Синдром Познера-Шлоссмана (PSS) — это односторонний, рецидивирующий ирит с резким повышением внутриглазного давления неизвестной этиологии. Также называется глаукомоциклитическим кризом (glaucomatocyclitic crisis). В 1948 году Познер и Шлоссман впервые сообщили о 9 случаях и предложили термин «глаукомоциклитический криз»7).
Это односторонний, рецидивирующий иридоциклит с повышением внутриглазного давления, характеризующийся повторными приступами острой гипертензии (40–60 мм рт. ст.). Возраст начала чаще всего 20–50 лет. Воспаление и повышение давления возникают одновременно, но приступы часто проходят в течение нескольких дней. Интервал между приступами составляет от нескольких месяцев до 1–2 лет, и в период ремиссии отсутствуют как воспаление передней камеры, так и повышение внутриглазного давления.
Наиболее важной клинической особенностью является то, что, несмотря на незначительное воспаление передней камеры, внутриглазное давление резко повышается до 40–60 мм рт. ст. и выше. Этот «дисбаланс между воспалением и давлением» является важнейшим диагностическим признаком PSS. Отек роговицы также часто очень легкий по сравнению с повышением давления, и при отсутствии повреждения эндотелия роговицы это заболевание традиционно считалось «доброкачественным с хорошим прогнозом». Однако недавние долгосрочные исследования выявили вторичную глаукому из-за повторных приступов и прогрессирующее снижение эндотелиальных клеток роговицы, что ставит под сомнение представление о доброкачественности.
В национальном эпидемиологическом исследовании увеитов (3060 случаев) PSS составил 57 случаев (1,9%) и 69 случаев (1,8%), что помещает его в десятку наиболее частых заболеваний среди всех увеитов1). Несколько чаще встречается у мужчин, расовые различия и ассоциации с HLA неясны, однако в японской когорте сообщалось об ассоциации с HLA-Bw54 в 41% случаев6). Финское демографическое исследование показало заболеваемость 0,4 на 100 000 и распространенность 1,9 на 100 000. Обычно возникает у взрослых в возрасте 20–50 лет, но описаны случаи у 13-летних, что указывает на возможность ювенильного начала.
Сочетание PSS и ПОУГ (первичная открытоугольная глаукома) может достигать 45% по некоторым данным. Даже в межприступный период внутриглазное давление пораженного глаза остается несколько повышенным, а у некоторых пациентов наблюдается повышение давления и в парном глазу, что указывает на возможное скрытое ПОУГ на фоне PSS.
В последние годы накапливаются сообщения об обнаружении цитомегаловируса (ЦМВ) в водянистой влаге передней камеры пациентов, и получает распространение мнение, что PSS может быть идентичным или частично перекрываться с ЦМВ-иритом. Оба состояния имеют много общего, включая легкое воспаление передней камеры с повышением внутриглазного давления. В регионах с высокой распространенностью ЦМВ-переднего увеита ЦМВ составляет до 66% вирусных передних увеитов11), и примерно у 50% пациентов с фенотипом PSS обнаруживается ЦМВ.
Полное излечение затруднительно, и заболевание часто протекает с повторяющимися приступами с интервалами от нескольких месяцев до нескольких лет. Однако частота приступов имеет тенденцию к снижению с возрастом. Каждый приступ спонтанно разрешается в течение нескольких дней, и при соответствующем лечении большинство пациентов выздоравливают без последствий. С другой стороны, длительные повторные приступы могут привести к глаукоматозной оптической нейропатии, поэтому необходимо регулярное наблюдение.
Субъективные симптомы во время приступов часто относительно легкие.
Течение разнообразно: у некоторых пациентов бывает всего 1–2 эпизода в жизни, у других – частые рецидивы. Частота приступов часто снижается с возрастом. Обычно нет провоцирующих факторов или предвестников перед приступами.
В качестве典型ного случая сообщается о 40-летнем мужчине, направленном с подозрением на глаукому с единственной жалобой на затуманивание зрения правого глаза, у которого отмечалось выраженное повышение внутриглазного давления до 65 мм рт. ст.1). Цилиарной инъекции и отека эндотелия роговицы не было, наблюдались легкие клетки в передней камере. Угол передней камеры был менее пигментирован на пораженном глазу по сравнению со здоровым, глазное дно и стекловидное тело были без патологии. Было начато лечение стероидными глазными каплями, гипотензивными препаратами и пероральным ингибитором карбоангидразы; через три дня внутриглазное давление нормализовалось, а внутриглазное воспаление почти полностью исчезло. Однако через четыре месяца произошел рецидив аналогичного приступа1).
Наибольшей клинической особенностью является непропорционально высокое повышение внутриглазного давления по сравнению со степенью воспаления передней камеры.
При длительном повторении приступов и хронизации воспаления и повышения давления экскавация диска зрительного нерва увеличивается и появляются глаукоматозные дефекты поля зрения1).
Точная этиология PSS неизвестна. Цитомегаловирус (ЦМВ), вирус простого герпеса (ВПГ) и другие инфекции были описаны как причины, но не подтверждены.
Предложенные этиологические гипотезы включают:
Различие между идиопатическим PSS и вирусным PSS клинически важно, поскольку оно напрямую влияет на стратегию лечения. ЦМВ-положительные случаи требуют добавления противовирусной терапии, и долгосрочный прогноз также может различаться.
Дифференциальная диагностика проводится путем забора водянистой влаги передней камеры и исследования на ДНК ЦМВ методом ПЦР 1). Положительный результат на ЦМВ помогает принять решение о добавлении противовирусного препарата (ганцикловир или валганцикловир) в лечение. Даже при отрицательном результате ПЦР возможен ложноотрицательный результат, поэтому необходима комплексная оценка, включая клиническое течение. Для исследования требуется пункция передней камеры (забор водянистой влаги).
Четких диагностических критериев ПСС не установлено. Часто используется определение из первого описания Познера и Шлоссмана в 1948 году в качестве справочного материала 7).
Заподозрить это заболевание следует при одностороннем пароксизмальном повышении внутриглазного давления, рассеянных белых беспигментных преципитатах на эндотелии роговицы, открытом угле, депигментации угла и легких клетках в передней камере 1).
Клинически важными тремя признаками являются:
Важно дифференцировать следующие заболевания, проявляющиеся односторонним иритом с повышенным внутриглазным давлением 1).
| Дифференцируемое заболевание | Точки дифференциации |
|---|---|
| Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) | Нет KP или клеток в передней камере. Пароксизмальное повышение давления >40 мм рт. ст. редко. |
| VZV-иридоциклит | Наблюдается локальная атрофия радужки и паралитический мидриаз. |
| ЦМВ-иридоциклит | По данным осмотра трудно отличить от PSS. Дифференциация путем обнаружения ДНК ЦМВ с помощью ПЦР. |
| Саркоидоз | Часто двусторонний. Системные проявления, характерные помутнения стекловидного тела и изменения глазного дна. |
| Гетерохромный иридоциклит Фукса | Гетерохромия радужки, диффузная атрофия, неоваскуляризация угла. |
| Стероид-респондер | Анамнез использования стероидов. Отсутствие KP и клеток в передней камере |
Дифференциация от первичной открытоугольной глаукомы может быть клинически сложной, но при ПСС наблюдаются отложения на задней поверхности роговицы и клетки в передней камере, тогда как при ПОУГ пароксизмальное повышение внутриглазного давления выше 40 мм рт. ст. встречается редко, что является дифференциальным признаком 1). Сочетание ПСС и ПОУГ отмечается до 45% случаев, поэтому необходимо учитывать возможность сосуществования обоих заболеваний.
Принцип лечения заключается в контроле воспаления и внутриглазного давления. Поскольку существует тенденция к спонтанной ремиссии, избыточное лечение не проводится 1).
Противовоспалительные препараты
Топические кортикостероиды: преднизолона ацетат 1% 4 раза в день является стандартом. Из-за низкого уровня воспаления частое применение не требуется.
Мидриатики: обычно не требуются. Это заболевание не вызывает задних синехий радужки.
Гипотензивные препараты
Бета-блокаторы (тимолол и др.): препараты первой линии 4).
Ингибиторы карбоангидразы: в виде капель (дорзоламид и др.) или перорально (ацетазоламид). При значительном повышении внутриглазного давления кратковременный пероральный прием.
Альфа-2-агонисты (бримонидин): можно комбинировать.
Препараты, которых следует избегать
Пилокарпин: может усугубить трабекулит, поэтому его применение следует избегать 4).
Препараты простагландинов: следует применять с осторожностью в активной фазе воспаления из-за риска обострения воспаления или индукции переднего увеита, ассоциированного с ЦМВ 4).
Контроль воспаления и внутриглазного давления имеет решающее значение. Используются глазные капли с кортикостероидами, бета-блокаторами и ингибиторами карбоангидразы (капли или перорально). При стойкой глазной гипертензии, не отвечающей на медикаментозное лечение, проводится хирургическое вмешательство. В стадии ремиссии лечение не требуется.
В стадии ремиссии нет необходимости продолжать стероидные капли 1). Поскольку течение часто транзиторное, длительное лечение обычно не требуется.
Если ДНК ЦМВ обнаружена методом ПЦР в водянистой влаге, следует рассмотреть добавление противовирусного препарата.
Международное дельфийское исследование (TITAN Report 2) достигло следующего консенсуса 4):
Стероидные капли (преднизолона ацетат 1%, 4 раза в день, 1–2 недели) применяются под прикрытием противовирусных препаратов и постепенно отменяются в течение максимум 12 месяцев в зависимости от клинического ответа 4). Системные или периокулярные стероиды следует избегать (88% согласия) 4).
Систематический обзор предложил схему лечения острого гипертензивного ЦМВ-переднего увеита: глазной гель ганцикловира 0,15% ≥5 раз в день в течение ≥2 недель 10).
Su и соавт. (2014) изучали эффективность местного ганцикловира у ЦМВ-положительных пациентов с PSS и сообщили о клиническом улучшении 9).
Бета-блокаторы в виде глазных капель (например, тимолол) являются препаратами первой линии, в комбинации с ингибитором карбоангидразы (дорзоламид в каплях или ацетазоламид внутрь). Кортикостероидные глазные капли (1% преднизолона ацетат 4 раза в день) уменьшают воспаление передней камеры. Пилокарпин следует избегать, так как он может усугубить трабекулит. В большинстве случаев внутриглазное давление нормализуется в течение нескольких дней.
Хирургическое вмешательство показано, когда внутриглазное давление не контролируется максимальной медикаментозной терапией, и при появлении признаков глаукоматозной оптической нейропатии или изменений поля зрения. Хирургические методы включают трабекулэктомию (с антиметаболитами) и шунтирующую операцию с трубкой 2). Лазерная трабекулопластика часто неэффективна 2).
Хирургическое вмешательство показано при повторяющихся приступах с глаукоматозными изменениями поля зрения или при недостаточном контроле внутриглазного давления с помощью лекарств.
Патофизиология PSS во многом остается неясной. В качестве прямых механизмов повышения внутриглазного давления предложены две основные теории.
В интраоперационных образцах пациентов с ПСС, перенесших трабекулэктомию, в трабекулярной сети были обнаружены мононуклеарные клетки с длинными псевдоподиями, которые могут физически препятствовать оттоку водянистой влаги 3). Закупорка трабекулярной сети воспалительными клетками (трабекулит) считается основным механизмом повышения внутриглазного давления при ПСС.
Во время приступов в водянистой влаге обнаруживаются высокие концентрации простагландина E2 (PGE2), причем уровень PGE2 положительно коррелирует с внутриглазным давлением 3). Усиление секреции водянистой влаги цилиарным эпителием под действием PGE2 в сочетании с повышенным сопротивлением оттоку приводит к резкому повышению внутриглазного давления.
ЦМВ может вызывать передний увеит по типу острой гипертензии, сходной с ПСС, или по хроническому типу, сходному с гетерохромным циклитом Фукса 4). Предполагается, что активация вируса в переднем сегменте или локальный иммунный ответ (например, макрофагов) на вирус запускает воспаление радужки и трабекулярной сети. Накоплены доказательства участия ЦМВ с помощью количественной ПЦР 8).
Распространенность переднего увеита, ассоциированного с ЦМВ, варьирует в зависимости от региона; в некоторых регионах на ЦМВ приходится до 66% вирусных передних увеитов 11). Даже у иммунокомпетентных лиц ЦМВ может латентно инфицировать передний сегмент и вызывать воспаление при реактивации 4).
Также изучаются морфология и кровоток диска зрительного нерва. Измерения с помощью гейдельбергского ретинального томографа (HRT) показывают временное увеличение объема и площади экскавации во время приступов, но значения до и после приступа сопоставимы. Измерения кровотока иногда выявляют снижение перфузии зрительного нерва во время приступов, особенно в височном и носовом секторах перипапиллярной области.
Schulte и соавт. (2023) сообщили о случае развития NAION у 26-летней женщины после приступа PSS 5). Предполагается, что снижение перфузии диска зрительного нерва из-за резкого повышения внутриглазного давления (38 мм рт. ст.) привело к ишемии, отеку и инфаркту. Малый размер экскавации диска (“диск риска”) был назван фактором риска. Предполагается, что профилактическое использование гипотензивных препаратов при PSS может снизить частоту NAION.
Рабочая группа SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) в 2021 году опубликовала критерии классификации ЦМВ-ассоциированного переднего увеита, требующие положительного результата ПЦР водянистой влаги для исследовательских целей. Для клинических диагностических критериев рассматривается более чувствительный подход 4).
У ЦМВ-положительных пациентов с PSS изучается эффективность длительной противовирусной поддерживающей терапии (до 12 месяцев). Согласно международному консенсусу (TITAN Report 2), 88% экспертов поддерживают использование длительной противовирусной поддерживающей терапии у пациентов с двумя или более рецидивами в год 4). Однако, поскольку ганцикловир является виростатическим (подавляет репликацию вируса, но не элиминирует его), рецидив после отмены препарата представляет проблему. Также вызывает беспокойство появление лекарственно-устойчивых штаммов ЦМВ.
PSS долгое время считался «доброкачественным» заболеванием, но недавние долгосрочные исследования показали, что примерно у четверти пациентов с повторными приступами развивается глаукоматозная оптическая нейропатия, а прогрессирующее снижение количества эндотелиальных клеток роговицы также сообщается как важное структурное осложнение. Повреждение эндотелия роговицы может коррелировать с количеством приступов и длительностью заболевания. Продольная оценка плотности эндотелиальных клеток роговицы с помощью зеркальной микроскопии все чаще рекомендуется.
Было отмечено, что повреждение эндотелия роговицы может быть более выраженным в ЦМВ-положительных случаях, а монетовидные преципитаты на эндотелии роговицы при ЦМВ-ассоциированном переднем увеите связаны с повреждением эндотелия. В опросе TITAN Report 2 42,7% экспертов ответили, что «продолжают лечение, даже если внутриглазное воспаление и давление нормализовались, если сохраняется отек роговицы», и было отмечено, что декомпенсация эндотелия роговицы может возникнуть даже после однократного приступа 4). Нормализация внутриглазного давления (77%) и разрешение воспалительных признаков передней камеры (96%) являются основными критериями оценки эффективности лечения, но долгосрочный мониторинг эндотелия роговицы также занимает важное место в управлении прогнозом 4).
