Soi góc tiền phòng là xét nghiệm tiếp xúc để quan sát trực tiếp góc tiền phòng. Góc là đường dẫn lưu thủy dịch được quan sát, và thu được thông tin cần thiết để chẩn đoán loại glôcôm, xác định kế hoạch điều trị và đánh giá sau phẫu thuật 3). Ngoài glôcôm, nhiều bệnh có biểu hiện bất thường ở góc, và đây được coi là một trong những xét nghiệm cơ bản trong nhãn khoa.
Khám góc tiền phòng (gonioscopy) nên được thực hiện trong các trường hợp sau:
Đánh giá glôcôm tại lần khám đầu tiên hoặc khi nhãn áp tăng
Trước và sau phẫu thuật glôcôm can thiệp vào góc (MIGS, cắt bè củng mạc)
Đánh giá các tình trạng kèm viêm màng bồ đào hoặc viêm đoạn trước
Đánh giá góc sau chấn thương mắt
Tìm nguyên nhân glôcôm thứ phát (bong tróc giả, phân tán sắc tố, tân mạch, sau chấn thương)
Hướng dẫn thực hành lâm sàng glôcôm (phiên bản thứ 5) coi khám góc là không thể thiếu trong quản lý glôcôm và xếp hạng khuyến cáo 1A 3).
QTại sao soi góc tiền phòng (gonioscopy) cần thiết trong mọi đánh giá glôcôm?
A
Soi góc tiền phòng là cần thiết để phân loại glôcôm và rất quan trọng trong việc xác định kế hoạch điều trị. Vì có những tình trạng như glôcômmống mắt dạng cao nguyên (plateau iris) nơi độ sâu tiền phòng gần như bình thường nhưng góc hẹp hoặc đóng, nên chỉ đánh giá độ sâu tiền phòng là không đủ. Cần khám góc ở mọi trường hợp để kiểm tra sự hiện diện của chất bong tróc giả, phân tán sắc tố, tân mạch, lắng đọng viêm, lõm góc, hoặc dính mống mắt trước ngoại vi có thể gây glôcôm thứ phát.
Soi góc tiền phòng nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân được đánh giá glôcôm2).
Đánh giá glôcôm nguyên phát
Chẩn đoán glôcôm góc mở nguyên phát: Để loại trừ glôcôm góc đóng hoặc nguyên nhân thứ phát gây tăng nhãn áp, cần đánh giá cẩn thận góc tiền phòng4).
Đánh giá bệnh góc đóng nguyên phát: Ở bệnh nhân nghi ngờ bệnh góc đóng nguyên phát, khám góc cả hai mắt là bắt buộc, đánh giá sự hiện diện của tiếp xúc mống mắt-giác mạc (ITC) và dính mống mắt trước ngoại vi, cũng như hình thái mống mắt dạng cao nguyên 5).
Tăng nhãn áp: Cần thiết để thăm dò chuyên sâu nhằm loại trừ nguyên nhân thứ phát gây tăng nhãn áp6).
Các chỉ định khác
Glôcôm thứ phát: Cần thiết để phân biệt hội chứng giả tróc bao, hội chứng phân tán sắc tố, lõm góc, glôcôm tân mạch và glôcôm liên quan đến viêm màng bồ đào4).
Đánh giá sau phẫu thuật: Quan trọng để đánh giá tình trạng đường thoát thủy dịch sau phẫu thuật MIGS hoặc cắt bè củng giác mạc, và đánh giá cục máu đông, kẹt mống mắt, hình thành dính mống mắt trước ngoại vi.
Khác: Cũng được chỉ định để đánh giá khối u tiền phòng, dị vật nội nhãn và chấn thương.
Soi góc tiền phòng là nền tảng của phân giai đoạn bệnh góc đóng nguyên phát. Sự hiện diện hay không của tiếp xúc mống mắt-bè (ITC) từ 180 độ trở lên là điểm khởi đầu cho phân giai đoạn 5).
Hình ảnh góc tiền phòng của góc hẹp (a) và góc mở (b) qua soi góc tiền phòng
Nongpiur ME, et al. Anterior segment optical coherence tomography-based machine learning algorithm identifies two glaucoma relevant clinical parameters. J Ophthalmol. 2016;2016:1727039. Figure 1. PMCID: PMC5136403. License: CC BY.
(a) Ảnh soi góc tiền phòng của góc hẹp và (b) góc mở. Trong (a), góc hẹp đến mức chỉ nhìn thấy đường Schwalbe, bè củng mạc và mấu củng mạc; trong (b), tất cả các cấu trúc góc bao gồm dải thể mi đều được quan sát rõ ràng. Các cấu trúc này tương ứng với đường Schwalbe, bè củng mạc, mấu củng mạc và dải thể mi được thảo luận trong phần 3.
Cấu trúc bình thường của góc tiền phòng từ phía giác mạc đến phía mống mắt được sắp xếp theo thứ tự sau 3).
Đường Schwalbe: Tương ứng với đầu sau của màng Descemet, xuất hiện như một đường trắng nhô vào tiền phòng. Trong glôcôm bong tróc, đôi khi thấy lắng đọng sắc tố dạng sóng phía trước đường Schwalbe (đường Sampaolesi) 3).
Bè củng mạc: Nằm giữa đường Schwalbe và mấu củng mạc. Phần giữa đến mấu củng mạc tương ứng với bè củng mạc chức năng và được quan sát như một dải sắc tố. Trong glôcôm bong tróc và glôcôm sắc tố, có lắng đọng sắc tố rõ rệt 3).
Mấu củng mạc: Xuất hiện như một đường trắng giữa dải thể mi và bè củng mạc. Các mấu mống mắt đôi khi có thể thấy trên bề mặt của nó. Trong mắt glôcôm trẻ em, mống mắt có thể bám phía trước mấu củng mạc, khiến nó không thể quan sát được 3).
Dải thể mi: Tương ứng với bề mặt trước của thể mi, xuất hiện như một dải màu xám đen. Trong lõm góc do chấn thương, chiều rộng của dải thể mi tăng lên 3). Ngay cả ở góc bình thường, có sự khác biệt về mức độ mở; mắt cận thị nặng có xu hướng có dải thể mi rộng, trong khi mắt viễn thị có xu hướng hẹp.
Mạch máu góc: Về mặt sinh lý, đôi khi có thể quan sát thấy mạch thể mi, nhưng chúng có đường đi đều đặn hình tròn hoặc xuyên tâm. Các mạch tân sinh bệnh lý có đường đi bất thường, ngoằn ngoèo và nhiều nhánh 3). Khi nhãn áp cao, lưu lượng máu bị gián đoạn nên có thể bị bỏ sót.
Vì là xét nghiệm tiếp xúc, cần nhỏ thuốc tê tại chỗ. Nhỏ ethyl cellulose (Scopisol®) lên kính tiếp xúc và đặt sao cho không có không khí lọt vào giữa giác mạc và kính.
Trước khi soi góc tiền phòng, thực hiện sàng lọc bằng phương pháp van Herick. Bệnh nhân nhìn thẳng, chiếu đèn khe ở góc 60 độ vào vùng ngoại vi thái dương, đo tỷ lệ độ dày giác mạc ngoại vi so với độ sâu tiền phòng ngoại vi.
Tiêu chí đánh giá: Độ 2 hoặc thấp hơn (độ sâu tiền phòng/độ dày giác mạc ≤ 1/4) cho thấy khả năng tắc góc, cần thực hiện soi góc tiền phòng3).
Soi góc tiền phòngbao gồm phương pháp trực tiếp với kính soi góc trực tiếp và phương pháp gián tiếp với kính soi góc gián tiếp3).
Kính soi góc trực tiếp (kính Koeppe, Barkan, Swan-Jacob, Hill) được sử dụng khi bệnh nhân nằm ngửa. Chủ yếu dùng cho trẻ em và trong phẫu thuật.
Kính soi góc gián tiếp (kính Goldmann một gương, Zeiss bốn gương) có thể thực hiện với đèn khe ở tư thế ngồi, phổ biến nhất trong thực hành hàng ngày. Lưu ý rằng hình ảnh là ảnh phản chiếu. Kính Goldmann một gương có gương cao và góc lớn, thích hợp để quan sát đáy góc hẹp. Kính bốn gương cho phép quan sát toàn bộ chu vi mà không cần xoay, và cũng có thể dùng để soi góc nén.
Để chẩn đoán chính xác tắc góc, nên thực hiện cả soi góc tĩnh và soi góc động3).
Soi góc tĩnh: Trong phòng tối, giảm cường độ ánh sáng đèn khe càng thấp càng tốt, không chiếu sáng vào vùng đồng tử, không ấn nhãn cầu, đánh giá độ mở góc dưới đồng tử tự nhiên3). Không thể phân biệt tắc chức năng và tắc thực thể.
Soi góc động: Tăng cường độ ánh sáng đèn khe để co đồng tử, nghiêng kính soi góc hoặc vị trí mắt để dễ nhìn thấy đáy góc3). Chẩn đoán sự hiện diện và mức độ tắc thực thể, nốt sần, tân mạch.
Soi góc nén: Ấn vào trung tâm giác mạc để làm biến dạng và di chuyển thủy dịch, đẩy mống mắt ngoại vi ra sau để quan sát đáy góc3). Đây là phương pháp duy nhất để phân biệt tắc chức năng (block đồng tử tương đối) và tắc thực thể (dính góc trước ngoại vi). Cẩn thận với áp lực quá mức có thể gây nếp gấp màng Descemet, dễ bị nhầm với tắc thực thể.
QKhi nào cần kiểm tra góc tiền phòng bằng phương pháp nén?
A
Được thực hiện khi góc tiền phòng rất hẹp và khó phân biệt giữa tắc chức năng và tắc thực thể bằng soi góc tĩnh và động. Sử dụng kính soi góc có diện tích tiếp xúc giác mạc nhỏ, ấn vào trung tâm giác mạc để di chuyển thủy dịch và đẩy mống mắt ngoại vi ra sau để quan sát đáy góc. Ở những vùng có dính trước mống mắt ngoại vi, mống mắt không bị đẩy lùi và không thể quan sát được bè củng giác mạc hoặc đáy góc. Ấn quá mức có thể làm giảm khả năng quan sát do nếp gấp màng Descemet, có nguy cơ chẩn đoán nhầm là tắc thực thể.
Được phân loại dựa trên các mô có thể quan sát được3). Độ 0 (WIDE) cho thấy tất cả các cấu trúc, và Độ IV là tình trạng hẹp nhất, nơi ngay cả đường Schwalbe cũng không nhìn thấy.
Hình thái góc được mô tả bằng ba yếu tố: vị trí bám của mống mắt, góc chèn của mống mắt và hình dạng mống mắt ngoại vi (lõm q, phẳng r, lồi s). Mối tương quan cao với kính hiển vi sinh học siêu âm đã được báo cáo 4).
Trong kiểm tra góc tiền phòng, điều quan trọng là không bỏ sót các dấu hiệu bất thường sau đây. Nhiều dấu hiệu, như nốt ở góc và tân mạch, chỉ có thể được xác nhận sau khi giãn đồng tử đầy đủ. Quan sát toàn bộ chu vi một cách cẩn thận.
Dính mống mắt chu biên trước (PAS): Là sự dính giữa góc tiền phòng và mống mắt chu biên, với nhiều hình dạng khác nhau như hình lều, hình thang hoặc dạng phẳng rộng 3). Hình thành trong glôcôm góc đóng nguyên phát, glôcôm tân mạch, viêm màng bồ đào, hội chứng ICE, sau chấn thương đụng dập, laser hoặc phẫu thuật nội nhãn. Chiều cao thay đổi từ nhẹ chạm vào mào củng mạc đến che hoàn toàn vùng bè.
Tân mạch bệnh lý: Thứ phát sau các tổn thương thiếu máu mắt, xuất phát từ chân mống mắt và tạo thành các nhánh nhỏ 3). Sau giai đoạn góc mở và chuyển sang giai đoạn góc đóng, việc kiểm soát nhãn áp trở nên khó khăn. Khi nhãn áp cao, dễ bị bỏ sót do dòng máu bị gián đoạn.
Lắng đọng sắc tố: Trong glôcôm tróc bao, dải sắc tố vượt quá đường Schwalbe (đường Sampaolesi) là đặc trưng 3). Trong glôcôm sắc tố, biểu hiện lắng đọng sắc tố đồng đều và dày đặc trên toàn bộ vùng bè.
Lõm góc: Xuất hiện sau chấn thương đụng dập, là dấu hiệu dải thể mi rộng ra 3). Mức độ và chiều rộng thay đổi tùy theo mức độ chấn thương.
Loạn sản góc (glôcôm phát triển): Trong glôcôm phát triển, biểu hiện bám mống mắt cao. So với PAS, chiều rộng hẹp hơn, và thường thấy các mấu mống mắt dạng bọt biển. Trong hội chứng Axenfeld-Rieger, có di tích màng bồ đào dạng dây và dày đường Schwalbe (vòng phôi thai sau).
Kết quả sau phẫu thuật: Khám góc là cần thiết để phân biệt giữa cục máu đông, dính, hình thành PAS sau MIGS, và cục máu đông hoặc kẹt mống mắt tại vết mổ sau phẫu thuật cắt bè.
Glôcôm ở trẻ em xảy ra do tăng nhãn áp gây ra bởi các bất thường góc khác nhau. Ở 4-5 tuổi, có thể khám như người lớn, nhưng khó thực hiện đầy đủ tại phòng khám, thường cần khám dưới gây mê toàn thân hoặc an thần.
Glôcôm phát triển khởi phát sớm: Biểu hiện bám mống mắt cao. Bất thường phát triển khu trú ở góc.
Glôcôm phát triển khởi phát muộn: Khó xác định bất thường trên soi góc. Không có giãn đường kính giác mạc.
Ưu điểm: Có thể quan sát góc tiền phòng mà không cần tiếp xúc, giảm gánh nặng cho bệnh nhân. Độ phân giải tốt hơn UBM, và vượt trội về định lượng và độ lặp lại. Có thể quét cả bốn góc phần tư cùng lúc trong thời gian ngắn, không tiếp xúc và không xâm lấn 1).
Hạn chế: Không thể đánh giá thông tin màu sắc, do đó không thể đánh giá các nốt góc, tân mạch và sắc tố góc. Cũng không thể phân biệt tắc góc hữu cơ (PAS) 1). Phát hiện nhiều tiếp xúc mống mắt-giác mạc hơn so với soi góc, có thể dẫn đến dương tính giả 1).
Vai trò: Hữu ích như một công cụ hỗ trợ cho soi góc, nhưng không thay thế được 2). Chương trình STAR360 cho phép phân tích cấu trúc ba chiều của góc theo 128 hướng vòng quanh.
Kính hiển vi sinh học siêu âm (UBM)
Ưu điểm: Có thể quan sát cấu trúc vi mô của các mô đoạn trước bao gồm góc, mống mắt và một phần thể mi dưới dạng mặt cắt 3). Vượt trội trong việc mô tả thể mi, và có thể quan sát trong phòng tối hoàn toàn. Có thể đánh giá góc ngay cả khi giác mạc bị đục. Sau khi cải tiến, có thể thực hiện ở tư thế ngồi.
Hạn chế: Là thiết bị tiếp xúc, gây gánh nặng lớn cho bệnh nhân. Độ phân giải kém hơn OCT. Chỉ giới hạn ở một mặt cắt tại vị trí tùy ý, chỉ đánh giá phẳng.
Vai trò: Đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán mống mắt dạng cao nguyên, glôcôm ác tính và glôcôm thứ phát do khối u mống mắt-thể mi.
Máy ảnh góc toàn chu vi
Đặc điểm: Có thể chụp và ghi lại toàn bộ chu vi góc một cách tự động và đồng thời bằng lăng kính đa gương 16 mặt. Có thể thu được hình ảnh màu góc 360 độ, và hiện là thiết bị duy nhất có thể đánh giá thông tin màu sắc.
Vai trò: Có thể thay thế soi góc tĩnh. Tuy nhiên, không thể thực hiện soi góc động và nén, do đó không thể thay thế hoàn toàn soi góc. Một thiết bị tiêu biểu là GS-1 của Nidek.
Soi góc có thể đánh giá màu sắc, thực hiện đánh giá động bằng soi góc nén và xác nhận trực tiếp dính mống mắt trước ngoại vi, và ở những điểm này không thể thay thế bằng chẩn đoán hình ảnh 2). Mặt khác, chẩn đoán hình ảnh vượt trội trong ghi chép định lượng và khách quan, phù hợp cho so sánh theo thời gian. Điều quan trọng là sử dụng cả hai một cách bổ sung.
QOCT đoạn trước có thể thay thế hoàn toàn soi góc không?
A
Không thể thay thế. OCT đoạn trước không tiếp xúc, vượt trội về định lượng và độ lặp lại, giảm gánh nặng cho bệnh nhân, nhưng khó đánh giá dính mống mắt trước ngoại vi, sắc tố và các bất thường tinh vi (như tân mạch và nốt). Ngoài ra, nó phát hiện nhiều tiếp xúc mống mắt-giác mạc hơn soi góc, có thể dẫn đến dương tính giả. Hướng dẫn của EGS (Hiệp hội Glôcôm Châu Âu) cũng nêu rõ rằng chẩn đoán hình ảnh đoạn trước không nên thay thế soi góc 2).
GS-1 của Nidek là thiết bị chụp góc tiếp xúc cố định, sử dụng kính góc 16 gương để chụp và ghép ảnh góc 360 độ. Chụp đa tiêu cự cho phép điều chỉnh tiêu điểm trên các mô góc khác nhau sau đó. Dự kiến sẽ cải thiện tỷ lệ thống nhất giữa các bác sĩ và trong cùng một bác sĩ.
GonioPen là thiết bị chụp góc cầm tay được phát triển tại Singapore, cung cấp ảnh góc mống mắt-giác mạc độ phân giải cao. Nhỏ gọn, có thể được sử dụng bởi kỹ thuật viên được đào tạo tối thiểu.
Máy ảnh điện thoại thông minh gắn bộ chuyển đổi đèn khe có thể chụp ảnh và quay video góc. Chụp góc trực tiếp bằng điện thoại thông minh mà không cần đèn khe cũng đã được báo cáo. Dự kiến sẽ hữu ích ở những khu vực có nguồn lực y tế hạn chế.
Kính soi góc phẫu thuật trực tiếp thông thường yêu cầu nghiêng đầu hoặc kính hiển vi, nhưng kính soi góc hai gương cho phép quan sát góc như hình ảnh trực tiếp qua hai gương bên trong, cho phép quan sát và thao tác toàn bộ góc mà không cần nghiêng đầu hoặc kính hiển vi. Cùng với sự phát triển của MIGS, sự tiến hóa của kính soi góc phẫu thuật vẫn tiếp tục.
