Gonioskopi adalah pemeriksaan kontak untuk mengamati sudut bilik mata depan secara langsung. Sudut yang merupakan jalur aliran keluar humor akuos diamati, dan diperoleh informasi penting untuk diagnosis jenis glaukoma, penentuan rencana pengobatan, dan evaluasi pasca operasi 3). Selain glaukoma, banyak penyakit yang menunjukkan temuan abnormal pada sudut, dan ini dianggap sebagai salah satu pemeriksaan dasar oftalmologi.
Pemeriksaan sudut (gonioskopi) harus dilakukan pada situasi berikut:
Evaluasi glaukoma saat kunjungan pertama atau saat tekanan intraokular meningkat
Sebelum dan sesudah operasi glaukoma yang melibatkan sudut (MIGS, trabekulektomi)
Evaluasi kondisi yang disertai uveitis atau peradangan segmen anterior
Pedoman Praktik Klinis Glaukoma (Edisi ke-5) menempatkan pemeriksaan sudut sebagai hal yang sangat diperlukan dalam tata laksana glaukoma, dan memberikan rekomendasi tingkat 1A 3).
QMengapa gonioskopi diperlukan pada setiap evaluasi glaukoma?
A
Gonioskopi sangat penting untuk klasifikasi glaukoma dan sangat penting dalam menentukan rencana pengobatan. Karena terdapat kondisi seperti glaukoma plateau iris di mana kedalaman bilik mata depan hampir normal namun sudutnya sempit atau tertutup, evaluasi kedalaman bilik mata depan saja tidaklah cukup. Pemeriksaan sudut harus dilakukan pada semua kasus untuk memeriksa adanya material pseudoeksfoliasi, dispersi pigmen, neovaskularisasi, endapan inflamasi, resesi sudut, atau sinekia anterior perifer yang dapat menyebabkan glaukoma sekunder.
Gonioskopi harus dilakukan pada semua pasien yang menjalani evaluasi glaukoma2).
Evaluasi glaukoma primer
Diagnosis glaukoma primer sudut terbuka: Untuk menyingkirkan glaukoma sudut tertutup atau penyebab sekunder peningkatan tekanan intraokular, diperlukan evaluasi yang cermat terhadap sudut bilik mata depan 4).
Evaluasi penyakit sudut tertutup primer: Pada pasien yang diduga menderita penyakit sudut tertutup primer, pemeriksaan sudut pada kedua mata wajib dilakukan, dan dievaluasi adanya kontak iris-kornea (ITC) dan sinekia anterior perifer, serta morfologi plateau iris5).
Hipertensi okular: Sangat penting untuk pemeriksaan mendalam guna menyingkirkan penyebab sekunder peningkatan tekanan intraokular6).
Evaluasi pasca operasi: Penting untuk menilai kondisi jalur aliran keluar humor akuos setelah operasi MIGS atau trabekulektomi, serta mengevaluasi bekuan darah, inkarserasi iris, dan pembentukan sinekia anterior perifer.
Lainnya: Juga diindikasikan untuk evaluasi tumor bilik mata depan, benda asing intraokular, dan trauma.
Gonioskopi merupakan dasar penentuan stadium penyakit sudut tertutup primer. Ada atau tidaknya kontak iris-trabekular (ITC) ≥180 derajat merupakan titik awal penentuan stadium 5).
Foto sudut bilik mata depan dari sudut sempit (a) dan sudut terbuka (b) dengan gonioskopi
Nongpiur ME, et al. Anterior segment optical coherence tomography-based machine learning algorithm identifies two glaucoma relevant clinical parameters. J Ophthalmol. 2016;2016:1727039. Figure 1. PMCID: PMC5136403. License: CC BY.
(a) Foto gonioskopi sudut sempit dan (b) sudut terbuka. Pada (a), sudut sempit sehingga hanya garis Schwalbe, trabekula, dan taji sklera yang terlihat; pada (b), semua struktur sudut termasuk pita siliaris terlihat jelas. Struktur-struktur ini sesuai dengan garis Schwalbe, trabekula, taji sklera, dan pita siliaris yang dibahas di bagian 3.
Struktur normal sudut bilik mata depan dari sisi kornea ke sisi iris tersusun dalam urutan berikut 3).
Garis Schwalbe: Sesuai dengan ujung posterior membran Descemet, tampak sebagai garis putih menonjol ke bilik mata depan. Pada glaukoma eksfoliasi, kadang terlihat deposit pigmen bergelombang di anterior garis Schwalbe (garis Sampaolesi) 3).
Trabekula: Terletak di antara garis Schwalbe dan taji sklera. Bagian tengah ke arah taji sklera sesuai dengan trabekula fungsional dan diamati sebagai pita pigmen. Pada glaukoma eksfoliasi dan glaukoma pigmen, terdapat deposit pigmen yang mencolok 3).
Taji Sklera: Tampak sebagai garis putih di antara pita siliaris dan trabekula. Proyeksi iris kadang terlihat di permukaannya. Pada mata glaukoma anak, iris mungkin melekat di anterior taji sklera sehingga tidak terlihat 3).
Pita Siliaris: Sesuai dengan permukaan anterior badan siliar, tampak sebagai pita abu-abu kehitaman. Pada resesi sudut traumatik, lebar pita siliaris bertambah 3). Bahkan pada sudut normal, terdapat variasi derajat keterbukaan; mata miopia tinggi cenderung memiliki pita siliaris lebar, sedangkan mata hiperopia cenderung sempit.
Pembuluh Darah Sudut: Secara fisiologis, pembuluh siliar kadang terlihat, tetapi menunjukkan jalur melingkar atau radial yang teratur. Pembuluh baru patologis menunjukkan jalur tidak teratur dan berkelok-kelok dengan banyak cabang 3). Pada tekanan intraokular tinggi, aliran darah terputus sehingga dapat terlewatkan.
Karena merupakan pemeriksaan kontak, diberikan tetes anestesi lokal. Teteskan etil selulosa (Scopisol®) pada lensa kontak dan pasang agar tidak ada udara yang masuk di antara kornea dan lensa.
Sebelum gonioskopi, lakukan skrining dengan metode van Herick. Pasien melihat lurus ke depan, sinar celah diarahkan pada sudut 60 derajat ke daerah perifer temporal, dan rasio ketebalan kornea perifer terhadap kedalaman bilik mata depan perifer diukur.
Kriteria penilaian: Grade 2 atau kurang (kedalaman bilik mata depan/ketebalan kornea ≤ 1/4) menunjukkan kemungkinan oklusi sudut, dan gonioskopi harus dilakukan3).
Gonioskopi meliputi metode langsung dengan gonioskop langsung dan metode tidak langsung dengan gonioskop tidak langsung3).
Gonioskop langsung (lensa Koeppe, Barkan, Swan-Jacob, Hill) digunakan dengan pasien berbaring telentang. Terutama digunakan pada anak-anak dan selama operasi.
Gonioskop tidak langsung (lensa Goldmann satu cermin, Zeiss empat cermin) dapat dilakukan dengan slit lamp dalam posisi duduk, dan paling umum digunakan dalam praktik sehari-hari. Perhatikan bahwa bayangan adalah cermin. Lensa Goldmann satu cermin memiliki cermin yang tinggi dan sudut besar, cocok untuk melihat dasar sudut yang sempit. Lensa empat cermin memungkinkan melihat seluruh keliling tanpa memutar, dan juga dapat digunakan untuk gonioskopi kompresi.
Untuk diagnosis oklusi sudut yang akurat, disarankan melakukan gonioskopi statis dan dinamis3).
Gonioskopi statis: Di ruangan gelap, dengan intensitas cahaya slit lamp serendah mungkin, tanpa cahaya masuk ke area pupil, dan tanpa menekan bola mata, evaluasi derajat pembukaan sudut di bawah pupil alami3). Tidak dapat membedakan oklusi fungsional dan organik.
Gonioskopi dinamis: Tingkatkan intensitas cahaya slit lamp untuk miosis, miringkan gonioskop atau posisi mata untuk memudahkan melihat dasar sudut3). Diagnosis adanya dan luasnya oklusi organik, nodul, dan neovaskularisasi.
Gonioskopi kompresi: Tekan bagian tengah kornea untuk mendistorsinya dan menggerakkan aqueous humor, mendorong iris perifer ke belakang untuk melihat dasar sudut3). Ini adalah satu-satunya metode untuk membedakan oklusi fungsional (blok pupil relatif) dan oklusi organik (sinekia anterior perifer). Hati-hati dengan tekanan berlebihan yang dapat menyebabkan lipatan membran Descemet, yang dapat disalahartikan sebagai oklusi organik.
QKapan pemeriksaan sudut bilik mata depan dengan kompresi diperlukan?
A
Dilakukan ketika sudut bilik mata depan sangat sempit dan sulit membedakan antara oklusi fungsional dan oklusi organik dengan gonioskopi statis dan dinamis. Gunakan gonioskop dengan area kontak kornea yang kecil, tekan bagian tengah kornea untuk memindahkan humor akuos dan mendorong iris perifer ke belakang untuk mengamati dasar sudut. Di area dengan sinekia anterior perifer, iris tidak terdorong ke belakang dan trabekula atau dasar sudut tidak dapat diamati. Tekanan berlebihan dapat mengurangi visibilitas karena lipatan membran Descemet, berisiko salah diagnosis sebagai oklusi organik.
Diklasifikasikan berdasarkan jaringan yang dapat diamati3). Grade 0 (WIDE) menunjukkan semua struktur terlihat, dan Grade IV adalah kondisi tersempit di mana garis Schwalbe pun tidak terlihat.
Morfologi sudut dijelaskan dengan tiga elemen: lokasi perlekatan iris, sudut insersi iris, dan bentuk iris perifer (cekung q, datar r, cembung s). Korelasi tinggi dengan mikroskop ultrasonik biomikroskop telah dilaporkan 4).
Pada pemeriksaan sudut bilik mata depan, penting untuk tidak melewatkan temuan abnormal berikut. Banyak di antaranya, seperti nodul sudut dan neovaskularisasi, baru dapat dikonfirmasi setelah dilatasi yang memadai. Amati seluruh lingkar dengan saksama.
Peripheral Anterior Synechiae (PAS): Adhesi antara sudut bilik mata depan dan iris perifer, dengan berbagai bentuk seperti tenda, trapesium, atau planar luas 3). Terbentuk pada glaukoma sudut tertutup primer, glaukoma neovaskular, uveitis, sindrom ICE, setelah trauma tumpul, laser, atau operasi intraokular. Tingginya bervariasi dari sedikit mengenai taji sklera hingga menutup seluruh trabekula.
Neovaskularisasi patologis: Terjadi sekunder akibat lesi iskemik okular, muncul dari akar iris dan membentuk cabang-cabang halus 3). Setelah melewati fase sudut terbuka dan beralih ke fase sudut tertutup, kontrol tekanan intraokular menjadi sulit. Pada tekanan tinggi, mudah terlewatkan karena aliran darah terputus.
Deposit pigmen: Pada glaukoma eksfoliatif, pita pigmen yang melampaui garis Schwalbe (garis Sampaolesi) bersifat khas 3). Pada glaukoma pigmen, tampak deposit pigmen seragam yang padat di seluruh trabekula.
Resesi sudut: Terlihat setelah trauma tumpul, ditandai dengan melebarnya pita badan siliar 3). Luas dan lebarnya bervariasi tergantung tingkat keparahan trauma.
Disgenesis sudut (glaukoma perkembangan): Pada glaukoma perkembangan, tampak insersi iris yang tinggi. Dibandingkan dengan PAS, lebarnya lebih sempit, dan sering terlihat tonjolan iris seperti spons. Pada sindrom Axenfeld-Rieger, ditemukan sisa-sisa uveal seperti tali dan penebalan garis Schwalbe (embriotokson posterior).
Temuan pasca operasi: Pemeriksaan gonioskopi sangat penting untuk membedakan antara bekuan darah, perlengketan, pembentukan PAS setelah MIGS, dan bekuan darah atau inkarserasi iris pada luka operasi setelah trabekulektomi.
Glaukoma pada anak terjadi akibat peningkatan tekanan intraokular yang disebabkan oleh berbagai kelainan sudut. Pada usia 4-5 tahun, pemeriksaan dapat dilakukan seperti pada orang dewasa, tetapi sulit dilakukan secara memadai di ruang periksa, sehingga sering diperlukan pemeriksaan dengan anestesi umum atau sedasi.
Glaukoma perkembangan onset dini: Menunjukkan insersi iris yang tinggi. Kelainan perkembangan terbatas pada sudut.
Kelebihan: Dapat mengamati sudut bilik mata depan secara non-kontak, mengurangi beban pasien. Resolusi lebih baik daripada UBM, dan unggul dalam kuantifikasi dan reprodusibilitas. Dapat memindai keempat kuadran sekaligus dalam waktu singkat secara non-kontak dan non-invasif 1).
Keterbatasan: Tidak dapat mengevaluasi informasi warna, sehingga tidak dapat menilai nodul sudut, neovaskularisasi, dan pigmen sudut. Juga tidak dapat membedakan oklusi sudut organik (PAS) 1). Mendeteksi lebih banyak kontak iris-kornea daripada gonioskopi, yang dapat menyebabkan positif palsu 1).
Peran: Berguna sebagai tambahan untuk gonioskopi, tetapi tidak menggantikannya 2). Program STAR360 memungkinkan analisis struktur tiga dimensi sudut dalam 128 arah melingkar.
Mikroskop Biomikroskop Ultrasonik (UBM)
Kelebihan: Dapat mengamati struktur mikro jaringan segmen anterior termasuk sudut, iris, dan sebagian badan siliaris sebagai penampang 3). Unggul dalam menggambarkan badan siliaris, dan dapat diamati dalam ruangan gelap total. Dapat mengevaluasi sudut bahkan saat kekeruhan kornea. Setelah perbaikan, dapat dilakukan dalam posisi duduk.
Keterbatasan: Merupakan perangkat kontak, sehingga membebani pasien. Resolusi lebih rendah daripada OCT. Hanya memberikan satu penampang pada posisi acak, sehingga evaluasi hanya bersifat planar.
Peran: Memainkan peran penting dalam diagnosis iris plateau, glaukoma maligna, dan glaukoma sekunder akibat tumor iris dan badan siliaris.
Kamera Sudut Melingkar Penuh
Fitur: Dapat memotret dan merekam seluruh lingkar sudut secara otomatis dan simultan menggunakan prisma multi-cermin 16 sisi. Dapat memperoleh gambar warna sudut 360 derajat, dan saat ini merupakan satu-satunya perangkat yang dapat mengevaluasi informasi warna.
Peran: Dapat menggantikan gonioskopi statis. Namun, gonioskopi dinamis dan kompresi tidak dapat dilakukan, sehingga tidak dapat sepenuhnya menggantikan gonioskopi. Contoh perangkat representatif adalah GS-1 dari Nidek.
Gonioskopi dapat mengevaluasi warna, melakukan evaluasi dinamis dengan gonioskopi kompresi, dan konfirmasi langsung perlengketan iris anterior perifer, dan dalam hal ini tidak dapat digantikan oleh pencitraan diagnostik 2). Di sisi lain, pencitraan diagnostik unggul dalam pencatatan kuantitatif dan objektif, serta cocok untuk perbandingan longitudinal. Penting untuk menggunakan keduanya secara komplementer.
QDapatkah OCT segmen anterior sepenuhnya menggantikan gonioskopi?
A
Tidak dapat menggantikannya. OCT segmen anterior bersifat non-kontak, unggul dalam kuantifikasi dan reprodusibilitas, serta mengurangi beban pasien, tetapi sulit untuk mengevaluasi perlengketan iris anterior perifer, pigmentasi, dan temuan abnormal halus (seperti neovaskularisasi dan nodul). Selain itu, ia mendeteksi lebih banyak kontak iris-kornea daripada gonioskopi, sehingga dapat menyebabkan positif palsu. Pedoman EGS (European Glaucoma Society) juga menyatakan bahwa pencitraan segmen anterior tidak boleh menggantikan gonioskopi2).
GS-1 dari Nidek adalah perangkat pencitraan sudut kontak stasioner yang menggunakan lensa sudut 16 cermin untuk mengambil dan menggabungkan foto sudut 360 derajat. Pencitraan multi-fokus memungkinkan penyesuaian fokus pada jaringan sudut yang berbeda secara retrospektif. Diharapkan dapat meningkatkan tingkat kesesuaian antar-pemeriksa dan intra-pemeriksa.
GonioPen adalah perangkat pencitraan sudut genggam yang dikembangkan di Singapura, yang menyediakan foto sudut iris-kornea resolusi tinggi. Ukurannya kecil dan ringkas, dapat digunakan oleh teknisi dengan pelatihan minimal.
Kamera smartphone yang dilengkapi adaptor slit lamp dapat digunakan untuk mengambil foto dan video gonioskopi. Pencitraan sudut langsung dengan smartphone tanpa slit lamp juga telah dilaporkan. Diharapkan dapat digunakan di daerah dengan sumber daya medis terbatas.
Gonioskop bedah langsung konvensional memerlukan pemiringan kepala atau mikroskop, tetapi gonioskop cermin ganda memungkinkan pengamatan sudut sebagai gambar langsung melalui dua cermin internal, sehingga seluruh sudut dapat diamati dan dimanipulasi tanpa memiringkan kepala atau mikroskop. Seiring perkembangan MIGS, evolusi gonioskop bedah terus berlanjut.
