Photographie grand angle du fond d'œil montrant un élargissement de l'excavation de la papille optique due au glaucome
Bamefleh DA, et al. Bleb morphology following mitomycin-C sponge versus subconjunctival injection in deep sclerectomy for pediatric congenital glaucoma: A case report. Int J Surg Case Rep. 2025. Figure 1. PMCID: PMC12510068. License: CC BY.
Photographie grand angle de l’œil droit montrant un élargissement de l’excavation de la papille optique, correspondant à la progression du glaucome avant une nouvelle chirurgie. Cela correspond à l’excavation de la papille optique traitée dans la section « 1. Revue des collyres antiglaucomateux ».
Le glaucome est une neuropathie optique progressive dont le seul facteur de risque modifiable est la pression intraoculaire1)4). Le traitement médicamenteux actuel vise à abaisser la pression intraoculaire. Celle-ci est déterminée par la production d’humeur aqueuse, l’écoulement principal via le trabéculum, la voie uvéosclérale et la pression veineuse épisclérale.
Les collyres antiglaucomateux abaissent la pression intraoculaire en réduisant la production d’humeur aqueuse ou en favorisant son écoulement1)4)5).
Mécanisme d’action
Classe de médicaments
Réduction de la production d’humeur aqueuse
Bêta-bloquants, alpha-agonistes, inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
Favorisation de l’écoulement
Analogues des prostaglandines, inhibiteurs de ROCK, myotiques
Les prostaglandines (PG) sont souvent le traitement de première intention en raison de leur fort effet hypotenseur oculaire et de leurs faibles effets secondaires systémiques 4)5). En cas d’efficacité insuffisante, il est courant d’ajouter un bêta-bloquant, puis un alpha-agoniste ou un inhibiteur de l’anhydrase carbonique (IAC).
QQuel est le traitement de première intention des collyres pour le glaucome ?
A
Les prostaglandines sont les médicaments de première intention les plus fréquemment prescrits 4)5). En effet, leur effet hypotenseur oculaire est maximal (25 à 33 %), avec une administration une fois par jour et une bonne tolérance. Si les prostaglandines ne peuvent pas être utilisées pour des raisons de contre-indications, d’effets secondaires, de coût ou de préférence du patient, le traitement peut débuter par un bêta-bloquant ou un alpha-agoniste.
Les prostaglandines abaissent la pression intraoculaire principalement en augmentant l’écoulement uvéoscléral 2)4)5). Cela se produit par le remodelage de la matrice extracellulaire et l’augmentation de la perméabilité de la voie d’écoulement via des modifications de la régulation des métalloprotéinases matricielles.
Les médicaments représentatifs sont le latanoprost, le travoprost, le bimatoprost et le tafluprost 2)4)5). Ils abaissent la pression intraoculaire de 25 à 33 % et l’effet dure 24 heures avec une administration une fois par jour.
Effets secondaires des prostaglandines
Hyperpigmentation de l’iris : modification pigmentaire permanente due à une augmentation du nombre de mélanosomes 4)5)
Hyperpigmentation périorbitaire : pigmentation de la peau des paupières
Hyperhémie conjonctivale : l’un des effets secondaires les plus courants
Modifications des cils : hypertrichose, allongement
Atteinte périorbitaire (PAPA/DUUS) : approfondissement du sillon palpébral supérieur
Œdème maculaire cystoïde : plus fréquent chez les patients aphakes ou pseudophakes 4)5)
Latanoprostène bunod
Caractéristiques : double action de PG et de donneur d’oxyde nitrique (NO)
Mécanisme d’action : après métabolisme, le NO détend le trabéculum et le canal de Schlemm, augmentant également l’écoulement par la voie principale
Effets secondaires : profil similaire à celui des PG conventionnels
Les bêta-bloquants inhibent les terminaisons nerveuses sympathiques de l’épithélium ciliaire, réduisant la production d’humeur aqueuse et abaissant la pression intraoculaire de 20 à 25 % 4)5).
Il existe des bêta-bloquants non sélectifs (timolol, lévobunolol, métipranolol, cartéolol) et des bêta-bloquants cardiosélectifs (bétaxolol) 4)5). Le timolol est le plus largement utilisé. L’administration nocturne a un effet limité et peut contribuer à la progression du champ visuel via une baisse de la pression artérielle nocturne 4)5).
Les principaux effets secondaires systémiques comprennent le bronchospasme, la bradycardie et l’hypotension 4)5). Ils doivent être évités chez les patients souffrant d’asthme, de BPCO, de bradycardie ou de bloc auriculo-ventriculaire 4)5).
Les agonistes des récepteurs alpha2-adrénergiques comprennent la brimonidine et l’apraclonidine 4)5).
La brimonidine abaisse la pression intraoculaire de 20 à 25 % par une double action : suppression de la production d’humeur aqueuse et augmentation de l’écoulement uvéoscléral 4)5). Elle a une efficacité similaire au timolol. La conjonctivite allergique est relativement fréquente ; à éviter chez les nourrissons et les enfants en raison de la dépression du SNC 4)5).
L’apraclonidine est principalement utilisée pour prévenir les élévations transitoires de la pression intraoculaire en période périopératoire. La tachyphylaxie est un problème en cas d’utilisation à long terme.
Ils inhibent l’anhydrase carbonique de l’épithélium ciliaire, réduisant la production d’humeur aqueuse4)5).
Les IAC topiques (dorzolamide, brinzolamide) abaissent la pression intraoculaire de 15 à 20 %. Ils ont moins d’effets secondaires systémiques que les IAC oraux. Administration 2 à 3 fois par jour. Les principaux effets secondaires sont les troubles du goût et l’irritation. Leur effet sur la pression intraoculaire nocturne est meilleur que celui des autres médicaments.
Les CAI oraux (acétazolamide) sont utilisés pour la gestion à court terme de l’élévation aiguë de la pression intraoculaire, mais leur utilisation à long terme est limitée en raison d’effets secondaires systémiques tels que l’acidose métabolique, les paresthésies et la fatigue 1).
La contraction du muscle ciliaire élargit le trabéculum et augmente l’écoulement de l’humeur aqueuse4)5). Ils abaissent la pression intraoculaire de 15 à 25 %.
La pilocarpine est le médicament représentatif, nécessitant 3 à 4 administrations par jour. Elle est particulièrement utile dans le glaucome pigmentaire, le glaucome aphake et le syndrome de l’iris plateau. Elle est également utilisée comme prétraitement avant l’iridotomie au laser.
Les principaux effets secondaires sont la myopie, la diminution de l’acuité visuelle en basse lumière due à la myosis, et la douleur sourde entre les sourcils. Il faut également être attentif aux risques de décollement de la rétine et de cataracte4)5).
Inhibiteurs de ROCK
Mécanisme d’action : Ils relâchent le cytosquelette du trabéculum et du canal de Schlemm, favorisant l’écoulement par la voie principale. Une diminution de la production d’humeur aqueuse et de la pression veineuse épisclérale contribue également.
Ripasudil : Première approbation mondiale au Japon en 2014. Administration deux fois par jour.
Nétarsudil : Approuvé aux États-Unis en 2017. Administration une fois par jour. Il montre une baisse de la pression intraoculaire équivalente au timolol mais inférieure au latanoprost.
Principaux effets secondaires : Hyperémie conjonctivale (légère et de courte durée), opacités cornéennes en vortex (Verticillata).
Associations fixes
Dorzolamide/Timolol : Association fixe la plus utilisée. Administration deux fois par jour.
Brimonidine/Timolol : Baisse de la pression intraoculaire plus importante que chaque monothérapie. Administration deux fois par jour.
Brinzolamide/Brimonidine : Association fixe sans timolol. Administration deux fois par jour.
Nétarsudil/Latanoprost : Association inhibiteur de ROCK + PG. Administration une fois par jour. Baisse de la pression intraoculaire supérieure à chaque monothérapie.
QQuelle est la place des inhibiteurs de ROCK ?
A
Les inhibiteurs de ROCK sont une nouvelle classe de médicaments antiglaucomateux qui facilitent l’écoulement par la voie principale via le trabéculum et le canal de Schlemm. Au Japon, le ripasudil a été le premier approuvé au monde en 2014. Une combinaison de netarsudil et de latanoprost est également en développement. Actuellement, ils ne sont pas des traitements de première intention, mais sont souvent utilisés comme complément à d’autres médicaments. Des effets neuroprotecteurs et une inhibition de la cicatrisation après chirurgie filtrante ont également été démontrés dans des modèles animaux, ce qui laisse espérer des applications futures.
QQuels sont les avantages des combinaisons fixes ?
A
Le principal avantage des combinaisons fixes est l’amélioration de l’observance. La réduction du nombre d’instillations et de médicaments diminue la charge pour le patient. De plus, l’effet de « lavage » lié à l’instillation séquentielle est éliminé, ce qui peut permettre un meilleur contrôle de la pression intraoculaire qu’avec une administration séparée. En revanche, le coût plus élevé et la difficulté d’ajuster les doses individuelles sont des inconvénients.
La pression intraoculaire est déterminée par l’équilibre entre la production et l’écoulement de l’humeur aqueuse1)2)3). L’humeur aqueuse est produite par l’épithélium non pigmenté du corps ciliaire et s’écoule principalement par deux voies.
Dans la voie principale (voie trabéculaire), l’humeur aqueuse s’écoule à travers le trabéculum, le canal de Schlemm, les canaux collecteurs et les veines épisclérales1)2)3). Dans la voie accessoire (voie uvéosclérale), l’humeur aqueuse s’écoule à travers les espaces entre les fibres du muscle ciliaire vers l’espace suprachoroïdien.
Chaque classe de médicaments agit sur ces voies d’écoulement ou sur la production d’humeur aqueuse. Les prostaglandines favorisent principalement la voie accessoire, les inhibiteurs de ROCK favorisent la voie principale. Les bêta-bloquants, les agonistes alpha et les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique inhibent la production d’humeur aqueuse2)3)4)5). Les miotiques contractent le muscle ciliaire, ouvrant mécaniquement le trabéculum et favorisant l’écoulement par la voie principale.
Les inhibiteurs de ROCK sont la classe de médicaments la plus récente introduite en clinique depuis 2014. En plus de leur effet hypotenseur oculaire, des effets neuroprotecteurs via une augmentation du flux sanguin dans la tête du nerf optique ont été démontrés dans des modèles animaux. De plus, en inhibant la prolifération des fibroblastes et leur différenciation en myofibroblastes via la suppression du TGF-β, ils pourraient inhiber la cicatrisation après chirurgie filtrante du glaucome. Leur application dans les maladies de l’endothélium cornéen est également étudiée.
La combinaison fixe de netarsudil et de latanoprost est une nouvelle combinaison agissant à la fois sur la voie principale et la voie accessoire, montrant une meilleure réduction de la pression intraoculaire que chaque composant seul.
Émergence de la trabéculoplastie laser comme traitement de première intention
Suite aux résultats de l’essai LiGHT, il a été confirmé que la trabéculoplastie laser (trabéculoplastie laser sélective) présente un effet hypotenseur oculaire équivalent à celui des collyres et un bon rapport coût-efficacité 2). Les directives de l’EGS et de l’AAO recommandent la trabéculoplastie laser comme traitement de première intention 2)3)4). Pour les patients dont l’observance du traitement médicamenteux est problématique, la trabéculoplastie laser constitue une option idéale.
Réduction des troubles de la surface oculaire grâce à la généralisation des préparations sans conservateur
Développement de systèmes d’administration de médicaments à libération prolongée
Établissement de stratégies optimales de sélection des médicaments basées sur un traitement personnalisé
Validation clinique de l’effet neuroprotecteur des inhibiteurs de ROCK
QQuels sont les avantages des collyres sans conservateur ?
A
Les conservateurs contenus dans les collyres pour glaucome (en particulier le chlorure de benzalkonium) peuvent, en cas d’utilisation à long terme, provoquer une inflammation de la surface oculaire, des lésions de l’épithélium cornéen et une sécheresse oculaire1). Les préparations sans conservateur réduisent ces effets secondaires et sont particulièrement utiles pour maintenir la santé de la surface oculaire chez les patients utilisant plusieurs collyres à long terme. De plus, comme cela affecte également le taux de réussite d’une future chirurgie du glaucome, le maintien de la surface oculaire est important.
