La gonioscopie est un examen par contact permettant d’observer directement l’angle de la chambre antérieure. Elle fournit des informations essentielles pour le diagnostic du type de glaucome, la décision thérapeutique et l’évaluation postopératoire en visualisant l’angle, qui est la voie d’écoulement de l’humeur aqueuse3). En dehors du glaucome, de nombreuses maladies présentent des anomalies de l’angle, ce qui en fait l’un des examens de base en ophtalmologie.
L’examen de l’angle (gonioscopie) doit être réalisé dans les situations suivantes.
Évaluation du glaucome lors de la première consultation ou en cas d’élévation de la pression intraoculaire
Avant et après une chirurgie du glaucome abordant l’angle (MIGS, trabéculectomie)
Évaluation des pathologies associées à une uvéite ou une inflammation du segment antérieur
Évaluation de l’angle après un traumatisme oculaire
Recherche des causes de glaucome secondaire (pseudo-exfoliation, dispersion pigmentaire, néovascularisation, post-traumatique)
Les directives pour la prise en charge du glaucome (5e édition) considèrent l’examen de l’angle comme indispensable dans la pratique du glaucome et lui attribuent un niveau de recommandation 1A3).
QPourquoi la gonioscopie est-elle nécessaire dans toute évaluation du glaucome ?
A
La gonioscopie est essentielle pour la classification du glaucome et extrêmement importante pour déterminer la stratégie thérapeutique. Comme il existe des pathologies telles que le glaucome par fermeture de l’angle en plateau où la profondeur de la chambre antérieure centrale est presque normale mais où l’angle est étroit ou fermé, l’évaluation de la seule profondeur de la chambre antérieure est insuffisante. Il est nécessaire de réaliser un examen de l’angle chez tous les patients et de vérifier la présence de matériel de pseudo-exfoliation, de dispersion pigmentaire, de néovascularisation, de dépôts inflammatoires, de récession de l’angle ou de synéchies antérieures périphériques, qui peuvent être des causes de glaucome secondaire.
La gonioscopie doit être réalisée chez tous les patients évalués pour un glaucome2).
Évaluation du glaucome primitif
Diagnostic du glaucome primitif à angle ouvert : Une évaluation minutieuse de l’angle de la chambre antérieure est nécessaire pour exclure un glaucome par fermeture de l’angle ou des causes secondaires d’élévation de la pression intraoculaire4).
Évaluation de la maladie primitive de fermeture de l’angle : Chez les patients suspects de maladie primitive de fermeture de l’angle, un examen de l’angle des deux yeux est obligatoire pour évaluer la présence de contact irido-cornéen (CIC) et de synéchies antérieures périphériques, ainsi que la morphologie en plateau de l’iris5).
Hypertension oculaire : Indispensable pour exclure les causes secondaires d’élévation de la pression intraoculaire6).
Autres indications
Glaucome secondaire : nécessaire pour le diagnostic différentiel du syndrome de pseudo-exfoliation, du syndrome de dispersion pigmentaire, du recessus de l’angle, du glaucome néovasculaire et du glaucome associé à l’uvéite4).
Évaluation postopératoire : important pour vérifier l’état de la voie d’écoulement de l’humeur aqueuse après MIGS ou trabéculectomie, et pour évaluer les caillots sanguins, l’incarcération de l’iris et la formation de synéchies antérieures périphériques.
Autres : également indiqué pour l’évaluation des tumeurs de la chambre antérieure, des corps étrangers intraoculaires et des traumatismes.
Classification des stades de la maladie de fermeture de l’angle primaire (PACD)
La gonioscopie est fondamentale pour la stadification de la maladie de fermeture de l’angle primaire. La présence ou l’absence de contact irido-trabéculaire (ITC) sur 180 degrés ou plus est le point de départ de la stadification5).
Photographies de l'angle de la chambre antérieure montrant un angle étroit (a) et un angle ouvert (b) à la gonioscopie
Nongpiur ME, et al. Anterior segment optical coherence tomography-based machine learning algorithm identifies two glaucoma relevant clinical parameters. J Ophthalmol. 2016;2016:1727039. Figure 1. PMCID: PMC5136403. License: CC BY.
Photographies gonioscopiques d’un angle étroit (a) et d’un angle ouvert (b). En (a), l’angle est suffisamment étroit pour que la ligne de Schwalbe, le trabéculum et l’éperon scléral soient visibles ; en (b), toutes les structures de l’angle, y compris la bande ciliaire, sont clairement observées. Correspond aux repères anatomiques traités dans la section « 3. Anatomie de l’angle » : ligne de Schwalbe, trabéculum, éperon scléral et bande ciliaire.
La structure normale de l’angle, du côté cornéen au côté irien, est constituée dans l’ordre suivant 3).
Ligne de Schwalbe : Correspond à l’extrémité postérieure de la membrane de Descemet, visible comme une crête linéaire blanche faisant saillie dans la chambre antérieure. Dans le glaucome exfoliatif, une pigmentation ondulée (ligne de Sampaolesi) peut être observée en avant de la ligne de Schwalbe 3).
Trabéculum : Situé entre la ligne de Schwalbe et l’éperon scléral. La partie centrale vers l’éperon scléral correspond au trabéculum fonctionnel et est observée comme une bande pigmentée. Dans le glaucome exfoliatif et le glaucome pigmentaire, une pigmentation marquée est présente 3).
Éperon scléral : Observé comme une ligne blanche entre la bande ciliaire et le trabéculum. Des processus iriens peuvent être visibles à sa surface. Dans les yeux glaucomateux infantiles, l’iris peut s’insérer en avant de l’éperon scléral, le rendant non observable 3).
Bande ciliaire : Correspond à la face antérieure du corps ciliaire, observée comme une bande gris-noir. En cas de récession traumatique de l’angle, la largeur de la bande ciliaire augmente 3). Même dans un angle normal, il existe des variations d’ouverture ; dans les yeux fortement myopes, la bande ciliaire est large, tandis que dans les yeux hypermétropes, elle a tendance à être étroite.
Vaisseaux de l’angle : Des vaisseaux ciliaires peuvent être observés physiologiquement, mais ils présentent un tracé régulier concentrique ou radial. Les vaisseaux néovasculaires pathologiques ont un tracé irrégulier et tortueux avec de nombreuses branches 3). En cas d’hypertension oculaire, le flux sanguin peut être interrompu, ce qui peut les faire manquer.
Étant un examen par contact, on instille un anesthésique local. On dépose de l’éthylcellulose (Scopisol®) sur la lentille de contact et on l’applique sans laisser d’air entre la cornée et la lentille.
Avant la gonioscopie, un dépistage par la méthode de van Herick est réalisé. Le patient regarde droit devant, et une lumière en fente est projetée à un angle de 60 degrés sur la partie la plus périphérique du côté temporal. On mesure le rapport entre l’épaisseur cornéenne périphérique et la profondeur de la chambre antérieure périphérique.
Critères : un grade ≤ 2 (profondeur de la chambre antérieure/épaisseur cornéenne ≤ 1/4) indique une possible fermeture de l’angle et une gonioscopie doit être réalisée3).
La gonioscopie comprend la méthode directe avec un gonioscope direct et la méthode indirecte avec un gonioscope indirect3).
Les gonioscopes directs (lentilles de Koeppe, Barkan, Swan-Jacob, Hill) sont utilisés avec le patient en décubitus dorsal. Ils sont principalement employés chez les enfants ou en peropératoire.
Les gonioscopes indirects (lentille à un miroir de Goldmann, lentille à quatre miroirs de Zeiss) peuvent être utilisés en position assise avec un lampe à fente et sont les plus courants en pratique quotidienne. Attention : l’image est inversée en miroir. La lentille à un miroir de Goldmann a un miroir haut et un grand angle, adaptée à l’observation du fond de l’angle dans les angles étroits. La lentille à quatre miroirs permet d’observer toute la circonférence sans rotation et peut être utilisée pour la gonioscopie par compression.
Pour un diagnostic précis de la fermeture de l’angle, il est souhaitable de réaliser à la fois une gonioscopie statique et une gonioscopie dynamique3).
Gonioscopie statique : en salle sombre, réduire au maximum l’intensité lumineuse du lampe à fente, ne pas diriger la lumière sur la zone pupillaire, et sans comprimer l’œil, évaluer l’ouverture de l’angle sous pupille naturelle3). Elle ne permet pas de distinguer une fermeture fonctionnelle d’une fermeture organique.
Gonioscopie dynamique : augmenter l’intensité lumineuse du lampe à fente pour provoquer une myosis, incliner le gonioscope ou l’œil pour mieux visualiser le fond de l’angle3). Diagnostiquer la présence et l’étendue d’une fermeture organique, ainsi que la présence de nodules ou de néovaisseaux.
Gonioscopie par compression : comprimer le centre de la cornée pour la déformer, déplacer l’humeur aqueuse et repousser l’iris périphérique vers l’arrière, permettant d’observer le fond de l’angle3). C’est la seule méthode permettant de distinguer une fermeture fonctionnelle (bloc pupillaire relatif) d’une fermeture organique (synéchies antérieures périphériques). Attention : une compression excessive peut provoquer des plis de la membrane de Descemet, risquant d’être confondus avec une fermeture organique.
QQuand l'examen de gonioscopie par compression est-il nécessaire ?
A
Il est réalisé lorsque l’angle est très étroit et qu’il est difficile de distinguer une fermeture fonctionnelle d’une fermeture organique par gonioscopie statique et dynamique. On utilise un gonioscope avec une petite surface de contact cornéenne, on comprime le centre de la cornée pour déplacer l’humeur aqueuse et repousser l’iris périphérique vers l’arrière afin d’observer le fond de l’angle. Aux sites où il y a des synéchies antérieures périphériques, l’iris n’est pas repoussé et le trabéculum ou le fond de l’angle ne peuvent être observés. Une compression excessive réduit la visibilité en raison des plis de la membrane de Descemet, ce qui risque de faire confondre avec une fermeture organique.
Elle est basée sur l’angle formé par le trabéculum et l’iris périphérique3).
Grade
Angle de l’angle iridocornéen
Étendue visible des structures angulaires
Risque de fermeture de l’angle
0
0 degré
Non visible
Présent
1
10 degrés
Ligne de Schwalbe, partie antérieure du trabéculum
Possible
2
20 degrés
Ligne de Schwalbe, tout le trabéculum
Peu probable
3
20 à 35 degrés
Ligne de Schwalbe, trabéculum, éperon scléral
Impossible
4
35 à 45 degrés
Tout l’angle
Impossible
Le contact irido-trabéculaire (ITC) désigne la zone où la partie postérieure du trabéculum n’est pas observable (équivalent aux grades 0-1 de Shaffer).
Elle est classée selon les tissus observables3). Le grade 0 (WIDE) correspond à toutes les structures visibles, tandis que le grade IV est l’état le plus étroit où même la ligne de Schwalbe n’est pas visible.
Grade
Visibilité de la structure de l’angle
IV
Non observable
III
La moitié postérieure du trabéculum n’est pas observable
II
La bande ciliaire n’est pas observable
I
Une partie de la bande ciliaire n’est pas observable
La morphologie de l’angle est décrite par trois éléments : le site d’insertion de l’iris, l’angle d’insertion de l’iris et la forme de l’iris périphérique (concave q, plat r, convexe s). Une forte corrélation avec la microscopie ultrasonore biomicroscopique a été rapportée 4).
Lors de l’examen de l’angle, il est important de ne pas négliger les anomalies suivantes. Beaucoup, comme les nodules de l’angle et les néovaisseaux, ne sont visibles qu’après une dilatation suffisante. Examiner attentivement toute la circonférence.
Synéchies antérieures périphériques (PAS) : Adhérences entre l’angle et l’iris périphérique, de formes variées (en tente, trapézoïdale, en nappe étendue) 3). Elles se forment dans le glaucome primitif par fermeture de l’angle, ainsi que dans le glaucome néovasculaire, l’uvéite, le syndrome ICE, après un traumatisme contusif, un laser ou une chirurgie intraoculaire. Leur hauteur varie d’une légère atteinte de l’éperon scléral à une obstruction complète du trabéculum.
Néovascularisation pathologique : Secondaire à des lésions ischémiques oculaires, elle naît de la racine de l’iris et forme de fines ramifications 3). Après la phase d’angle ouvert, le passage à la phase d’angle fermé rend le contrôle de la pression intraoculaire difficile. En cas d’hypertension oculaire, elle peut passer inaperçue en raison de l’interruption du flux sanguin.
Dépôts pigmentaires : Dans le glaucome exfoliatif, une bande pigmentaire dépassant la ligne de Schwalbe (ligne de Sampaolesi) est caractéristique 3). Dans le glaucome pigmentaire, on observe une pigmentation intense et uniforme de tout le trabéculum.
Récession de l’angle : Observée après un traumatisme contusif, elle se caractérise par un élargissement de la bande ciliaire 3). L’étendue et la largeur varient selon la gravité du traumatisme.
Dysgénésie de l’angle (glaucome congénital) : Dans le glaucome congénital, on observe une insertion haute de l’iris. Par rapport aux PAS, la bande est plus fine et on note souvent des processus iriens d’aspect spongieux. Dans le syndrome d’Axenfeld-Rieger, on trouve des relents uvéaux en corde et un épaississement de la ligne de Schwalbe (anneau embryotoxique postérieur).
Constats postopératoires : L’examen de l’angle est indispensable pour différencier les caillots sanguins, les adhérences, les synéchies antérieures périphériques après MIGS, et les caillots ou l’incarcération irienne après trabéculectomie.
Le glaucome infantile est causé par une élévation de la pression intraoculaire due à diverses anomalies de l’angle. À partir de 4-5 ans, un examen similaire à celui de l’adulte est possible, mais il est difficile de réaliser un examen complet en consultation, et une anesthésie générale ou une sédation est souvent nécessaire.
Glaucome congénital précoce : Présente une insertion haute de l’iris. L’anomalie de développement est limitée à l’angle.
Glaucome congénital tardif : Difficile à identifier par gonioscopie. Il n’y a pas d’élargissement du diamètre cornéen.
Glaucome congénital secondaire : Présente des constatations angulaires variées selon la maladie sous-jacente (aniridie, syndrome de Sturge-Weber, syndrome d’Axenfeld-Rieger, etc.).
6. Comparaison avec l’imagerie diagnostique auxiliaire
Avantages : Permet une observation non invasive de l’angle iridocornéen, réduisant la gêne pour le patient. La résolution est supérieure à celle de l’UBM, avec une bonne quantification et reproductibilité. Il est possible de scanner les quatre quadrants en une seule fois, rapidement et sans contact ni invasivité 1).
Limites : Ne permet pas d’évaluer les informations de couleur, donc impossible d’évaluer les nodules de l’angle, les néovaisseaux ou la pigmentation de l’angle. Ne permet pas non plus de différencier une fermeture organique de l’angle (synéchies antérieures périphériques) 1). Détecte plus de contacts irido-cornéens que la gonioscopie, pouvant entraîner des faux positifs 1).
Rôle : Utile comme complément à la gonioscopie, mais ne la remplace pas 2). Le programme STAR360 permet l’analyse de la structure tridimensionnelle de l’angle sur 128 directions sur toute la circonférence.
Microscopie ultrasonore biomicroscopique (UBM)
Avantages : Permet d’observer en coupe les structures fines du segment antérieur, y compris l’angle, l’iris et une partie du corps ciliaire3). Excellente visualisation du corps ciliaire, observation possible en obscurité totale. Évaluation possible de l’angle même en cas d’opacité cornéenne. Des améliorations permettent désormais un examen en position assise.
Limites : Technique de contact, plus contraignante pour le patient. Résolution inférieure à celle de l’OCT. L’évaluation se limite à une coupe à un endroit arbitraire, sans vue d’ensemble.
Rôle : Joue un rôle important dans le diagnostic de l’iris en plateau, du glaucome malin et du glaucome secondaire dû à une tumeur du corps ciliaire.
Caméra d'angle à 360 degrés
Caractéristiques : Permet de photographier et d’enregistrer automatiquement et simultanément toute la circonférence de l’angle à l’aide d’un prisme multi-miroir à 16 faces. Obtention d’une image couleur de l’angle à 360 degrés, actuellement le seul appareil capable d’évaluer les informations de couleur.
Rôle : Peut remplacer la gonioscopie statique. Cependant, la gonioscopie dynamique et par compression n’est pas possible, donc elle ne remplace pas complètement la gonioscopie. Un appareil représentatif est le GS-1 de Nidek.
La gonioscopie permet l’évaluation des teintes, l’évaluation dynamique par gonioscopie par compression, et la confirmation directe des synéchies antérieures périphériques, aspects que l’imagerie ne peut remplacer 2). En revanche, l’imagerie offre un enregistrement quantitatif et objectif, adapté aux comparaisons longitudinales. Il est important d’utiliser les deux de manière complémentaire.
QL'OCT du segment antérieur peut-il remplacer complètement la gonioscopie ?
A
Il ne peut pas la remplacer. L’OCT du segment antérieur est non invasif, avec une bonne quantification et reproductibilité, et moins contraignant pour le patient, mais il est difficile d’évaluer les synéchies antérieures périphériques, la pigmentation et les anomalies fines (néovaisseaux, nodules). De plus, il détecte plus de contacts irido-cornéens que la gonioscopie, pouvant entraîner des faux positifs. Les directives de l’EGS (Société européenne du glaucome) précisent également que l’imagerie du segment antérieur ne doit pas remplacer la gonioscopie 2).
Le GS-1 de Nidek est un appareil de photographie de l’angle de type contact fixe, capable de capturer et d’assembler des photos de l’angle sur 360 degrés à l’aide d’une lentille à 16 miroirs. La mise au point sur différents tissus de l’angle peut être effectuée a posteriori grâce à la prise de vue à plusieurs foyers. On s’attend à une amélioration de la concordance inter- et intra-examinateur.
Le GonioPen est un dispositif portable de photographie de l’angle développé à Singapour, fournissant des images haute résolution de l’angle irido-cornéen. Il est compact et peut être utilisé par des techniciens ayant reçu une formation minimale.
Un appareil photo de smartphone équipé d’un adaptateur pour lampe à fente permet de prendre des photos et des vidéos de l’angle. L’imagerie de l’angle par prise de vue directe avec un smartphone sans lampe à fente a également été rapportée. Son utilisation est attendue dans les régions aux ressources médicales limitées.
Avec les gonioscopes chirurgicaux directs conventionnels, il était nécessaire d’incliner la tête ou le microscope, mais le gonioscope à double miroir permet d’observer l’angle en image directe grâce à deux miroirs intégrés, et d’observer et manipuler tout le pourtour de l’angle sans incliner la tête ni le microscope. Avec le développement de la MIGS, l’évolution des gonioscopes chirurgicaux se poursuit.
