La sarcoïdose est une maladie inflammatoire systémique d’origine inconnue caractérisée par la formation de granulomes épithélioïdes non caséeux dans divers organes. Histologiquement, elle se manifeste par des granulomes sans nécrose composés de cellules épithélioïdes et de cellules géantes. Les sites les plus fréquents sont les poumons, les ganglions lymphatiques médiastinaux, les yeux et la peau, mais elle peut toucher le cœur, le cerveau, les os, les reins, le tube digestif, etc.
En 1878, Sir Jonathan Hutchinson a rapporté le premier cas comme une maladie cutanée. En 1909, l’ophtalmologiste danois Heerfordt a décrit des cas présentant une uvéite, une parotidite et de la fièvre, appelés syndrome de Heerfordt 9).
C’est la première cause d’uvéite. Selon une enquête épidémiologique de 2002, elle représentait 13,3 % de toutes les uvéites, et 10,7 % en 2009 (première cause dans les deux cas) 1). 20 à 50 % des patients atteints de sarcoïdose développent une atteinte oculaire 2), et les symptômes oculaires sont la première manifestation dans 30 à 40 % des cas. Plus de 85 % des cas sont bilatéraux 2).
L’âge d’apparition présente un pic chez les hommes dans la vingtaine, et une distribution bimodale chez les femmes (vingtaine et cinquantaine-soixantaine). Elle est plus fréquente chez les femmes (ratio homme/femme 1:1,8) 1), et la proportion de femmes augmente après 50 ans.
La sarcoïdose pédiatrique diffère de celle de l’adulte 3). La forme à début précoce (≤5 ans) correspond au syndrome de Blau avec mutation du gène NOD2 (R334W, R334Q), caractérisée par une triade arthrite, dermatite et uvéite. La forme de type adulte (8-15 ans) serait due à une réponse immunitaire excessive à des antigènes environnementaux 3).
C’est la première cause d’uvéite, alors qu’elle est moins fréquente en Europe, aux États-Unis et en Asie du Sud-Est. On suppose que des facteurs génétiques (allèles HLA-DRB1) et environnementaux sont impliqués, mais la raison exacte reste inconnue 1).
Les symptômes oculaires varient selon la localisation et la sévérité de l’inflammation. La vision floue est la plus fréquente, suivie des corps flottants (dus à une opacité du vitré), de la baisse de l’acuité visuelle, de la photophobie, de la rougeur et de la douleur oculaire. Dans les formes chroniques, l’évolution peut être asymptomatique, retardant le diagnostic 2). Les symptômes oculaires peuvent précéder les symptômes généraux de plusieurs années.
:::caution Attention même en l’absence de symptômes Dans les cas d’évolution chronique, les symptômes sont rares. Ce n’est qu’à l’occasion d’examens ophtalmologiques réguliers qu’une inflammation active peut être découverte. :::
Caractéristiques de l'uvéite antérieure
Précipités rétro-cornéens (KP) en graisse de mouton (mutton-fat) : gris-blanc, de grande taille, répartis dans la moitié inférieure de la cornée
Nodules iriens : nodules de Koeppe (bord pupillaire), nodules de Busacca (surface de l’iris)
Nodules de l’angle : signe relativement spécifique. Ils peuvent provoquer des synéchies antérieures périphériques en tente.
Synéchies postérieures : fréquentes ; si elles sont circulaires, elles forment un iris bombé.
Caractéristiques de l'uvéite postérieure
Opacités du vitré : en boules de neige (snowball), en chapelet (string of pearls) 1)
Périphlébite rétinienne : gaines vasculaires segmentaires « en gouttes de cire (candle wax drippings) » 1)
Granulomes choroïdiens : lésions jaune-orange disséminées. Les lésions de grande taille peuvent se compliquer d’un décollement séreux de la rétine.
Granulome de la papille optique : moins de 5 % 7). Des macroanévrismes ont également été rapportés 2).
Un gonflement de la glande lacrymale dû à un granulome peut entraîner une kératoconjonctivite sèche. On observe également des nodules conjonctivaux (souvent asymptomatiques), une sclérite (rare, non nécrosante) et des granulomes cutanés palpébraux. Une paralysie des nerfs crâniens, telle qu’une paralysie faciale, peut également survenir.
L’étiologie est inconnue. On pense qu’une réponse immunitaire excessive est déclenchée chez des individus génétiquement prédisposés lorsqu’ils sont exposés à des antigènes environnementaux (antigènes inhalés, agents infectieux).
L’implication de Cutibacterium acnes (anciennement Propionibacterium acnes) a été rapportée. L’implication de l’ADN de Mycobacterium tuberculosis et de divers virus a également été suggérée 2). Une prédisposition génétique liée au HLA-DRB1 est connue 1), et le risque augmente dans les cas familiaux 2).
| Facteurs de risque | Description |
|---|---|
| Ethnie | Plus fréquent chez les Afro-Américains (environ 10 fois plus que chez les Blancs) et également fréquent chez les populations nordiques |
| Sexe | Légèrement plus fréquent chez les femmes (ratio hommes/femmes 1:1,8) |
| Âge | Hommes dans la vingtaine, femmes dans la vingtaine et dans la cinquantaine-soixantaine |
| HLA | Association avec les allèles HLA-DRB11) |
| Antécédents familiaux | Risque accru si un parent au premier degré est atteint de sarcoïdose2) |
Dans la forme à début précoce de l’enfant (EOS), les mutations NOD2 (R334W, R334Q) entraînent une hyperactivation de la voie NF-κB et l’apparition de cellules Th17 pathologiques3).
:::tip Prévention et vie quotidienne Il n’existe actuellement aucune méthode de prévention établie. Pour une détection précoce, il est important de consulter un ophtalmologiste en cas de vision floue ou de corps flottants persistants. :::
Le principe du diagnostic repose sur une évaluation globale des signes cliniques, des résultats d’examens et des constatations histologiques.
:::caution Attention à l’administration systémique de stéroïdes avant le diagnostic L’administration systémique de stéroïdes peut réduire la taille des lésions et fausser les résultats de la biopsie tissulaire en les rendant négatifs. Sauf en cas d’urgence, éviter l’administration systémique de stéroïdes jusqu’à la confirmation du diagnostic. :::
Certain (groupe diagnostic histologique) : Lésions d’au moins 2 organes + granulome sans nécrose caséeuse à l’examen pathologique
Presque certain (groupe diagnostic clinique) : Lésions d’au moins 2 organes + au moins 2 résultats d’examens positifs
2 items ou plus sur 6 font suspecter une atteinte oculaire de sarcoïdose, et le diagnostic est posé selon les critères diagnostiques.
Lésions oculaires de référence : sécheresse cornéenne, épisclérite/sclérite, gonflement lacrymal, paralysie faciale
Définitif
Granulome non caséeux prouvé par biopsie et présence d’une uvéite compatible
Présumé
Adénopathie hilaire bilatérale (BHL) + 2 signes intraoculaires ou plus
Ou 2 anomalies systémiques ou plus (autres que BHL) + 2 signes intraoculaires ou plus
Possible
3 signes intraoculaires ou plus, BHL négatif mais 2 signes systémiques ou plus
7 signes intraoculaires de l’IWOS2) : (1) KP graisseux/nodules iriens, (2) nodules de l’angle/adhérences antérieures en tente, (3) opacités vitréennes en boules de neige/en chapelet, (4) périvascularite rétinienne/nodules périvasculaires, (5) lésions cireuses/ressemblant à des cicatrices de photocoagulation, (6) granulome papillaire/choroïdien, (7) bilatéralité
| Examen | Caractéristiques / Valeurs |
|---|---|
| ACE sérique | Sensibilité 73%, spécificité 83%2). Attention aux faux négatifs sous corticothérapie ou inhibiteurs de l’ECA |
| Lysozyme sérique | >8 mg/L : sensibilité 60%, spécificité 76%2) |
| sIL-2R sérique | Biomarqueur d’activité de la maladie2) |
| Radiographie thoracique / TDM | BHL (anormal dans ~90% des cas). Sensibilité TDM 73%8) |
| Scintigraphie au ⁶⁷Ga / TEP-FDG | Sensibilité TEP 85,7%, spécificité 95,5%2, 8) |
| Rapport CD4/CD8 du LBA | >3,5 : positif1, 2) |
| Tuberculine / IGRA négatif | Indispensable pour exclure la tuberculose1) |
| Biopsie tissulaire | Gold standard pour le diagnostic définitif. Transbronchique (taux de positivité 63-80%) 5), conjonctive, ganglions lymphatiques, peau également ciblés |
Non. La sensibilité est de 73%, donc environ un quart des cas présentent des valeurs normales. Un traitement par stéroïdes ou la prise d’inhibiteurs de l’ECA peuvent donner des faux négatifs. Une évaluation globale des signes cliniques, de l’imagerie et d’autres examens est nécessaire 2).
Les deux peuvent présenter des lésions choroïdiennes et des adénopathies. Le rapport IL-10/IL-6 dans l’humeur aqueuse ou le vitré (>1 suggère un lymphome) et le profil de fixation au FDG-PET aident à la différenciation. Une biopsie tissulaire est nécessaire pour le diagnostic définitif 5).
Triamcinolone acétonide (Kenacort-A®) 40 mg (hors AMM) 1).
Indications de l’administration systémique 1) : inflammation sévère du segment antérieur résistant au traitement local, opacité vitréenne importante, choroïdite et rétinite étendues, vascularite rétinienne, œdème maculaire, œdème de la papille optique, granulome.
Prednisolone 0,5 à 1,0 mg/kg/jour pendant 2 à 4 semaines, puis diminution progressive de 5 à 10 mg/jour toutes les 4 à 8 semaines 1). La durée totale du traitement peut être de 6 mois à plus d’un an 1).
Exemple de schéma de diminution progressive :
| Dose | Durée |
|---|---|
| 30 mg/jour | 2 semaines |
| 20 mg/jour | 1 mois |
| 15 mg/jour | 1 mois |
| 10 mg/jour | 1 mois |
| 7,5 mg/jour | 1 mois |
| 5 mg/jour | 1 mois |
| 5 mg/jour (un jour sur deux) | 1 mois |
:::caution Points d’attention pour l’administration prolongée de stéroïdes Surveiller le risque d’ostéoporose, de diabète, d’hypertension et d’infection. En cas d’administration prolongée, envisager l’utilisation concomitante de protecteurs de la muqueuse gastrique et de bisphosphonates. :::
Utilisés dans les cas réfractaires ou pour épargner les corticoïdes1, 2).
Généralement interrompu après 12 à 24 mois. En cas de récidive sévère, le traitement peut être poursuivi plus de 5 ans2).
Adalimumab (Humira®) : 40 mg toutes les 2 semaines en injection sous-cutanée2, 4). Anticorps anti-TNF-α approuvé pour l’uvéite non infectieuse. Les essais VISUAL I et VISUAL II ont confirmé son efficacité à prévenir les rechutes4).
Infliximab (Remicade®) : 5 mg/kg en perfusion intraveineuse toutes les 8 semaines1). Approuvé pour l’uvéorétinite réfractaire de la maladie de Behçet ; utilisation hors AMM pour la sarcoïdose.
L’étanercept a une faible efficacité1). Avant l’administration de biothérapies, un dépistage de la tuberculose et de l’hépatite B est obligatoire4).
Chirurgie de la cataracte : réalisée en période d’inflammation contrôlée. Si l’inflammation ne peut être complètement maîtrisée, l’intervention est effectuée pendant une période relativement calme avec des corticoïdes oraux. Si une chirurgie filtrante est ultérieurement possible, préserver la conjonctive supérieure et choisir une incision cornéenne.
Glaucome secondaire : traitement par collyres hypotenseurs (analogues des prostaglandines, bêta-bloquants, inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, agonistes alpha-2) → inhibiteurs de l’anhydrase carbonique oraux → perfusion de D-mannitol. La trabéculotomie est particulièrement efficace pour le glaucome cortisonique. Si insuffisant, réaliser une trabéculectomie.
Photocoagulation rétinienne : réalisée sur les zones avasculaires dues à une vascularite occlusive. Coagulation directe des microanévrismes rétiniens.
Vitrectomie : membrane épirétinienne, trou maculaire, hémorragie du vitré, œdème maculaire cystoïde résistant aux stéroïdes.
C’est possible pour les cas légers d’inflammation du segment antérieur. En cas de lésions du segment postérieur (œdème maculaire cystoïde, rétinochoroïdite étendue, neuropathie optique), une injection sous-ténonienne postérieure ou un traitement systémique est nécessaire.
Environ 2/3 des cas suivent une évolution bénigne auto-limitée, avec un bon pronostic visuel sans traitement systémique par stéroïdes. Certains cas deviennent chroniques et nécessitent un traitement à long terme. L’inflammation centrée sur le segment antérieur a un bon pronostic, tandis que l’atteinte répétée du segment postérieur peut entraîner une dégénérescence rétinienne et une atrophie optique, conduisant à une déficience visuelle sévère.
La formation de granulomes est due à la cascade immunitaire suivante 2) :
Caractéristiques histologiques des granulomes : agrégats de cellules épithélioïdes non caséeuses et de lymphocytes. Présence de corps astéroïdes et de corps de Schaumann dans les cellules géantes multinucléées. Fibrose annulaire périphérique 2).
Principales pathologies intraoculaires : dépôt de granulomes dans le trabéculum → obstruction de l’écoulement de l’humeur aqueuse → glaucome secondaire 6). Infiltration granulomateuse des parois des vaisseaux rétiniens → périphlébite → formation d’exsudats en larmes de cire. Augmentation de la production de VEGF dans l’environnement inflammatoire → néovascularisation choroïdienne 10).
Une production excessive de vitamine D (synthèse accrue de 1,25(OH)₂D₃ par les macrophages) peut également entraîner une hypercalciurie et une hypercalcémie 2).
Dans la forme à début précoce de l’enfant (mutation NOD2), une hyperactivation de la voie NF-κB et l’apparition de cellules Th17 pathologiques favorisent la formation de granulomes 3).
:::danger Informations sur les stades de recherche Certains traitements et résultats de recherche décrits dans cette section sont encore au stade de la recherche. Dans la pratique clinique réelle, il convient de décider en consultation avec un spécialiste. :::
Application du faricimab à l’œdème maculaire cystoïde réfractaire12) : Inhibiteur double du VEGF et de l’Ang-2. Dans le rapport de Lin 2025, une femme de 82 ans atteinte d’EMC résistant aux stéroïdes a vu sa meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) s’améliorer dans les deux yeux après deux injections (droite 20/200→20/50, gauche 20/400→20/63), et l’épaisseur rétinienne fovéale s’est également nettement améliorée (droite 562→371 μm, gauche 717→286 μm). Il s’agit du premier rapport mondial d’application à la sarcoïdose oculaire12).
Relation avec les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires11) : Read 2025 a rapporté qu’aucune récidive oculaire n’a été observée chez un patient ayant des antécédents de sarcoïdose oculaire sévère après administration de pembrolizumab pendant plus de 2 ans. Il s’agit d’un rapport de cas montrant la possibilité d’une utilisation sûre sous surveillance attentive.
Relation entre la sarcoïdose et les tumeurs malignes (syndrome sarcoïde-lymphome)5) : La dérégulation des mécanismes immunorégulateurs peut prédisposer au développement d’un lymphome, et il faut être attentif à l’apparition de tumeurs lors du suivi à long terme.
Progrès de l’imagerie multimodale2) : L’OCT-EDI visualise les granulomes choroïdiens comme des lésions homogènes, hypo-réfléchissantes et bien délimitées. L’OCTA (angiographie par tomographie par cohérence optique) permet de détecter les déficits de flux sanguin capillaire choroïdien. L’ICGA (angiographie au vert d’indocyanine) est utile pour détecter les granulomes choroïdiens potentiels et évaluer la réponse au traitement.
Pronostic à long terme de la sarcoïdose pédiatrique3) : Dans une série de 52 cas de sarcoïdose de type adulte chez l’enfant (suivi médian de 11,5 ans), 50 % ont conservé une maladie active à l’âge adulte. 19 % des patients en rémission pendant l’enfance ont récidivé à l’âge adulte. Une surveillance à vie est recommandée.
Nouveau rapport de néovascularisation choroïdienne inflammatoire10) : Un cas a été rapporté chez un enfant de 14 ans présentant une progression d’une NVC péripapillaire malgré l’utilisation concomitante d’adalimumab, nécessitant une injection intravitréenne d’anti-VEGF.
