Le syndrome de Posner-Schlossman (PSS) est une iritis unilatérale et récurrente avec une élévation brutale de la pression intraoculaire, de cause inconnue. Il est également appelé crise glaucomatocyclitique. En 1948, Posner et Schlossman ont rapporté les 9 premiers cas et ont proposé le terme de « crise glaucomatocyclitique »7).
Il s’agit d’une iridocyclite unilatérale récurrente avec élévation de la pression intraoculaire, caractérisée par des crises d’hypertension oculaire aiguë (40-60 mmHg). L’âge d’apparition est le plus souvent entre 20 et 50 ans. L’inflammation et l’élévation de la pression intraoculaire sont simultanées, mais les crises disparaissent souvent en quelques jours. L’intervalle entre les crises est de quelques mois à 1-2 ans, et pendant les périodes de rémission, il n’y a ni inflammation de la chambre antérieure ni élévation de la pression intraoculaire.
La caractéristique clinique la plus importante est que, bien que l’inflammation de la chambre antérieure soit légère, la pression intraoculaire s’élève brusquement à 40-60 mmHg ou plus. Ce « déséquilibre entre inflammation et pression » est l’indice diagnostique le plus important du PSS. L’œdème cornéen est également souvent très léger par rapport à l’élévation de la pression intraoculaire, et en l’absence de lésion endothéliale cornéenne, cette maladie a traditionnellement été considérée comme « de bon pronostic ». Cependant, des études de suivi à long terme récentes ont révélé un glaucome secondaire dû à des crises répétées et une diminution progressive des cellules endothéliales cornéennes, remettant en question la perception de maladie bénigne.
Dans une enquête épidémiologique nationale sur les uvéites (3060 cas), le PSS représentait 57 cas (1,9 %) et 69 cas (1,8 %), se classant parmi les 10 maladies les plus fréquentes dans l’ensemble des uvéites1). Il est légèrement plus fréquent chez les hommes, et bien qu’aucune différence raciale ou association HLA claire ne soit établie, une association avec HLA-Bw54 a été rapportée dans 41 % d’une cohorte japonaise6). Une étude démographique finlandaise a rapporté une incidence de 0,4 pour 100 000 habitants et une prévalence de 1,9 pour 100 000. La maladie survient généralement chez les adultes de 20 à 50 ans, mais des cas chez des enfants de 13 ans ont été rapportés, indiquant l’existence de formes juvéniles.
La coexistence du PSS et du glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) peut atteindre jusqu’à 45 % selon certaines études. Même en période intercritique, la pression intraoculaire de l’œil atteint reste légèrement élevée, et certains patients présentent une élévation de la pression dans l’œil controlatéral, ce qui suggère la possibilité d’un GPAO sous-jacent au PSS.
Ces dernières années, des rapports se sont accumulés sur la détection du cytomégalovirus (CMV) dans l’humeur aqueuse de patients, et l’idée que le PSS pourrait être identique ou partiellement chevaucher l’iritis à CMV se répand. Les deux affections partagent de nombreuses similitudes, notamment une inflammation de la chambre antérieure légère accompagnée d’une élévation de la pression intraoculaire. Dans les régions où la prévalence de l’uvéite antérieure à CMV est élevée, le CMV représenterait jusqu’à 66 % des uvéites antérieures virales11), et environ 50 % des patients présentant un phénotype de PSS seraient CMV-positifs.
La guérison définitive est difficile, et la maladie évolue souvent par crises récurrentes espacées de plusieurs mois à plusieurs années. Cependant, la fréquence des crises tend à diminuer avec l’âge. Chaque crise se résout spontanément en quelques jours, et la plupart des patients récupèrent sans séquelles grâce à un traitement approprié. En revanche, des crises répétées à long terme peuvent entraîner une neuropathie optique glaucomateuse, d’où la nécessité d’un suivi régulier.
Les symptômes subjectifs lors des crises sont souvent relativement légers.
L’évolution est variable : certains patients n’ont qu’un ou deux épisodes dans leur vie, tandis que d’autres présentent des récidives fréquentes. La fréquence des crises diminue souvent avec l’âge. Il n’y a généralement pas de facteur déclenchant ou de signe avant-coureur précédant les crises.
À titre de cas représentatif, un homme de 40 ans a été référé pour suspicion de glaucome avec comme seul symptôme un flou visuel de l’œil droit, et présentait une pression intraoculaire très élevée de 65 mmHg1). Il n’y avait pas d’injection ciliaire ni d’œdème endothélial cornéen, mais on observait de légères cellules dans la chambre antérieure. L’angle était moins pigmenté dans l’œil atteint par rapport à l’œil sain, et le fond d’œil et le vitré étaient normaux. Un traitement par collyre corticoïde, hypotenseur oculaire et inhibiteur de l’anhydrase carbonique par voie orale a été instauré, et trois jours plus tard, la pression oculaire s’est normalisée et l’inflammation intraoculaire a presque disparu. Cependant, une récidive similaire est survenue quatre mois plus tard1).
La caractéristique clinique majeure est une élévation de la pression intraoculaire disproportionnée par rapport au degré d’inflammation de la chambre antérieure.
Lorsque les crises se répètent sur le long terme et que l’inflammation et l’hypertension oculaire deviennent chroniques, l’excavation de la papille optique s’aggrave et des déficits du champ visuel glaucomateux apparaissent1).
L’étiologie exacte du PSS est inconnue. Le cytomégalovirus (CMV), le virus de l’herpès simplex (HSV) et d’autres infections ont été rapportés comme causes, mais cela n’a pas été confirmé.
Les hypothèses étiologiques proposées incluent :
Distinguer le PSS idiopathique du PSS viral est cliniquement important car cela a un impact direct sur la stratégie thérapeutique. Les cas CMV-positifs nécessitent l’ajout d’un traitement antiviral, et le pronostic à long terme peut également différer.
Le diagnostic différentiel est réalisé en prélevant l’humeur aqueuse et en recherchant l’ADN du CMV par PCR 1). Un résultat positif au CMV aide à décider d’ajouter un antiviral (ganciclovir ou valganciclovir) au traitement. Même si la PCR est négative, un faux négatif est possible, donc une évaluation globale incluant l’évolution clinique est nécessaire. L’examen nécessite une ponction de la chambre antérieure (prélèvement d’humeur aqueuse).
Il n’existe pas de critères diagnostiques clairs pour le PSS. La définition de la première description de Posner et Schlossman en 1948 est souvent utilisée comme référence 7).
On suspecte cette maladie en cas d’hypertension oculaire paroxystique unilatérale, de précipités rétro-cornéens blancs dispersés sans pigment, d’angle ouvert, de dépigmentation de l’angle, et de cellules légères dans la chambre antérieure 1).
Les trois signes cliniquement importants sont les suivants :
Il est important de différencier les maladies suivantes qui présentent une iritis unilatérale avec hypertension oculaire 1).
| Maladie différentielle | Points de différenciation |
|---|---|
| Glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) | Pas de KP ni de cellules dans la chambre antérieure. L’hypertension oculaire paroxystique >40 mmHg est rare. |
| Iridocyclite à VZV | Atrophie irienne localisée et mydriase paralytique observées. |
| Iridocyclite à CMV | Difficile à distinguer du PSS par les signes. La détection de l’ADN du CMV par PCR permet la différenciation. |
| Sarcoïdose | Souvent bilatérale. Signes systémiques, opacités vitréennes et signes du fond d’œil caractéristiques. |
| Iridocyclite hétérochromique de Fuchs | Hétérochromie irienne, atrophie diffuse, néovascularisation de l’angle. |
| Répondeur aux stéroïdes | Antécédent d’utilisation de stéroïdes. Pas de KP ni de cellules dans la chambre antérieure |
La distinction avec le glaucome primitif à angle ouvert peut être cliniquement difficile, mais dans le PSS, on observe des dépôts cornéens postérieurs et des cellules dans la chambre antérieure, tandis que dans le POAG, une hypertension oculaire paroxystique supérieure à 40 mmHg est rare, ce qui constitue un indice de différenciation 1). La coexistence du PSS et du POAG est rapportée jusqu’à 45 %, il faut donc être attentif à la possibilité d’une association des deux maladies.
Le principe du traitement est le contrôle de l’inflammation et de la pression intraoculaire. Comme il existe une tendance à la rémission spontanée, un traitement excessif doit être évité 1).
Anti-inflammatoires
Corticostéroïdes topiques : prednisolone acétate à 1 % quatre fois par jour est la norme. En raison du faible niveau d’inflammation, une administration fréquente n’est pas nécessaire.
Mydriatiques : généralement inutiles. Cette maladie ne forme pas de synéchies postérieures de l’iris.
Hypotenseurs oculaires
Bêta-bloquants (timolol, etc.) : traitement de première intention 4).
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique : en collyre (dorzolamide, etc.) ou par voie orale (acétazolamide). En cas d’élévation marquée de la pression intraoculaire, administration orale de courte durée.
Alpha-2 agonistes (brimonidine) : peuvent être associés.
Médicaments à éviter
Pilocarpine : à éviter car elle peut aggraver la trabéculite 4).
Prostaglandines : à utiliser avec prudence en phase inflammatoire active en raison du risque d’exacerbation de l’inflammation ou d’induction d’une uvéite antérieure à CMV 4).
Le contrôle de l’inflammation et de la pression intraoculaire est essentiel. On utilise des collyres de corticostéroïdes, des bêta-bloquants, des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique en collyre ou par voie orale. En cas d’hypertension oculaire persistante ne répondant pas au traitement médicamenteux, un traitement chirurgical est indiqué. En rémission, aucun traitement n’est nécessaire.
Il n’est pas nécessaire de poursuivre les collyres stéroïdiens en phase de rémission 1). Comme l’évolution est souvent transitoire, un traitement à long terme n’est généralement pas nécessaire.
Si l’ADN du CMV est détecté par PCR dans l’humeur aqueuse, envisager l’ajout d’un antiviral.
L’enquête internationale Delphi (TITAN Report 2) a abouti au consensus suivant 4) :
Les collyres stéroïdiens (prednisolone acétate 1 %, 4 fois/jour, 1 à 2 semaines) sont utilisés sous couverture antivirale, puis diminués progressivement sur une période maximale de 12 mois selon la réponse clinique 4). Les stéroïdes systémiques ou périoculaires doivent être évités (accord à 88 %) 4).
Une revue systématique a proposé un schéma thérapeutique pour l’uvéite antérieure à CMV hypertensive aiguë : gel ophtalmique de ganciclovir à 0,15 % ≥ 5 fois par jour pendant ≥ 2 semaines 10).
Su et al. (2014) ont étudié l’efficacité du ganciclovir topique chez des patients PSS CMV-positifs et ont rapporté une amélioration clinique 9).
Les collyres bêta-bloquants (timolol, etc.) sont le traitement de première intention, associés à un inhibiteur de l’anhydrase carbonique (dorzolamide en collyre ou acétazolamide par voie orale). Les collyres corticostéroïdes (prednisolone acétate 1% 4 fois par jour) calment l’inflammation de la chambre antérieure. La pilocarpine est à éviter car elle peut aggraver la trabéculite. Dans la plupart des cas, la pression intraoculaire se normalise en quelques jours.
La chirurgie est indiquée lorsque la pression intraoculaire ne peut être contrôlée par un traitement médicamenteux maximal et lorsque des signes de neuropathie optique glaucomateuse ou de modifications du champ visuel apparaissent. Les techniques chirurgicales comprennent la trabéculectomie (avec antimétabolites) et la chirurgie de drainage par tube 2). La trabéculoplastie au laser est souvent inefficace 2).
La chirurgie est indiquée en cas de crises récurrentes avec modifications du champ visuel glaucomateuses, ou lorsque le contrôle de la pression intraoculaire par les médicaments est insuffisant.
La physiopathologie du PSS est encore largement inconnue. Deux mécanismes directs d’élévation de la pression intraoculaire ont été proposés.
Dans les échantillons peropératoires de patients atteints de SSP ayant subi une trabéculectomie, des cellules mononucléées avec de longs pseudopodes ont été observées dans le trabéculum, pouvant obstruer physiquement l’écoulement de l’humeur aqueuse 3). L’obstruction du trabéculum par des cellules inflammatoires (trabéculite) est considérée comme le principal mécanisme de l’élévation de la pression intraoculaire dans le SSP.
Des concentrations élevées de prostaglandine E2 (PGE2) ont été détectées dans l’humeur aqueuse pendant les crises, et les niveaux de PGE2 sont positivement corrélés à la pression intraoculaire 3). L’augmentation de la sécrétion d’humeur aqueuse par l’épithélium ciliaire induite par la PGE2, combinée à l’augmentation de la résistance à l’écoulement, provoquerait une élévation brutale de la pression intraoculaire.
Le CMV peut se présenter sous forme d’uvéite antérieure de type hypertension aiguë similaire au SSP, ou de type chronique similaire à l’uvéite hétérochromique de Fuchs 4). On suppose que l’activation virale dans le segment antérieur, ou la réponse immunitaire locale (macrophages, etc.) contre le virus, déclenche une inflammation de l’iris et du trabéculum. Des preuves de l’implication du CMV par PCR quantitative s’accumulent 8).
La prévalence de l’uvéite antérieure à CMV varie selon les régions, le CMV représentant jusqu’à 66 % des uvéites antérieures virales dans certaines régions 11). Même chez les sujets immunocompétents, le CMV peut infecter de manière latente le segment antérieur et provoquer une inflammation par réactivation 4).
La morphologie et le flux sanguin de la tête du nerf optique font également l’objet de recherches. Les mesures par tomographie rétinienne de Heidelberg (HRT) montrent une augmentation transitoire du volume et de la surface de l’excavation pendant les crises, mais les valeurs avant et après la crise sont similaires. Les mesures du flux sanguin montrent parfois une diminution de la perfusion du nerf optique pendant les crises, en particulier dans les secteurs temporal et nasal de la région péripapillaire.
Schulte et al. (2023) ont rapporté le cas d’une femme de 26 ans ayant développé une NAION secondaire à une crise de PSS 5). On a estimé qu’une diminution de la perfusion de la tête du nerf optique due à une élévation brutale de la pression intraoculaire (38 mmHg) avait provoqué une ischémie, un œdème et un infarctus. Un petit rapport cupule/disque (“disc at risk”) a été cité comme facteur de risque. L’utilisation prophylactique de médicaments hypotenseurs oculaires dans la PSS pourrait réduire l’incidence de la NAION.
Le groupe de travail SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) a publié en 2021 les critères de classification de l’uvéite antérieure à CMV, exigeant une PCR positive de l’humeur aqueuse à des fins de recherche. Pour les critères de diagnostic clinique, une approche plus sensible est à l’étude 4).
Chez les patients atteints de PSS CMV-positifs, l’efficacité d’un traitement antiviral d’entretien à long terme (jusqu’à 12 mois) est étudiée. Selon le consensus international (TITAN Report 2), 88% des experts soutiennent l’utilisation d’antiviraux d’entretien à long terme pour les cas de récidive deux fois ou plus par an 4). Cependant, comme le ganciclovir est virostatique (supprime la réplication virale mais ne l’élimine pas), la récidive après l’arrêt du traitement pose problème. L’émergence de souches de CMV résistantes aux médicaments est également préoccupante.
La PSS a longtemps été considérée comme une maladie « bénigne », mais des études de suivi à long terme récentes montrent qu’environ un quart des patients présentant des crises répétées développent une neuropathie optique glaucomateuse, et une diminution progressive des cellules endothéliales cornéennes est également rapportée comme une complication structurelle importante. Les lésions endothéliales cornéennes pourraient être corrélées au nombre de crises et à la durée de la maladie. L’évaluation longitudinale de la densité des cellules endothéliales cornéennes par microscopie spéculaire est de plus en plus recommandée.
Il a été suggéré que les lésions endothéliales cornéennes sont plus prononcées dans les cas CMV-positifs, et les dépôts rétrocornéens de type coin lesion dans l’uvéite antérieure à CMV sont associés à des lésions endothéliales. Dans l’enquête TITAN Report 2, 42,7% des experts ont répondu qu’ils « continuent le traitement même si l’inflammation intraoculaire et la pression intraoculaire sont normalisées en cas d’œdème cornéen persistant », et il a été noté qu’une décompensation endothéliale cornéenne peut survenir même après une seule crise 4). La normalisation de la pression intraoculaire (77%) et la disparition des signes inflammatoires de la chambre antérieure (96%) sont les principaux critères d’évaluation de l’efficacité du traitement, mais la surveillance à long terme de l’endothélium cornéen occupe également une place importante dans la gestion du pronostic 4).
