Das Posner-Schlossman-Syndrom (PSS) ist eine einseitige, rezidivierende Iritis mit plötzlichem Augeninnendruckanstieg unbekannter Ursache. Es wird auch als glaukomatöse Zyklitis-Krise (glaucomatocyclitic crisis) bezeichnet. 1948 berichteten Posner und Schlossman erstmals über 9 Fälle und prägten den Begriff „glaukomatöse Zyklitis-Krise“7).
Es handelt sich um eine einseitige, rezidivierende Iridozyklitis mit Augeninnendruckanstieg, die durch wiederholte Anfälle von akutem hohen Augeninnendruck (40–60 mmHg) gekennzeichnet ist. Das Erkrankungsalter liegt meist zwischen 20 und 50 Jahren. Entzündung und Augeninnendruckanstieg treten gleichzeitig auf, aber die Anfälle klingen oft innerhalb weniger Tage ab. Das Intervall zwischen den Anfällen beträgt einige Monate bis 1–2 Jahre, und in der Remissionsphase sind weder Vorderkammerentzündung noch Augeninnendruckanstieg vorhanden.
Das wichtigste klinische Merkmal ist, dass trotz einer geringen Entzündung der Vorderkammer der Augeninnendruck abrupt auf 40–60 mmHg oder mehr ansteigt. Dieses „Ungleichgewicht zwischen Entzündung und Druck“ ist der wichtigste diagnostische Hinweis für PSS. Auch das Hornhautödem ist im Verhältnis zum Augeninnendruckanstieg oft sehr gering, und ohne Hornhautendothelschädigung wurde die Erkrankung traditionell als „gutartig mit guter Prognose“ angesehen. Neuere Langzeitstudien haben jedoch ein Sekundärglaukom durch wiederholte Anfälle und eine fortschreitende Abnahme der Hornhautendothelzellen gezeigt, was die Wahrnehmung als gutartige Erkrankung in Frage stellt.
In einer landesweiten epidemiologischen Studie zur Uveitis (3060 Fälle) machte das PSS 57 Fälle (1,9 %) und 69 Fälle (1,8 %) aus und gehört damit zu den 10 häufigsten Erkrankungen unter den Uveitiden1). Es tritt etwas häufiger bei Männern auf, und obwohl keine eindeutigen rassischen Unterschiede oder HLA-Assoziationen bekannt sind, wurde in einer japanischen Kohorte eine Assoziation mit HLA-Bw54 in 41 % der Fälle berichtet6). Eine finnische Bevölkerungsstudie berichtete eine Inzidenz von 0,4 pro 100.000 und eine Prävalenz von 1,9 pro 100.000. Die Erkrankung tritt typischerweise bei Erwachsenen zwischen 20 und 50 Jahren auf, es gibt jedoch auch Berichte über Fälle bei 13-Jährigen, was auf ein juveniles Auftreten hinweist.
Das gleichzeitige Auftreten von PSS und POAG (primäres Offenwinkelglaukom) kann laut einigen Berichten bis zu 45 % betragen. Auch in der anfallsfreien Zeit bleibt der Augeninnendruck des betroffenen Auges leicht erhöht, und bei einigen Patienten zeigt auch das andere Auge einen erhöhten Druck, was auf ein mögliches zugrunde liegendes POAG beim PSS hindeutet.
In den letzten Jahren häufen sich Berichte über den Nachweis von Zytomegalievirus (CMV) im Kammerwasser von Patienten, und die Ansicht, dass PSS mit einer CMV-Iritis identisch oder teilweise überlappend sein könnte, verbreitet sich. Beide Erkrankungen haben viele Gemeinsamkeiten, wie eine leichte Entzündung der Vorderkammer mit erhöhtem Augeninnendruck. In Regionen mit hoher Prävalenz der CMV-bedingten anterioren Uveitis macht CMV bis zu 66 % der viralen anterioren Uveitiden aus11), und etwa 50 % der Patienten mit PSS-Phänotyp sind CMV-positiv.
Eine vollständige Heilung ist schwierig, und die Erkrankung verläuft oft mit wiederkehrenden Anfällen im Abstand von Monaten bis Jahren. Allerdings nimmt die Anfallshäufigkeit mit zunehmendem Alter tendenziell ab. Jeder einzelne Anfall klingt innerhalb weniger Tage spontan ab, und die meisten Patienten erholen sich bei angemessener Behandlung ohne Folgeschäden. Langfristig wiederholte Anfälle können jedoch zu einer glaukomatösen Optikusneuropathie führen, weshalb eine regelmäßige Nachsorge unerlässlich ist.
Die subjektiven Symptome während der Anfälle sind oft relativ mild.
Der Verlauf ist variabel: Manche Patienten haben nur ein oder zwei Episoden im Leben, andere erleiden häufige Rückfälle. Die Anfallshäufigkeit nimmt mit dem Alter oft ab. Vor den Anfällen gibt es in der Regel keine Auslöser oder Vorboten.
Als repräsentativer Fall wurde ein 40-jähriger Mann mit dem Hauptsymptom einer verschwommenen Sicht am rechten Auge unter Verdacht auf Glaukom überwiesen, der einen ausgeprägten Augeninnendruck von 65 mmHg aufwies1). Es bestanden kein ziliares Injektionszeichen und kein Hornhautendothelödem, jedoch zeigten sich leichte Vorderkammerzellen. Der Kammerwinkel war im betroffenen Auge im Vergleich zum gesunden Auge weniger pigmentiert, und Fundus und Glaskörper waren unauffällig. Eine Behandlung mit steroidhaltigen Augentropfen, augendrucksenkenden Medikamenten und einem oralen Carboanhydrasehemmer wurde eingeleitet; nach drei Tagen normalisierte sich der Augeninnendruck und die intraokulare Entzündung war fast vollständig abgeklungen. Allerdings trat vier Monate später ein erneuter ähnlicher Anfall auf1).
Das wichtigste klinische Merkmal ist ein unverhältnismäßig hoher Augeninnendruck im Verhältnis zum Ausmaß der Vorderkammerentzündung.
Bei langfristig wiederholten Anfällen und Chronifizierung von Entzündung und Druckerhöhung vergrößert sich die Papillenexkavation und es treten glaukomatöse Gesichtsfeldausfälle auf1).
Die genaue Ätiologie des PSS ist unbekannt. Zytomegalievirus (CMV), Herpes-simplex-Virus (HSV) und andere Infektionen wurden als Ursachen berichtet, sind aber nicht bestätigt.
Vorgeschlagene ätiologische Hypothesen umfassen:
Die Unterscheidung zwischen idiopathischem PSS und viralem PSS ist klinisch wichtig, da sie direkte Auswirkungen auf die Behandlungsstrategie hat. CMV-positive Fälle erfordern die zusätzliche Gabe einer antiviralen Therapie, und die Langzeitprognose kann ebenfalls unterschiedlich sein.
Die Differenzialdiagnose erfolgt durch Entnahme von Kammerwasser und Untersuchung auf CMV-DNA mittels PCR 1). Ein positives CMV-Ergebnis hilft bei der Entscheidung, ein antivirales Medikament (Ganciclovir oder Valganciclovir) zur Behandlung hinzuzufügen. Selbst bei negativer PCR ist ein falsch negatives Ergebnis möglich, daher ist eine Gesamtbeurteilung einschließlich des klinischen Verlaufs erforderlich. Für die Untersuchung ist eine Vorderkammerpunktion (Entnahme von Kammerwasser) notwendig.
Es gibt keine eindeutigen diagnostischen Kriterien für PSS. Die Definition des ersten Berichts von Posner und Schlossman aus dem Jahr 1948 wird häufig als Referenz verwendet 7).
Man denkt an diese Erkrankung bei einseitigem, anfallsartigem hohen Augeninnendruck, verstreuten weißen pigmentlosen Hornhautendothelbeschlägen, offenem Kammerwinkel, Depigmentierung des Kammerwinkels und leichten Zellen in der Vorderkammer 1).
Die klinisch wichtigen drei Hauptzeichen sind:
Die Abgrenzung zu folgenden Erkrankungen, die sich mit einseitiger Iritis und erhöhtem Augeninnendruck präsentieren, ist wichtig 1).
| Differenzialdiagnose | Abgrenzungsmerkmale |
|---|---|
| Primäres Offenwinkelglaukom (POWG) | Keine KP oder Vorderkammerzellen. Paroxysmale Druckanstiege >40 mmHg sind selten. |
| VZV-Iridozyklitis | Lokalisierte Irisatrophie und paralytische Mydriasis werden beobachtet. |
| CMV-Iridozyklitis | Befundlich von PSS schwer zu unterscheiden. Abgrenzung durch CMV-DNA-Nachweis mittels PCR. |
| Sarkoidose | Häufig beidseitig. Systemische Befunde, charakteristische Glaskörpertrübungen und Fundusveränderungen. |
| Fuchs-Heterochromie-Iridozyklitis | Iris-Heterochromie, diffuse Atrophie, Kammerwinkel-Neovaskularisation. |
| Steroid-Responder | Steroid-Anamnese. Keine KP, keine Vorderkammerzellen |
Die Abgrenzung zum primären Offenwinkelglaukom kann klinisch schwierig sein, aber beim PSS finden sich Hornhautendothelbeschläge und Vorderkammerzellen, während beim POAG ein paroxysmaler Augeninnendruck über 40 mmHg selten ist, was ein Unterscheidungsmerkmal darstellt 1). Ein gleichzeitiges Auftreten von PSS und POAG wird mit bis zu 45 % angegeben, daher ist auf die Möglichkeit einer Koexistenz beider Erkrankungen zu achten.
Das Behandlungsprinzip ist die Kontrolle der Entzündung und des Augeninnendrucks. Da eine Tendenz zur spontanen Remission besteht, sollte keine übermäßige Behandlung erfolgen 1).
Antiphlogistika
Topische Kortikosteroide: Prednisolonacetat 1 % viermal täglich ist Standard. Aufgrund des geringen Entzündungsniveaus ist keine häufige Anwendung erforderlich.
Mydriatika: In der Regel nicht erforderlich. Diese Erkrankung bildet keine hinteren Synechien der Iris.
Augeninnendrucksenkende Mittel
Betablocker (Timolol etc.): Mittel der ersten Wahl 4).
Karboanhydrasehemmer: Augentropfen (Dorzolamid etc.) oder oral (Acetazolamid). Bei starkem Augeninnendruckanstieg kurzfristige orale Gabe.
Alpha-2-Agonisten (Brimonidin): Kombinierbar.
Zu vermeidende Medikamente
Pilocarpin: Kann eine Trabekulitis verschlimmern, daher vermeiden 4).
Prostaglandin-Präparate: Aufgrund des Risikos einer Entzündungsverschlimmerung oder Induktion einer CMV-bedingten anterioren Uveitis in der aktiven Entzündungsphase mit Vorsicht anwenden 4).
Die Kontrolle von Entzündung und Augeninnendruck ist wichtig. Es werden Kortikosteroid-Augentropfen, Betablocker-Augentropfen und Carboanhydrasehemmer als Augentropfen oder oral verabreicht. Bei anhaltendem hohen Augeninnendruck, der nicht auf Medikamente anspricht, wird eine Operation durchgeführt. In der Remissionsphase ist keine Behandlung erforderlich.
In der Remissionsphase müssen Steroid-Augentropfen nicht fortgesetzt werden 1). Da der Verlauf oft vorübergehend ist, ist in der Regel keine Langzeittherapie erforderlich.
Wird CMV-DNA mittels PCR im Kammerwasser nachgewiesen, sollte die Hinzunahme eines antiviralen Medikaments erwogen werden.
Die internationale Delphi-Umfrage (TITAN Report 2) ergab den folgenden Konsens 4):
Steroid-Augentropfen (Prednisolonacetat 1 %, 4-mal täglich, 1–2 Wochen) werden unter antiviraler Abdeckung eingesetzt und je nach klinischem Ansprechen über maximal 12 Monate ausgeschlichen 4). Systemische oder periokuläre Steroide sollten vermieden werden (88 % Zustimmung) 4).
Ein systematischer Review schlägt für die akute hypertensive CMV-bedingte anteriore Uveitis ein Behandlungsschema mit Ganciclovir 0,15 % Augengel ≥5-mal täglich für ≥2 Wochen vor 10).
Su et al. (2014) untersuchten die Wirksamkeit von topischem Ganciclovir bei CMV-positiven PSS-Patienten und berichteten über eine klinische Besserung 9).
Betablocker-Augentropfen (z. B. Timolol) sind die erste Wahl, kombiniert mit einem Carboanhydrasehemmer (Dorzolamid-Augentropfen oder orales Acetazolamid). Kortikosteroid-Augentropfen (1% Prednisolonacetat 4-mal täglich) beruhigen die Entzündung der Vorderkammer. Pilocarpin sollte vermieden werden, da es eine Trabekulitis verschlimmern kann. In den meisten Fällen normalisiert sich der Augeninnendruck innerhalb weniger Tage.
Eine Operation ist indiziert, wenn der Augeninnendruck trotz maximaler medikamentöser Therapie nicht kontrolliert werden kann und wenn Anzeichen einer glaukomatösen Optikusneuropathie oder Gesichtsfeldveränderungen auftreten. Zu den Operationsverfahren gehören die Trabekulektomie (mit Antimetaboliten) und die Tube-Shunt-Operation 2). Die Laser-Trabekuloplastik ist oft unwirksam 2).
Eine Operation ist indiziert bei wiederholten Anfällen mit glaukomatösen Gesichtsfeldveränderungen oder wenn der Augeninnendruck medikamentös nicht ausreichend kontrolliert werden kann.
Die Pathophysiologie des PSS ist noch weitgehend ungeklärt. Als direkte Mechanismen des Augeninnendruckanstiegs werden zwei Haupttheorien vorgeschlagen.
In intraoperativen Proben von PSS-Patienten, die sich einer Trabekulektomie unterzogen, wurden mononukleäre Zellen mit langen Pseudopodien im Trabekelwerk gefunden, die den Kammerwasserabfluss physikalisch behindern könnten 3). Die Verstopfung des Trabekelwerks durch Entzündungszellen (Trabekulitis) gilt als Hauptmechanismus des Augeninnendruckanstiegs bei PSS.
Während der Anfälle wurden hohe Konzentrationen von Prostaglandin E2 (PGE2) im Kammerwasser nachgewiesen, und die PGE2-Spiegel korrelieren positiv mit dem Augeninnendruck 3). Die durch PGE2 vermehrte Kammerwassersekretion aus dem Ziliarkörperepithel führt in Kombination mit dem erhöhten Abflusswiderstand zu einem raschen Augeninnendruckanstieg.
CMV kann als akuter Hochdrucktyp ähnlich der PSS oder als chronischer Typ ähnlich der Fuchs-Heterochromie-Iridozyklitis eine anteriore Uveitis verursachen 4). Es wird angenommen, dass die Aktivierung des Virus im vorderen Augenabschnitt oder die lokale Immunantwort (z. B. Makrophagen) gegen das Virus eine Entzündung von Iris und Trabekelwerk auslöst. Es häufen sich Belege für eine CMV-Beteiligung mittels quantitativer PCR 8).
Die Prävalenz der CMV-assoziierten anterioren Uveitis variiert regional; in einigen Regionen macht CMV bis zu 66 % der viralen anterioren Uveitiden aus 11). Auch bei immunkompetenten Personen kann CMV latent im vorderen Augenabschnitt persistieren und durch Reaktivierung eine Entzündung verursachen 4).
Auch die Morphologie und Durchblutung des Sehnervenkopfes werden erforscht. Messungen mit dem Heidelberg Retina Tomographen (HRT) zeigen eine vorübergehende Zunahme von Exkavationsvolumen und -fläche während der Anfälle, aber die Werte vor und nach dem Anfall sind vergleichbar. Durchblutungsmessungen zeigen manchmal eine verminderte Perfusion des Sehnervs während der Anfälle, insbesondere in den temporalen und nasalen Sektoren der peripapillären Region.
Schulte et al. (2023) berichteten über den Fall einer 26-jährigen Frau, die nach einem PSS-Anfall eine NAION entwickelte 5). Es wurde angenommen, dass eine verminderte Perfusion des Sehnervenkopfes aufgrund eines plötzlichen Anstiegs des Augeninnendrucks (38 mmHg) zu Ischämie, Schwellung und Infarkt führte. Ein kleiner Cup-Disc-Ratio („Disc at Risk“) wurde als Risikofaktor genannt. Die prophylaktische Anwendung von augendrucksenkenden Medikamenten bei PSS könnte die Inzidenz von NAION senken.
Die SUN-Arbeitsgruppe (Standardization of Uveitis Nomenclature) veröffentlichte 2021 Klassifikationskriterien für die CMV-assoziierte anteriore Uveitis, die für Forschungszwecke einen positiven Kammerwasser-PCR-Test als obligatorische Voraussetzung fordern. Für klinische Diagnosekriterien wird ein sensiblerer Ansatz erwogen 4).
Bei CMV-positiven PSS-Patienten wird die Wirksamkeit einer langfristigen antiviralen Erhaltungstherapie (bis zu 12 Monate) untersucht. Laut internationalem Konsens (TITAN Report 2) befürworten 88% der Experten den Einsatz einer langfristigen antiviralen Erhaltungstherapie bei Patienten mit zwei oder mehr Rezidiven pro Jahr 4). Da Ganciclovir jedoch virostatisch wirkt (die Virusreplikation unterdrückt, aber nicht eliminiert), stellt das Wiederauftreten nach Absetzen des Medikaments ein Problem dar. Auch das Auftreten medikamentenresistenter CMV-Stämme ist besorgniserregend.
PSS wurde lange als „gutartige“ Erkrankung angesehen, aber neuere Langzeit-Follow-up-Studien zeigen, dass etwa ein Viertel der Patienten mit wiederholten Anfällen eine glaukomatöse Optikusneuropathie entwickelt, und ein fortschreitender Verlust von Hornhautendothelzellen wird ebenfalls als wichtige strukturelle Komplikation berichtet. Hornhautendothelschäden könnten mit der Anzahl der Anfälle und der Krankheitsdauer korrelieren. Die longitudinale Bewertung der Hornhautendothelzelldichte mittels Spiegelmikroskopie wird zunehmend empfohlen.
Es wurde darauf hingewiesen, dass Hornhautendothelschäden bei CMV-positiven Fällen ausgeprägter sein können, und die münzförmigen Hornhautendothelbeschläge bei CMV-assoziierter anteriorer Uveitis sind mit Endothelschäden verbunden. In der TITAN Report 2-Umfrage antworteten 42,7% der Experten, dass sie „die Behandlung fortsetzen, selbst wenn die intraokulare Entzündung und der Augeninnendruck normalisiert sind, falls ein Hornhautödem anhält“, und es wurde darauf hingewiesen, dass eine Hornhautendothel-Dekompensation bereits nach einem einzigen Anfall auftreten kann 4). Die Normalisierung des Augeninnendrucks (77%) und das Abklingen der Entzündungszeichen in der Vorderkammer (96%) sind die wichtigsten Kriterien zur Beurteilung der Behandlungswirksamkeit, aber die langfristige Überwachung des Hornhautendothels nimmt auch einen wichtigen Platz im Prognosemanagement ein 4).
