정상안압녹내장은 원발개방각녹내장(광의)의 하위 유형으로, 녹내장성 시신경병증의 발생 및 진행 과정에서 안압이 항상 통계적으로 결정된 정상값에 머무르는 병형이다 5). 정상 안압, 정상 개방각, 세극등현미경 검사 정상, 녹내장성 시신경 장애, 녹내장성 시야 장애를 나타내는 것을 필요 조건으로 한다.
일본인 성인의 안압 분포는 다지미 연구에서 상세히 분석되었으며, 우안 안압 14.6±2.7 mmHg, 좌안 안압 14.5±2.7 mmHg였다 5). 평균±2 표준편차를 정상 범위로 정의하면, 일본인에서 정상 상한은 19.9~20.0 mmHg가 된다. 이 역학 데이터에 기초하여, 안압 20 mmHg를 기준으로 원발개방각녹내장(협의)과 정상안압녹내장을 임상적으로 구분하는 것이 합리적이라고 여겨진다 5).
원발개방각녹내장(광의)은 만성 진행성 시신경병증으로, 시신경유두 함몰 확대, 변연부 얇아짐, 망막신경섬유층(RNFL) 결손을 형태학적 특징으로 한다. 원발개방각녹내장(광의)은 편의상 고안압군(원발개방각녹내장·협의)과 정상안압군(정상안압녹내장)으로 구분되지만, 둘은 치료 방침이 동일하며 임상적으로는 연속적인 질환 스펙트럼으로 다루어진다 5, 7).
다지미 연구에 따르면 40세 이상 일본인의 녹내장 유병률은 5.0%, 정상안압녹내장 유병률은 3.6%로 보고되었습니다 5). 2016년 인구 통계를 기반으로 추정한 일본의 녹내장 환자 수는 약 465만 명에 달합니다. 같은 연구에서 새로 발견된 비율이 89%에 달하여, 치료되지 않은 상태로 잠재된 녹내장 환자가 다수 존재한다는 사실도 밝혀졌습니다 5).
| 병형 | 남성 | 여성 | 전체 (95% 신뢰구간) |
|---|---|---|---|
| 원발개방각녹내장 (광의) | 4.1% | 3.7% | 3.9% (3.2–4.6) |
| 원발개방각녹내장 (협의) | 0.3% | 0.2% | 0.3% (0.1–0.5) |
| 정상안압녹내장 | 3.7% | 3.5% | 3.6% (2.9–4.3) |
| 원발성 폐쇄각 녹내장 | 0.3% | 0.9% | 0.6% (0.4~0.9) |
| 속발성 녹내장 | 0.6% | 0.4% | 0.5% (0.2~0.7) |
| 전체 녹내장 | 5.0% | 5.0% | 5.0% (4.2~5.8) |
정상안압 녹내장은 원발성 개방각 녹내장(광의)의 약 90%, 전체 녹내장의 약 70%를 차지하는 대표적인 질환형입니다. 40세 이상 성인 약 28명 중 1명이 정상안압 녹내장에 걸린 것으로 계산되며, 결코 드문 질환이 아닙니다.
정상안압 녹내장은 정상 안압 수준에서 녹내장성 변화가 나타난다는 특성으로 인해 과소진단되기 쉽습니다7). 원발성 개방각 녹내장 환자의 약 40%는 진찰 시간 중에 안압 상승을 보이지 않는다는 보고도 있어8), 초진 시 안압만으로는 진단을 내릴 수 없다는 임상적 과제가 있습니다. 안압 검진이 녹내장 선별검사에 가지는 한계는 명확하며, 시신경 유두 및 망막 신경섬유층 평가를 병용하는 것이 조기 발견의 열쇠입니다5). 다지미 연구에서 관찰된 89%라는 신규 발견율은 치료받지 않은 잠재 환자가 많다는 것을 보여주며, 검진 체계와 고위험군에 대한 계몽의 중요성을 뒷받침하는 수치입니다5).
과거에는 원발개방각녹내장(협의)과 정상안압녹내장이 독립적인 질환으로 간주되기도 했습니다. 그러나 두 질환의 임상 소견, 치료 반응성, 안압을 매개로 한 병태의 유사성으로 인해 현재는 원발개방각녹내장(광의)이라는 상위 개념 아래 연속적인 질환군으로 정리되고 있습니다5, 7). 안압 20 mmHg라는 경계는 일본인의 통계적 정상 상한에 기반한 편의적 분류로, 안압만으로 병형을 예리하게 이분할 수는 없습니다. 고안압증에서 원발개방각녹내장(협의), 정상안압녹내장, 그리고 안압이 더 낮아도 시신경 장애가 진행되는 증례까지 하나의 스펙트럼으로 위치 지어집니다.
두 질환은 원발개방각녹내장(광의)의 아형이며, 연속적인 질환군으로 위치 지어집니다5, 7). 치료 방침은 동일하므로 임상적으로 절대 구분해야 하는 것은 아닙니다. 다만 정상안압녹내장에서는 순환 장애 등 안압 비의존성 인자의 기여가 상대적으로 크다고 추정되며, 병태 해명의 관점에서 구분하여 논의되는 경우도 많습니다.
초기에는 자각 증상이 없는 경우가 많습니다. 진행에 따라 시야 결손을 자각하지만, 중심와 주변 암점이 비교적 많은 것이 특징으로 알려져 있습니다. 중심와 주변 암점의 존재는 중심 시 기능(문자 판독, 얼굴 인식)에 대한 영향이 조기에 발생할 수 있음을 의미합니다.
Humphrey 시야계 24-2에서는 검출되지 않는 중심 10도 이내의 국소적 암점이 존재하며, Humphrey 시야계 10-2에서 처음으로 확인되는 경우가 보고되어 있습니다1). 중심와 주변 암점을 동반한 정상안압녹내장 예에서는 24-2의 결과만으로 안심할 수 없습니다.
두 병형의 유두 함몰에는 양적인 차이가 있는 것으로 알려져 있습니다.
| 소견 | 정상안압녹내장의 특징 |
|---|---|
| 유두 출혈 | 원발개방각녹내장(협의)보다 빈도가 높음 |
| 유두 함몰의 크기 | 동등한 정도의 시야 이상을 가진 증례에서 더 큼 |
| 국소적 함몰 확대 | 인정되는 비율이 높음 |
| 유두 주위 위축(PPA β 영역) | 고빈도로 인정됨 |
시신경 유두 소견에 따라 정상안압녹내장을 focal ischemic type, myopic type, senile sclerotic type 등으로 분류하는 방법도 제안되었습니다. 이러한 유형은 배경에 있는 병태생리(국소 순환 장애, 근시성 구조 변화, 노화 관련 경화)의 차이를 반영하는 것으로 생각됩니다.
정상안압녹내장의 시야 결손은 궁상 암점, 비측 계단, 중심와 암점 등 녹내장성 변화의 전형적인 패턴에 더하여 중심 시야 내의 국소 암점을 나타내는 것이 특징적입니다. 중심와로부터 10도 이내의 중심와 암점은 독서, 얼굴 인식 등의 일상 생활 동작에 직접 영향을 미치므로 진행의 자각 증상으로 나타나기 쉽습니다. 시야 검사에서는 주시점 근처의 역치 저하로 검출됩니다. Humphrey 시야계의 24-2 프로그램에서는 중심 10도 내의 측정점이 상대적으로 드물기 때문에 중심와 암점을 놓칠 가능성이 있으며, 증례에 따라 10-2 프로그램을 추가 평가하는 것이 유용합니다 1).
정적 자동시야계의 MD(평균편차) 기울기는 녹내장 진행의 객관적 지표로 사용됩니다. 정상안압녹내장에서 MD 기울기는 원발개방각녹내장(협의)보다 완만한 경향이 있지만, 개인차가 크고 급속 진행 사례도 일정 빈도로 존재합니다. 유두출혈이 반복되는 경우, 약물 순응도가 불량한 경우, 야간 저혈압을 동반하는 경우 진행이 가속화되기 쉬우며 추적 빈도 조정이 필요합니다5). OCT에 의한 망막신경섬유층 두께의 경시적 변화도 진행 모니터링에 유용하며, 시야 이상이 현저해지기 전에 구조적 변화가 검출되기도 합니다.
정상안압녹내장에서도 안압은 발병 및 진행에 가장 강력하게 관여하는 인자이며, 안압 하강 치료로 진행을 억제할 수 있다는 임상적 증거가 제시되었습니다5, 11). 통계적으로 정상 범위의 안압이라도 개별 시신경에는 견딜 수 있는 안압 값이 존재하며, 개별 시신경에 과부하가 되는 안압 값이 병태 형성에 관여합니다.
안압의 일중 변동이나 계절 변동으로 인해 진찰 시간 외에 높은 안압을 보일 가능성도 부정할 수 없습니다. 또한, 시신경 유두에서의 압력 부하에는 안압뿐만 아니라 뇌척수액 압력도 관여하므로, 동일한 안압 값이라도 유두에 대한 실질적인 압력 부하는 개체마다 다를 수 있습니다4).
안압 비의존성 메커니즘으로 사상판의 구조적 취약성, 순환 장애, 신경 독성 인자, 면역 인자, 유전자 이상 등이 시사되고 있습니다. 2024년에 발표된 메타분석의 엄브렐라 리뷰9)에서는 녹내장 전반의 위험 인자에 대한 증거 계층이 정리되었습니다. 정상안압녹내장의 병태 이해와 관련된 주요 소견은 아래와 같습니다.
안구 국소 위험 인자
안압: highly suggestive evidence (오즈비 2.43, 95% 신뢰구간 1.71~3.47) 9). 정상 범위 내에서도 높은 값은 발병 및 진행에 기여합니다.
근시: highly suggestive evidence (오즈비 1.89, 95% 신뢰구간 1.55~2.32) 9). 특히 유두 구조 변화를 동반한 고도 근시는 발병에 깊이 관여합니다.
각막 히스테리시스(CH): highly suggestive evidence (오즈비 0.18, 95% 신뢰구간 0.13~0.26) 9). 각막 생체역학적 특성의 저하는 진행 위험과 관련됩니다.
중심 각막 두께: 얇은 각막은 진행 위험 요인입니다5, 9).
유두 출혈: 정상안압녹내장에서 빈번합니다. 출현 후 시야 장애 진행이 가속화됩니다5).
유두 주위 맥락망막 위축(PPA β 영역): β 영역의 확대는 진행과 관련됩니다5).
전신 위험 인자
안관류압(OPP) 감소: 제안적 증거9). 녹내장 진료 가이드라인 제5판에서도 진행 위험 인자로 명시됨5).
이완기 및 수축기 혈압 감소: 야간 저혈압을 포함하며 진행과 관련됨5).
폐쇄성 수면 무호흡 증후군: 제안적 증거(오즈비 증가를 보이는 메타분석)9). 야간 저산소증 및 혈역학적 변동이 시신경 유두 관류에 영향을 미침.
편두통: 제안적 증거(상대 위험도 증가를 보이는 메타분석)9). 일차성 혈관 조절 장애의 한 표현형으로 간주됨.
수족냉증/레이노 현상: 일차성 혈관 조절 장애의 임상 양상이며 정상 안압 녹내장에서 높은 빈도로 관찰됨.
2형 당뇨병 및 고지혈증: 진행 위험 인자로 보고됨5, 9).
안관류압은 “이완기 혈압 − 안압”으로 간단히 평가되며, 안관류압이 낮은 것은 시신경 유두 순환 부족을 시사함. 항고혈압 치료에 따른 야간 저혈압은 일시적으로 안관류압을 낮추므로, 전신 혈압 관리와 안압 관리의 일관성이 중요함.
정상 안압 녹내장에는 주로 4개의 유전자가 관여함. OPTN(옵티뉴린) 돌연변이, 특히 E50K 변이는 조기 발병과 강하게 연관됨. TBK1의 복제수 변이도 정상 안압 녹내장과 관련되며 망막 신경절 세포 소실에 기여함. METTL23 돌연변이는 가족성 정상 안압 녹내장 사례에서 확인됨. 원발 개방각 녹내장과 관련된 MYOC도 일부 정상 안압 녹내장 사례에서 관여함.
사상판 및 경사상판 압력차
사상판의 구조적 취약성: 정상 범위의 안압을 견디지 못하는 구조적 이상.
경사상판 압력차 증가: 안압 상승이 아닌 구후 뇌척수액 압력 감소가 경사상판 압력차 증가를 유발할 수 있음4).
뇌척수액 역학 장애: 정상 안압 녹내장 환자에서 뇌척수액 내 L-PGDS 농도가 상승되어 있으며, 전신적 뇌척수액 역학 이상이 시사됨4).
글림프계 기능 부전: 시신경에서 대사 폐기물 제거 감소가 녹내장성 손상에 기여한다는 가설
노화, 가족력, 근시
네, 관련이 보고되었습니다. 2024년 메타분석 엄브렐러 리뷰에서는 폐쇄성 수면무호흡증후군과 편두통이 모두 녹내장의 suggestive evidence 위험인자로 분류되었습니다9). 냉증·레이노 현상을 포함한 일차성 혈관조절 장애는 정상안압녹내장에서 높은 빈도로 관찰되며, 안관류압 변동을 통해 시신경유두 순환에 영향을 미치는 것으로 추정됩니다5). 이러한 전신 질환의 관리는 녹내장 진료 가이드라인에서도 보조적인 진행 억제 방안으로 위치하고 있습니다5).
다음 6가지 조건을 모두 충족하면 정상안압녹내장으로 진단된다5).
정상안압녹내장 진단 시 현재뿐만 아니라 과거에도 안압 상승의 원인이 없어야 하며, 안압 부하 이외의 시신경 손상 원인을 배제해야 합니다. 외상력, 스테로이드 사용력, 시신경염 등의 염증성 질환 병력을 문진으로 배제하고, 전방각경 검사로 과거 안압 상승을 시사하는 소견(좁은 각, 가성박리, 주변부 홍채 전방 유착, 비정상 색소 침착 등)의 유무를 확인합니다.
정상안압녹내장의 진단에는 고안압 녹내장 및 비녹내장성 시신경 질환과의 감별이 필수적이다.
기타 고안압 녹내장
비녹내장성 시신경병증
두개내 압박성 병변: 뇌하수체 선종, 내경동맥류 등이 녹내장양 유두 함몰을 나타낼 수 있음 2, 3). 수직 자오선과 관련된 시야 결손은 압박성 병변을 시사함 2)
상부 분절 시신경 저형성증(SSOH): 다지미 연구 유병률 0.3%. 상부에서 비측으로의 망막신경섬유층 결손, 함몰부 및 중심동맥정맥 기시부의 상방 편위로 감별
선천성 유두 형태 이상: 생리적 유두 함몰 확대, 시신경 유두 결손, 시신경 유두 소와
시신경염 후유증: 과거 염증에 의한 유두 함몰
비전형적인 경과(급속한 단안 진행, 시력 저하, 수직 자오선을 따른 시야 결손)를 보일 때는 두개내 병변 배제를 위한 영상 검사가 권장됨 2, 3).
진단 확정 후 경과 관찰에서는 안압 측정, 시야 검사, OCT 검사를 조합하여 진행을 평가합니다. 시야 검사는 초기에 3~4개월 간격으로 여러 번 시행하여 신뢰할 수 있는 기준선을 확립하는 것이 권장됩니다5). OCT를 통한 망막 신경섬유층 두께의 시간적 변화는 시야 이상이 나타나기 전 단계에서 구조적 진행을 포착할 수 있어 조기 중재의 판단 근거가 됩니다. 유두 소견의 연간 비교에는 안저 사진 촬영이 유용하며, 유두 출혈의 유무, 시신경 주변 위축의 확대, 테두리 가장자리의 변화를 추적합니다5). 구조 검사와 기능 검사 결과를 통합하여 한쪽이 변화를 보일 때 치료 방침을 재검토하는 자세가 바람직합니다.
모든 정상 안압 녹내장 환자에게 일상적인 신경 영상 검사는 권장되지 않습니다2). 그러나 비전형적인 진행 패턴(빠른 단안 악화, 시력 저하, 수직 자오선을 따르는 시야 결손)이 나타나는 경우, 뇌하수체 선종2)이나 내경동맥류3)와 같은 압박성 병변을 배제하기 위해 뇌 MRI/MRA(자기공명 혈관 조영술)가 필요합니다.
정상 안압 녹내장에서 근거가 있는 치료는 안압 하강 치료뿐입니다5). 안압 하강 외의 중재(신경 보호, 혈류 개선)는 유망하지만, 안압 하강 치료에 비해 확립된 근거는 제한적입니다.
Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study (CNTGS)5, 11): 정상 안압 녹내장을 대상으로 한 대표적인 다기관 공동 연구입니다. 치료를 통해 무치료 시 안압에서 30% 이상 하강을 얻은 군에서는 무치료군에 비해 시야 장애 진행이 유의하게 억제되었습니다. CNTGS의 추적 분석에서 백내장 발생을 중도절단한 후, 시야 장애 진행은 치료군에서 12%, 대조군에서 35%로 보고되었습니다(근거 수준 1B). 그러나 30% 이상의 안압 하강을 달성하기 위해 절반 이상의 증례에서 여과 수술이 시행되었고, 수술 후 백내장 진행이 시기능 저하를 초래하는 경우도 있었습니다5).
Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT)6): POAG, NTG, 및 박리 녹내장을 대상으로 하였으며, 안압을 약 25% 하강시킴으로써 진행 상대 위험이 50% 감소함을 보여주었습니다. NTG를 포함한 시험으로서 중요한 위치에 있습니다.
녹내장 진료 가이드라인 제5판에서는 정상 안압 녹내장의 약물 치료는 원발 개방각 녹내장(협의)에 준하여 시행하며, 프로스타노이드 FP 수용체 작용제를 1차 선택으로 권장하고 있습니다(근거 수준 1B)5).
| 일반명 | 농도 | 용법 |
|---|---|---|
| 라타노프로스트 | 0.005% | 1일 1회 점안 |
| 트라보프로스트 | 0.004% | 1일 1회 점안 |
| 타플루프로스트 | 0.0015% | 1일 1회 점안 |
| 비마토프로스트 | 0.03% | 1일 1회 점안 |
FP 수용체 작용제는 주로 포도막공막 유출로를 통한 방수 유출 증가로 안압을 낮춥니다. 부작용으로 결막 충혈, 각막 상피 손상, 속눈썹 및 눈꺼풀 다모증, 홍채 및 눈꺼풀 색소 침착, 위눈꺼풀고랑 심화 등의 프로스타글란딘 관련 안와주위병증(PAP)이 알려져 있습니다5).
효과가 불충분하거나 금기인 경우 베타차단제(예: 티몰롤 말레산염 0.5%), 탄산탈수효소 억제제(예: 도르졸라미드 염산염 2%, 브린졸라미드 염산염 1%), 교감신경 α2 수용체 작용제(예: 브리모니딘 타르타르산염 0.2%), Rho 키나제 억제제, EP2 수용체 작용제(예: 오미데네팍 이소프로필 0.002%) 등을 추가 또는 변경합니다5).
목표 안압 설정은 녹내장 치료의 근간을 이룹니다. 무치료 시 안압에서 20~30% 감소를 목표로 하는 것이 기본이며, 병기, 위험 인자, 연령, 기대 수명, 반대쪽 눈 상태를 종합하여 개별적으로 결정됩니다5).
녹내장 진료 가이드라인 제5판에서는 병기별 목표 안압의 예로 초기 19 mmHg 이하, 중기 16 mmHg 이하, 후기 14 mmHg 이하를 제시하고 있습니다5). 정상 안압 녹내장에서는 기준 안압이 10대 초반인 경우가 많아 안압 하강 치료에 한계가 있을 수 있습니다. 수치 목표에 집착하지 않고 환자의 삶의 질을 우선시한 유연한 설정이 요구됩니다.
레이저 섬유주성형술(ALT/SLT)의 안압 하강 효과는 정상안압녹내장에서 상대적으로 작은 것으로 간주되어 적극적으로 권장되지 않습니다5). 그러나 약물 치료 순응도가 낮은 경우 선택지가 될 수 있습니다.
점안액으로 충분한 안압 하강을 얻을 수 없거나 진행 속도가 빠른 경우 여과 수술을 고려합니다5). 섬유주절제술(마이토마이신 C 병용)이 표준이며, 최근에는 저침습 녹내장 수술(MIGS)도 선택지에 추가되었습니다. CNTGS에서는 목표 달성을 위해 절반 이상의 증례에서 여과 수술이 시행되었지만, 수술 후 백내장 진행으로 인한 시기능 저하가 일정 빈도로 발생하여 수술 적응증 판단에 신중함이 요구됩니다5).
안압 하강 치료 외에 시신경 혈류 개선 요법이나 신경 보호 치료가 연구되어 왔습니다5).
저안압녹내장 치료 연구(LoGTS)5, 6, 10): 안압 21 mmHg 이하의 녹내장 환자 178명을 대상으로 브리모니딘 타르타르산염 0.2% 점안군과 티몰롤 말레산염 0.5% 점안군으로 무작위 배정한 다기관 이중맹검 시험입니다. 48개월 관찰 기간 동안 두 약물의 안압 하강 효과는 동등했지만, Kaplan-Meier 생존 시간 분석에서 브리모니딘군의 시야 장애 진행률이 9.1%인 반면 티몰롤군은 39.2%로 유의한 차이를 보였습니다(근거 수준 2B)5, 10). 이 결과는 브리모니딘이 안압 하강에 상응하지 않는 신경 보호 효과를 가질 가능성을 시사합니다. 그러나 탈락률이 높아 결과 해석에 주의가 필요하며, 현재 정상안압녹내장에 대한 근거가 확립된 신경 보호 약물은 없습니다5).
안혈류 개선을 목적으로 한 중재로서 칼슘 길항제(닐바디핀), 카시스 안토시아닌, 은행잎 추출물 등이 시도되었지만, 근거는 충분하지 않습니다5).
녹내장 진료 가이드라인 제5판에서는 전신적 진행 인자의 관리를 보조적 치료로 위치시키고 있습니다5). 폐쇄성 수면 무호흡 증후군을 동반한 경우의 CPAP 치료, 혈압 강하제에 의한 야간 저혈압의 재검토, 편두통의 관리 등이 구체적인 대상이 됩니다5, 9).
항고혈압 치료를 받고 있는 환자에서 야간의 과도한 혈압 강하는 안관류압을 낮출 수 있으므로, 주치의와 협력하여 혈압 조절 목표와 약물 복용 시간 조정을 고려해야 합니다. 24시간 혈압 측정에서 야간 저혈압이 확인된 경우, 취침 전 항고혈압제 복용을 피하거나 용량을 줄이는 등의 조정이 유용한 것으로 간주됩니다. 폐쇄성 수면 무호흡 증후군은 야간 저산소증과 혈역학적 변동을 통해 안순환에 영향을 미칠 수 있으므로, 코골이, 주간 과도한 졸림, 비만 등의 소견이 있는 환자에서는 수면 검사를 고려하는 것이 좋습니다.
치료 시작 후 외래 방문 빈도는 병기, 진행 속도, 치료 반응에 따라 개별적으로 설정됩니다. 일반적으로 안정적인 경우 36개월마다 안압 측정과 안저 소견 평가, 612개월마다 시야 검사와 OCT 검사가 기준입니다5). 진행성인 경우, 치료 변경 후, 또는 유두 출혈이 발견된 직후에는 추적 간격을 단축합니다. 치료는 평생 지속되므로, 점안 순응도 확인, 부작용 평가, 생활 변화(이사, 새로운 전신 질환 발병)에 대한 대응을 포함한 장기 관리가 중요합니다.
네. CNTGS 연구에 따르면 정상 범위의 안압을 추가로 30% 이상 낮추면 시야 장애 진행률이 35%에서 12%로 감소하는 것으로 나타났습니다5, 11). EMGT 연구에서도 안압을 약 25% 낮추면 진행 상대 위험이 50% 감소했습니다6). 정상 안압 녹내장에서도 안압은 가장 중요한 수정 가능한 위험 인자이며, 안압 하강이 유일한 근거 기반 치료입니다5).
시신경 유두의 생체역학 이론에 따르면, 안압과 관련된 결합 조직의 압박(응력)과 긴장(변형)이 사상판, 유두주위 공막, 축삭, 신경아교세포, 혈관 내피에 영향을 미치는 것으로 생각됩니다. 사상판은 망막 신경절 세포의 축삭이 통과하는 구조적 요충지이며, 여기서의 변형이나 손상이 축삭 손상의 발생 지점이 됩니다. 정상 안압 녹내장에서는 통계적으로 정상 범위의 안압이라도 개인의 사상판 구조적 취약성으로 인해 축삭 손상이 발생할 수 있습니다.
녹내장에 의한 망막 신경절 세포 사멸의 주된 원인은 축삭 손상이며, 발병 부위는 시신경 유두의 사상판으로 생각됩니다. 축삭 수송 장애로 인해 신경 영양 인자가 세포체로 공급되지 못하는 ‘신경 영양 인자 고갈설’이 제기되었으며, 비정상 미토콘드리아가 세포체에 축적되어 세포자멸사 경로가 활성화됩니다. 세포자멸사 경로에는 Bcl-2 패밀리, 카스파제 캐스케이드 등이 관여합니다.
시신경 유두에 가해지는 실질적인 압력 부하는 안압과 구후 뇌척수액 압력의 차이(경사상판 압력 구배: translaminar pressure gradient)로 파악됩니다4). 동일한 안압 값이라도 뇌척수액 압력이 낮으면 경사상판 압력 구배가 커져 사상판에 가해지는 응력이 증가합니다. 정상안압녹내장에서는 안압 상승보다는 뇌척수액 압력 감소가 경사상판 압력 구배 상승을 유발할 가능성이 지적되고 있습니다4). 정상안압녹내장 환자의 뇌척수액 내 L-PGDS(리포칼린형 프로스타글란딘 D 합성효소) 농도 상승은 전신적인 뇌척수액 역학 이상을 시사합니다4).
정상안압녹내장에서는 시신경 유두부의 혈관 조절 기능 부전이 병태에 관여합니다. 유두 출혈은 정상안압녹내장에서 빈번하게 관찰되며, 유두 출혈 출현 후 시야 장애 진행이 가속화됩니다5). 광간섭단층혈관조영술(OCTA)을 통해 녹내장안에서는 유두 내 모세혈관 소실 및 망막신경섬유층 결손에 일치하는 방사상 유두주위 모세혈관 탈락이 관찰됩니다.
병태에는 전신성 저혈압, 야간 혈압 강하에 의한 안관류압 변동, 엔도텔린-1에 의한 혈관 긴장 조절 이상, 일차성 혈관 조절 기능 부전(primary vascular dysregulation)이 관여하는 것으로 생각됩니다. 편두통, 레이노 현상, 수족냉증을 가진 환자에서는 말초 혈관의 자동 조절 능력이 저하되어 있으며, 이것이 안구 순환의 변동을 통해 녹내장성 시신경병증에 기여한다는 가설이 지지되고 있습니다9).
최근 녹내장성 시신경병증에는 신경 염증, 미세아교세포 활성화, 성상세포의 반응성 변화도 관여하는 것으로 시사되고 있습니다. 사상판 주변 지지 조직의 재구성(remodeling)은 기계적 스트레스에 대한 만성적 반응이며, 축삭을 지지하는 환경을 악화시키는 방향으로 작용할 수 있습니다. 자가항체 반응이나 보체계의 관여도 보고되고 있으며, 정상안압녹내장에서의 면역 기전은 향후 중요한 연구 영역입니다. 면역, 염증, 순환, 기계적 스트레스는 독립적이지 않고 상호작용하면서 병태를 형성하므로, 단일 표적의 치료 중재로는 장애 진행을 완전히 억제하지 못하는 경우가 많습니다.
정상안압녹내장의 발병 및 진행은 (1) 개체별 사상판 내성능, (2) 경사상판 압력 구배(안압과 뇌척수액 압력의 차이), (3) 시신경 유두 순환(안관류압과 자동 조절 능력), (4) 신경영양인자 지원, (5) 면역 및 신경 염증, (6) 유전적 소인의 복합적 불균형으로 이해됩니다. 임상적으로 교정 가능한 인자는 안압과 전신 순환(혈압, OSA, 편두통 관리)에 국한되므로, 이 두 가지의 최적화가 치료의 중심이 됩니다5, 9).
He와 Chopra(2023)는 정상 안압 녹내장 환자에서 Humphrey 시야계 24-2에서는 정상 범위로 판정되었으나 Humphrey 시야계 10-2에서 처음으로 중심주위 암점이 검출된 2예를 보고했습니다1). 한 예는 편두통과 저혈압 병력이 있는 아시아 여성이었고, 다른 한 예는 아프리카계 미국인 남성이었습니다. 두 경우 모두 안압은 정상이었으며, 망막 전문의와 신경안과의사에 의해 배제 진단 후 정상 안압 녹내장으로 진단되었습니다. 정상 안압 녹내장이 의심되는 경우 Humphrey 시야계 10-2를 포함한 포괄적인 시야 평가가 권장됩니다.
Cheng 등(2023)은 65세 남성의 정상 안압 녹내장에 합병된 비기능성 뇌하수체 선종(3.1×2.3×2.8 cm) 증례를 보고했습니다2). 시야 검사에서 수직 자오선과 관련된 양측 이측 반맹을 동반한 비측 계단이 검출되어 두개내 병변이 의심되어 MRI가 시행되었습니다. 종양 절제 후 양측 이측 결손은 소실되었습니다.
Ashok 등(2024)은 수년간 정상 안압 녹내장으로 관리되던 72세 여성에서 급속한 단안 시야 악화를 보여 거대 좌측 내경동맥-안동맥류(16×8 mm)가 발견된 증례를 보고했습니다3). 백금 코일 치료 후에도 양안의 망막 신경 섬유층 얇아짐이 진행되어 정상 안압 녹내장과 압박성 병변의 공존이 시사되었습니다.
Killer와 Pircher(2021)는 정상 안압 녹내장 환자의 뇌척수액 역학 장애가 알츠하이머병이나 파킨슨병과 같은 다른 신경퇴행성 질환과 공통된 메커니즘을 가질 가능성을 논의했습니다4). 시신경초의 구획화가 뇌척수액 순환을 국소적으로 손상시켜 정상 안압 녹내장의 병태에 기여한다는 가설이 제기되고 있습니다. 전신적 뇌척수액 역학 평가는 향후 바이오마커나 치료 표적 탐색으로 이어질 가능성이 있습니다.
Shen 등(2024)의 엄브렐러 리뷰9)에서는 36편의 체계적 문헌고찰 및 메타분석이 통합되어 녹내장의 87개 요인이 평가되었습니다. 안관류압, 폐쇄성 수면무호흡증후군, 편두통, 고지혈증이 암시적 증거(suggestive evidence)로 분류되었으며, 이러한 전신 요인을 통한 치료 중재(항고혈압제 재검토, CPAP 치료, 편두통 관리)가 향후 치료 표적으로 주목받고 있습니다. 각막 히스테리시스는 고도로 암시적 증거(highly suggestive evidence)로서 진행 예측 인자로 자리 잡았습니다. 이러한 전신 요인은 기존의 안압 중심 녹내장 진료 모델을 보완하는 위치에 있으며, 향후 안관류압 모니터링이나 전신 위험 점수를 통합한 개별화 치료의 가능성이 논의되고 있습니다.
안압 하강 외의 치료 표적으로서 신경보호, 신경재생, 유전자 치료가 기초 및 임상 연구에서 탐구되고 있습니다. 시신경 보호를 위한 분자 표적으로는 Brn-3 전사인자, BDNF(뇌유래신경영양인자), CNTF(섬모체신경영양인자) 등이 포함되며, 동물 모델에서 유망한 결과가 보고되었습니다. LoGTS10)에서 나타난 브리모니딘 타르타르산염의 안압 비의존적 시야 보호 효과는 α2 수용체를 통한 신경보호 가능성을 시사했지만, 대규모 추시 연구는 제한적입니다. 유전자 치료로는 MYOC, OPTN 등 녹내장 관련 유전자에 대한 개입이나 방수 유출로 기능을 회복시키는 유전자 도입이 검토되고 있는 단계입니다. 이들은 모두 임상 도입까지 많은 과제를 남기고 있으며, 확립된 치료법이라고 할 수 없습니다.
망막신경섬유층 두께나 시야 데이터를 딥러닝으로 분석하여 진행 위험을 예측하는 접근법도 연구되고 있습니다. 초기 정상안압녹내장 증례에서 향후 진행을 예측하려는 시도는 개별화된 목표 안압 설정이나 통원 간격 최적화로 이어질 가능성이 있습니다. 그러나 임상 적용을 위해서는 다기관에서의 외적 타당성 검증이 필요한 단계이며, 현재로서는 통상 진료의 의사 결정을 대체하지 않습니다.
