим истончением роговицы и эктазией, приводящие к перфорации5).
Интерстициальный кератит — это клинический диагноз, основанный на признаках неязвенного стромального кератита с глубокими стромальными новообразованными сосудами. Помимо полного офтальмологического обследования, необходимо системное обследование для выявления основного заболевания.
Серологическое исследование на сифилис (RPR/VDRL + FTA-ABS) следует проводить всем пациентам с интерстициальным кератитом, поскольку это излечимая причина, составляющая значительную долю случаев.
Окончательный диагноз герпетического ИК устанавливается путем выделения вируса, однако на практике это затруднительно 8). Диагноз ставится на основании анамнеза герпетического кератита, рецидивирующего течения, снижения чувствительности роговицы и обнаружения вирусной ДНК методом ПЦР 8).
Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза (AS-OCT) полезна для оценки интерстициального кератита. При неинфекционном интерстициальном кератите выявляется четко очерченный локальный гиперрефлективный очаг в средних слоях стромы, который может сопровождаться гипорефлективными зонами отека выше и ниже него. После лечения гиперрефлективная область становится более плотной, а в качестве последствий остаются истончение роговицы и глубокая стромальная гиперрефлективность (рубец). При линейном интерстициальном кератите наблюдается гиперрефлективная зона, ограниченная передней стромой 1). Конфокальная микроскопия (IVCM) выявляет гиперрефлективные игольчатые структуры и способствует оценке воспаления стромы 1).
При подозрении на синдром Когана обязательна аудиометрия6)7). Контрастная МРТ может выявить лабиринтит внутреннего уха, что помогает в диагностике6). Также рекомендуется эхокардиография для оценки аортита6).
Заболевание
Дифференциальный признак
Инфекционная язва роговицы
Дефект эпителия, гнойный инфильтрат
Заболевание эндотелия роговицы
Вторичный отек стромы, изменения эндотелия
Травматический рубец роговицы
Травма в анамнезе, признаков воспаления нет
QКакие обследования необходимы при интерстициальном кератите?
A
При интерстициальном кератите помимо офтальмологического обследования (биомикроскопия с щелевой лампой, тонометрия, исследование чувствительности роговицы) важен поиск основного заболевания. Серологическое исследование на сифилис обязательно во всех случаях. При подозрении на герпес вспомогательным методом диагностики является ПЦР-детекция вирусной ДНК. При возможном синдроме Когана рекомендуются аудиометрия и эхокардиография. АС-ОКТ и конфокальная микроскопия полезны для детальной оценки стромальных поражений.
Стероидные глазные капли: Являются основой лечения интерстициального кератита, эффективны для купирования острых симптомов и подавления рубцевания и неоваскуляризации. В тяжелых случаях начинают с сильного стероида, такого как бетаметазон, с постепенным снижением дозы в течение месяцев8).
Глазная мазь ацикловира: При герпетическом ИК обязательна комбинация со стероидными глазными каплями8). Использование только стероидов без мази ацикловира приводит к частым рецидивам и обострениям8).
Глазные капли такролимуса: У ребенка с сифилитическим ИК и стероид-индуцированным повышением внутриглазного давления оказались эффективны глазные капли такролимуса 0,03%2). В течение примерно 3 лет рецидивов не наблюдалось, внутриглазное давление оставалось в норме2).
Системная иммуносупрессия: При ИК, ассоциированном с HS, эффективной была комбинация адалимумаба и ММФ (микофенолата мофетила)5). При синдроме Когана инфликсимаб считается эффективным для улучшения слуховой функции6).
Хирургическое лечение
Пересадка роговицы: Показана при выраженных рубцах роговицы, не поддающихся медикаментозной терапии. Однако риск отторжения высок из-за предшествующего воспаления и неоваскуляризации.
Действия при перфорации: В случаях перфорации роговицы, связанной с ИК на фоне ГШ, проводилось покрытие конъюнктивальным лоскутом при недостаточном закрытии цианоакрилатным клеем5).
Лечение основного заболевания: При сифилисе необходима системная антибактериальная терапия, которая проводится активно независимо от кератита. При синдроме Когана помимо системных стероидов рассматривается применение биологических препаратов6).
При герпетическом интерстициальном кератите помимо подавления иммунной реакции стероидными глазными каплями необходимо совместное применение ацикловировой глазной мази. При использовании только стероидных капель без ацикловировой мази часто возникают рецидивы и обострения.8)
QНа что следует обратить внимание при лечении интерстициального кератита?
A
Наиболее важным является выявление основного заболевания и его соответствующее лечение. При герпетической этиологии необходимо обязательно комбинировать стероидные глазные капли и ацикловировую глазную мазь. Применение одних только стероидов повышает риск рецидива. При сифилитической этиологии необходима системная антибактериальная терапия. При длительном применении стероидов требуется мониторинг повышения внутриглазного давления и катаракты, особенно у детей следует уделять внимание контролю внутриглазного давления. При синдроме Когана раннее системное лечение важно для предотвращения необратимой потери слуха.
Патофизиология интерстициального кератита значительно различается в зависимости от этиологии.
Герпетический интерстициальный кератит — это состояние, при котором иммунный и воспалительный ответ хозяина на ВПГ возникает в строме роговицы8). Он отличается от эпителиальной формы тем, что основную роль играет иммунная реакция, а не репликация вируса. Дисковидный кератит — это состояние, при котором замедленная гиперчувствительность вызывает круглое помутнение стромы и отек8). Некротизирующий кератит характеризуется рецидивирующим течением с врастанием сосудов, при котором нейтрофилы инфильтрируют строму в местах отложения комплексов вирусный антиген-антитело, вызывая более плотное помутнение роговицы8). Гистологически выявляется лимфоцитарная инфильтрация между слоями стромы без образования поверхностной язвы и обширная неоваскуляризация.
Сифилитический интерстициальный кератит рассматривается как иммунная реакция на антигены сифилиса в строме роговицы. При врождённом сифилисе возбудители проникают в роговицу, но основой воспаления является иммунная реакция, а не активная инфекция. В то время как лечение стероидами даёт хороший ответ, системная терапия сама по себе оказывает лишь ограниченный эффект на воспаление роговицы.
Синдром Когана: в патогенезе предполагается участие аутоантител к DEP-1/CD1486). DEP-1/CD148 присутствует в эндотелии, нервных и глиальных клетках, а также во внутреннем ухе, что объясняет мультиорганное поражение6). Эти антитела демонстрируют перекрёстную реактивность со структурными белками реовируса III типа, что позволяет предположить, что инфекция может служить триггером6). При детском синдроме Когана системные стероиды привели к ремиссии глазных симптомов в 69 % случаев, однако у 56 % пациентов сохранилась выраженная или полная потеря слуха6).
Интерстициальный кератит, ассоциированный с гнойным гидраденитом (HS): считается, что провоспалительные цитокины, такие как ФНО-α и ИФН-γ, вызывают воспаление стромы роговицы5). При HS-ассоциированном интерстициальном кератите, несмотря на отсутствие язвы роговицы, возникает прогрессирующая эктазия (кератэктазия), которая может привести к перфорации5).
Результаты визуализации линейного интерстициального кератита были подробно описаны с помощью AS-OCT и IVCM1). AS-OCT выявляет гиперэхогенные участки, ограниченные передней стромой, а IVCM обнаруживает гиперэхогенные игольчатые структуры по всей толщине стромы1). Это включает первый описанный случай у пациента с историей LASIK, поэтому его необходимо учитывать как дифференциальный диагноз после рефракционной хирургии1).
Глазные капли такролимус рассматриваются как новый вариант лечения сифилитического ИК2). У pediatricческого пациента, у которого длительное применение стероидов было затруднено из-за стероид-индуцированного повышения внутриглазного давления, такролимус 0,03% в виде глазных капель был эффективен в течение примерно 3 лет для предотвращения рецидивов и поддержания нормального внутриглазного давления2). Сообщается о более сильном терапевтическом эффекте по сравнению с глазными каплями циклоспорина2).
Связь между гидраденитом и ИК получает все большее признание3)5). ИК, ассоциированный с ГС, реагирует на системную иммуносупрессию, включая адалимумаб, но имеет тенденцию к рецидивам и требует долгосрочного ведения5).
При лечении окклюзионного ретинального васкулита при атипичном синдроме Когана требуется лазеркоагуляция сетчатки в зонах отсутствия перфузии. Однако описаны случаи, когда коагуляция с помощью паттерн-сканирующего лазера была недостаточной и приводила к развитию ретинальных неоваскуляризаций7). Даже при отсутствии субъективных слуховых симптомов у пациентов с ИК и системным воспалением следует заподозрить синдром Когана и провести аудиометрию7).
При синдроме Когана глазные и слуховые симптомы часто возникают с временным интервалом. В атипичных случаях этот интервал может превышать два года, что затрудняет раннюю диагностику. Однако, учитывая неблагоприятный прогноз нарушения слуха, при подозрении следует незамедлительно начинать системную терапию.6)
Barrientos LC, Wildes M. Linear Interstitial Keratitis: A Report of Two Cases and Review of Literature. Cureus. 2025;17(3):e80985.
Martin J, Kopplin L, Costakos D. Syphilitic interstitial keratitis treated with topical tacrolimus. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101175.
Lyle K, Zimmer JL, Gillette WM, Recko MS. Interstitial keratitis presenting as the ocular manifestation of undiagnosed hidradenitis suppurativa. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2024;37(3):479-481.
Ullman MA, Martinez CE, Margolis TP. A “shining” example of interstitial keratitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101006.
Quigley C, Butler T, Murphy C, Power W. Perforation in interstitial keratitis associated with hidradenitis suppurativa: medical and surgical management. BMJ Case Rep. 2023;16:e251928.
Rücklová K, von Kalle T, Koitschev A, et al. Paediatric Cogan’s syndrome - review of literature, case report and practical approach to diagnosis and management. Pediatr Rheumatol. 2023;21:54.
Inokuchi C, Sato S, Terada M, Uematsu S, Shirai S. A Case of Bilateral Retinal Vasculitis in Atypical Cogan Syndrome. Cureus. 2024;16(8):e66984.
日本眼科学会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2013.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
