گونیوسکوپی یک معاینه تماسی برای مشاهده مستقیم زاویه اتاق قدامی است. با مشاهده زاویه که مسیر خروج زلالیه است، اطلاعات ضروری برای تشخیص نوع گلوکوم، تعیین برنامه درمانی و ارزیابی پس از جراحی به دست میآید 3). علاوه بر گلوکوم، بسیاری از بیماریها با یافتههای غیرطبیعی در زاویه همراه هستند و گونیوسکوپی به عنوان یکی از معاینات پایه چشم پزشکی در نظر گرفته میشود.
آزمایش زاویه (گونیوسکوپی) باید در شرایط زیر انجام شود.
راهنمای بالینی گلوکوم (ویرایش پنجم) آزمایش زاویه را در مراقبت از گلوکوم ضروری میداند و به آن درجه توصیه 1A اختصاص داده است3).
گونیوسکوپی برای طبقهبندی گلوکوم ضروری است و در تعیین برنامه درمانی بسیار مهم است. از آنجایی که شرایطی مانند گلوکوم عنبیه مسطح (Plateau iris) وجود دارد که در آن عمق اتاق قدامی تقریباً طبیعی است اما زاویه باریک یا بسته است، ارزیابی تنها با عمق اتاق قدامی کافی نیست. در همه موارد باید آزمایش زاویه انجام شود و وجود مواد سودواکسفولیاتیو، انتشار رنگدانه، رگزایی جدید، رسوبات التهابی، عقبرفتگی زاویه و چسبندگی قدامی عنبیه محیطی که میتوانند باعث گلوکوم ثانویه شوند، بررسی شود.
گونیوسکوپی باید برای تمام بیمارانی که تحت ارزیابی گلوکوم قرار میگیرند انجام شود2).
ارزیابی گلوکوم اولیه
تشخیص گلوکوم اولیه با زاویه باز: برای رد گلوکوم با زاویه بسته و علل ثانویه افزایش فشار چشم، ارزیابی دقیق زاویه اتاق قدامی ضروری است4).
ارزیابی بیماری زاویه بسته اولیه: در بیماران مشکوک به بیماری زاویه بسته اولیه، آزمایش زاویه هر دو چشم ضروری است و تماس عنبیه-قرنیه (ITC)، وجود چسبندگی قدامی عنبیه محیطی و شکل عنبیه مسطح (Plateau iris) ارزیابی میشود5).
فشار خون بالای چشم: برای رد علل ثانویه افزایش فشار چشم در بررسیهای تکمیلی ضروری است6).
سایر موارد کاربرد
گلوکوم ثانویه: برای تشخیص افتراقی سندرم شبهلایهبرداری، سندرم پراکندگی رنگدانه، عقبرفتگی زاویه، گلوکوم نئوواسکولار و گلوکوم مرتبط با یووئیت ضروری است4).
ارزیابی پس از جراحی: برای بررسی وضعیت مسیر خروج زلالیه پس از MIGS یا ترابکولکتومی، و ارزیابی لخته خون، گیرکردن عنبیه و چسبندگی قدامی محیطی عنبیه مهم است.
سایر موارد: همچنین برای ارزیابی تومورهای داخل اتاق قدامی، اجسام خارجی داخل چشمی و آسیبهای تروماتیک کاربرد دارد.
گونیوسکوپی اساس مرحلهبندی بیماری زاویه بسته اولیه است. وجود یا عدم وجود تماس عنبیه-ترابکولوم (ITC) بیش از 180 درجه نقطه شروع مرحلهبندی است5).
| مرحله | ITC بیش از 180 درجه | افزایش فشار داخل چشم (>21 میلیمتر جیوه) یا PAS | نوروپاتی بینایی گلوکوماتوز |
|---|---|---|---|
| مشکوک به زاویه بسته اولیه (PACS) | وجود دارد | ندارد | ندارد |
| زاویه بسته اولیه (PAC) | وجود دارد | وجود دارد | ندارد |
| گلوکوم زاویه بسته اولیه (PACG) | بله | بله | بله |
ساختار طبیعی زاویه از سمت قرنیه به سمت عنبیه به ترتیب زیر تشکیل شده است3).
خط اشوالبه: مربوط به انتهای خلفی غشای دسمه است و به صورت یک برجستگی خطی سفید رنگ که به داخل اتاق قدامی برجسته میشود، دیده میشود. در گلوکوم لایهبردار، ممکن است رسوبات رنگدانهای موجدار (خط سامپائولزی) در جلوی خط اشوالبه مشاهده شود3).
شبکه ترابکولار: بین خط اشوالبه و خار صلبیه قرار دارد. بخش میانی تا سمت خار صلبیه مربوط به شبکه ترابکولار عملکردی است و به صورت نوار رنگدانهای مشاهده میشود. در گلوکوم لایهبردار و گلوکوم رنگدانهای، رسوبات رنگدانهای قابل توجهی دیده میشود3).
خار صلبیه: به صورت یک خط سفید بین نوار مژگانی و شبکه ترابکولار مشاهده میشود. ممکن است زائدههای عنبیه روی سطح آن دیده شوند. در چشمهای مبتلا به گلوکوم مادرزادی، عنبیه ممکن است در جلوی خار صلبیه چسبیده باشد و قابل مشاهده نباشد3).
نوار مژگانی: مربوط به سطح قدامی جسم مژگانی است و به صورت یک نوار خاکستری-سیاه مشاهده میشود. در عقبرفتگی زاویه ناشی از تروما، عرض نوار مژگانی افزایش مییابد3). حتی در زاویه طبیعی نیز تنوعی در میزان باز بودن وجود دارد؛ در چشمهای نزدیکبین شدید، نوار مژگانی پهنتر و در چشمهای دوربین، باریکتر است.
عروق زاویه: از نظر فیزیولوژیک نیز ممکن است عروق مژگانی مشاهده شوند، اما الگوی منظم دایرهای یا شعاعی دارند. عروق جدید پاتولوژیک الگوی نامنظم، پیچخورده و با شاخههای متعدد دارند3). در فشار بالای چشم، جریان خون ممکن است قطع شود و این عروق نادیده گرفته شوند.
از آنجایی که این یک آزمایش تماسی است، قطره بیحسی موضعی تجویز میشود. اتیل سلولز (Scopisol®) روی لنز تماسی قطره میشود و لنز به گونهای قرار میگیرد که هوا بین آن و قرنیه وارد نشود.
قبل از گونیوسکوپی، غربالگری با روش ون هریک انجام میشود. چشم معاینهشونده در حالت نگاه مستقیم نگه داشته میشود و نور شکافی با زاویه 60 درجه به محیطیترین ناحیه تمپورال تابانده میشود و نسبت ضخامت قرنیه محیطی به عمق اتاق قدامی محیطی اندازهگیری میشود.
معیار تشخیص: در Grade 2 یا کمتر (عمق اتاق قدامی/ضخامت قرنیه ≤ 1/4)، احتمال بسته شدن زاویه وجود دارد و باید گونیوسکوپی انجام شود3).
گونیوسکوپی شامل روش مستقیم با گونیوسکوپ مستقیم و روش غیرمستقیم با گونیوسکوپ غیرمستقیم است3).
گونیوسکوپ مستقیم (لنزهای Koeppe، Barkan، Swan-Jacob، Hill) با بیمار در وضعیت خوابیده به پشت انجام میشود. عمدتاً در کودکان و حین جراحی استفاده میشود.
گونیوسکوپ غیرمستقیم (Goldmann تک آینهای، Zeiss چهار آینهای) را میتوان در حالت نشسته با لامپ شکاف انجام داد و در عمل روزمره رایجترین است. توجه داشته باشید که تصویر آینهای است. Goldmann تک آینهای دارای ارتفاع آینه بیشتر و زاویه بزرگتر است و برای مشاهده کف زاویه در زاویه باریک مناسب است. گونیوسکوپ چهار آینهای امکان مشاهده تمام محیط را بدون چرخش فراهم میکند و برای گونیوسکوپی فشاری نیز قابل استفاده است.
برای تشخیص دقیق بسته شدن زاویه، انجام هر دو گونیوسکوپی ایستا و پویا توصیه میشود3).
گونیوسکوپی ایستا: در اتاق تاریک با حداقل نور لامپ شکاف، بدون تاباندن نور به ناحیه مردمک و بدون فشار به کره چشم، درجه باز بودن زاویه را در شرایط مردمک طبیعی ارزیابی میکند3). نمیتواند بین بسته شدن عملکردی و ارگانیک تمایز قائل شود.
گونیوسکوپی پویا: با افزایش نور لامپ شکاف برای میوز و کج کردن گونیوسکوپ یا موقعیت چشم برای دید بهتر کف زاویه انجام میشود3). وجود و وسعت بسته شدن ارگانیک، ندولها و عروق جدید را تشخیص میدهد.
گونیوسکوپی فشاری: با فشار بر مرکز قرنیه و تغییر شکل آن، زلالیه جابجا شده و عنبیه محیطی به عقب رانده میشود تا کف زاویه مشاهده شود3). این تنها روشی است که میتواند بین بسته شدن عملکردی (بلوک نسبی مردمک) و ارگانیک (PAS) تمایز قائل شود. باید مراقب بود که فشار بیش از حد باعث ایجاد چینهای غشای دسمه شده و ممکن است به اشتباه به عنوان بسته شدن ارگانیک تشخیص داده شود.
زمانی انجام میشود که زاویه بسیار باریک است و در گونیوسکوپی ایستا و پویا تشخیص انسداد عملکردی از انسداد ساختاری دشوار باشد. با استفاده از گونیوسکوپی که سطح تماس کمی با قرنیه دارد، مرکز قرنیه فشرده میشود تا زلالیه جابجا شده و عنبیه محیطی به عقب رانده شود و کف زاویه مشاهده گردد. در نواحی که چسبندگی قدامی عنبیه محیطی وجود دارد، عنبیه به عقب رانده نمیشود و ترابکولوم یا کف زاویه قابل مشاهده نیست. فشار بیش از حد باعث کاهش دید به دلیل چینهای غشای دسمه میشود و خطر تشخیص اشتباه به عنوان انسداد ساختاری وجود دارد.
بر اساس زاویه بین ترابکولوم و عنبیه محیطی طبقهبندی میشود3).
| درجه | زاویه زاویه | محدوده قابل مشاهده ساختارهای زاویه | احتمال بسته شدن زاویه |
|---|---|---|---|
| 0 | 0 درجه | قابل مشاهده نیست | وجود دارد |
| 1 | 10 درجه | خط اشوالبه، قسمت قدامی ترابکولوم | ممکن است رخ دهد |
| 2 | 20 درجه | خط اشوالبه، تمام شبکه ترابکولار | به ندرت رخ میدهد |
| 3 | 20 تا 35 درجه | خط اشوالبه، شبکه ترابکولار، خار صلبیه | رخ نمیدهد |
| 4 | 35 تا 45 درجه | تمام زاویه | رخ نمیدهد |
تماس عنبیه-شبکه ترابکولار (ITC) به ناحیهای اطلاق میشود که قسمت خلفی شبکه ترابکولار قابل مشاهده نیست (معادل درجه 0 تا 1 شافر).
بر اساس بافت قابل مشاهده طبقهبندی میشود3). درجه 0 (WIDE) تمام ساختارها قابل مشاهده است و درجه IV باریکترین حالت است که حتی خط اشوالبه نیز دیده نمیشود.
| درجه | محدوده قابل مشاهده ساختار زاویه |
|---|---|
| IV | قابل مشاهده نیست |
| III | نیمه خلفی شبکه ترابکولار قابل مشاهده نیست |
| II | نوار مژگانی قابل مشاهده نیست |
| I | بخشی از نوار مژگانی قابل مشاهده نیست |
| O (WIDE) | تمام زاویه |
مورفولوژی زاویه با سه عامل محل اتصال عنبیه، زاویه قرارگیری عنبیه و شکل عنبیه محیطی (مقعر q، مسطح r، محدب s) توصیف میشود. همبستگی بالایی با میکروسکوپ اولتراسوند زیستی گزارش شده است 4).
به 5 درجه از 0 تا IV طبقهبندی میشود. در چشمهایی با رنگدانهگذاری شدید (درجه IV)، فراوانی گلوکوم بالاست.
| درجه | رنگدانهگذاری زاویه |
|---|---|
| 0 | بدون رنگدانهگذاری |
| I | خفیف (رنگدانه نازک در بخشی از ترابکولا) |
| II | متوسط (رنگدانه متوسط در کل ترابکولا) |
| III | شدید (رنگدانه مشخص در کل ترابکولا) |
| IV | بسیار شدید (پراکندگی رنگدانه بر روی خط اشوالبه و ریشه عنبیه) |
در معاینه زاویه، مهم است که یافتههای غیرطبیعی زیر را از دست ندهید. بسیاری از موارد مانند ندول زاویه و عروق جدید تنها با بزرگنمایی کافی قابل مشاهده هستند. کل محیط را با دقت بررسی کنید.
چسبندگی عنبیه به زاویه (PAS): چسبندگی بین زاویه و عنبیه محیطی که اشکال مختلفی مانند چادری، ذوزنقهای یا سطحی گسترده دارد 3). علاوه بر گلوکوم زاویه بسته اولیه، در گلوکوم نئوواسکولار، یووئیت، سندرم ICE، پس از ترومای بلانت، لیزر یا جراحی داخل چشمی ایجاد میشود. ارتفاع آن نیز از مقدار کمی که روی خار صلبیه قرار میگیرد تا انسداد کامل شبکه ترابکولار متفاوت است.
عروق جدید پاتولوژیک: به دنبال ضایعات ایسکمیک چشمی ایجاد میشود و از ریشه عنبیه منشأ گرفته و شاخههای ریز تشکیل میدهد 3). پس از عبور از مرحله زاویه باز و ورود به مرحله زاویه بسته، کنترل فشار چشم دشوار میشود. در فشار بالای چشم به دلیل قطع جریان خون، به راحتی نادیده گرفته میشوند.
رسوب رنگدانه: در گلوکوم لایهبردارنده، نوار رنگدانهای که از خط اشوالبه عبور میکند (خط سامپائولسی) مشخصه است 3). در گلوکوم رنگدانهای، رسوب رنگدانه یکنواخت و شدید در سراسر شبکه ترابکولار دیده میشود.
عقبرفتگی زاویه: پس از ترومای بلانت دیده میشود و با پهنتر شدن نوار جسم مژگانی مشخص میگردد 3). وسعت و عرض آن بسته به شدت ضربه متفاوت است.
دیسژنزی زاویه (گلوکوم تکاملی): در گلوکوم تکاملی، چسبندگی بالای عنبیه دیده میشود. در مقایسه با PAS، عرض آن باریکتر است و اغلب زائدههای عنبیهای اسفنجی شکل مشاهده میشود. در سندرم آکسنفلد-ریگر، بقایای طنابی یووهآ و ضخیم شدن خط اشوالبه (حلقه جنینی خلفی) دیده میشود.
یافتههای پس از جراحی: معاینه زاویه برای تشخیص لخته خون چسبیده، چسبندگی، تشکیل چسبندگی عنبیه به زاویه پس از MIGS، و تمایز لخته خون یا گیرافتادن عنبیه در محل جراحی پس از ترابکولکتومی ضروری است.
گلوکوم کودکان به دلیل ناهنجاریهای مختلف زاویه و افزایش فشار چشم ایجاد میشود. در سن ۴ تا ۵ سالگی میتوان معاینه مشابه بزرگسالان انجام داد، اما انجام معاینه کامل در مطب دشوار است و اغلب نیاز به معاینه تحت بیهوشی عمومی یا آرامبخشی دارد.
OCT بخش قدامی چشم (AS-OCT)
مزایا: امکان مشاهده غیرتماسی زاویه اتاق قدامی با تحمل کمتر برای بیمار. وضوح تصویر بهتر از UBM و همچنین از نظر کمی و تکرارپذیری برتر است. میتواند هر چهار ربع را به طور همزمان در مدت زمان کوتاه و به صورت غیرتماسی و غیرتهاجمی اسکن کند 1).
محدودیتها: به دلیل عدم توانایی در ارزیابی اطلاعات رنگی، ارزیابی ندولهای زاویه، عروق جدید و رنگدانه زاویه امکانپذیر نیست. همچنین نمیتوان انسداد زاویه ارگانیک (PAS) را تشخیص داد 1). تماس عنبیه-قرنیه بیشتری نسبت به گونیوسکوپی تشخیص میدهد و ممکن است نتایج مثبت کاذب ایجاد کند 1).
جایگاه: به عنوان مکمل گونیوسکوپی مفید است، اما جایگزین آن نمیشود 2). برنامه STAR360 امکان تحلیل ساختار سهبعدی زاویه را در 128 جهت تمام محیط فراهم میکند.
میکروسکوپ زیستی فراصوتی (UBM)
مزایا: امکان مشاهده مقطع عرضی ریزساختارهای بافتهای بخش قدامی شامل زاویه، عنبیه و بخشی از جسم مژگانی را فراهم میکند 3). در تصویربرداری از جسم مژگانی برتر است و امکان مشاهده در اتاق کاملاً تاریک را دارد. حتی در موارد کدورت قرنیه نیز میتوان زاویه را ارزیابی کرد. با بهبودها، اکنون در وضعیت نشسته نیز قابل انجام است.
محدودیتها: تماسی است و تحمل بیمار را کاهش میدهد. وضوح تصویر کمتر از OCT است. تنها یک تصویر مقطعی در یک موقعیت دلخواه ارائه میدهد و ارزیابی سطحی است.
جایگاه: نقش مهمی در تشخیص عنبیه مسطح، گلوکوم بدخیم و گلوکوم ثانویه ناشی از تومورهای عنبیه-جسم مژگانی ایفا میکند.
دوربین زاویه تمام محیط
ویژگیها: با استفاده از منشور چندآینهای 16 وجهی، میتوان تمام محیط زاویه را به طور خودکار و همزمان عکسبرداری و ثبت کرد. تصاویر رنگی 360 درجه از زاویه به دست میآید و در حال حاضر تنها دستگاهی است که میتواند اطلاعات رنگی را ارزیابی کند.
جایگاه: میتواند جایگزین گونیوسکوپی ایستا شود. با این حال، گونیوسکوپی پویا و فشاری قابل انجام نیست، بنابراین نمیتواند به طور کامل جایگزین گونیوسکوپی شود. یک دستگاه نماینده GS-1 شرکت Nidek است.
گونیوسکوپی امکان ارزیابی رنگ، ارزیابی پویا با گونیوسکوپی فشاری و تأیید مستقیم چسبندگی قدامی عنبیه محیطی را فراهم میکند و در این موارد تصویربرداری تشخیصی نمیتواند جایگزین آن شود 2). از سوی دیگر، تصویربرداری تشخیصی در ثبت کمی و عینی برتر است و برای مقایسه طولی مناسب است. استفاده مکمل از هر دو مهم است.
نمیتواند جایگزین شود. OCT بخش قدامی غیرتماسی، از نظر کمی و تکرارپذیری برتر است و تحمل بیمار را افزایش میدهد، اما ارزیابی چسبندگی قدامی عنبیه محیطی، رسوب رنگدانه و یافتههای غیرطبیعی ظریف (مانند عروق جدید و ندولها) دشوار است. همچنین تماس عنبیه-قرنیه بیشتری نسبت به گونیوسکوپی تشخیص میدهد و ممکن است نتایج مثبت کاذب ایجاد کند. در راهنمای EGS (انجمن گلوکوم اروپا) نیز تصریح شده است که تصویربرداری تشخیصی بخش قدامی نباید جایگزین گونیوسکوپی شود 2).
GS-1 شرکت Nidek یک دستگاه عکسبرداری تماسی از زاویه است که با استفاده از لنز زاویه 16 وجهی میتواند عکسهای 360 درجه از زاویه را گرفته و به هم متصل کند. با عکسبرداری در چندین فوکوس، تنظیم فوکوس بر روی بافتهای مختلف زاویه به صورت پس از انجام امکانپذیر است. انتظار میرود که توافق بین و درون ارزیابکنندگان بهبود یابد.
GonioPen یک دستگاه تصویربرداری دستی از زاویه است که در سنگاپور ساخته شده و تصاویر با وضوح بالا از زاویه عنبیه-قرنیه ارائه میدهد. این دستگاه کوچک و جمعوجور است و حتی توسط تکنسینهایی با حداقل آموزش قابل استفاده است.
با استفاده از دوربین تلفن هوشمند مجهز به آداپتور لامپ شکاف، میتوان عکس و فیلم از زاویه گرفت. همچنین تصویربرداری مستقیم از زاویه با تلفن هوشمند بدون استفاده از لامپ شکاف گزارش شده است. انتظار میرود در مناطق با منابع پزشکی محدود مورد استفاده قرار گیرد.
در لنزهای زاویه جراحی مستقیم سنتی، نیاز به کج کردن سر یا میکروسکوپ بود، اما لنز زاویه دو آینهای با دو آینه داخلی امکان مشاهده مستقیم زاویه را فراهم میکند و میتوان زاویه را در تمام محیط بدون کج کردن سر یا میکروسکوپ مشاهده و عمل کرد. با توسعه MIGS، تکامل لنزهای زاویه جراحی ادامه دارد.
