원발개방각녹내장(POAG)은 만성, 진행성, 비가역적 시신경 질환입니다1). 시신경유두 테와 망막신경섬유층(RNFL) 소실에 따라 시야결손이 발생합니다1)3). 전방각은 열려 있고 정상 외관을 보입니다3). 일반적으로 양측성이지만 좌우 차이가 흔합니다3). 주요 위험인자는 안압 상승과 노화입니다1). 조기 진단과 치료로 시기능 장애를 대부분 예방할 수 있습니다1)3).
제5판 녹내장 진료 가이드라인에서는 원발개방각녹내장(광의)을 ‘기존의 안압이 정상 범위보다 높은 원발개방각녹내장(협의)과 정상안압녹내장(NTG)을 포괄하는 질환 개념’으로 정리하고 있습니다9). 임상 현장에서는 편의상 고안압군(협의 POAG)과 정상안압군(NTG)으로 구분합니다9).
다지미 연구 결과, 일본인의 정상 안압을 평균 ± 2 표준편차로 정의하면 정상 상한은 19.9~20.0 mmHg이며, 일상 진료에서 20 mmHg를 경계로 양자를 구분하는 것이 합리적이라고 합니다9)11). 유럽 녹내장 학회(EGS) 가이드라인에서는 양자를 POAG/HTG(고안압 녹내장)와 POAG/NTG로 표기합니다1)2). 둘 다 연속적인 질환군이며, 치료 방침은 기본적으로 동일합니다.
2020년 기준 전 세계 POAG 환자는 약 5,300만 명으로 추정됩니다3). 40~80세의 유병률은 3.0%이며, 유럽에서는 40세 이상 인구의 2.99%(1,230만 명)가 녹내장을 가지고 있고, 그 중 절반 이상(56.4%)이 진단되지 않은 것으로 추정됩니다2)3). 인종 및 민족 간 유병률에 큰 차이가 있습니다. 아프리카계 미국인은 백인보다 약 3배 높은 유병률을 보이며 비가역적 실명의 주요 원인이 됩니다3). 아프리카계 카리브해 집단에서는 더 높은 유병률이 보고되었습니다3). 히스패닉계의 유병률은 아프리카계와 비슷한 수준이며, 아시아계 미국인의 유병률도 백인보다 높다는 보고가 있습니다3).
| 역학 조사 | 대상 | POAG(광의) | NTG | POAG(협의) | PACG |
|---|---|---|---|---|---|
| 다지미 연구11) | 기후현 40세 이상 | 3.9% | 3.6% | 0.3% | 0.6% |
| 구메지마 연구12) | 오키나와현 40세 이상 | 4.0% | — | 0.7% | 2.2% |
다지미 연구에서는 40세 이상의 녹내장 유병률이 총 5.0%였으며, 대부분이 개방각형이었습니다11). 구메지마 연구에서는 지역적 차이가 나타났으며, 폐쇄각 녹내장의 빈도가 다지미 연구보다 높았습니다12). 광의의 POAG 중 약 90%가 NTG에 해당하며, 전체 녹내장의 약 70%가 정상안압형입니다. Baltimore Eye Survey에서는 안압 30 mmHg 시점에서 POAG를 가진 비율이 백인 약 7%, 아프리카계 미국인 25%로, 특정 안압 절단값을 선별검사에 사용하는 것의 한계를 보여줍니다3).
둘 다 동일한 광의의 원발개방각녹내장에 속하는 연속적인 질환군입니다. 녹내장 진료 가이드라인 제5판에서는 안압 20 mmHg를 경계로 하여 이를 초과하는 군을 협의의 POAG, 항상 정상 범위 내에 머무르는 군을 NTG로 구분합니다. 유럽녹내장학회에서는 POAG/HTG와 POAG/NTG로 표기합니다. 안압은 일중 변동 및 계절 변동이 있으며, 둘의 감별에는 반복 측정이나 일중 변동 측정이 필요합니다. NTG에서는 유두출혈이 더 빈번하게 나타나고, 중심와주변 암점이 많다고 알려져 있습니다. 치료 방침은 동일하며, 증거에 기반한 치료는 안압 하강뿐입니다. 다지미 연구에서는 광의의 POAG 3.9% 중 3.6%가 NTG였으며, 일본은 세계에서도 정상안압녹내장 유병률이 가장 높은 국가 중 하나입니다.
원발개방각녹내장 환자의 대부분은 초기에 무증상입니다. 시야 결손은 인지되기 어려우며, 자각 증상으로 초기 증례를 발견하는 것은 어렵습니다. 많은 증례는 건강검진이나 안경·콘택트렌즈 처방 등 다른 목적으로 안과를 방문했을 때 고안압이나 시신경유두 함몰을 지적받아 발견됩니다.
진행에 따라 “부분적으로 흐릿하다” “물체를 인식할 수 없는 영역이 있다” 등의 자각 증상이 나타납니다. 더 진행된 예에서는 시야의 희끄러움, 야맹, 눈부심, 넘어지거나 물체에 부딪히는 등의 생활상의 지장이 발생합니다. 저시력 외래를 방문한 녹내장 환자의 요구로는 독서·보행·필기의 어려움, 눈부심이 많이 언급됩니다.
시신경 유두 소견
유두함몰비 증가: 수직 방향으로 유두함몰이 확대되는 것이 특징적입니다3)
양안 간 좌우 차이: 유두함몰비 차이가 0.2를 초과하면 유의한 것으로 간주됩니다3)
신경망막테두리 얇아짐 또는 노칭: 상극과 하극에 호발합니다. ISNT 법칙의 파괴가 진단의 단서가 됩니다3)
망막신경섬유층 결손(NFLD): 쐐기 모양의 신경섬유층 결손이 시야 장애에 선행하여 나타납니다
유두 출혈(DH): 진행의 바이오마커로 중요합니다3)7). 컵형(근위형) DH는 유두주위형(원위형)보다 진행 위험이 높다고 보고됩니다7)
베타 유두주위 위축 및 라미나 도트 사인: 녹내장성 변화에 동반하여 나타납니다
시야 소견
임상적으로 가장 특징적인 것은 시신경 유두 소견으로, 입체 관찰을 통한 정확한 판단이 필요합니다. 시신경 손상이 검출된 영역에 대응하여 시야 검사에서 결손이 검출됩니다. 시야 소견에는 궁상 암점, 비측 계단, 중심와 암점, 전반적 감도 저하 등의 특징적인 패턴이 있습니다3).
유두 출혈의 병태에 대해서는 혈관설과 기계설이 제시되고 있습니다7). 혈관설에서는 산화질소 신호전달 장애로 인한 자가조절 능력 저하와 높은 전단 응력 하에서의 시신경 동맥 파열이 시사됩니다7). 출혈의 농도 측정 분석에서는 동맥 기원을 지지하는 소견이 보고되었습니다7). 유두 출혈로 인한 국소적 망막 신경 섬유 압박이 구조적·기능적 장애를 유발할 수 있습니다7).
원발 개방각 녹내장의 확립된 위험 인자는 다음과 같습니다3)4)9).
| 위험 인자 | 개요 |
|---|---|
| 안압 상승 | 유일한 수정 가능 인자3) |
| 노화 | 가장 강력한 비수정 인자3) |
| 인종/민족 | 아프리카계, 히스패닉계3) |
| 가족력 | OR 3~133) |
| 얇은 중심 각막 두께 | OHTS 독립 인자3)4) |
| 낮은 안구 관류압 | 이완기 혈압 저하3) |
| 2형 당뇨병 | 40~100% 고위험3)4) |
| 근시 | 논란 있음3)9) |
| 박리 증후군 | 진행 위험 높음9) |
| 시신경 유두 출혈 | 진행 인자3)7) |
안압은 POAG 발병에서 가장 중요한 위험 인자입니다1)3). 역학 조사에서 안압 상승에 따라 POAG 유병률이 증가하는 것으로 나타났습니다3). 임상 시험에서는 안압 하강이 POAG 발병 위험 및 진행을 감소시키는 것이 입증되었으며, Early Manifest Glaucoma Trial(EMGT)에서는 25%의 안압 하강으로 진행의 상대 위험이 50% 감소했습니다2)3). 한편 안압에 대한 시신경의 민감도에는 큰 개인차가 있으며, 정상 안압 녹내장의 존재에서 알 수 있듯이 정상 범위 내의 안압에서도 시신경 장애가 발생할 수 있습니다3).
2형 당뇨병은 POAG의 위험을 40~100% 증가시키는 것으로 보고되었습니다3)4). 시신경의 미세혈관 변화가 민감도 증가에 기여할 수 있습니다3). 전신 동맥성 고혈압이 있는 환자에서는 개방각 녹내장 발병 위험이 17% 증가하고, 당뇨병이 동반되면 48% 증가한다는 보고가 있습니다3). 항고혈압제 치료 중인 환자에서는 낮은 이완기 관류압이 녹내장 위험 증가와 관련됩니다3). 편두통, 수면 무호흡, 말초 혈관 연축(레이노 증후군), 심혈관 질환도 관련 인자로 보고되었지만, 일관된 결과는 얻어지지 않았습니다2)3).
가족력은 강력한 위험인자이며, 유전자 다형성을 포함한 많은 유전자 좌위가 확인되었습니다. 멘델 유전 변이 중 MYOC(미오실린) 변이가 POAG의 2~4%를 차지하여 가장 빈번하며, 그 다음으로 OPTN(옵티뉴린)이 알려져 있습니다2). EGS 제6판은 모든 POAG 환자에 대한 유전자형 분석을 권장하지 않지만, 젊은 연령 발병 가족에 대해서는 유전자 검사를 고려할 것을 권장합니다2).
OHTS에서 얇은 중심각막두께(CCT)가 POAG 발병의 독립적인 위험인자임이 밝혀졌습니다3)4). 얇은 각막에서는 안압이 실제보다 낮게 측정되는 경향이 있어 안압 과소평가가 위험의 한 원인이 됩니다. 또한 얇은 CCT는 사상판이나 공막 등 시신경 주변 지지 구조의 강성 저하를 반영하여 안압에 대한 취약성을 시사한다는 이론도 있습니다. CCT 555 μm 미만이고 안압 25 mmHg 초과인 군에서는 5년간 녹내장 전환 위험률이 36%에 달하는 것으로 보고됩니다.
원발개방각녹내장의 진단에는 안압 평가, 시신경 유두 손상 확인, 개방각 확인, 시야 결손 평가가 필요합니다3)9). 협의의 POAG에서는 ①고안압, ②시신경 유두의 녹내장성 변화, ③유두 소견과 일치하는 시야 장애, ④다른 안압 상승 요인의 배제, 이 네 가지 요소로 확진됩니다.
Goldmann 압평안압계(GAT)가 표준이며, 정밀한 안압 측정이 필요한 증례에 선택됩니다3). Imbert-Fick 법칙에 기반하여 압평 면적 15.09 mm²(직경 3.06 mm)로 측정하는 기전으로, 중심각막두께 520 μm일 때 가장 정확한 값이 얻어집니다. 중심각막두께(CCT) 측정을 함께 시행하며, 얇은 각막에서는 과소평가, 두꺼운 각막에서는 과대평가된다는 점에 주의합니다3).
보조적으로 비접촉식 안압계, 반동식 안압계(iCare), Tono-Pen이 사용됩니다. iCare는 Goldmann 압평안압계와 잘 상관되며, 안검열이 좁은 경우나 유아에게도 사용하기 쉽습니다. iCare HOME2는 환자 스스로 가정에서 자가 측정할 수 있는 기종으로, 진료 시간 외의 안압 변동을 파악하는 데 유용합니다. 안압의 일중 변동·계절 변동을 파악하기 위해 페이징(일중 변동 측정)을 시행하기도 합니다.
개방각 확인과 속발성 녹내장 배제에 필수적이다3). 색소 분산, 박리 물질, 신생혈관, 주변 홍채 앞유착의 유무를 확인한다3). 초진 시 반드시 시행해야 한다.
시신경 유두의 입체적 임상 평가가 표준이다3). 광간섭단층촬영(OCT)을 이용한 RNFL 두께 및 신경절세포층의 정량적 평가가 객관적 보조 수단으로 널리 사용된다3)9). OCT의 보급으로 POAG에서도 초기 단계부터 많은 증례가 황반부 장애를 동반한다는 것이 밝혀져, 더 이른 시기에 10도 이내의 시야 검사 필요성이 재인식되고 있다. 진행 모니터링에는 안저 사진과 OCT를 이용한 시간적 변화 평가가 유용하지만, 진행된 녹내장안에서는 OCT의 얇아짐 검출에 한계(바닥 효과)가 있어 시야 검사에 의한 진행 판정이 주가 된다9). OCT 혈관조영술(OCTA)은 바닥 효과의 영향을 덜 받아 진행기 평가에 유리할 가능성이 있지만, 실제 임상에서 표준화된 활용 방법은 확립되지 않았다9).
험프리 시야계를 이용한 자동 정적 역치 시야 검사가 표준이다3). SITA(Swedish Interactive Threshold Algorithm)로 검사 시간이 단축되었다. 녹내장 반시야 검사(GHT)는 상하 반시야의 비대칭성을 검출한다. 조기 시야 장애 검출에는 주파수 이중 기술(FDT)이나 SITA-SWAP(청-황 시야 검사)도 사용된다. 진행 판정에는 사건 분석과 추세 분석이 병용되며, 추세 분석은 진행 속도의 정량적 평가에 유용하다9).
감별해야 할 질환에는 고안압증, NTG, 원발 폐쇄각 녹내장, 색소 녹내장, 박리 녹내장, 스테로이드 녹내장, 발달 녹내장, 포도막염 속발 녹내장, 고원 홍채 증후군, 소진된 원발 개방각 녹내장, 자연 관해된 스테로이드 녹내장, Posner-Schlossman 증후군의 관해기가 있다3). 신경안과 질환(종양성 두개내 질환에 의한 시신경병증, 상방 분절상 시신경 유두 저형성 SSOH 등)도 감별 대상이며, 영상 진단에 의한 배제가 필요한 경우가 있다. YAG 레이저 유리체 용해술 후 속발 개방각 녹내장도 감별에 포함되며, 섬유주대에 단백 입자 축적에 의한 만성적 안압 상승을 보인 증례가 보고되어, 수술 후 안압 모니터링이 중요하다8).
녹내장 의증(glaucoma suspect)은 지속적인 안압 상승, 녹내장이 의심되는 시신경 유두·RNFL·시야 소견 중 하나를 가진 상태로 정의됩니다4). OHTS에서 치료하지 않은 OHT 환자의 90% 이상이 5년 동안 POAG로 진행하지 않았습니다4). 치료 시작 결정은 위험 인자의 수와 정도, 또는 시신경·시야 변화의 진행 소견에 기반합니다4). 정기 검사(6~12개월마다)로 구조적·기능적 변화를 모니터링하고, 진행이 확인되면 치료를 시작합니다. 시신경에 녹내장성 이상이 있으나 일반적인 정적 시야 검사에서 이상이 없는 상태를 전시야 녹내장(preperimetric glaucoma)이라고 하며, 위험 인자가 있는 경우 치료를 고려할 수 있습니다9).
원발 개방각 녹내장의 치료 목표는 ① 목표 안압 조절, ② 시신경 및 망막 유지, ③ 시야 유지입니다9). 안압 하강이 유일한 근거 기반 치료입니다1)3)9).
목표 안압은 녹내장 병기, 무치료 시 안압, 기대 수명, 나이, 시야 장애 진행, 가족력, 반대안 상태, 위험 인자를 고려하여 환자별로 설정합니다9). 병기에 따른 목표 안압 예시: 초기 19 mmHg 이하, 중기 16 mmHg 이하, 후기 14 mmHg 이하가 제안됩니다9). 또한 여러 RCT(EMGT, OHTS, CIGTS, AGIS 등)의 근거를 바탕으로 무치료 시 안압에서 20~30% 안압 하강률을 목표로 설정하는 것이 권장됩니다9).
후기에는 진행 시 삶의 질에 미치는 영향이 크므로 목표 안압을 더 낮게 설정하며, 기대 수명이 길 것으로 예상되는 경우 더 적극적인 진행 감속을 목표로 합니다9). 목표 안압은 절대적인 값이 아니며, 경과 관찰 중 진행 상황에 따라 적절히 수정됩니다9). 중기 이후 충분한 진행 완화를 얻으려면 low teen~sub teen을 목표로 하는 경우가 많으며, 이 수준의 안압 하강을 위해서는 수술적 치료가 필요한 경우가 적지 않습니다.
점안약 치료
프로스타노이드 FP 수용체 작용제: 일차 선택약으로 가장 널리 사용됩니다. 라타노프로스트, 트라보프로스트, 타플루프로스트, 비마토프로스트가 있습니다. 포도막공막 유출 촉진을 통해 약 25~35%의 안압 하강 효과를 나타내며, 1일 1회 점안9).
EP2 수용체 작용제(오미데네파그 이소프로필): 새로운 작용 기전을 가지며 2018년 승인된 일차 선택 후보 약물입니다. 라타노프로스트에 비열등합니다. 안내 렌즈 삽입안에는 금기이며, FP 수용체 작용제와의 병용도 권장되지 않습니다9).
베타차단제: 방수 생성을 억제합니다. 티몰롤, 카르테올롤, 베탁솔롤 등이 있습니다. 전신 부작용(서맥, 기관지경련)에 주의가 필요합니다 9)
탄산탈수효소 억제제: 방수 생성을 억제합니다. 도르졸라미드, 브린졸라미드 점안액 및 아세타졸라미드 경구약이 있습니다 9)
알파2 작용제(브리모니딘): 방수 생성 억제와 포도막공막 유출 촉진의 두 가지 작용을 가집니다 9)
Rho 키나제 억제제(리파수딜): 섬유주 유출을 직접 촉진하는 새로운 약물 계열로, 일본에서 세계 최초로 승인되었습니다. 결막 충혈이 주요 부작용입니다 9)
레이저 및 수술 치료
SLT(선택적 레이저 섬유주성형술): 532 nm Q스위치 반파장 YAG 레이저를 사용하여 스폿 크기 400 μm, 0.41.2 mJ, 3나노초로 섬유주 1/2전주에 조사합니다 9). LiGHT 시험에서 점안약과 동등 이상의 장기 효과가 입증되었으며, EGS 제6판, AAO PPP, 영국 NICE에서 일차 치료로 권장됩니다 1)2)10)
섬유주절제술(MMC 병용 트라베쿨렉토미): 가장 확립된 녹내장 여과 수술입니다. POAG를 포함한 대부분의 병형에 대해 가장 일반적인 관혈적 수술이며, 일본인에서 5년 후 후기 감염증 발병률은 2.2%로 보고되었습니다 9)
튜브 션트 수술: Baerveldt 녹내장 임플란트(BG101-350, BG102-350, BG103-250), Ahmed 녹내장 밸브(FP7, FP8), Ex-PRESS® 마이크로튜브 션트 등이 사용됩니다 6)9)
MIGS(최소침습 녹내장 수술): iStent/iStent inject, Hydrus, Kahook Dual Blade, GATT, Trabectome, Xen, PreserFlo, OMNI 등 다양한 디바이스가 사용되며, 섬유주 유출로 재건을 목표로 합니다 6)13)14)
모양체 광응고술: 연속파 경공막 다이오드 레이저(2,000 mW, 2초)와 경공막 마이크로펄스(2,000 mW, 80초×2)가 있습니다. 난치성 사례에서 선택지가 됩니다 9)
치료 방침: 단일 약물 투여로 시작하고, 가능한 한 2제까지 병용으로 제한하는 것이 기본입니다9). 약제 선택 시 목표 안압, 부작용, 점안 횟수, 사용감을 고려합니다. 도입 시에는 단안 시험(한쪽 눈에 투여하여 효과 판정)을 시행하는 것이 바람직합니다9). 다제 병용 시에는 복합 점안액이 순응도 유지에 유용하며, 일본에서는 2성분 함유 복합 점안액이 여러 개 승인되어 있습니다9). 단일 약물로 효과가 불충분한 경우 약제 변경 또는 다제 병용(복합 점안액 포함)을 시행하고, 그래도 목표 안압에 도달하지 못하거나 시야 진행이 관찰되는 경우 레이저 치료 또는 관혈적 수술을 고려합니다9).
고령자 등 전신 부작용이 우려되는 증례에서는 베타차단제를 피하고, 프로스타노이드 관련 약물에 이어 탄산탈수효소억제제, 알파2 작용제, Rho 키나제 억제제를 선택합니다. 순응도 불량은 진행의 중요한 요인이며, 일본에서는 최초 녹내장 점안약 처방 환자의 약 40%가 치료 시작 약 1년 후 치료를 중단한다는 보고가 있습니다9). 문서에 의한 설명 제공, 내원 관리, 리마인드 알림 등 지속적 장기 관리에 대한 배려가 권장됩니다9).
| 임상시험 | 대상 | 소견 |
|---|---|---|
| OHTS | OHT 환자 | 안압 하강으로 POAG 발병 억제3)4) |
| EMGT | 새로 진단된 POAG | 안압 1 mmHg 감소 시 진행 10% 감소, 25% 감소 시 진행 위험 50% 저감2)3) |
| AGIS | 진행성 POAG | 저안압 유지로 시야 보존3) |
| LiGHT 임상시험 | OAG/OHT 신규 | 1차 치료 SLT가 점안약보다 장기적인 안압 조절에 우월함10) |
| HORIZON | POAG + 백내장 | Hydrus 병용 시 수술 후 5년까지 안압과 점안약 수 감소13) |
| iStent 중추 임상시험 | POAG + 백내장 | 백내장 단독 수술보다 수술 후 2년째 안압 및 점안약 수 감소14) |
EMGT의 장기 추적 데이터는 치료하지 않은 상태에서의 자연 진행 속도가 질환 유형에 따라 크게 다르다는 것을 보여주었다. 고안압형(HTG) 1.31 dB/년, 정상안압형(NTG) 0.36 dB/년, 박리녹내장(PXFG) 3.13 dB/년으로, 박리녹내장이 가장 빠르게 진행되었다3).
LiGHT 임상시험의 6년 결과에서 SLT 1차 치료군의 69.8%가 추가 치료 없이 목표 안압을 유지했으며, 진행률은 19.6% 대 26.8%(점안약군, P=0.006)로 유의하게 낮았다10). 섬유주절제술 시행 횟수는 SLT군 13안 대 점안약군 32안(P<0.001), 백내장 수술 시행 횟수는 SLT군 57안 대 점안약군 95안(P=0.03)으로 SLT군에서 유의하게 적었으며, 심각한 레이저 관련 이상반응은 관찰되지 않았다10). 이러한 결과를 바탕으로 유럽녹내장학회, 미국안과학회, 영국 NICE는 SLT를 OAG/OHT의 1차 치료 옵션으로 권장하고 있다1)2)3)10).
Scottish Glaucoma Trial에서는 섬유주절제술이 58%의 안압 하강을 달성했으며, 약물 치료(42%)보다 시야 진행이 적었다3). Moorfields Primary Treatment Trial에서는 섬유주절제술이 가장 큰 안압 하강 효과(60%)를 보였다3).
MIGS 후 안압 조절이 불충분한 경우의 대응은 임상적 과제이다6). 여러 전문가의 패널 토론에서는 반대안에서 MIGS가 실패한 진행성 POAG 증례에 대해 섬유주절제술, 튜브 션트, 맥락막상 션트 등의 옵션이 논의되었다6). 슐렘관 수술의 실패는 슐렘관 이후의 유출로 제한을 시사하며, 섬유주절제술의 제한적 효과는 상처 치유 반응의 과잉을 시사한다6). 각 증례의 특성에 따른 개별화된 수술 전략이 중요하다6).
수술 선택은 병기, 안압 수준, 이전 수술력, 환자의 나이와 기대 수명, 상처 치유 경향 등을 종합적으로 고려하여 결정합니다6). 경도~중등도에서는 MIGS(섬유주 유출 촉진)를 고려합니다6)13)14). 진행된 경우나 목표 안압이 낮은 경우에는 섬유주절제술이나 튜브 션트가 적응됩니다6)9). Primary Tube Versus Trabeculectomy Study(PTVT)에서는 높은 수술 전 안압의 증례에서 Baerveldt 350의 성공률이 더 높았습니다6). 반대안의 수술 결과로부터 배우고 다음 중재를 조정하는 것이 권장됩니다6). 일차 치료로서의 SLT는 점안약과 동등 이상의 장기 성적을 보여주었으며, LiGHT Trial에서는 6년 시점에 약 70%가 추가 치료 없이 목표 안압을 유지했습니다10).
원발개방각녹내장의 최종 공통 경로는 시신경 유두에서 망막 신경절 세포(RGC)의 소실입니다5). RGC 사멸이 주요 병리학적 과정이며, 구조적·기능적으로 그 소실의 유형과 속도가 정의됩니다5). 손상의 메커니즘은 안압 의존성 인자와 안압 비의존성 인자로 크게 나뉩니다.
POAG에서의 안압 상승은 각도·섬유주에서의 기능적 방수 유출 장애로 인해 발생한다고 생각됩니다. 병리학적으로는 섬유주 섬유속이나 내피 그물망으로의 세포외 기질 침착, 섬유주 간격의 협소화, 슐렘관의 폐쇄 등이 관찰됩니다. RGC 축삭의 일차적 손상은 시신경 유두(ONH)에서 발생하며, 순행성·역행성 축삭 수송이 차단됩니다5). ONH에서의 체판(LC)의 물리적 재구성이 상극·하극의 RGC 축삭 선택적 소실을 설명합니다5).
POAG는 병리학적으로 진단되는 질환이 아니라 임상적 증후군 중 하나입니다. 가족력이 자주 관찰되며, 유전은 발병에 관련된 중요한 인자입니다. MYOC, OPTN을 포함한 많은 유전자 좌위가 동정되었지만, 단일 유전자 변이로 설명할 수 있는 증례는 소수이며, 다인자 유전 배경이 추정됩니다2).
혈관 조절 장애는 중요한 안압 비의존적 인자입니다7). 원발개방각녹내장에서는 산화질소 신호전달 장애로 인해 자가조절 능력이 저하되어 시신경 동맥이 높은 전단 응력 하에서 파열되기 쉬워집니다7). 유두 출혈은 혈관 조절 장애의 바이오마커이며, 출혈에 의한 국소적인 RGC 축삭 압박이 구조적·기능적 장애를 유발할 수 있습니다7).
전층판 쐐기 결손(PLWDs)은 POAG에서 정상안보다 더 빈번하게 관찰되며 유두 출혈 병력과 유의하게 관련됩니다7). PLWDs는 안압에 의존하지 않는 인자(혈관 기능 장애 등)에 의한 시신경 취약성을 반영하는 것으로 간주됩니다7).
기타 비안압 인자로는 흥분독성 손상(과도한 글루타메이트), 자가면역 매개 신경병증, 신경영양인자 소실, 망막 및 맥락막 혈관의 자가조절 이상이 있습니다. 뇌척수액 압력 저하는 시신경 유두에서 경판 압력 차이를 증가시킬 수 있으며, 특히 정상 안압에서도 시신경병증을 유발할 수 있는 인자로 주목받고 있습니다. NTG에서 수족냉증, 편두통 등의 말초순환장애 및 심혈관계 질환 동반이 많은 점도 순환장애 인자의 관여를 시사하는 소견입니다.
LiGHT 시험 6년 결과에 따라 SLT의 일차 치료로서의 위치가 확립되었습니다10). SLT 일차 치료군은 점안약 일차 치료군에 비해 질환 진행률이 유의하게 낮았으며, 약 70%의 눈이 추가 치료 없이 목표 안압을 유지하였고, 필요했던 섬유주절제술 및 백내장 수술 수도 유의하게 적었습니다10). EGS 제6판, AAO PPP, 영국 NICE 가이드라인은 SLT를 점안약과 함께 일차 치료 옵션으로 권장하고 있습니다1)2)3).
MIGS 실패 후 진행성 POAG의 관리는 활발히 논의되고 있습니다6). 상맥락막 션트(MINIject 등)는 슐렘관 이후 유출로 장벽을 우회하고 수포 관련 합병증을 제거할 수 있습니다6). Paul 녹내장 임플란트(PGI)는 기존 튜브 션트보다 예측 가능한 수술 후 초기 안압과 작은 튜브 직경으로 인한 각막내피 보호가 기대됩니다6). 여러 MIGS 술기의 병용이나 섬유주 유출, 포도막공막 유출, 상맥락막 유출을 표적으로 하는 다른 기전의 조합도 검토되고 있습니다6). HORIZON 연구에서는 Hydrus Microstent 병용 백내장 수술이 5년 시점에서 IOP와 점안약 수를 유의하게 감소시키는 것으로 나타났습니다13).
유두 출혈의 발생 부위(근위형 vs 원위형)와 진행 위험 간의 연관성이 보고되었습니다7). 컵형(근위형) DH는 유두주위형(원위형)보다 진행 위험이 높으며, 사상판 수준에서 RGC 축삭에 대한 압박성 시신경병증의 관여가 시사됩니다7). 농도측정 연구에서는 유두 출혈이 동맥 기원임을 지지하는 소견이 얻어졌습니다7).
