Le glaucome à pression normale est un sous-type du glaucome primitif à angle ouvert (au sens large), dans lequel la PIO reste toujours dans la plage normale statistiquement déterminée au cours du développement et de la progression de la neuropathie optique glaucomateuse5). Les conditions nécessaires sont une PIO normale, un angle ouvert normal, un examen à la lampe à fente normal, une neuropathie optique glaucomateuse et des défauts du champ visuel glaucomateux.
La distribution de la PIO chez les adultes japonais a été analysée en détail dans l’étude de Tajimi, avec une PIO de l’œil droit de 14,6 ± 2,7 mmHg et de l’œil gauche de 14,5 ± 2,7 mmHg5). En définissant la plage normale comme la moyenne ± 2 écarts-types, la limite supérieure normale chez les Japonais est de 19,9 à 20,0 mmHg. Sur la base de ces données épidémiologiques, il est considéré comme raisonnable de distinguer cliniquement le glaucome primitif à angle ouvert (au sens strict) du glaucome à pression normale en utilisant une PIO de 20 mmHg comme seuil5).
Le glaucome primitif à angle ouvert (au sens large) est une neuropathie optique chronique progressive caractérisée morphologiquement par un élargissement de l’excavation de la tête du nerf optique, un amincissement du bord neural et une perte de la couche de fibres nerveuses rétiniennes (RNFL). Le glaucome primitif à angle ouvert (au sens large) est divisé par commodité en un groupe à PIO élevée (glaucome primitif à angle ouvert au sens strict) et un groupe à PIO normale (glaucome à pression normale), mais les deux partagent la même stratégie de traitement et sont traités cliniquement comme un continuum de maladies5, 7).
L’étude de Tajimi a rapporté que la prévalence du glaucome chez les Japonais âgés de 40 ans et plus était de 5,0 %, et celle du glaucome à pression normale de 3,6 % 5). Selon une estimation basée sur les statistiques démographiques de 2016, le nombre de patients atteints de glaucome au Japon s’élève à environ 4,65 millions. La même étude a révélé que le taux de nouvelle détection atteignait 89 %, indiquant qu’il existe un grand nombre de patients glaucomateux non traités et latents 5).
Le glaucome à pression normale est le type représentatif, représentant environ 90 % des glaucomes primitifs à angle ouvert (au sens large) et environ 70 % de tous les glaucomes. On estime qu’environ 1 personne sur 28 âgée de 40 ans et plus est atteinte de glaucome à pression normale, ce qui n’est en aucun cas une maladie rare.
Le glaucome à pression normale est souvent sous-diagnostiqué en raison de sa nature de modifications glaucomateuses à des niveaux de pression intraoculaire normaux 7). Il a été rapporté qu’environ 40 % des patients atteints de glaucome primitif à angle ouvert ne présentent pas d’élévation de la pression intraoculaire pendant la consultation 8), ce qui pose un défi clinique : le diagnostic ne peut être posé sur la seule pression intraoculaire initiale. Les limites de la mesure de la pression intraoculaire dans le dépistage du glaucome sont claires, et l’évaluation de la tête du nerf optique et de la couche de fibres nerveuses rétiniennes est essentielle pour une détection précoce 5). Le taux de nouvelle détection de 89 % observé dans l’étude de Tajimi indique le grand nombre de patients potentiels non traités, un chiffre qui souligne l’importance des systèmes de dépistage et de la sensibilisation des groupes à haut risque 5).
Autrefois, il existait une conception selon laquelle le glaucome primitif à angle ouvert (au sens strict) et le glaucome à pression normale étaient des maladies indépendantes. Cependant, en raison de la similitude des observations cliniques, de la réponse au traitement et de la pathogenèse impliquant la pression intraoculaire, ils sont désormais considérés comme un groupe continu de maladies sous le concept générique de glaucome primitif à angle ouvert (au sens large) 5, 7). La limite de 20 mmHg est une classification pratique basée sur la limite supérieure statistique normale chez les Japonais, et la pression intraoculaire seule ne permet pas de diviser nettement les types de maladies. L’hypertension oculaire, le glaucome primitif à angle ouvert (au sens strict), le glaucome à pression normale et même les cas où la neuropathie optique progresse malgré une pression encore plus basse sont positionnés comme un seul spectre.
QLe glaucome à pression normale et le glaucome primitif à angle ouvert (au sens strict) sont-ils des maladies différentes ?
A
Les deux sont des sous-types du glaucome primitif à angle ouvert (au sens large) et sont considérés comme un groupe continu de maladies 5, 7). La stratégie thérapeutique étant la même, ils ne doivent pas être absolument distingués en clinique. Cependant, dans le glaucome à pression normale, on estime que la contribution des facteurs indépendants de la pression intraoculaire, tels que les troubles circulatoires, est relativement importante, et ils sont souvent discutés séparément du point de vue de la compréhension de la pathogenèse.
Au stade précoce, les symptômes subjectifs sont souvent absents. Avec la progression, le patient prend conscience des défauts du champ visuel, mais il est caractéristique que les scotomes paracentraux soient relativement fréquents. La présence de scotomes paracentraux signifie que la fonction visuelle centrale (lecture des caractères, reconnaissance des visages) peut être affectée dès le début.
Il a été rapporté que des scotomes localisés dans les 10 degrés centraux, non détectés par le périmètre Humphrey 24-2, peuvent être identifiés pour la première fois par le périmètre Humphrey 10-2 1). Dans les cas de glaucome à pression normale avec scotomes paracentraux, on ne peut pas se rassurer uniquement sur la base des résultats du 24-2.
Pression intraoculaire : La condition nécessaire est qu’elle soit toujours inférieure ou égale à 20 mmHg 5). La mesure des variations diurnes de la pression intraoculaire à différents moments de la journée est un examen obligatoire. En plus des variations diurnes, il existe également des variations saisonnières, généralement plus élevées en hiver et plus basses en été, donc la période de mesure doit également être prise en compte dans l’évaluation 5).
Angle : Angle ouvert normal. Il est souvent plus typiquement normal que dans le glaucome primitif à angle ouvert (au sens strict).
Examen à la lampe à fente : Aucune anomalie du segment antérieur.
Papille optique : Élargissement de l’excavation, amincissement du bord (neuroretinal rim), et défauts de la couche de fibres nerveuses rétiniennes. Les observations morphologiques étant similaires à celles du glaucome primitif à angle ouvert (au sens strict), il n’est pas possible de les différencier uniquement par l’aspect de la papille.
Champ visuel : Scotomes paracentraux et scotomes arqués.
Couche de fibres nerveuses rétiniennes et couche de cellules ganglionnaires rétiniennes : L’épaisseur de la couche de fibres nerveuses rétiniennes et de la couche de cellules ganglionnaires (GCL) maculaire est réduite à l’OCT.
Atrophie péripapillaire (PPA) : La zone bêta est fréquemment observée et survient préférentiellement dans la zone la plus fine du bord.
Signes papillaires fréquents dans le glaucome à pression normale
Plus grande chez les patients présentant un défaut du champ visuel similaire
Élargissement localisé de l’excavation
Proportion élevée de cas observés
Atrophie péripapillaire (zone β de PPA)
Observée à haute fréquence
Une méthode de classification du glaucome à pression normale en types ischémique focal, myopique et sclérotique sénile basée sur les signes de la papille optique a également été proposée. On pense que ces types reflètent des différences dans la physiopathologie sous-jacente (trouble circulatoire local, changements structurels myopiques, sclérose liée à l’âge).
Les défauts du champ visuel dans le glaucome à pression normale se caractérisent par des motifs typiques de glaucome tels que le scotome arqué, le saut nasal et le scotome paracentral, ainsi que par des scotomes localisés dans le champ visuel central. Les scotomes paracentraux à moins de 10 degrés de la fovéa affectent directement les activités quotidiennes comme la lecture et la reconnaissance des visages, et sont donc facilement perçus comme des symptômes de progression. Lors de l’examen du champ visuel, ils sont détectés comme une diminution du seuil près du point de fixation. Comme le programme 24-2 du périmètre Humphrey a des points de mesure relativement espacés dans les 10 degrés centraux, il existe un risque de manquer des scotomes paracentraux ; une évaluation supplémentaire avec le programme 10-2 est utile selon les cas 1).
La pente MD (déviation moyenne) de la périmétrie statique automatisée est utilisée comme indicateur objectif de la progression du glaucome. Dans le glaucome à pression normale, la pente MD a tendance à être plus lente que dans le glaucome primitif à angle ouvert (au sens strict), mais il existe une grande variabilité individuelle, et des cas de progression rapide sont présents avec une certaine fréquence. Les cas avec des hémorragies papillaires répétées, une mauvaise observance médicamenteuse ou une hypotension nocturne sont considérés comme ayant une progression accélérée, nécessitant un ajustement de la fréquence de suivi 5). Les changements temporels de l’épaisseur de la couche de fibres nerveuses rétiniennes par OCT sont également utiles pour la surveillance de la progression, et des changements structurels peuvent être détectés avant l’apparition des anomalies du champ visuel.
Même dans le glaucome à pression normale, la pression intraoculaire est le facteur le plus fortement impliqué dans l’apparition et la progression, et il a été démontré cliniquement que le traitement abaissant la pression intraoculaire peut inhiber la progression 5, 11). Même si la pression intraoculaire est statistiquement dans la plage normale, il existe une valeur de pression intraoculaire tolérable pour chaque nerf optique, et une valeur de pression intraoculaire qui constitue une surcharge pour un nerf optique individuel est impliquée dans la pathogenèse.
En raison des variations diurnes et saisonnières de la pression intraoculaire, il est possible qu’une pression intraoculaire élevée soit présente en dehors des heures de consultation. De plus, la charge de pression au niveau de la papille optique implique non seulement la pression intraoculaire mais aussi la pression du liquide céphalorachidien, de sorte que même pour une même valeur de pression intraoculaire, la charge de pression réelle sur la papille peut varier d’un individu à l’autre 4).
Facteurs indépendants de la pression intraoculaire
En tant que mécanismes indépendants de la pression intraoculaire, on suggère une fragilité structurelle de la lame criblée, des troubles circulatoires, des facteurs neurotoxiques, des facteurs immunitaires et des anomalies génétiques. Dans une revue parapluie d’une méta-analyse publiée en 2024 9), la hiérarchie des preuves concernant les facteurs de risque du glaucome en général a été organisée. Les principales conclusions relatives à la compréhension de la pathogenèse du glaucome à pression normale sont présentées ci-dessous.
Facteurs de risque locaux oculaires
Pression intraoculaire : preuves hautement suggestives (odds ratio 2,43, intervalle de confiance à 95 % 1,71-3,47) 9). Même dans la plage normale, des valeurs élevées contribuent à l’apparition et à la progression.
Myopie : preuves hautement suggestives (odds ratio 1,89, intervalle de confiance à 95 % 1,55-2,32) 9). En particulier, la myopie forte accompagnée de modifications structurelles de la papille est fortement impliquée dans l’apparition.
Hystérésis cornéenne (CH) : preuves hautement suggestives (odds ratio 0,18, intervalle de confiance à 95 % 0,13-0,26) 9). Une diminution des propriétés biomécaniques de la cornée est associée au risque de progression.
Épaisseur cornéenne centrale : une cornée fine est un facteur de risque de progression 5, 9).
Hémorragie papillaire : fréquente dans le glaucome à pression normale. Après son apparition, la progression des défauts du champ visuel s’accélère 5).
Atrophie choroïdienne et rétinienne péripapillaire (zone β PPA) : l’expansion de la zone β est associée à la progression 5).
Facteurs de risque systémiques
Diminution de la pression de perfusion oculaire (PPO) : suggestive evidence9). Elle est également clairement mentionnée comme facteur de risque de progression dans la 5e édition des directives cliniques pour le glaucome5)
Baisse de la pression artérielle diastolique et systolique : y compris l’hypotension nocturne, associée à la progression5)
Syndrome d’apnées obstructives du sommeil : suggestive evidence (méta-analyse montrant une augmentation de l’odds ratio)9). L’hypoxie nocturne et les variations hémodynamiques affectent la perfusion de la tête du nerf optique
Migraine : suggestive evidence (méta-analyse montrant une augmentation du risque relatif)9). Considérée comme un phénotype de dysrégulation vasculaire primaire
Sensibilité au froid / phénomène de Raynaud : tableau clinique de dysrégulation vasculaire primaire, fréquemment observé dans le glaucome à pression normale
Diabète de type 2 / hyperlipidémie : rapportés comme facteurs de risque de progression5, 9)
La pression de perfusion oculaire est évaluée simplement par « pression artérielle diastolique − pression intraoculaire ». Une faible pression de perfusion oculaire suggère une insuffisance de la circulation de la tête du nerf optique. L’hypotension nocturne associée au traitement antihypertenseur réduit transitoirement la pression de perfusion oculaire, ce qui rend importante la cohérence entre la gestion de la pression artérielle systémique et celle de la pression intraoculaire.
Le glaucome à pression normale implique principalement quatre gènes. Les mutations OPTN (optineurine), en particulier le variant E50K, sont fortement associées à un début précoce. Les polymorphismes du nombre de copies de TBK1 sont également associés au glaucome à pression normale et contribuent à la perte de cellules ganglionnaires rétiniennes. Les mutations METTL23 ont été identifiées dans des cas familiaux de glaucome à pression normale. MYOC, associé au glaucome primitif à angle ouvert, est également impliqué dans certains cas de glaucome à pression normale.
Facteurs structurels et du liquide céphalorachidien
Lame criblée / gradient de pression translaminaire
Fragilité structurelle de la lame criblée : anomalie structurelle ne pouvant résister à une pression intraoculaire normale
Augmentation du gradient de pression translaminaire : une diminution de la pression du liquide céphalorachidien rétrobulbaire, plutôt qu’une augmentation de la pression intraoculaire, peut entraîner une augmentation du gradient de pression translaminaire4)
Trouble de la dynamique du liquide céphalorachidien : chez les patients atteints de glaucome à pression normale, la concentration de L-PGDS dans le liquide céphalorachidien est élevée, suggérant une anomalie systémique de la dynamique du liquide céphalorachidien4)
Insuffisance du système glymphatique : hypothèse selon laquelle une diminution de l’élimination des déchets métaboliques dans le nerf optique contribue aux lésions glaucomateuses
Âge, antécédents familiaux, myopie
Âge : l’âge est un facteur de risque indépendant de l’apparition et de la progression de la maladie5)
Antécédents familiaux : des antécédents familiaux de glaucome augmentent le risque de développer la maladie5)
Myopie : en particulier la myopie forte, qui est profondément impliquée dans la pathologie via des modifications de la structure de la papille optique5, 9)
Sexe féminin : certaines études épidémiologiques rapportent une légère prédominance féminine, mais l’étude de Tajimi n’a pas montré de différence significative entre les sexes au Japon5)
QLe syndrome d'apnée du sommeil et le phénomène de Raynaud sont-ils liés au glaucome à pression normale ?
A
Oui, des associations ont été rapportées. Une revue umbrella de méta-analyses de 2024 a classé le syndrome d’apnée obstructive du sommeil et la migraine comme des facteurs de risque avec des preuves suggestives pour le glaucome9). La dysrégulation vasculaire primaire, incluant la sensibilité au froid et le phénomène de Raynaud, est fréquemment observée dans le glaucome à pression normale et on estime qu’elle affecte la circulation de la papille optique via des fluctuations de la pression de perfusion oculaire5). La prise en charge de ces maladies systémiques est également considérée comme une mesure auxiliaire pour ralentir la progression dans les directives de pratique clinique pour le glaucome5).
Photographie du fond d'œil d'un glaucome à pression normale
Joanna Karaśkiewicz; Monika Drobek-Słowik; Wojciech Lubiński. Pattern electroretinogram (PERG) in the early diagnosis of normal-tension preperimetric glaucoma: a case report. Doc Ophthalmol. 2014 Oct 19;128(1):53-58. Figure 1. PMCID: PMC3890055. License: CC BY.
Les photographies du fond d’œil des deux yeux montrent un élargissement de l’excavation de la papille optique. Utile comme document visuel représentatif pour expliquer que les lésions du nerf optique progressent même dans le glaucome à pression normale.
Neuropathie optique glaucomateuse (élargissement de l’excavation papillaire, amincissement du bord, déficit de la couche des fibres nerveuses rétiniennes)
Déficit du champ visuel glaucomateux
Exclusion d’autres maladies du nerf optique et d’élévations secondaires de la pression intraoculaire
Le diagnostic du glaucome à pression normale nécessite d’exclure toute cause d’élévation de la pression intraoculaire, passée ou présente, ainsi que toute autre cause de neuropathie optique. Il faut exclure par l’interrogatoire les antécédents de traumatisme, d’utilisation de stéroïdes, de maladies inflammatoires comme la névrite optique, et vérifier par gonioscopie la présence de signes évocateurs d’une élévation passée de la pression intraoculaire (angle étroit, pseudo-exfoliation, synéchies antérieures périphériques, pigmentation anormale, etc.).
Mesure de la pression intraoculaire : Le tonomètre à aplanation de Goldmann est la référence, avec la plus grande précision (niveau de preuve 1B)5). La mesure la plus précise est obtenue pour une épaisseur cornéenne centrale de 520 μm.
Mesure de la variation nycthémérale de la pression intraoculaire : Effectuer plusieurs mesures à différents moments de la journée. On utilise des mesures matin et soir en hospitalisation ou à différents moments en consultation externe5).
Évaluation des variations saisonnières : Tenir compte de la tendance à une pression plus élevée en hiver et plus basse en été5).
Gonioscopie : Confirmation d’un angle ouvert normal.
Examen du champ visuel : Le périmètre Humphrey 24-2 est la référence. Le périmètre Humphrey 10-2 est utile pour détecter les scotomes paracentraux1).
Tomographie par cohérence optique (OCT) : Évaluation quantitative de l’épaisseur de la couche des fibres nerveuses rétiniennes et de l’épaisseur de la couche des cellules ganglionnaires rétiniennes maculaires.
Angiographie par tomographie par cohérence optique (OCTA) : Évaluation des capillaires intrapapillaires et des capillaires radiaires péripapillaires.
Photographie du fond d’œil : comparaison dans le temps de l’excavation papillaire, des hémorragies et de l’atrophie péripapllaire
Exclusion des lésions intracrâniennes : pour exclure une neuropathie optique due à une maladie intracrânienne telle qu’une tumeur, réaliser une IRM cérébrale et une ARM si nécessaire2, 3)
Lésions compressives intracrâniennes : adénome hypophysaire, anévrisme de la carotide interne, etc., peuvent présenter une excavation papillaire simulant un glaucome2, 3). Un déficit du champ visuel lié au méridien vertical suggère une lésion compressive2)
Hypoplasie segmentaire supérieure du nerf optique (SSOH) : prévalence de 0,3% dans l’étude de Tajimi. Se distingue par un déficit de la couche des fibres nerveuses rétiniennes du côté supérieur au nasal, une excavation et un déplacement vers le haut de l’origine des vaisseaux centraux
Anomalies congénitales de la papille : excavation papillaire physiologique élargie, colobome du nerf optique, fossette papillaire
Séquelles de névrite optique : excavation papillaire due à une inflammation antérieure
En cas d’évolution atypique (progression rapide unilatérale, baisse de l’acuité visuelle, déficit du champ visuel le long du méridien vertical), une imagerie pour exclure une lésion intracrânienne est recommandée2, 3).
Lors du suivi après le diagnostic, la progression est évaluée en combinant la mesure de la pression intraoculaire, l’examen du champ visuel et l’OCT. Il est recommandé de réaliser plusieurs examens du champ visuel à intervalles de 3 à 4 mois en phase initiale pour établir une base de référence fiable 5). Les changements dans le temps de l’épaisseur de la couche de fibres nerveuses rétiniennes mesurée par OCT permettent de détecter la progression structurelle avant l’apparition des anomalies du champ visuel, fournissant ainsi des éléments pour une intervention précoce. La photographie du fond d’œil est utile pour comparer les aspects de la papille au fil des ans, en suivant la présence d’hémorragies papillaires, l’élargissement de l’atrophie péripapillaire et les modifications du bord de la papille 5). Il est souhaitable d’intégrer les résultats des examens structurels et fonctionnels et de reconsidérer la stratégie thérapeutique dès qu’un changement est observé dans l’un d’eux.
QUne IRM cérébrale est-elle nécessaire pour diagnostiquer un glaucome à pression normale ?
A
L’imagerie neuroradiologique systématique n’est pas recommandée pour tous les patients atteints de glaucome à pression normale 2). Cependant, en cas de schéma de progression atypique (aggravation rapide unilatérale, baisse de l’acuité visuelle, déficit du champ visuel suivant le méridien vertical), une IRM cérébrale / ARM (angiographie par résonance magnétique) est nécessaire pour exclure des lésions compressives telles qu’un adénome hypophysaire2) ou un anévrisme de l’artère carotide interne 3).
Dans le glaucome à pression normale, le seul traitement ayant fait la preuve de son efficacité est la baisse de la pression intraoculaire5). Les autres interventions (neuroprotection, amélioration du flux sanguin) sont prometteuses mais les preuves établies sont limitées par rapport au traitement hypotenseur oculaire.
Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study (CNTGS)5, 11) : Il s’agit d’une étude multicentrique représentative portant sur le glaucome à pression normale. Dans le groupe ayant obtenu une baisse de pression d’au moins 30 % par rapport à la pression initiale sans traitement, la progression des lésions du champ visuel a été significativement freinée par rapport au groupe non traité. Dans l’analyse de suivi de la CNTGS, après censure de l’apparition de la cataracte, la progression des lésions du champ visuel a été rapportée à 12 % dans le groupe traité et à 35 % dans le groupe témoin (niveau de preuve 1B). Cependant, pour obtenir une baisse de pression d’au moins 30 %, une chirurgie filtrante a été réalisée dans plus de la moitié des cas, et la progression de la cataracte postopératoire a parfois entraîné une baisse de la fonction visuelle 5).
Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT)6) : Cette étude a inclus des patients atteints de glaucome primitif à angle ouvert, de glaucome à pression normale et de glaucome exfoliatif, et a montré qu’une baisse de la pression intraoculaire d’environ 25 % réduisait le risque relatif de progression de 50 %. Elle occupe une place importante en tant qu’essai incluant le glaucome à pression normale.
Selon la 5e édition des recommandations pour la prise en charge du glaucome, le traitement médicamenteux du glaucome à pression normale suit celui du glaucome primitif à angle ouvert (au sens strict), et il est recommandé d’utiliser un agoniste des récepteurs FP des prostanoïdes en première intention (niveau de preuve 1B) 5).
Nom générique
Concentration
Posologie
Latanoprost
0,005 %
1 goutte par jour
Travoprost
0,004 %
1 goutte par jour
Tafluprost
0,0015 %
1 goutte par jour
Bimatoprost
0,03 %
1 goutte par jour
Les agonistes des récepteurs FP abaissent la pression intraoculaire principalement en augmentant l’écoulement de l’humeur aqueuse par la voie uvéosclérale. Les effets secondaires comprennent l’hyperhémie conjonctivale, les lésions de l’épithélium cornéen, l’hypertrichose des cils et des paupières, la pigmentation de l’iris et des paupières, et l’approfondissement du sillon palpébral supérieur, connus sous le nom de périopathie associée aux prostaglandines (PAP)5).
En cas d’efficacité insuffisante ou de contre-indication, on ajoute ou on remplace par des bêta-bloquants (maléate de timolol 0,5 %, etc.), des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (dorzolamide chlorhydrate 2 %, brinzolamide chlorhydrate 1 %), des agonistes des récepteurs alpha2 adrénergiques (tartrate de brimonidine 0,2 %), des inhibiteurs de Rho kinase, des agonistes des récepteurs EP2 (omidenepag isopropyl 0,002 %), etc.5).
La définition de la pression intraoculaire cible est fondamentale dans le traitement du glaucome. Il est de base de viser une baisse de 20 à 30 % par rapport à la pression intraoculaire sans traitement, et elle est déterminée individuellement en tenant compte du stade, des facteurs de risque, de l’âge, de l’espérance de vie et de l’état de l’autre œil5).
Dans la 5e édition des directives cliniques pour le glaucome, les pressions intraoculaires cibles proposées selon le stade sont : stade précoce ≤ 19 mmHg, stade intermédiaire ≤ 16 mmHg, stade avancé ≤ 14 mmHg5). Dans le glaucome à pression normale, de nombreux cas ont une pression de base autour de 10-14 mmHg, et le traitement hypotenseur peut avoir des limites. Il est nécessaire de ne pas s’attacher rigidement à des objectifs numériques et de définir une cible flexible en priorisant la qualité de vie du patient.
L’effet hypotenseur de la trabéculoplastie au laser (ALT/SLT) est considéré comme relativement faible dans le glaucome à pression normale, et n’est pas activement recommandé 5). Cependant, il peut être une option en cas de mauvaise observance du traitement médicamenteux.
Si la baisse de pression intraoculaire par collyre est insuffisante ou si la progression est rapide, une chirurgie filtrante est envisagée 5). La trabéculectomie (avec mitomycine C) est la référence, et la chirurgie mini-invasive du glaucome (MIGS) s’ajoute désormais aux options. Dans l’étude CNTGS, une chirurgie filtrante a été réalisée dans plus de la moitié des cas pour atteindre l’objectif, mais une détérioration de la fonction visuelle due à la progression de la cataracte postopératoire s’est produite à une certaine fréquence, nécessitant une prudence dans l’indication chirurgicale 5).
En dehors du traitement hypotenseur, des thérapies visant à améliorer le flux sanguin du nerf optique et la neuroprotection ont été étudiées 5).
Low-Pressure Glaucoma Treatment Study (LoGTS)5, 6, 10) : Essai multicentrique randomisé en double aveugle portant sur 178 patients atteints de glaucome avec une pression intraoculaire ≤21 mmHg, randomisés entre un collyre de brimonidine 0,2% et un collyre de timolol 0,5%. Sur 48 mois de suivi, l’effet hypotenseur était similaire, mais l’analyse de survie de Kaplan-Meier a montré une progression du champ visuel de 9,1% dans le groupe brimonidine contre 39,2% dans le groupe timolol, une différence significative (niveau de preuve 2B) 5, 10). Ce résultat suggère que la brimonidine pourrait avoir un effet neuroprotecteur indépendant de la baisse de pression. Cependant, le taux d’abandon élevé nécessite une interprétation prudente, et à ce jour, aucun neuroprotecteur n’a fait la preuve de son efficacité dans le glaucome à pression normale 5).
Des interventions visant à améliorer le flux sanguin oculaire, telles que les antagonistes calciques (nilvadipine), les anthocyanes de cassis et l’extrait de Ginkgo biloba, ont été essayées, mais les preuves sont insuffisantes 5).
Prise en charge des facteurs systémiques de progression
La 5e édition des recommandations pour la prise en charge du glaucome considère la gestion des facteurs systémiques de progression comme un traitement adjuvant 5). Cela inclut le traitement par CPAP en cas de syndrome d’apnées obstructives du sommeil, la révision des antihypertenseurs en cas d’hypotension nocturne, et la prise en charge de la migraine5, 9).
Chez les patients sous traitement antihypertenseur, une baisse excessive de la pression artérielle nocturne peut réduire la pression de perfusion oculaire. Il est donc nécessaire de collaborer avec le médecin traitant pour ajuster les objectifs tensionnels et l’horaire de prise des médicaments. Si une hypotension nocturne est confirmée par une mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures, des ajustements tels qu’éviter la prise d’antihypertenseurs avant le coucher ou réduire la dose sont considérés utiles. Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil peut affecter la circulation oculaire via l’hypoxie nocturne et les variations hémodynamiques. Par conséquent, chez les patients présentant des signes tels que ronflements, somnolence diurne excessive ou obésité, il est recommandé d’envisager une étude du sommeil.
La fréquence des consultations après le début du traitement est déterminée individuellement en fonction du stade, de la vitesse de progression et de la réponse au traitement. En général, pour les cas stables, les repères sont une mesure de la pression intraoculaire et une évaluation du fond d’œil tous les 3 à 6 mois, ainsi qu’un champ visuel et une OCT tous les 6 à 12 mois 5). Pour les cas progressifs, après un changement de traitement, ou immédiatement après la constatation d’une hémorragie papillaire, l’intervalle de suivi est raccourci. Comme le traitement est poursuivi à vie, une gestion à long terme est importante, incluant la vérification de l’observance des collyres, l’évaluation des effets secondaires, et la réponse aux changements de vie (déménagement, nouvelle maladie systémique).
QFaut-il traiter par baisse de la pression intraoculaire même dans le glaucome à pression normale ?
A
Oui. L’étude CNTGS a montré qu’une baisse de la pression intraoculaire normale d’au moins 30 % réduit le taux de progression des lésions du champ visuel de 35 % à 12 % 5, 11). L’étude EMGT a également montré qu’une baisse d’environ 25 % de la pression intraoculaire réduit de 50 % le risque relatif de progression 6). Dans le glaucome à pression normale, la pression intraoculaire reste le facteur de risque modifiable le plus important, et sa baisse est le seul traitement fondé sur des preuves 5).
La théorie biomécanique de la tête du nerf optique postule que la contrainte et la déformation liées à la pression intraoculaire sur le tissu conjonctif affectent la lame criblée, la sclère péripapillaire, les axones, les cellules gliales et l’endothélium vasculaire. La lame criblée est un site structurel clé par lequel passent les axones des cellules ganglionnaires rétiniennes ; sa déformation et ses lésions constituent le point de départ des lésions axonales. Dans le glaucome à pression normale, même avec une pression intraoculaire dans la plage statistiquement normale, une fragilité structurelle individuelle de la lame criblée peut entraîner des lésions axonales.
Trouble du transport axonal et mort des cellules ganglionnaires rétiniennes
La mort des cellules ganglionnaires rétiniennes dans le glaucome est principalement due à des lésions axonales, dont le site d’origine est considéré comme la lame criblée de la tête du nerf optique. La théorie de la privation en facteurs neurotrophiques a été proposée, selon laquelle le blocage du transport axonal interrompt l’apport de facteurs neurotrophiques au corps cellulaire, activant une voie apoptotique via l’accumulation de mitochondries anormales dans le corps cellulaire. La voie apoptotique implique la famille Bcl-2, la cascade des caspases, etc.
La charge de pression réelle sur la tête du nerf optique est comprise comme la différence entre la pression intraoculaire et la pression du liquide céphalorachidien rétrobulbaire (gradient de pression translamaire) 4). Pour une même pression intraoculaire, si la pression du LCR est basse, le gradient de pression translamaire est plus élevé, augmentant la contrainte sur la lame criblée. Dans le glaucome à pression normale, il a été suggéré qu’une diminution de la pression du LCR, plutôt qu’une augmentation de la pression intraoculaire, pourrait provoquer une élévation du gradient de pression translamaire 4). L’augmentation de la concentration de L-PGDS (lipocaline-type prostaglandine D synthase) dans le LCR des patients atteints de glaucome à pression normale suggère une anomalie systémique de la dynamique du LCR 4).
Troubles circulatoires et dysrégulation vasculaire
Dans le glaucome à pression normale, la dysrégulation vasculaire au niveau de la tête du nerf optique est impliquée dans la pathologie. Les hémorragies papillaires sont fréquemment observées dans le glaucome à pression normale, et la progression des défauts du champ visuel s’accélère après leur apparition 5). L’angiographie par tomographie par cohérence optique (OCTA) montre une disparition des capillaires intrapapillaires et une perte des capillaires radiés péripapillaires correspondant aux défauts de la couche des fibres nerveuses rétiniennes dans les yeux glaucomateux.
La pathologie impliquerait l’hypotension systémique, les fluctuations de la pression de perfusion oculaire dues à une baisse nocturne de la pression artérielle, une anomalie de la régulation du tonus vasculaire par l’endothéline-1, et une dysrégulation vasculaire primaire. Chez les patients souffrant de migraines, de phénomène de Raynaud ou d’extrémités froides, la capacité d’autorégulation des vaisseaux périphériques est réduite, ce qui soutient l’hypothèse que cela contribue à la neuropathie optique glaucomateuse via des fluctuations de la circulation oculaire 9).
Récemment, il a été suggéré que la neuroinflammation, l’activation de la microglie et les modifications réactives des astrocytes sont également impliquées dans la neuropathie optique glaucomateuse. Le remodelage du tissu de soutien autour de la lame criblée est une réponse chronique au stress mécanique et peut aggraver l’environnement de soutien des axones. Des réactions auto-anticorps et l’implication du système du complément ont également été rapportées, et les mécanismes immunitaires dans le glaucome à pression normale constituent un domaine de recherche important à l’avenir. L’immunité, l’inflammation, la circulation et le stress mécanique ne sont pas indépendants mais interagissent pour former la pathologie, et les interventions thérapeutiques ciblant un seul facteur ne parviennent souvent pas à supprimer complètement la progression.
L’apparition et la progression du glaucome à pression normale sont comprises comme un déséquilibre complexe entre (1) la tolérance individuelle de la lame criblée, (2) le gradient de pression translamaire (différence entre la pression intraoculaire et la pression du LCR), (3) la circulation de la tête du nerf optique (pression de perfusion oculaire et capacité d’autorégulation), (4) le soutien des facteurs neurotrophiques, (5) l’immunité et la neuroinflammation, et (6) la prédisposition génétique. Les facteurs cliniquement modifiables se limitent à la pression intraoculaire et à la circulation systémique (pression artérielle, SAOS, gestion des migraines), donc l’optimisation de ces deux éléments est au cœur du traitement 5, 9).
He et Chopra (2023) ont rapporté deux cas de patients atteints de glaucome à pression normale dont les résultats au périmètre Humphrey 24-2 étaient dans la plage normale, mais chez qui un scotome paracentral a été détecté pour la première fois avec le périmètre Humphrey 10-21). L’un des cas était une femme asiatique ayant des antécédents de migraine et d’hypotension, l’autre un homme afro-américain. Dans les deux cas, la pression intraoculaire était normale et le diagnostic de glaucome à pression normale a été posé après exclusion par un spécialiste de la rétine et un neuro-ophtalmologiste. Une évaluation complète du champ visuel, incluant le périmètre Humphrey 10-2, est recommandée en cas de suspicion de glaucome à pression normale.
Diagnostic différentiel avec les lésions compressives
Cheng et al. (2023) ont rapporté un cas d’adénome hypophysaire non fonctionnel (3,1 × 2,3 × 2,8 cm) chez un homme de 65 ans atteint de glaucome à pression normale2). L’examen du champ visuel a révélé un scotome nasal en escalier associé à une hémianopsie bitemporale liée au méridien vertical, ce qui a conduit à une IRM en raison d’une suspicion de lésion intracrânienne. Après l’ablation de la tumeur, le déficit bitemporal a disparu.
Ashok et al. (2024) ont rapporté le cas d’une femme de 72 ans, traitée pendant plusieurs années pour un glaucome à pression normale, qui a présenté une détérioration rapide du champ visuel unilatéral, et chez qui un anévrisme géant de l’artère carotide interne gauche- artère ophtalmique (16 × 8 mm) a été découvert3). Après traitement par spirales de platine, l’amincissement bilatéral de la couche de fibres nerveuses rétiniennes a progressé, suggérant une coexistence d’un glaucome à pression normale et d’une lésion compressive.
Dynamique du liquide céphalorachidien et maladies neurodégénératives
Killer et Pircher (2021) ont discuté de la possibilité que les troubles de la dynamique du liquide céphalorachidien chez les patients atteints de glaucome à pression normale partagent des mécanismes communs avec d’autres maladies neurodégénératives telles que la maladie d’Alzheimer et la maladie de Parkinson4). L’hypothèse a été avancée que le compartimentage de la gaine du nerf optique perturbe localement la circulation du liquide céphalorachidien et contribue à la pathologie du glaucome à pression normale. L’évaluation systémique de la dynamique du liquide céphalorachidien pourrait à l’avenir conduire à la recherche de biomarqueurs et de cibles thérapeutiques.
Réévaluation des preuves des facteurs systémiques par méta-analyse
Dans une revue parapluie de Shen et al. (2024) 9), 36 revues systématiques et méta-analyses ont été intégrées, évaluant 87 facteurs de glaucome. La pression de perfusion oculaire, le syndrome d’apnée obstructive du sommeil, la migraine et l’hyperlipidémie ont été classés comme preuves suggestives, et les interventions thérapeutiques ciblant ces facteurs systémiques (révision des antihypertenseurs, traitement par CPAP, gestion de la migraine) sont considérées comme des cibles thérapeutiques prometteuses. L’hystérèse cornéenne a été classée comme preuve hautement suggestive en tant que facteur prédictif de progression. Ces facteurs systémiques complètent le modèle traditionnel de prise en charge du glaucome centré sur la pression intraoculaire, et la possibilité d’un traitement personnalisé intégrant la surveillance de la pression de perfusion oculaire et des scores de risque systémique est discutée pour l’avenir.
Tendances de la recherche en neuroprotection et thérapie génique
En tant que cibles thérapeutiques autres que l’abaissement de la pression intraoculaire, la neuroprotection, la régénération nerveuse et la thérapie génique sont explorées dans la recherche fondamentale et clinique. Les cibles moléculaires pour la neuroprotection du nerf optique comprennent le facteur de transcription Brn-3, le BDNF (facteur neurotrophique dérivé du cerveau), le CNTF (facteur neurotrophique ciliaire), etc., et des résultats prometteurs ont été rapportés dans des modèles animaux. L’effet protecteur du champ visuel indépendant de la pression intraoculaire du tartrate de brimonidine, démontré dans LoGTS 10), a suggéré un potentiel de neuroprotection via les récepteurs α2, mais les essais de suivi à grande échelle sont limités. En thérapie génique, des interventions sur les gènes associés au glaucome tels que MYOC et OPTN, ainsi que l’introduction de gènes pour restaurer la fonction de la voie d’écoulement de l’humeur aqueuse, sont à l’étude. Toutes ces approches laissent de nombreux défis avant leur introduction clinique et ne constituent pas des traitements établis.
Prédiction de progression par intelligence artificielle
Des approches utilisant l’apprentissage profond pour analyser l’épaisseur de la couche de fibres nerveuses rétiniennes et les données du champ visuel afin de prédire le risque de progression sont également étudiées. Les tentatives de prédire la progression future à partir de cas de glaucome à pression normale précoce pourraient conduire à une fixation personnalisée de la pression intraoculaire cible et à une optimisation des intervalles de consultation. Cependant, l’application clinique nécessite une validation externe multicentrique à ce stade, et elle ne remplace pas la prise de décision clinique habituelle.
He JZ, Chopra V. Unusual Presentations of Low-Tension Glaucoma. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:115-120.
Cheng AM, Schecter S, Komotar RJ, Tsai J, Gupta SK. Pituitary Macroadenoma with Optic Cupping Masquerading as Normal Tension Glaucoma. Int Med Case Rep J. 2023;16:419-423.
Ashok S, Pilling A, Lee-Kwen P, Guterman LR, Weiner A. Normal-Tension Glaucoma Complicated by a Giant Internal Carotid-Ophthalmic Artery Aneurysm. Case Rep Ophthalmol Med. 2024;2024:3878152.
Killer HE, Pircher A. Are Generalized Reduced Cerebrospinal Fluid Dynamics and Optic Nerve Sheath Compartmentation Sequential Steps in the Pathogenesis of Normal-Tension Glaucoma? Eye Brain. 2021;13:157-158.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Savona: PubliComm; 2020.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. AAO; 2025.
Shen RY, Zhang Y, Chen LJ, et al. Ocular and Systemic Risk Factors and Biomarkers for Primary Glaucoma: An Umbrella Review of Systematic Reviews With Meta-Analyses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2024.
Krupin T, Liebmann JM, Greenfield DS, Ritch R, Gardiner S; Low-Pressure Glaucoma Study Group. A randomized trial of brimonidine versus timolol in preserving visual function: results from the Low-Pressure Glaucoma Treatment Study. Am J Ophthalmol. 2011;151(4):671-681.
Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures / The effectiveness of intraocular pressure reduction in the treatment of normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol. 1998;126(4):487-497, 498-505.
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