La kératite interstitielle (interstitial keratitis : IK) est une inflammation non ulcéreuse et non suppurative du stroma cornéen1). Elle n’implique pas directement l’épithélium ni l’endothélium, mais se caractérise principalement par une infiltration lymphocytaire et une néovascularisation du stroma. Elle apparaît comme une voie finale commune à de nombreuses maladies cornéennes, où l’inflammation et l’invasion vasculaire entraînent une cicatrisation stromale et une baisse de l’acuité visuelle.
L’incidence globale de la kératite interstitielle est rare, ne représentant que 3 % de toutes les greffes de cornée réalisées aux États-Unis. Aux États-Unis, le HSV (virus de l’herpès simplex) et la syphilis représentent plus de 50 % des cas.
La kératite interstitielle linéaire est un sous-type extrêmement rare d’IK, caractérisé par un infiltrat stromal linéaire horizontal1). Depuis 1926, seuls 14 cas ont été rapportés dans la littérature1). L’étiologie est inconnue, mais un mécanisme auto-immun est suspecté1).
QQuelles sont les causes de la kératite interstitielle ?
A
Les causes de la kératite interstitielle se divisent principalement en deux catégories : infectieuses et immuno-médiées. Parmi les causes infectieuses, le HSV (virus de l’herpès simplex) et la syphilis sont les plus courants, auxquels s’ajoutent le virus varicelle-zona (virus du zona), la tuberculose, la maladie de Lyme, etc. Parmi les causes immuno-médiées, on connaît le syndrome de Cogan, la sarcoïdose, l’hidrosadénite suppurée, etc. L’identification de la maladie sous-jacente étant cruciale pour déterminer la stratégie thérapeutique, une évaluation systémique complète est indispensable.
Jingjing Su, Ke Liu, Xiaofang Wu, Baotao Lin, et al. Case Report: Confocal microscopy in the early diagnosis of microsporidial keratitis 2026 Jan 15 Front Med (Lausanne).; 12:1745070 Figure 1. PMCID: PMC12852027. License: CC BY.
L’image de gauche est une photographie à la lampe à fente montrant une opacité diffuse du stroma cornéen et des signes inflammatoires. La coloration à la fluorescéine à droite ne montre aucun défaut épithélial évident, indiquant que la lésion prédomine dans le stroma.
La baisse de l’acuité visuelle et la vision floue sont les plaintes les plus fréquentes. Une photophobie marquée et une douleur sont caractéristiques. Une hyperhémie, une sensation de corps étranger et un larmoiement peuvent également être présents.
Hyperémie conjonctivale: On observe une injection ciliaire.
Opacité cornéenne: Elle se présente sous divers motifs : diffus, en éventail, central, circonférentiel, etc.
Néovascularisation stromale: On observe une invasion vasculaire dans le stroma profond. Dans la kératite interstitielle herpétique, elle prend un aspect en « patch de saumon » 4).
Œdème cornéen: Peut saccompagner d’un œdème stromal et épithélial. Dans la kératite disciforme, on observe un œdème stromal circulaire avec des plis de la membrane de Descemet8).
Précipités endothéliaux: Dans la kératite disciforme herpétique, on observe des précipités kératiques (KP) de petite à moyenne taille au centre de la lésion 8).
Signes de la phase inactive / complications
Vaisseaux fantômes (Ghost vessels): Ils persistent sous forme de vaisseaux affaissés après la régression des néovaisseaux de la phase active. C’est un signe caractéristique de lIK.
Cicatrice cornéenne: Il sagit d’une opacité stromale ferme qui apparaît après la résolution de l’inflammation. Elle est classée selon son degré en nuage (nebula), tache (macula) ou leucome (leukoma).
Kératopathie lipidique: Il sagit d’un dépôt de cholestérol et de phospholipides secondaire à une néovascularisation stromale profonde. Elle peut se présenter sous forme de stries radiaires (steel wool keratopathy) 4).
Hypoesthésie cornéenne : Dans la kératite interstitielle herpétique, la diminution de la sensibilité cornéenne est importante comme outil diagnostique auxiliaire4)8).
La kératite interstitielle herpétique est l’une des causes les plus fréquentes dans les pays développés. Il s’agit d’une pathologie survenant dans le stroma cornéen due à une réaction immunitaire de l’hôte contre le HSV (réaction d’hypersensibilité retardée)8). Les formes cliniques de base comprennent la kératite disciforme et la kératite nécrosante8). Les récidives répétées entraînent une invasion vasculaire et une formation progressive de cicatrices.
La kératite interstitielle syphilitique est due à 90% à la syphilis congénitale et survient au début de l’adolescence. La majorité des cas sont bilatéraux et guérissent spontanément en quelques mois à quelques années sans traitement, mais laissent des cicatrices importantes. Chez les enfants atteints de syphilis congénitale, l’élévation de la pression intraoculaire induite par les stéroïdes pose un problème de prise en charge2).
Le syndrome de Cogan est une vascularite auto-immune rare caractérisée par une kératite interstitielle et des troubles vestibulo-auditifs6). Une revue de la littérature portant sur 55 cas pédiatriques a rapporté une IK chez 62 % et une uvéite chez 36 % des patients6). Une aortite a été observée dans 16 % des cas, pouvant entraîner des complications cardiovasculaires mortelles6). Le syndrome de Cogan atypique peut s’accompagner d’une vascularite rétinienne occlusive7).
L’hidrosadénite suppurée (hidradenitis suppurativa : HS) a été rapportée comme une cause rare d’IK3). Les complications oculaires chez les patients atteints d’HS sont estimées à 13,89 %, et l’IK serait d’origine auto-immune3). Certains cas présentent des titres élevés de c-ANCA3). L’IK associée à l’HS peut entraîner un amincissement cornéen progressif et une ectasie pouvant aboutir à une perforation dans les cas sévères5).
La kératite interstitielle est un diagnostic clinique basé sur les signes de kératite interstitielle non ulcéreuse avec néovascularisation stromale profonde. En plus d’un examen ophtalmologique complet, une évaluation systémique pour identifier la maladie sous-jacente est indispensable.
La sérologie syphilitique (RPR/VDRL + FTA-ABS) doit être réalisée dans tous les cas de kératite interstitielle. Il s’agit d’une cause traitable et elle représente une proportion considérable des cas.
Le diagnostic définitif de la kératite interstitielle herpétique repose sur l’isolement viral, mais celui-ci est difficile en pratique8). Le diagnostic est posé en combinant les antécédents d’herpès cornéen, le caractère récurrent, l’hypoesthésie cornéenne et la détection de l’ADN viral par PCR8).
L’OCT du segment antérieur (AS-OCT) est utile pour évaluer la kératite interstitielle. Dans la kératite interstitielle non infectieuse, elle apparaît comme une lésion hyperréflective focale bien délimitée du stroma moyen, parfois accompagnée de zones hyporeflectives reflétant l’œdème au-dessus et en dessous. Après traitement, la zone hyperréflective devient plus dense, laissant des séquelles telles qu’un amincissement cornéen et une hyperréflectivité stromale profonde (cicatrice). Dans la kératite interstitielle linéaire, elle montre une zone hyperréflective limitée au stroma antérieur1). La microscopie confocale in vivo (IVCM) révèle des structures aciculaires hyperréflectives, contribuant à l’évaluation de l’inflammation stromale1).
En cas de suspicion de syndrome de Cogan, un test auditif est indispensable6)7). L’IRM avec injection peut parfois confirmer une labyrinthite de l’oreille interne, contribuant au diagnostic6). L’évaluation d’une aortite par échocardiographie est également recommandée6).
Maladie
Point de différenciation
Ulcère cornéen infectieux
Perte épithéliale, infiltrat purulent
Maladie endothéliale cornéenne
Œdème stromal secondaire, anomalies endothéliales
Cicatrice cornéenne traumatique
Antécédent de traumatisme, absence de signes inflammatoires
QQuels examens sont nécessaires pour la kératite interstitielle?
A
Dans la kératite interstitielle, en plus des examens ophtalmologiques (microscopie à la lampe à fente, mesure de la pression intraoculaire, test de sensibilité cornéenne), la recherche de la maladie sous-jacente est essentielle. Le test sérologique de la syphilis est obligatoire dans tous les cas. En cas de suspicion d’herpès, la détection de l’ADN viral par PCR constitue un outil diagnostique auxiliaire. En cas de suspicion de syndrome de Cogan, un examen audiologique et une échocardiographie sont recommandés. L’OCT du segment antérieur et la microscopie confocale sont utiles pour une évaluation détaillée des lésions stromales.
Collyre corticostéroïde: C’est le pilier du traitement de la kératite interstitielle, efficace pour soulager les symptômes aigus et inhiber la cicatrisation et la néovascularisation. Dans les cas sévères, on commence par un corticostéroïde puissant comme la bétaméthasone, avec une diminution progressive sur plusieurs mois8).
Pommade ophtalmique d’acyclovir: Dans la KI herpétique, l’association avec un collyre corticostéroïde est indispensable8). L’utilisation de corticostéroïdes seuls sans pommade d’acyclovir entraîne un risque élevé de récidive et de rechute8).
Collyre de tacrolimus: Le tacrolimus en collyre à 0,03 % s’est révélé efficace chez un enfant atteint de KI syphilitique ayant développé une hypertonie oculaire induite par les corticostéroïdes2). L’évolution a été sans récidive pendant environ 3 ans et la pression intraoculaire est restée normale2).
Immunosuppression systémique: Dans la KI associée à la sarcoïdose, l’association d’adalimumab et de MMF (mycophénolate mofétil) s’est révélée efficace5). Dans le syndrome de Cogan, l’infliximab est considéré comme efficace pour améliorer la fonction auditive6).
Chirurgie
Greffe de cornée: Indiquée en cas de cicatrice cornéenne sévère ne répondant pas au traitement médical. Cependant, le risque de rejet est élevé en raison des antécédents inflammatoires et de la néovascularisation.
Prise en charge de la perforation: En cas de perforation cornéenne dans un IK lié au HS, si la fermeture par colle cyanoacrylate est insuffisante, un recouvrement par lambeau conjonctival a été réalisé5).
Traitement de la maladie sous-jacente: Pour la syphilis, un traitement antibiotique systémique est indispensable et doit être mené activement indépendamment de la kératite. Dans le syndrome de Cogan, en plus des corticostéroïdes systémiques, des biothérapies peuvent être envisagées6).
Dans la kératite stromale herpétique, en plus de la suppression de la réponse immunitaire par des collyres corticoïdes, l’utilisation concomitante d’une pommade oculaire à l’acyclovir est nécessaire. Si elle est traitée uniquement par des collyres corticoïdes sans pommade oculaire à l’acyclovir, des récidives et des poussées sont susceptibles de survenir.8)
QQuels sont les points d'attention dans le traitement de la kératite stromale ?
A
Le plus important est d’identifier la maladie sous-jacente et d’assurer un traitement approprié. Dans les cas herpétiques, il faut toujours associer des collyres stéroïdiens et une pommade oculaire d’acyclovir. L’utilisation de stéroïdes seuls augmente le risque de récidive. Dans les cas syphilitiques, un traitement antibiotique systémique est indispensable. En cas d’utilisation prolongée de stéroïdes, une surveillance de l’hypertonie oculaire et de la cataracte est nécessaire, et chez l’enfant en particulier, une attention particulière à la gestion de la pression intraoculaire s’impose. Dans le syndrome de Cogan, un traitement systémique précoce est important pour prévenir une surdité irréversible.
6. Physiopathologie et mécanismes détaillés de la maladie
La physiopathologie de la kératite interstitielle varie considérablement selon l’étiologie.
La kératite interstitielle herpétique est une pathologie dans laquelle la réaction immunitaire et inflammatoire de l’hôte contre le HSV se produit dans le stroma cornéen8). Elle diffère de la forme épithéliale en ce que la réaction immunitaire prédomine sur la réplication virale. La kératite discoïde est un état d’opacité stromale et d’œdème circulaire dû à une réaction d’hypersensibilité retardée8). La kératite nécrosante est un état où des récidives répétées avec invasion vasculaire du stroma surviennent, les neutrophiles infiltrent les complexes antigènes-anticorps viraux, produisant une opacité cornéenne plus dense8). Histologiquement, on observe une infiltration lymphocytaire interlamellaire sans ulcération de la couche superficielle et une néovascularisation étendue.
La kératite interstitielle syphilitique est considérée comme une réaction immunitaire contre les antigènes tréponémiques dans le stroma cornéen. Dans la syphilis congénitale, l’agent pathogène pénètre dans la cornée, mais c’est la réaction immunitaire, plutôt que les symptômes d’infection active, qui constitue l’élément principal de l’inflammation. Bien que la réponse au traitement par stéroïdes soit bonne, le traitement systémique seul a un effet limité sur l’inflammation cornéenne.
La physiopathologie du syndrome de Cogan impliquerait les auto-anticorps DEP-1/CD1486). DEP-1/CD148 est présent dans l’endothélium, les cellules nerveuses et gliales, et l’oreille interne, ce qui explique l’atteinte multiviscérale6). Ces anticorps présentent une réaction croisée avec les protéines structurales du réovirus de type III, suggérant qu’une infection pourrait déclencher la maladie6). Dans le syndrome de Cogan pédiatrique, les corticostéroïdes systémiques ont entraîné une rémission des symptômes oculaires dans 69 % des cas, mais 56 % des patients ont conservé une perte auditive sévère ou totale6).
Dans la kératite interstitielle associée à l’hidradénite suppurée (HS) , des cytokines inflammatoires telles que le TNF-α et l’IFN-γ sont supposées provoquer l’inflammation du stroma cornéen5). Dans l’IK associée à l’HS, une ectasie progressive (distension cornéenne) peut survenir en l’absence d’ulcère cornéen et peut aboutir à une perforation5).
Les caractéristiques d’imagerie de la kératite interstitielle linéaire ont été décrites en détail par AS-OCT et IVCM1). L’AS-OCT révèle des zones hyperréflectives localisées dans le stroma antérieur, et l’IVCM montre des structures aciculaires hyperréflectives sur toute l’épaisseur du stroma1). Des cas rapportés pour la première fois chez des patients ayant des antécédents de LASIK sont également inclus, et cette entité doit être reconnue comme un diagnostic différentiel après chirurgie réfractive1).
Les collyres de tacrolimus sont considérés comme une nouvelle option thérapeutique pour la KI syphilitique2). Chez un enfant pour qui l’utilisation prolongée de corticostéroïdes était difficile en raison d’une hypertonie oculaire induite par les stéroïdes, le tacrolimus 0,03 % en collyre a été efficace pour prévenir les récidives et maintenir une pression intraoculaire normale pendant environ 3 ans2). Un effet thérapeutique plus puissant que celui des collyres de ciclosporine a été rapporté2).
L’association entre l’hidradénite suppurée et la KI est de plus en plus reconnue3)5). La KI liée à l’HS répond à l’immunosuppression systémique incluant l’adalimumab, mais présente une tendance à la récidive, nécessitant une prise en charge à long terme5).
Syndrome de Cogan atypique – Dans la prise en charge de la vascularite rétinienne occlusive, une photocoagulation rétinienne des zones non perfusées est nécessaire, mais des cas ont été rapportés où le laser à balayage de motifs n’a pas fourni un effet de coagulation suffisant, entraînant une néovascularisation rétinienne7). Même en l’absence de symptômes auditifs subjectifs, si une IK s’accompagne d’une inflammation systémique, il faut suspecter un syndrome de Cogan et réaliser un examen audiométrique7).
Dans le syndrome de Cogan, il existe souvent un décalage temporel entre les symptômes oculaires et auditifs. Dans les cas atypiques, l’intervalle peut dépasser 2 ans, rendant le diagnostic précoce difficile. Cependant, étant donné le mauvais pronostic de la déficience auditive, un traitement systémique doit être instauré dès la suspicion. 6)
Barrientos LC, Wildes M. Linear Interstitial Keratitis: A Report of Two Cases and Review of Literature. Cureus. 2025;17(3):e80985.
Martin J, Kopplin L, Costakos D. Syphilitic interstitial keratitis treated with topical tacrolimus. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101175.
Lyle K, Zimmer JL, Gillette WM, Recko MS. Interstitial keratitis presenting as the ocular manifestation of undiagnosed hidradenitis suppurativa. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2024;37(3):479-481.
Ullman MA, Martinez CE, Margolis TP. A “shining” example of interstitial keratitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101006.
Quigley C, Butler T, Murphy C, Power W. Perforation in interstitial keratitis associated with hidradenitis suppurativa: medical and surgical management. BMJ Case Rep. 2023;16:e251928.
Rücklová K, von Kalle T, Koitschev A, et al. Paediatric Cogan’s syndrome - review of literature, case report and practical approach to diagnosis and management. Pediatr Rheumatol. 2023;21:54.
Inokuchi C, Sato S, Terada M, Uematsu S, Shirai S. A Case of Bilateral Retinal Vasculitis in Atypical Cogan Syndrome. Cureus. 2024;16(8):e66984.
日本眼科学会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2013.
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