La sindrome di Posner-Schlossman (PSS) è un’irite unilaterale e ricorrente con improvviso aumento della pressione intraoculare, di causa sconosciuta. È anche chiamata crisi glaucomatociclitica (glaucomatocyclitic crisis). Nel 1948 Posner e Schlossman riportarono i primi 9 casi e coniarono il termine «crisi glaucomatociclitica»7).
Si tratta di un’iridociclite unilaterale ricorrente con aumento della pressione intraoculare, caratterizzata da attacchi ricorrenti di ipertensione oculare acuta (40-60 mmHg). L’età di insorgenza è più frequente tra i 20 e i 50 anni. L’infiammazione e l’aumento della pressione si verificano contemporaneamente, ma gli attacchi spesso si risolvono in pochi giorni. L’intervallo tra gli attacchi è di alcuni mesi o 1-2 anni, e in fase di remissione non si osservano né infiammazione della camera anteriore né aumento della pressione intraoculare.
La caratteristica clinica più importante è che, nonostante l’infiammazione della camera anteriore sia lieve, la pressione intraoculare aumenta bruscamente fino a 40-60 mmHg o più. Questo «squilibrio tra infiammazione e pressione» è il segno diagnostico più importante della PSS. Anche l’edema corneale è spesso molto lieve rispetto all’aumento della pressione e, in assenza di danno endoteliale corneale, questa malattia è stata tradizionalmente considerata «a prognosi favorevole». Tuttavia, recenti studi di follow-up a lungo termine hanno evidenziato glaucoma secondario dovuto ad attacchi ripetuti e una progressiva diminuzione delle cellule endoteliali corneali, mettendo in discussione la percezione di malattia benigna.
In un’indagine epidemiologica nazionale sulle uveiti (3060 casi), la PSS rappresentava 57 casi (1,9%) e 69 casi (1,8%), collocandosi tra le prime 10 malattie più frequenti tra tutte le uveiti1). È leggermente più frequente nei maschi e, sebbene non siano chiare differenze razziali o associazioni HLA, in una coorte giapponese è stata riportata un’associazione con HLA-Bw54 nel 41% dei casi6). Uno studio demografico finlandese ha riportato un’incidenza di 0,4 per 100.000 e una prevalenza di 1,9 per 100.000. Di solito si manifesta in adulti tra i 20 e i 50 anni, ma sono stati segnalati casi a 13 anni, indicando la possibilità di esordio giovanile.
La coesistenza di PSS e POAG (glaucoma primario ad angolo aperto) può raggiungere il 45% secondo alcuni rapporti. Anche nel periodo intercritico, la pressione intraoculare dell’occhio affetto rimane leggermente elevata, e in alcuni pazienti si osserva un aumento pressorio anche nell’occhio controlaterale, suggerendo la possibilità di un POAG sottostante alla PSS.
Negli ultimi anni si sono accumulati rapporti sul rilevamento del citomegalovirus (CMV) nell’umore acqueo dei pazienti, e si sta diffondendo l’idea che la PSS possa essere identica o parzialmente sovrapponibile all’irite da CMV. Entrambe le condizioni condividono molte somiglianze, tra cui una lieve infiammazione della camera anteriore con aumento della pressione intraoculare. Nelle regioni con alta prevalenza di uveite anteriore da CMV, il CMV rappresenta fino al 66% delle uveiti anteriori virali11), e circa il 50% dei pazienti con fenotipo PSS risulta CMV-positivo.
La guarigione definitiva è difficile e la malattia spesso segue un decorso con attacchi ricorrenti a intervalli di mesi o anni. Tuttavia, la frequenza degli attacchi tende a diminuire con l’età. Ogni singolo attacco si risolve spontaneamente in pochi giorni e, con un trattamento appropriato, la maggior parte dei pazienti guarisce senza sequele. D’altra parte, attacchi ripetuti a lungo termine possono portare a neuropatia ottica glaucomatosa, quindi è essenziale un follow-up regolare.
I sintomi soggettivi durante gli attacchi sono spesso relativamente lievi.
Il decorso è variabile: alcuni pazienti hanno solo 1-2 episodi nella vita, altri hanno recidive frequenti. La frequenza degli attacchi spesso diminuisce con l’età. Di solito non ci sono fattori scatenanti o segni premonitori prima degli attacchi.
Come caso rappresentativo, viene riportato un uomo di 40 anni inviato per sospetto glaucoma con il solo sintomo di offuscamento visivo all’occhio destro, che presentava una marcata ipertensione oculare di 65 mmHg1). Non erano presenti iniezione ciliare né edema endoteliale corneale, ma si osservavano lievi cellule in camera anteriore. L’angolo era meno pigmentato nell’occhio affetto rispetto all’occhio sano, e il fundus e il vitreo erano normali. Fu iniziata terapia con collirio steroideo, ipotensivi oculari e inibitore dell’anidrasi carbonica per via orale; dopo tre giorni la pressione oculare si normalizzò e l’infiammazione intraoculare scomparve quasi completamente. Tuttavia, quattro mesi dopo si verificò una recidiva simile1).
La caratteristica clinica principale è un aumento della pressione intraoculare sproporzionatamente elevato rispetto al grado di infiammazione della camera anteriore.
Con attacchi ripetuti a lungo termine e la cronicizzazione dell’infiammazione e dell’ipertensione, l’escavazione della papilla ottica si aggrava e compaiono difetti del campo visivo glaucomatosi1).
L’esatta eziologia della PSS è sconosciuta. Il citomegalovirus (CMV), il virus dell’herpes simplex (HSV) e altre infezioni sono state riportate come cause, ma non sono state confermate.
Le ipotesi eziologiche proposte includono:
Distinguere la PSS idiopatica dalla PSS virale è clinicamente importante poiché ha un impatto diretto sulla strategia terapeutica. I casi CMV-positivi richiedono l’aggiunta di una terapia antivirale e la prognosi a lungo termine può anche differire.
La diagnosi differenziale si effettua prelevando l’umore acqueo e ricercando il DNA del CMV tramite PCR 1). Un risultato positivo per CMV aiuta a decidere se aggiungere un antivirale (ganciclovir o valganciclovir) al trattamento. Anche se la PCR è negativa, è possibile un falso negativo, quindi è necessaria una valutazione globale che includa il decorso clinico. L’esame richiede una puntura della camera anteriore (prelievo di umore acqueo).
Non esistono criteri diagnostici chiari per la PSS. Spesso viene utilizzata come riferimento la definizione del primo rapporto di Posner e Schlossman del 1948 7).
Si sospetta questa malattia in caso di ipertensione oculare parossistica unilaterale, precipitati corneali posteriori bianchi sparsi senza pigmento, angolo aperto, depigmentazione dell’angolo e lievi cellule in camera anteriore 1).
I tre segni clinicamente importanti sono:
È importante differenziare le seguenti malattie che si presentano con irite unilaterale e ipertensione oculare 1).
| Malattia differenziale | Punti di differenziazione |
|---|---|
| Glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) | Nessun KP o cellule in camera anteriore. Ipertensione parossistica >40 mmHg rara. |
| Iridociclite da VZV | Si osservano atrofia iridea localizzata e midriasi paralitica. |
| Iridociclite da CMV | Difficile da distinguere dalla PSS in base ai reperti. La differenziazione avviene tramite rilevamento del DNA di CMV mediante PCR. |
| Sarcoidosi | Spesso bilaterale. Reperti sistemici, opacità vitreali caratteristiche e reperti del fondo. |
| Iridociclite eterocromica di Fuchs | Eterocromia iridea, atrofia diffusa, neovascolarizzazione dell’angolo. |
| Responder agli steroidi | Anamnesi di uso di steroidi. Assenza di KP e cellule in camera anteriore |
La differenziazione dal glaucoma primario ad angolo aperto può essere clinicamente difficile, ma nella PSS si osservano depositi corneali posteriori e cellule in camera anteriore, mentre nel POAG l’ipertensione oculare parossistica superiore a 40 mmHg è rara, il che rappresenta un indizio differenziale 1). La coesistenza di PSS e POAG è riportata fino al 45%, pertanto è necessario prestare attenzione alla possibilità che entrambe le malattie coesistano.
Il principio del trattamento è il controllo dell’infiammazione e della pressione intraoculare. Poiché esiste una tendenza alla remissione spontanea, non si deve effettuare un trattamento eccessivo 1).
Farmaci antinfiammatori
Corticosteroidi topici: prednisolone acetato 1% quattro volte al giorno è lo standard. A causa del basso livello di infiammazione, non è necessaria una somministrazione frequente.
Midriatici: generalmente non necessari. Questa malattia non forma sinechie posteriori dell’iride.
Farmaci ipotensivi oculari
Beta-bloccanti (timololo, ecc.): prima scelta 4).
Inibitori dell’anidrasi carbonica: in collirio (dorzolamide, ecc.) o per via orale (acetazolamide). In caso di marcato aumento della pressione intraoculare, somministrazione orale a breve termine.
Alfa-2 agonisti (brimonidina): possono essere associati.
Farmaci da evitare
Pilocarpina: può aggravare la trabecolite, pertanto evitarne l’uso 4).
Preparati a base di prostaglandine: usare con cautela nella fase infiammatoria attiva a causa del rischio di esacerbazione dell’infiammazione o di induzione di uveite anteriore da CMV 4).
Il controllo dell’infiammazione e della pressione intraoculare è fondamentale. Si utilizzano colliri a base di corticosteroidi, beta-bloccanti e inibitori dell’anidrasi carbonica (colliri o per via orale). Se l’ipertensione oculare persiste e non risponde alla terapia farmacologica, si ricorre al trattamento chirurgico. In fase di remissione non è necessario alcun trattamento.
Non è necessario continuare i colliri steroidei in fase di remissione 1). Poiché il decorso è spesso transitorio, di solito non è necessaria una terapia a lungo termine.
Se il DNA del CMV viene rilevato mediante PCR nell’umore acqueo, si deve considerare l’aggiunta di un farmaco antivirale.
L’indagine Delphi internazionale (TITAN Report 2) ha raggiunto il seguente consenso 4):
I colliri steroidei (prednisolone acetato 1%, 4 volte al giorno, 1-2 settimane) vengono utilizzati sotto copertura antivirale e ridotti gradualmente fino a un massimo di 12 mesi in base alla risposta clinica 4). Gli steroidi sistemici o perioculari dovrebbero essere evitati (accordo all’88%) 4).
Una revisione sistematica ha proposto uno schema terapeutico per l’uveite anteriore ipertensiva acuta da CMV: gel oftalmico di ganciclovir 0,15% ≥5 volte al giorno per ≥2 settimane 10).
Su et al. (2014) hanno studiato l’efficacia del ganciclovir topico in pazienti PSS CMV-positivi e hanno riportato un miglioramento clinico 9).
I colliri beta-bloccanti (es. timololo) sono la prima scelta, in combinazione con un inibitore dell’anidrasi carbonica (dorzolamide collirio o acetazolamide orale). I colliri corticosteroidi (prednisolone acetato 1% 4 volte al giorno) calmano l’infiammazione della camera anteriore. La pilocarpina va evitata perché può aggravare la trabecolite. Nella maggior parte dei casi, la pressione intraoculare si normalizza entro pochi giorni.
L’intervento chirurgico è indicato quando la pressione intraoculare non può essere controllata con la massima terapia farmacologica e quando compaiono segni di neuropatia ottica glaucomatosa o alterazioni del campo visivo. Le tecniche chirurgiche comprendono la trabeculectomia (con antimetaboliti) e la chirurgia con shunt tubulare 2). La trabeculoplastica laser è spesso inefficace 2).
L’intervento chirurgico è indicato in caso di attacchi ricorrenti con alterazioni del campo visivo glaucomatose, o quando il controllo della pressione intraoculare con i farmaci è insufficiente.
La fisiopatologia della PSS è ancora in gran parte sconosciuta. Come meccanismi diretti dell’aumento della pressione intraoculare sono state proposte due teorie principali.
Nei campioni intraoperatori di pazienti con PSS sottoposti a trabeculectomia, sono state osservate cellule mononucleate con lunghi pseudopodi nel trabecolato, che potrebbero ostacolare fisicamente il deflusso dell’umore acqueo 3). L’ostruzione del trabecolato da parte di cellule infiammatorie (trabeculite) è considerata il principale meccanismo di aumento della pressione intraoculare nella PSS.
Durante gli attacchi, nell’umore acqueo sono state rilevate alte concentrazioni di prostaglandina E2 (PGE2), e i livelli di PGE2 sono correlati positivamente con la pressione intraoculare 3). L’aumento della secrezione di umore acqueo dall’epitelio ciliare indotto dalla PGE2, combinato con l’aumento della resistenza al deflusso, provoca un rapido aumento della pressione intraoculare.
Il CMV può presentarsi come uveite anteriore di tipo ipertensivo acuto simile alla PSS, o di tipo cronico simile all’iridociclite eterocromica di Fuchs 4). Si ipotizza che l’attivazione virale nel segmento anteriore, o la risposta immunitaria locale (macrofagi, ecc.) contro il virus, inneschi l’infiammazione dell’iride e del trabecolato. Si accumulano prove del coinvolgimento del CMV mediante PCR quantitativa 8).
La prevalenza dell’uveite anteriore da CMV varia a seconda della regione; in alcune aree il CMV rappresenta fino al 66% delle uveiti anteriori virali 11). Anche nei soggetti immunocompetenti, il CMV può infettare latentemente il segmento anteriore e causare infiammazione attraverso la riattivazione 4).
Anche la morfologia e il flusso sanguigno della testa del nervo ottico sono oggetto di ricerca. Le misurazioni con il tomografo retinico di Heidelberg (HRT) mostrano un aumento transitorio del volume e dell’area dell’escavazione durante gli attacchi, ma i valori prima e dopo l’attacco sono simili. Le misurazioni del flusso sanguigno talvolta mostrano una riduzione della perfusione del nervo ottico durante gli attacchi, in particolare nei settori temporale e nasale della regione peripapillare.
Schulte et al. (2023) hanno riportato il caso di una donna di 26 anni che ha sviluppato NAION secondaria a un attacco di PSS 5). Si è ipotizzato che una ridotta perfusione della testa del nervo ottico dovuta a un improvviso aumento della pressione intraoculare (38 mmHg) abbia causato ischemia, edema e infarto. Un piccolo rapporto scavo/disco (“disco a rischio”) è stato citato come fattore di rischio. L’uso profilattico di farmaci ipotensivi oculari nella PSS potrebbe ridurre l’incidenza di NAION.
Il gruppo di lavoro SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) ha pubblicato nel 2021 i criteri di classificazione per l’uveite anteriore da CMV, richiedendo la positività della PCR sull’umore acqueo come requisito obbligatorio per scopi di ricerca. Per i criteri diagnostici clinici si sta valutando un approccio più sensibile 4).
Nei pazienti con PSS CMV-positivi, viene studiata l’efficacia della terapia antivirale di mantenimento a lungo termine (fino a 12 mesi). Secondo il consenso internazionale (TITAN Report 2), l’88% degli esperti sostiene l’uso di antivirali di mantenimento a lungo termine per i casi con due o più recidive all’anno 4). Tuttavia, poiché il ganciclovir è virostatico (sopprime la replicazione virale ma non elimina il virus), la recidiva dopo la sospensione del farmaco è un problema. È preoccupante anche l’emergere di ceppi di CMV resistenti ai farmaci.
La PSS è stata a lungo considerata una malattia “benigna”, ma recenti studi di follow-up a lungo termine mostrano che circa un quarto dei pazienti con attacchi ricorrenti sviluppa neuropatia ottica glaucomatosa, e una progressiva perdita di cellule endoteliali corneali è stata riportata come un’importante complicanza strutturale. Il danno endoteliale corneale potrebbe essere correlato al numero di attacchi e alla durata della malattia. La valutazione longitudinale della densità delle cellule endoteliali corneali mediante microscopia speculare è sempre più raccomandata.
È stato suggerito che il danno endoteliale corneale sia più pronunciato nei casi CMV-positivi, e i depositi endoteliali corneali a forma di moneta nell’uveite anteriore da CMV sono associati a danno endoteliale. Nel sondaggio TITAN Report 2, il 42,7% degli esperti ha risposto che “continua il trattamento anche se l’infiammazione intraoculare e la pressione si sono normalizzate in caso di edema corneale persistente”, ed è stato notato che lo scompenso endoteliale corneale può verificarsi anche dopo un singolo attacco 4). La normalizzazione della pressione intraoculare (77%) e la risoluzione dei segni infiammatori della camera anteriore (96%) sono i principali criteri di giudizio dell’efficacia del trattamento, ma il monitoraggio a lungo termine dell’endotelio corneale occupa anche un posto importante nella gestione prognostica 4).
