Das primäre Offenwinkelglaukom (POAG) ist eine chronische, fortschreitende, irreversible Erkrankung des Sehnervs1). Sie führt zu einem Verlust des Papillenrands und der retinalen Nervenfaserschicht (RNFL), was Gesichtsfeldausfälle verursacht1)3). Der Kammerwinkel ist offen und erscheint normal3). In der Regel beidseitig, aber oft mit Seitenunterschied3). Hauptrisikofaktoren sind erhöhter Augeninnendruck und Alter1). Früherkennung und Behandlung können Sehbehinderung oft verhindern1)3).
In der 5. Auflage der Glaukom-Leitlinien wird das primäre Offenwinkelglaukom (im weiteren Sinne) als ein Krankheitskonzept definiert, das sowohl das primäre Offenwinkelglaukom (im engeren Sinne) mit traditionell über dem Normalbereich liegendem Augeninnendruck als auch das Normaldruckglaukom (NTG) umfasst9). In der klinischen Praxis wird aus praktischen Gründen zwischen der Hochdruckgruppe (POAG im engeren Sinne) und der Normaldruckgruppe (NTG) unterschieden9).
Nach der Tajimi-Studie liegt die obere Normgrenze des Augeninnendrucks bei Japanern, definiert als Mittelwert ± 2 Standardabweichungen, bei etwa 19,9–20,0 mmHg. Es wird als sinnvoll erachtet, in der täglichen Praxis 20 mmHg als Grenzwert zur Unterscheidung der beiden Gruppen zu verwenden9)11). Die Leitlinien der Europäischen Glaukomgesellschaft (EGS) bezeichnen diese beiden Gruppen als POAG/HTG (Hochdruckglaukom) und POAG/NTG1)2). Beide stellen ein kontinuierliches Krankheitsspektrum dar, und die Behandlungsstrategie ist grundsätzlich dieselbe.
Im Jahr 2020 wird die Zahl der POAG-Patienten weltweit auf etwa 53 Millionen geschätzt3). Die Prävalenz bei 40- bis 80-Jährigen beträgt 3,0 %. In Europa leiden 2,99 % (12,3 Millionen) der Bevölkerung ab 40 Jahren an Glaukom, wobei mehr als die Hälfte (56,4 %) vermutlich nicht diagnostiziert ist2)3). Es gibt große Unterschiede in der Prävalenz zwischen ethnischen Gruppen: Bei Afroamerikanern ist die Prävalenz etwa dreimal so hoch wie bei Weißen und stellt eine Hauptursache für irreversible Erblindung dar3). Bei afro-karibischen Bevölkerungsgruppen wird eine noch höhere Prävalenz berichtet3). Die Prävalenz bei Hispanics liegt auf einem ähnlichen Niveau wie bei Afroamerikanern, und einige Studien berichten, dass die Prävalenz bei asiatischen Amerikanern ebenfalls höher ist als bei Weißen3).
Die Tajimi-Studie ergab eine Gesamtprävalenz von Glaukom von 5,0 % bei Personen ab 40 Jahren, wobei die meisten vom Offenwinkeltyp waren11). Die Kumejima-Studie zeigte regionale Unterschiede mit einer höheren Häufigkeit von Winkelblockglaukom als die Tajimi-Studie12). Etwa 90 % der POAG (im weiteren Sinne) entsprechen einem NTG, und etwa 70 % aller Glaukome sind vom Normaldrucktyp. In der Baltimore Eye Survey betrug der Anteil der Personen mit POAG bei einem Augeninnendruck von 30 mmHg etwa 7 % bei Weißen und 25 % bei Afroamerikanern, was die Grenzen der Verwendung eines bestimmten Druckschwellenwerts für das Screening aufzeigt3).
QWas ist der Unterschied zwischen primärem Offenwinkelglaukom und Normaldruckglaukom?
A
Beide gehören zur gleichen kontinuierlichen Krankheitsgruppe des primären Offenwinkelglaukoms (im weiteren Sinne). Gemäß der 5. Auflage der Glaukom-Leitlinien wird ein Augeninnendruck von 20 mmHg als Grenze verwendet: Werte darüber werden als POAG im engeren Sinne klassifiziert, Werte, die stets im Normalbereich liegen, als NTG. Die Europäische Glaukomgesellschaft bezeichnet sie als POAG/HTG bzw. POAG/NTG. Der Augeninnendruck unterliegt tageszeitlichen und saisonalen Schwankungen, und zur Unterscheidung sind wiederholte Messungen oder Tagesprofile erforderlich. Beim NTG treten häufiger Papillenblutungen und parazentrale Skotome auf. Die Behandlungsstrategie ist identisch, und die einzige evidenzbasierte Behandlung ist die Senkung des Augeninnendrucks. In der Tajimi-Studie waren 3,6 % der 3,9 % POAG (im weiteren Sinne) NTG, was Japan zu einem der Länder mit der höchsten Prävalenz von Normaldruckglaukom weltweit macht.
Fundusfotografie der beiden Sehnervenköpfe mit asymmetrischer glaukomatöser Optikusneuropathie
Seo JH, Kim TW, Weinreb RN. Relationship of intraocular pressure and frequency of spontaneous retinal venous pulsation in primary open-angle glaucoma. Ophthalmology. 2012. Figure 1. PMCID: PMC3890055. License: CC BY.
(a) Fundusfotografie des rechten Auges und (b) des linken Auges. Der Sehnervenkopf des linken Auges zeigt eine vergrößerte Exkavation (C/D-Verhältnis etwa 0,6) und eine Ausdünnung des neuroretinalen Randsaums. Dies entspricht einer glaukomatösen Optikusneuropathie mit Asymmetrie, wie im Abschnitt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“ behandelt.
Die meisten Patienten mit primärem Offenwinkelglaukom sind anfangs asymptomatisch. Gesichtsfeldausfälle sind schwer wahrnehmbar, und eine Früherkennung durch subjektive Symptome ist schwierig. Viele Fälle werden bei Gesundheitsuntersuchungen, Vorsorgeuntersuchungen oder augenärztlichen Konsultationen aus anderen Gründen (z. B. Brillen- oder Kontaktlinsenverordnung) entdeckt, bei denen ein erhöhter Augeninnendruck oder eine Exkavation des Sehnervenkopfes auffällt.
Mit Fortschreiten treten subjektive Symptome wie „teilweise verschwommenes Sehen“ oder „Bereiche, in denen Objekte nicht erkannt werden“ auf. In fortgeschritteneren Fällen kommt es zu einem Weißlichsehen der Sicht, Nachtblindheit, Blendung, Stürzen oder Anstoßen an Gegenstände, was zu Beeinträchtigungen im täglichen Leben führt. Zu den Bedürfnissen von Glaukompatienten, die eine Sehbehindertensprechstunde aufsuchen, gehören häufig Schwierigkeiten beim Lesen, Gehen, Schreiben und Photophobie.
Vergrößerung des C/D-Verhältnisses : Die vertikale Erweiterung der Exkavation ist charakteristisch3)
Seitenunterschied zwischen beiden Augen : Ein Unterschied im C/D-Verhältnis von mehr als 0,2 zwischen beiden Augen gilt als signifikant3)
Verdünnung/Kerbung des neuroretinalen Randsaums : Tritt bevorzugt an den oberen und unteren Polen auf. Die Verletzung der ISNT-Regel ist ein diagnostischer Hinweis3)
Nervenfaserschichtdefekt (NFLD) : Ein keilförmiger Defekt der Nervenfaserschicht tritt vor dem Gesichtsfeldausfall auf
Papillenblutung (DH) : Wichtig als Biomarker für die Progression3)7). Eine cupförmige (proximale) DH wird mit einem höheren Progressionsrisiko assoziiert als eine peripapilläre (distale) Form7)
Beta-peripapilläre Atrophie und Laminadot-Zeichen : Treten mit glaukomatösen Veränderungen auf
Gesichtsfeldbefunde
Bogenskotom : Der charakteristischste glaukomatöse Gesichtsfeldausfall3)
Nasenstufe : Tritt als lokalisierter Defekt auf, der durch die horizontale Meridianlinie begrenzt wird
Parazentralskotom : Tritt bei NTG relativ häufig auf
Allgemeine Empfindlichkeitsminderung : Kann von einer diffusen Empfindlichkeitsabnahme begleitet sein
Anomalie im Glaukom-Halbfeld-Test : Erkennt Asymmetrie zwischen oberem und unterem Halbfeld
Gesichtsfeldausfall innerhalb der zentralen 10 Grad : Mit der Verbreitung der OCT werden Makulaschäden im Frühstadium erkannt, und die Bedeutung der Gesichtsfeldmessung innerhalb von 10 Grad wird neu bewertet
Das klinisch charakteristischste Merkmal ist der Befund der Papille, der eine genaue Beurteilung durch stereoskopische Betrachtung erfordert. Entsprechend den Bereichen, in denen eine Schädigung des Sehnervs festgestellt wird, werden in der Gesichtsfelduntersuchung Defekte nachgewiesen. Die Gesichtsfeldbefunde umfassen charakteristische Muster wie bogenförmige Skotome, nasale Stufen, parazentrale Skotome und eine allgemeine Empfindlichkeitsminderung 3).
Zur Pathogenese der Papillenblutung wurden vaskuläre und mechanische Theorien vorgeschlagen 7). Die vaskuläre Theorie deutet auf eine verminderte Autoregulation aufgrund einer Störung der Stickstoffmonoxid-Signalgebung und eine Ruptur der Arteria optica unter hoher Scherbeanspruchung hin 7). Densitometrische Analysen der Blutung haben Befunde berichtet, die einen arteriellen Ursprung unterstützen 7). Die lokale Kompression der retinalen Nervenfasern durch die Papillenblutung könnte strukturelle und funktionelle Schäden verursachen 7).
Der Augeninnendruck (IOD) ist der wichtigste Risikofaktor für die Entstehung eines primären Offenwinkelglaukoms (POWG)1)3). Epidemiologische Studien zeigen, dass die Prävalenz des POWG mit steigendem IOD zunimmt3). Klinische Studien haben belegt, dass eine IOD-Senkung das Risiko für die Entstehung und Progression des POWG verringert; in der Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) reduzierte eine IOD-Senkung um 25 % das relative Progressionsrisiko um 50 %2)3). Andererseits gibt es große individuelle Unterschiede in der Empfindlichkeit des Sehnervs gegenüber dem IOD, und wie die Existenz des Normaldruckglaukoms (NDG) zeigt, können Sehnervschäden auch bei IOD-Werten im Normalbereich auftreten3).
Typ-2-Diabetes erhöht das Risiko für POWG um 40–100 %3)4). Mikrovaskuläre Veränderungen im Sehnerv könnten zu einer erhöhten Empfindlichkeit beitragen3). Bei Patienten mit systemischer arterieller Hypertonie ist das Risiko, ein Offenwinkelglaukom zu entwickeln, um 17 % erhöht, bei gleichzeitigem Diabetes um 48 %3). Bei Patienten unter antihypertensiver Therapie ist ein niedriger diastolischer Perfusionsdruck mit einem erhöhten Glaukomrisiko verbunden3). Migräne, Schlafapnoe, peripherer Vasospasmus (Raynaud-Syndrom) und kardiovaskuläre Erkrankungen wurden ebenfalls als assoziierte Faktoren berichtet, jedoch ohne konsistente Ergebnisse2)3).
Die Familienanamnese ist ein starker Risikofaktor, und viele genetische Loci, einschließlich Polymorphismen, wurden identifiziert. Unter den mendelschen Mutationen ist die MYOC-Mutation (Myocilin) mit 2–4 % der POAG-Fälle am häufigsten, gefolgt von OPTN (Optineurin) 2). Die 6. Auflage des EGS empfiehlt kein Genotyping für alle POAG-Patienten, aber für Familien mit frühem Erkrankungsbeginn wird eine genetische Testung empfohlen 2).
QWarum ist eine dünne Hornhaut ein Risikofaktor für Glaukom?
A
Die OHTS-Studie zeigte, dass eine dünne zentrale Hornhautdicke (CCT) ein unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung eines POAG ist 3)4). Eine dünne Hornhaut neigt dazu, den Augeninnendruck (IOD) niedriger zu messen, was zum Risiko beiträgt. Darüber hinaus spiegelt eine dünne CCT eine verringerte Steifigkeit der Stützstrukturen um den Sehnerv, wie der Lamina cribrosa und der Sklera, wider, was auf eine Anfälligkeit für den IOD hindeutet. Bei einer Gruppe mit CCT <555 μm und IOD >25 mmHg erreicht das 5-Jahres-Risiko für eine Glaukomkonversion 36 %.
Die Diagnose eines primären Offenwinkelglaukoms erfordert die Beurteilung des Augeninnendrucks, die Bestätigung einer Schädigung des Sehnervenkopfes, die Bestätigung eines offenen Kammerwinkels und die Beurteilung von Gesichtsfeldausfällen 3)9). Im engeren Sinne wird das POAG durch vier Elemente bestätigt: ① erhöhter IOD, ② glaukomatöse Veränderungen des Sehnervenkopfes, ③ mit den Befunden am Sehnervenkopf übereinstimmende Gesichtsfeldausfälle und ④ Ausschluss anderer Ursachen für einen erhöhten IOD.
Das Goldmann-Applanationstonometer (GAT) ist der Goldstandard und wird für Fälle gewählt, die eine präzise IOD-Messung erfordern 3). Es misst auf einer abgeflachten Fläche von 15,09 mm² (Durchmesser 3,06 mm) basierend auf dem Imbert-Fick-Gesetz und liefert den genauesten Wert bei einer zentralen Hornhautdicke von 520 μm. Es ist wichtig, auch die zentrale Hornhautdicke (CCT) zu messen, da eine dünne Hornhaut den IOD unterschätzt und eine dicke Hornhaut ihn überschätzt 3).
Als Hilfsmittel werden berührungslose Tonometer, das Rückpralltonometer (iCare) und das Tono-Pen verwendet. Der iCare korreliert gut mit dem Goldmann-Applanationstonometer und ist bei Patienten mit enger Lidspalte oder Säuglingen einfach anzuwenden. Der iCare HOME2 ermöglicht es Patienten, den IOD zu Hause selbst zu messen, was nützlich ist, um IOD-Schwankungen außerhalb der Sprechstunden zu erfassen. Zur Erfassung von tageszeitlichen und saisonalen IOD-Schwankungen kann ein Phasing (Messung der Tagesschwankung) durchgeführt werden.
Die Gonioskopie ist unerlässlich, um einen offenen Kammerwinkel zu bestätigen und ein sekundäres Glaukom auszuschließen 3). Dabei wird auf Pigmentdispersion, Exfoliationsmaterial, Neovaskularisation und periphere anteriore Synechien geachtet 3). Diese Untersuchung sollte bei der Erstvorstellung obligat durchgeführt werden.
Die stereoskopische klinische Beurteilung der Papille ist der Goldstandard 3). Die quantitative Messung der RNFL-Dicke und der Ganglienzellschicht mittels optischer Kohärenztomographie (OCT) wird als objektives Hilfsmittel häufig eingesetzt 3)9). Mit der Verbreitung der OCT hat sich gezeigt, dass viele POAG-Fälle bereits im Frühstadium eine Makulaschädigung aufweisen, was die Notwendigkeit einer früheren Gesichtsfeldmessung innerhalb von 10 Grad unterstreicht. Für die Verlaufsbeurteilung sind Fundusfotografie und OCT zur Erfassung von Veränderungen im Zeitverlauf nützlich, aber bei fortgeschrittenem Glaukom stößt die OCT-Detektion der Ausdünnung an ihre Grenzen (Floor-Effekt), sodass die Progressionsbeurteilung hauptsächlich auf der Gesichtsfelduntersuchung basiert 9). Die OCT-Angiographie (OCTA) ist weniger vom Floor-Effekt betroffen und könnte für die Beurteilung fortgeschrittener Stadien vorteilhaft sein, jedoch ist ihr standardisierter Einsatz in der klinischen Praxis noch nicht etabliert 9).
Die automatische statische Schwellenwertperimetrie mit dem Humphrey-Feldanalysator ist der Goldstandard 3). Der SITA-Algorithmus (Swedish Interactive Threshold Algorithm) verkürzt die Untersuchungszeit. Der Glaucoma Hemifield Test (GHT) erkennt Asymmetrien zwischen oberem und unterem Hemifeld. Zur Früherkennung von Gesichtsfeldausfällen werden auch die Frequency Doubling Technology (FDT) und die SITA-SWAP (Blau-Gelb-Perimetrie) eingesetzt. Zur Progressionsbeurteilung werden Ereignisanalyse und Trendanalyse kombiniert; die Trendanalyse ist für die quantitative Bestimmung der Progressionsgeschwindigkeit nützlich 9).
Zu den Differenzialdiagnosen gehören okuläre Hypertension, Normaldruckglaukom (NTG), primäres Winkelblockglaukom, Pigmentglaukom, Pseudoexfoliationsglaukom, Steroidglaukom, Entwicklungsglaukom, sekundäres Glaukom bei Uveitis, Plateau-Iris-Syndrom, ausgebranntes primäres Offenwinkelglaukom, spontan remittiertes Steroidglaukom und die Remissionsphase des Posner-Schlossman-Syndroms 3). Neuroophthalmologische Erkrankungen (Optikusneuropathie durch intrakranielle Tumoren, superiore segmentale Optikushypoplasie SSOH usw.) sind ebenfalls differenzialdiagnostisch zu erwägen und können eine bildgebende Abklärung erfordern. Auch ein sekundäres Offenwinkelglaukom nach YAG-Laser-Vitreolyse ist eine Differenzialdiagnose; es wurden Fälle mit chronischem Augeninnendruckanstieg durch Proteinpartikelakkumulation im Trabekelwerk berichtet, weshalb die postoperative Augeninnendruckkontrolle wichtig ist 8).
QWas ist bei Glaukomverdacht zu tun?
A
Ein Glaukomverdacht (glaucoma suspect) ist definiert als ein Zustand mit anhaltend erhöhtem Augeninnendruck oder einem der folgenden glaukomverdächtigen Befunde: Papille, RNFL oder Gesichtsfeld 4). In der OHTS-Studie entwickelten über 90 % der unbehandelten OHT-Patienten innerhalb von 5 Jahren kein POAG4). Die Entscheidung zur Behandlung basiert auf der Anzahl und dem Schweregrad der Risikofaktoren oder auf fortschreitenden Veränderungen des Sehnervs oder Gesichtsfelds 4). Regelmäßige Untersuchungen (alle 6–12 Monate) überwachen strukturelle und funktionelle Veränderungen; bei Fortschreiten wird eine Behandlung eingeleitet. Ein Zustand mit glaukomatösen Anomalien des Sehnervs ohne Auffälligkeiten in der statischen Perimetrie wird als präperimetrisches Glaukom (preperimetric glaucoma) bezeichnet; bei Vorliegen von Risikofaktoren kann eine Behandlung erwogen werden 9).
Die Behandlungsziele des primären Offenwinkelglaukoms sind: ① Kontrolle des Ziel-Augendrucks, ② Erhalt des Sehnervs und der Netzhaut, ③ Erhalt des Gesichtsfelds 9). Die Augendrucksenkung ist die einzige evidenzbasierte Behandlung 1)3)9).
Der Ziel-Augendruck wird individuell festgelegt unter Berücksichtigung des Glaukomstadiums, des unbehandelten Augendrucks, der Lebenserwartung, des Alters, der Progression der Gesichtsfeldausfälle, der Familienanamnese, des Zustands des anderen Auges und der Risikofaktoren 9). Als Beispiele für den Ziel-Augendruck nach Stadium werden genannt: frühes Stadium ≤ 19 mmHg, mittleres Stadium ≤ 16 mmHg, fortgeschrittenes Stadium ≤ 14 mmHg 9). Darüber hinaus wird basierend auf der Evidenz verschiedener RCTs (EMGT, OHTS, CIGTS, AGIS usw.) empfohlen, eine Augendrucksenkung von 20–30 % gegenüber dem unbehandelten Ausgangsdruck als Ziel zu setzen 9).
Im fortgeschrittenen Stadium wird der Ziel-Augendruck niedriger angesetzt, da eine Progression die Lebensqualität stark beeinträchtigt; bei langer Lebenserwartung wird eine aggressivere Verlangsamung der Progression angestrebt 9). Der Ziel-Augendruck ist kein absoluter Wert, sondern wird im Verlauf je nach Progression angepasst 9). Ab dem mittleren Stadium wird zur ausreichenden Verlangsamung der Progression oft ein niedriger bis sehr niedriger Druck (low teen bis sub teen) angestrebt, was nicht selten eine operative Behandlung erfordert.
Prostanoid-FP-Rezeptoragonisten: Sie sind die am häufigsten verwendeten Mittel der ersten Wahl. Dazu gehören Latanoprost, Travoprost, Tafluprost und Bimatoprost. Sie senken den Augeninnendruck um etwa 25–35 % durch Förderung des uveoskleralen Abflusses, einmal tägliche Anwendung 9).
EP2-Rezeptoragonist (Omidenepag-Isopropyl): Ein 2018 zugelassenes Mittel der ersten Wahl mit neuem Wirkmechanismus. Es erwies sich als nicht unterlegen gegenüber Latanoprost. Kontraindiziert bei Augen mit Intraokularlinse, eine Kombination mit FP-Rezeptoragonisten wird nicht empfohlen 9).
Betablocker: Sie hemmen die Produktion von Kammerwasser. Dazu gehören Timolol, Carteolol, Betaxolol usw. Systemische Nebenwirkungen (Bradykardie, Bronchospasmus) sind zu beachten9)
Carboanhydrasehemmer: Sie hemmen die Produktion von Kammerwasser. Es gibt Augentropfen mit Dorzolamid und Brinzolamid sowie Acetazolamid zum Einnehmen9)
Alpha-2-Agonisten (Brimonidin): Sie haben eine doppelte Wirkung: Hemmung der Kammerwasserproduktion und Förderung des uveoskleralen Abflusses9)
Rho-Kinase-Hemmer (Ripasudil): Eine neue Medikamentenklasse, die direkt den trabekulären Abfluss fördert und weltweit zuerst in Japan zugelassen wurde. Die Hauptnebenwirkung ist konjunktivale Hyperämie9)
Laser- und chirurgische Behandlung
SLT (selektive Lasertrabekuloplastik): Verwendet einen 532 nm Q-switched Halbwellenlängen-YAG-Laser mit einer Spotgröße von 400 μm, 0,4–1,2 mJ, 3 Nanosekunden und bestrahlt die Hälfte bis den gesamten Umfang des Trabekelwerks9). Die LiGHT-Studie zeigte eine langfristige Wirksamkeit, die der von Augentropfen gleichwertig oder überlegen ist, und wird von der EGS 6. Auflage, AAO PPP und dem britischen NICE als Erstlinientherapie empfohlen1)2)10)
Trabekulektomie (mit MMC): Der etablierteste Glaukom-Filtrationschirurgie. Es ist der häufigste offene chirurgische Eingriff für die meisten Glaukomtypen, einschließlich des POAG im weiteren Sinne. Die Inzidenz von Spätinfektionen nach 5 Jahren bei Japanern wird mit 2,2 % angegeben9)
Tube-Shunt-Operation: Verwendet werden Baerveldt-Glaukomimplantate (BG101-350, BG102-350, BG103-250), Ahmed-Glaukomventile (FP7, FP8), Ex-PRESS®-Mikrotubus-Shunt usw.6)9)
MIGS (minimalinvasive Glaukomchirurgie): Es werden verschiedene Geräte wie iStent/iStent inject, Hydrus, Kahook Dual Blade, GATT, Trabectome, Xen, PreserFlo, OMNI usw. verwendet, die auf die Rekonstruktion des trabekulären Abflusswegs abzielen6)13)14)
Zyklophotokoagulation: Es gibt die kontinuierliche transsklerale Diodenlaserung (2000 mW, 2 Sekunden) und die transsklerale Mikropulslaserung (2000 mW, 80 Sekunden × 2). Sie ist eine Option für refraktäre Fälle9)
Behandlungsstrategie: Die Behandlung beginnt mit einer Monotherapie und wird nach Möglichkeit auf eine Kombination von maximal zwei Wirkstoffen beschränkt 9). Bei der Auswahl des Medikaments werden der Zieldruck, Nebenwirkungen, die Häufigkeit der Anwendung und das Anwendungsgefühl berücksichtigt. Zu Beginn wird ein einseitiger Versuch (Beurteilung der Wirksamkeit durch Eintropfen in ein Auge) empfohlen 9). Bei Mehrfachtherapie sind fixe Kombinationen hilfreich, um die Adhärenz zu verbessern; in Japan sind mehrere Zweifach-Kombinationspräparate zugelassen 9). Bei unzureichender Wirkung der Monotherapie wird das Medikament gewechselt oder eine Mehrfachtherapie (einschließlich fixer Kombinationen) eingeleitet. Wird der Zieldruck dennoch nicht erreicht oder zeigt sich eine Progression des Gesichtsfelds, werden Lasertherapie oder invasive Chirurgie in Betracht gezogen 9).
Bei älteren Patienten oder solchen mit Risiko für systemische Nebenwirkungen werden Betablocker vermieden und nach Prostaglandin-Analoga Carboanhydrasehemmer, Alpha-2-Agonisten und Rho-Kinase-Hemmer gewählt. Schlechte Adhärenz ist ein wichtiger Faktor für die Progression; in Japan brechen etwa 40 % der Patienten, die erstmals ein Glaukom-Augentropfen verschrieben bekommen, die Behandlung innerhalb von etwa einem Jahr ab 9). Es wird empfohlen, schriftliche Informationen bereitzustellen, Besuche zu verwalten und Erinnerungen zu senden, um eine kontinuierliche Langzeitbetreuung zu gewährleisten 9).
Niedrigerer IOD und weniger Tropfen 2 Jahre postoperativ im Vergleich zur alleinigen Katarakt-OP14)
Die Langzeit-Follow-up-Daten der EMGT zeigten, dass die natürliche Progressionsrate ohne Behandlung je nach Glaukomtyp stark variiert. Für das Hochdruckglaukom (HTG) 1,31 dB/Jahr, für das Normaldruckglaukom (NTG) 0,36 dB/Jahr und für das Exfoliationsglaukom (PXFG) 3,13 dB/Jahr, wobei das Exfoliationsglaukom am schnellsten fortschreitet3).
Die 6-Jahres-Ergebnisse der LiGHT-Studie zeigten, dass 69,8 % der Patienten in der SLT-Erstlinientherapiegruppe den Zieldruck ohne zusätzliche Behandlung aufrechterhielten, und die Progressionsrate war mit 19,6 % vs. 26,8 % (Augentropfengruppe, P=0,006) signifikant niedriger10). Die Anzahl der Trabekulektomien war in der SLT-Gruppe mit 13 Augen signifikant niedriger als in der Augentropfengruppe mit 32 Augen (P<0,001), ebenso die Anzahl der Kataraktoperationen (57 vs. 95 Augen, P=0,03). Es wurden keine schwerwiegenden laserbedingten unerwünschten Ereignisse beobachtet10). Basierend auf diesen Ergebnissen empfehlen die Europäische Glaukomgesellschaft, die American Academy of Ophthalmology und das britische NICE die SLT als Erstlinientherapieoption für OAG/OHT1)2)3)10).
Die Scottish Glaucoma Trial zeigte, dass die Trabekulektomie eine IOD-Senkung von 58 % erreichte, mit weniger Gesichtsfeldprogression als die medikamentöse Therapie (42 %)3). Die Moorfields Primary Treatment Trial zeigte, dass die Trabekulektomie den größten IOD-senkenden Effekt (60 %) hatte3).
Das Management einer unzureichenden IOD-Kontrolle nach MIGS ist eine klinische Herausforderung6). In einer multidisziplinären Podiumsdiskussion wurden Optionen wie Trabekulektomie, Tubenshunt und suprachoroidaler Shunt für fortgeschrittene POAG-Fälle mit MIGS-Versagen am Partnerauge diskutiert6). Das Versagen einer Schlemm-Kanal-Operation deutet auf eine Einschränkung des Abflusswegs distal des Schlemm-Kanals hin, während die begrenzte Wirkung der Trabekulektomie auf eine ausgeprägte Wundheilungsreaktion hindeutet6). Eine individualisierte chirurgische Strategie entsprechend den Merkmalen des Einzelfalls ist wichtig6).
QWie wird die Art der Operation ausgewählt?
A
Die Wahl der Operation wird unter umfassender Berücksichtigung des Krankheitsstadiums, des Augeninnendruckniveaus, früherer Operationen, des Alters und der Lebenserwartung des Patienten sowie der Wundheilungstendenz getroffen 6). Bei leichten bis mittelschweren Fällen werden MIGS (trabekulären Abfluss fördernde Verfahren) in Betracht gezogen 6)13)14). Bei fortgeschrittenen Fällen oder wenn der Zielaugeninnendruck niedrig ist, sind Trabekulektomie oder Tubus-Shunt indiziert 6)9). Die Primary Tube Versus Trabeculectomy Study (PTVT) zeigte eine höhere Erfolgsrate für Baerveldt 350 bei Fällen mit hohem präoperativem Augeninnendruck6). Es wird empfohlen, aus den Operationsergebnissen des Partnerauges zu lernen und die nächste Intervention entsprechend anzupassen 6). Die SLT als Erstlinientherapie hat langfristig gleichwertige oder bessere Ergebnisse als Augentropfen gezeigt; in der LiGHT-Studie hielten etwa 70 % der Patienten nach 6 Jahren den Zielaugeninnendruck ohne zusätzliche Behandlung aufrecht 10).
6. Pathophysiologie und detaillierte Krankheitsmechanismen
Der letzte gemeinsame Weg des primären Offenwinkelglaukoms ist der Verlust von retinalen Ganglienzellen (RGC) am Sehnervenkopf5). Der Tod von RGC ist der wichtigste pathologische Prozess, und die Art und Geschwindigkeit des Verlusts sind strukturell und funktionell definiert 5). Die Schädigungsmechanismen werden in augeninnendruckabhängige und augeninnendruckunabhängige Faktoren unterteilt.
Beim POAG wird der Anstieg des Augeninnendrucks durch eine funktionelle Abflussbehinderung des Kammerwassers im Kammerwinkel und Trabekelwerk verursacht. Pathologisch zeigen sich Ablagerungen extrazellulärer Matrix an den Trabekelbälkchen und dem Endothelnetz, eine Verengung der Trabekelräume und eine Verlegung des Schlemm-Kanals. Die primäre Schädigung der RGC-Axone erfolgt am Sehnervenkopf (ONH), was zu einer Blockade des anterograden und retrograden axonalen Transports führt 5). Die physikalische Umgestaltung der Lamina cribrosa (LC) im ONH erklärt den selektiven Verlust von RGC-Axonen an den oberen und unteren Polen 5).
POAG ist keine pathologisch diagnostizierte Krankheit, sondern ein klinisches Syndrom. Eine Familienanamnese ist häufig, und Vererbung ist ein wichtiger Faktor für die Krankheitsentstehung. Viele genetische Loci, darunter MYOC und OPTN, wurden identifiziert, aber Fälle, die durch eine einzelne Genmutation erklärt werden können, sind selten; es wird ein multifaktorieller genetischer Hintergrund angenommen 2).
Vaskuläre Regulationsstörungen sind ein wichtiger druckunabhängiger Faktor 7). Beim primären Offenwinkelglaukom führt eine Störung der Stickstoffmonoxid-Signalgebung zu einer verminderten Autoregulation, wodurch die Arterien des Sehnervs unter hoher Scherspannung leichter reißen 7). Papillenblutungen sind ein Biomarker für vaskuläre Dysregulation, und die lokale Kompression von retinalen Ganglienzellaxonen durch die Blutung kann strukturelle und funktionelle Schäden verursachen 7).
Prälaminäre keilförmige Defekte (PLWDs) treten bei POAG häufiger auf als bei gesunden Augen und sind signifikant mit einer Vorgeschichte von Papillenblutungen assoziiert 7). PLWDs spiegeln eine Anfälligkeit des Sehnervs aufgrund druckunabhängiger Faktoren (wie vaskulärer Dysfunktion) wider 7).
Weitere nicht-druckabhängige Faktoren umfassen exzitotoxische Schäden (überschüssiges Glutamat), autoimmunvermittelte Neuropathie, Verlust neurotropher Faktoren und Anomalien der Autoregulation der Netzhaut- und Aderhautgefäße. Ein verminderter Liquordruck kann den translamina cribrosa Druckgradienten am Sehnervenkopf erhöhen, was besonders als Faktor Beachtung findet, der auch bei normalem Augeninnendruck eine Sehnervenschädigung verursachen kann. Die häufige Komorbidität von peripheren Durchblutungsstörungen (kalte Hände/Füße, Migräne) und Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei NTG deutet ebenfalls auf die Beteiligung von Durchblutungsstörungen hin.
Die 6-Jahres-Ergebnisse der LiGHT-Studie haben die Position der SLT als Erstlinientherapie etabliert 10). Die SLT-Erstlinientherapiegruppe zeigte eine signifikant geringere Krankheitsprogressionsrate im Vergleich zur Augentropfen-Erstlinientherapiegruppe, etwa 70 % der Augen hielten den Zieldruck ohne zusätzliche Behandlung, und die Anzahl der erforderlichen Trabekulektomien und Kataraktoperationen war signifikant geringer 10). Die EGS 6. Auflage, AAO PPP und die britischen NICE-Leitlinien empfehlen SLT als Erstlinientherapieoption gleichwertig mit Augentropfen 1)2)3).
Evolution chirurgischer Strategien für refraktäres POAG
Die Behandlung des fortschreitenden POAG nach MIGS-Versagen wird aktiv diskutiert 6). Suprachoroidale Shunts (wie MINIject) können Abflusshindernisse jenseits des Schlemm-Kanals umgehen und blebbezogene Komplikationen eliminieren 6). Das Paul-Glaukom-Implantat (PGI) bietet einen vorhersagbareren frühen postoperativen Augeninnendruck und einen besseren Hornhautendothelschutz durch einen kleineren Tubusdurchmesser im Vergleich zu herkömmlichen Tubusshunts 6). Die Kombination mehrerer MIGS-Verfahren oder verschiedener Mechanismen, die den trabekulären, uveoskleralen und suprachoroidalen Abfluss anvisieren, wird ebenfalls untersucht 6). Die HORIZON-Studie zeigte, dass die Kataraktoperation in Kombination mit dem Hydrus Microstent den Augeninnendruck und die Anzahl der Tropfen nach 5 Jahren signifikant senkte 13).
Der Zusammenhang zwischen der Lokalisation der Papillenblutung (proximaler vs. distaler Typ) und dem Progressionsrisiko wurde berichtet7). Cup-förmige (proximale) DH haben ein höheres Progressionsrisiko als peripapilläre (distale) DH, was auf eine Beteiligung einer kompressiven Optikusneuropathie auf Höhe der Lamina cribrosa an den RGC-Axonen hindeutet7). Densitometriestudien unterstützen den arteriellen Ursprung von Papillenblutungen7).
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