La trabéculoplastie au laser est une procédure qui consiste à irradier le trabéculum avec une énergie laser relativement faible pour améliorer le taux d’écoulement de l’humeur aqueuse. Elle est classée parmi les chirurgies de reconstruction de la voie d’écoulement. Il existe deux types : la trabéculoplastie au laser à l’argon (ALT) utilisant un laser à l’argon, et la trabéculoplastie sélective au laser (SLT) utilisant un laser Nd:YAG (532 nm Q-switch demi-onde).
L’ALT a été introduite par Wise et Witter en 1979. Dans l’essai GLT (Glaucoma Laser Trial) de 1990-1995, l’ALT à 360 degrés a montré une réduction plus importante de la pression intraoculaire que la monothérapie au timolol chez les patients atteints de glaucome primitif à angle ouvert nouvellement diagnostiqué (9 mmHg vs 7 mmHg) 2). Elle a également montré un effet équivalent ou supérieur dans le maintien du champ visuel et de la tête du nerf optique 2). Cependant, en raison de l’atténuation de l’effet au fil du temps et de l’émergence des médicaments apparentés aux prostaglandines, l’utilisation de l’ALT est devenue limitée.
L’ALT provoque des lésions tissulaires importantes sur le trabéculum, et la zone irradiée s’organise, rendant impossible une ré-irradiation au même endroit.
En 1995, Latina a rapporté la SLT. La SLT permet d’irradier sélectivement uniquement les cellules pigmentées du trabéculum, ce qui la rend moins invasive et avec moins d’effets secondaires que l’ALT. Comme elle offre une réduction de la pression intraoculaire équivalente à l’ALT, son utilisation s’est répandue. On pense qu’elle provoque moins de dommages thermiques aux tissus et peut être répétée, mais sa sécurité et ses résultats à long terme restent incertains.
L’essai LiGHT (Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension trial, essai contrôlé randomisé multicentrique portant sur 718 patients) a démontré l’efficacité de la SLT comme traitement de première intention pour le glaucome à angle ouvert et l’hypertension oculaire non traités 1)7)8). À 3 ans, 74,2 % des patients étaient contrôlés sans collyre 7), et à 6 ans, 69,8 % des yeux maintenaient la pression intraoculaire cible sans médicament ni chirurgie supplémentaires 1). Ces résultats ont conduit l’EGS 6e édition 3) et l’AAO PPP 2) à recommander la SLT comme option de traitement initial, et le NICE britannique la recommande comme traitement de première intention 10).
Le glaucome, principale maladie cible de la trabéculoplastie au laser, a une prévalence de 5,8 % chez les personnes de 40 ans et plus (étude de Tajimi). La prévalence du glaucome primitif à angle ouvert (au sens large) est de 3,9 %, dont 3,6 % pour le glaucome à pression normale. Le syndrome exfoliatif est observé chez environ 4 % des personnes de 70 ans et plus, et 20 à 40 % d’entre elles développent un glaucome.
L’effet de réduction de la pression intraoculaire est équivalent. Cependant, la SLT présente l’avantage d’être moins invasive, de provoquer une inflammation postopératoire plus légère et de pouvoir être répétée. L’ALT ne peut pas être répétée au même site car la zone irradiée se fibrose. La durée d’impulsion de la SLT (3 nanosecondes) est bien inférieure au temps de relaxation thermique de la mélanine, ce qui permet une photolyse sélective des seules cellules pigmentées sans endommager les structures non pigmentées. En raison de ces caractéristiques, la SLT est désormais la technique dominante.
Les maladies indiquées pour la trabéculoplastie au laser sont les suivantes 4) :
Lorsque la pression intraoculaire cible ne peut être atteinte par traitement médicamenteux, ou que celui-ci ne peut être poursuivi pour une raison quelconque, ce traitement est utilisé comme alternative chez les patients ayant une mauvaise observance des collyres (2B)4).
Dans la 6e édition de l’EGS, il est indiqué qu’il peut être proposé comme traitement initial du glaucome à angle ouvert (niveau de preuve : modéré, force de recommandation : forte)3). Cependant, les preuves d’efficacité dans le glaucome sévère ou le glaucome pigmentaire sont insuffisantes3).
Dans le glaucome à pression normale, l’effet hypotenseur est considéré comme faible4). Le taux de réponse est faible chez les jeunes patients.
La trabéculoplastie au laser est contre-indiquée dans les maladies suivantes3)4).
Dans les cas de glaucome très avancé, l’effet des pics de pression intraoculaire postopératoires étant important, on ne procède pas à l’intervention sauf raison particulière. Si un œil n’a pas répondu au traitement, l’intervention sur l’œil controlatéral est également une contre-indication relative.
L’ALT ne peut pas être répétée sur la même zone en raison de l’organisation tissulaire. Si l’effet est insuffisant après une irradiation à 180°, il est possible d’ajouter les 180° restants. La SLT peut être répétée car elle provoque moins de dommages thermiques. Dans l’essai LiGHT, 90 % des patients du groupe SLT ont atteint une absence de besoin de collyres pendant 6 ans avec un maximum de 2 séances de SLT 1). Cependant, la sécurité et les résultats à long terme des traitements répétés restent incertains.
Pour prévenir une élévation transitoire de la pression intraoculaire postopératoire, instiller de l’apraclonidine 1 heure avant et immédiatement après l’intervention 4). Réaliser sous anesthésie topique 4). Mettre en place une lentille de gonioscopie et vérifier le degré d’ouverture de l’angle et la pigmentation.
ALT (laser argon)
Taille du spot : 50 μm
Durée d’irradiation : 0,1 seconde
Puissance : 400 à 800 mW (suffisante pour obtenir une dépigmentation sans apparition de petites bulles) 4)
Zone d’irradiation : 180°, environ 25 impacts par quadrant
Site d’irradiation : Centre de la bande pigmentaire du trabéculum. Laisser un espace d’environ 2 spots.
Point final : Légère décoloration du pigment. La puissance juste avant l’apparition de petites bulles est appropriée.
SLT (Nd:YAG 532 nm)
Taille du spot : 400 μm (fixe)
Durée d’impulsion : 3 nanosecondes (fixe)
Puissance : 0,4 à 1,2 mJ (réduire la puissance si de petites bulles apparaissent) 4)
Étendue de l’irradiation : 180 à 360 degrés, environ 60 tirs par demi-circonférence.
Site d’irradiation : L’ensemble du trabéculum. Irradier de manière serrée sans chevauchement des spots.
Point final : Apparition de bulles de cavitation. Commencer à un niveau où aucune bulle ne se forme.
Mettre en place une lentille de gonioscopie et irradier sur 180 degrés, en se concentrant sur le quadrant inférieur où l’angle est souvent plus large et la pigmentation plus forte. Faire la mise au point au centre de la bande pigmentaire du trabéculum et laisser un espace d’environ 1 à 2 spots pour éviter le chevauchement. L’énergie d’irradiation appropriée varie en fonction de la quantité de pigment dans le trabéculum. Une intensité qui provoque une légère décoloration du pigment dans la zone irradiée est appropriée ; ajuster la puissance juste avant l’apparition de petites bulles. Irradier trop en arrière augmente le risque d’inflammation, de dispersion pigmentaire et de synéchies antérieures périphériques (PAS) 2). L’irradiation à 360 degrés augmente l’incidence des pics de pression intraoculaire, donc 180 degrés sont souvent suffisants 2). La zone irradiée se fibrose, donc ne pas ré-irradier la même zone.
Utiliser une lentille spécifique pour la SLT. Comme la taille du spot couvre toute la largeur du trabéculum, un placement aussi précis que pour l’ALT n’est pas nécessaire 3). Commencer avec environ 0,6 mJ et irradier à une intensité qui ne produit pas de bulles. Dans les angles à pigmentation dense, commencer à 0,4 mJ ; si la pigmentation est légère, régler à environ 0,8-1,0 mJ 3).
Dans le glaucome pigmentaire, la pigmentation du trabéculum est très marquée, il faut donc commencer avec une puissance plus faible que d’habitude 4). La réponse de la pression intraoculaire est très variable 4).
Dans le protocole de l’étude LiGHT, 100 tirs non chevauchants (25 par quadrant) ont été appliqués sur 360 degrés du trabéculum avec une énergie de 0,3 à 1,4 mJ 6).
Mesure de la pression intraoculaire 1 à 3 heures après l’intervention pour vérifier la présence d’une élévation transitoire de la pression intraoculaire 4). Administrer des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique ou des agents osmotiques hypertoniques si nécessaire 4). L’inflammation postopératoire se résorbe souvent spontanément, mais des corticostéroïdes peuvent être administrés selon le degré d’inflammation 4).
Après une ALT, des stéroïdes topiques sont généralement prescrits pendant 4 à 7 jours 2). Dans la SLT, les anti-inflammatoires postopératoires ne sont souvent pas prescrits, mais l’essai SALT (2018) a montré que les anti-inflammatoires après SLT n’atténuent pas l’effet du laser.
C’est la complication la plus fréquente. Dans la SLT, une augmentation de 5 mmHg ou plus a été rapportée dans 4,5 à 27 % des cas 2). Une fréquence similaire est observée avec l’ALT. L’administration prophylactique d’un agoniste des récepteurs α₂ (apraclonidine) réduit le risque. Rarement, une élévation persistante de la pression peut nécessiter une trabéculectomie.
Dans les données de l’essai LiGHT sur 6 ans, les élévations de pression intraoculaire (≥5 mmHg) liées à la SLT ne représentaient que 1,0 % (10 cas) de toutes les SLT réalisées, et un seul œil a nécessité un traitement 1). Aucune complication menaçant la vision n’a été rapportée sur les 6 ans 1).
Une iritis légère peut survenir après l’intervention. Dans la SLT, l’inflammation postopératoire est plus légère que dans l’ALT, et le risque de formation de synéchies antérieures périphériques (PAS) est également plus faible.
La 5e édition des directives pour la pratique clinique du glaucome mentionne les complications suivantes 4) :
Des cas d’œdème cornéen aigu et d’opacité sous-épithéliale cornéenne après SLT ont été rapportés. Nijs et al. ont rapporté trois femmes d’âge moyen ayant présenté un œdème cornéen après un SLT bilatéral simultané 5). Les trois patientes étaient fortement myopes et ont développé une opacité du stroma cornéen dans les 24 à 48 heures postopératoires 5). L’œdème cornéen a disparu avec des gouttes de dexaméthasone, mais un shift hypermétropique et des modifications de l’astigmatisme cornéen ont été observés 5). Sur 86 634 procédures SLT, 36 cas d’œdème cornéen ont été rapportés, soit un taux d’incidence très faible 5).
Les complications graves sont rares. La plus fréquente est une élévation transitoire de la pression intraoculaire (pic), dont la fréquence peut être réduite par l’instillation prophylactique d’apraclonidine. Dans les données à 6 ans de l’étude LiGHT, aucune complication menaçant la vision n’a été observée, et les pics de PIO ne représentaient que 1,0 % de toutes les procédures 1). Le SLT est encore plus sûr que l’ALT, avec moins d’inflammation postopératoire et de formation de synéchies antérieures périphériques. L’œdème cornéen est une complication extrêmement rare.
L’effet hypotenseur de l’ALT et du SLT est équivalent. Une réduction de la PIO d’au moins 20 % est maintenue chez environ 60 % des patients à 1 an et chez 20 à 30 % à 5 ans, l’effet diminuant avec le temps.
| Nom de l’essai | Population | Résultat principal |
|---|---|---|
| GLT (1990-95) 2) | Nouveau POAG : ALT vs timolol | Baisse de PIO plus importante avec l’ALT qu’avec le timolol (9 vs 7 mmHg) |
| LiGHT 3 ans7) | GLAO/OHTO : SLT vs collyres | 74,2 % sans collyre. SLT supérieur en rapport coût-efficacité |
| LiGHT 6 ans1) | GLAO/OHTO : SLT vs collyres | 69,8 % maintiennent sans médicament. Progression : SLT 19,6 % vs collyres 26,8 % |
| EMGT9) | Nouveau GPAA : médicament + ALT vs pas de traitement | Une baisse de 25 % de la PIO retarde la progression des modifications du champ visuel et de la papille |
L’essai LiGHT est un ECR multicentrique portant sur des patients atteints de glaucome à angle ouvert ou d’hypertension oculaire non traités6). 718 patients ont été randomisés, 692 ont terminé le suivi de 3 ans7), parmi lesquels 633 (91,5 %) ont participé à l’extension de 6 ans, et 524 (82,8 %) ont terminé le suivi de 6 ans1).
Les principaux résultats à 6 ans sont les suivants1) :
Dans le groupe collyre, davantage d’événements indésirables oculaires ont été rapportés sur 6 ans que dans le groupe SLT (1 470 vs 897) 1). Les effets secondaires esthétiques (allongement des cils, pigmentation périorbitaire, changement de couleur de l’iris) étaient également significativement plus fréquents dans le groupe collyre (164 vs 31) 1).
Dans la 5e édition des directives de pratique clinique pour le glaucome, le flux de traitement du glaucome primitif à angle ouvert (au sens large) est le suivant 4).
Dans la 6e édition de l’EGS, la place de la trabéculoplastie au laser est encore renforcée 3). Pour le glaucome à angle ouvert et l’hypertension oculaire, il est recommandé de débuter le traitement hypotenseur oculaire par une monothérapie, et la trabéculoplastie au laser est considérée comme une bonne option de première intention (niveau de preuve : élevé, force de recommandation : forte) 3).
Glaucome exfoliatif : L’ALT et le SLT sont connus pour être relativement efficaces dans le glaucome exfoliatif, avec des réductions de la pression intraoculaire plus importantes que dans le glaucome primitif à angle ouvert (1B) 4). Cependant, l’effet à long terme n’est pas garanti. Il doit être considéré comme un pont vers la chirurgie ou comme une mesure d’urgence lorsque la chirurgie n’est pas possible pour une raison quelconque. Dans le glaucome exfoliatif, la pression intraoculaire est souvent élevée au moment du diagnostic et les lésions du champ visuel sont souvent avancées. Par conséquent, un traitement chirurgical précoce doit être envisagé en cas de réduction insuffisante de la pression intraoculaire ou de fluctuations importantes.
Glaucome pigmentaire : En raison de la forte pigmentation du trabéculum, commencer à une puissance plus faible que d’habitude 4). La réponse de la pression intraoculaire est très variable 4).
Glaucome à pression normale : On pense que l’effet hypotenseur oculaire est faible 4).
Lorsque l’observance thérapeutique des collyres est prise en compte de manière réaliste, la trabéculoplastie au laser présente un meilleur rapport coût-efficacité que les collyres2)3). L’essai LiGHT a montré que la SLT était plus rentable à 3 ans7), et cet avantage s’est maintenu à 6 ans1). Les prostaglandines génériques sont rentables sous observance optimale, mais la SLT est supérieure sous observance réaliste2).
Dans l’essai LiGHT, l’effet hypotenseur de la SLT et des collyres était équivalent. Cependant, 69,8 % des yeux traités par SLT ont pu être contrôlés sans collyre pendant 6 ans1), et la progression de la maladie était significativement moindre dans le groupe SLT (19,6 % contre 26,8 %)1). Le besoin de trabéculectomie était également significativement moindre dans le groupe SLT (13 yeux contre 32)1). La SLT était également supérieure en termes de rapport coût-efficacité1). Bien que la pression intraoculaire soit légèrement plus élevée dans le groupe SLT, la progression de la maladie était moindre, ce qui suggère que la SLT pourrait avoir un effet protecteur au-delà de la baisse de la pression intraoculaire1).
Le mécanisme d’action exact de la trabéculoplastie au laser n’est pas complètement élucidé. L’objectif est d’irradier le trabéculum avec une énergie relativement faible pour réduire la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse dans la voie principale allant du trabéculum au canal de Schlemm. Les théories suivantes ont été proposées.
Théorie mécanique et théorie cellulaire
Théorie mécanique : L’énergie laser de l’ALT provoque une contraction et une cicatrisation du trabéculum, étirant le réseau trabéculaire des zones non traitées environnantes et facilitant l’écoulement vers le canal de Schlemm.
Théorie cellulaire : Après l’irradiation ALT, la réplication de l’ADN et la division cellulaire augmentent, stimulant la repopulation cellulaire du trabéculum.
Théorie biochimique
Libération de cytokines : Après irradiation ALT et SLT, des médiateurs chimiques tels que IL-1, IL-8 et TNF-α sont libérés.
Recrutement de macrophages : Conduit au remodelage de la matrice extracellulaire et à l’amélioration de la capacité d’écoulement.
Perméabilité du canal de Schlemm : L’ajout de milieu de culture de trabéculum irradié par SLT à des cellules endothéliales du canal de Schlemm augmente la perméabilité liquidienne d’un facteur 4.
En microscopie électronique, les yeux traités par ALT montrent une destruction thermique des poutres trabéculaires, une nécrose cellulaire et une contraction du collagène. En revanche, les yeux traités par SLT conservent la structure générale du trabéculum. La durée d’impulsion de la SLT (3 nanosecondes) est bien inférieure au temps de relaxation thermique de la mélanine (1 milliseconde), ce qui permet une photolyse sélective des seules cellules pigmentées, sans dommage collatéral aux structures non pigmentées. Cette différence histologique justifie la répétabilité de la SLT.
Les données à 6 ans de l’essai LiGHT ont montré que la SLT offre une meilleure gestion de la maladie que les collyres dans la prise en charge à long terme du glaucome à angle ouvert et de l’hypertension oculaire1).
Il est particulièrement remarquable que, dans le groupe SLT, la progression de la maladie était significativement moindre malgré une pression intraoculaire légèrement plus élevée à 6 ans (16,3 vs 15,4 mmHg) par rapport au groupe collyre1). Ce résultat suggère que la SLT pourrait avoir un rôle protecteur au-delà de la baisse de la pression intraoculaire1).
Un autre résultat important est que la SLT peut retarder ou éviter la nécessité d’une trabéculectomie. Étant donné que l’espérance de vie moyenne après le diagnostic initial de glaucome est de 9 à 13 ans et que le délai moyen avant une trabéculectomie est d’environ 10 ans, le traitement initial par SLT offre à de nombreux patients la possibilité d’éviter une chirurgie à vie1).
55,5 % du groupe SLT ont maintenu une seule séance de SLT sans collyre pendant 6 ans, ce qui en fait une option thérapeutique particulièrement utile pour les patients ayant un accès limité aux soins ou des problèmes d’observance des collyres1).
Après la publication des données à 3 ans de l’essai LiGHT, les principales directives internationales ont été mises à jour1).
À l’avenir, l’accumulation de données sur la sécurité à long terme des irradiations répétées de SLT et l’amélioration des preuves d’efficacité dans le glaucome sévère et le glaucome pigmentaire seront nécessaires3).
