Die Gonioskopie ist eine kontaktbasierte Untersuchung zur direkten Beobachtung des Kammerwinkels. Sie liefert unverzichtbare Informationen für die Diagnose des Glaukomtyps, die Therapieentscheidung und die postoperative Beurteilung durch Betrachtung des Kammerwinkels, dem Abflussweg des Kammerwassers3). Auch außerhalb des Glaukoms treten bei vielen Erkrankungen pathologische Befunde am Kammerwinkel auf, sodass sie als eine der grundlegenden ophthalmologischen Untersuchungen gilt.
Die Kammerwinkeluntersuchung (Gonioskopie) sollte in folgenden Situationen durchgeführt werden.
Glaukombeurteilung bei Erstvorstellung oder bei erhöhtem Augeninnendruck
Vor und nach Glaukomoperationen, die den Kammerwinkel angehen (MIGS, Trabekulektomie)
Beurteilung von Erkrankungen mit Uveitis oder Entzündung des vorderen Augenabschnitts
Beurteilung des Kammerwinkels nach Augenverletzung
Suche nach Ursachen eines sekundären Glaukoms (Pseudoexfoliation, Pigmentdispersion, Neovaskularisation, posttraumatisch)
Die Leitlinie zur Glaukomversorgung (5. Auflage) stuft die Kammerwinkeluntersuchung als unverzichtbar in der Glaukomversorgung ein und vergibt einen Empfehlungsgrad 1A3).
QWarum ist die Gonioskopie bei jeder Glaukombeurteilung notwendig?
A
Die Gonioskopie ist für die Klassifikation des Glaukoms unerlässlich und für die Festlegung der Behandlungsstrategie äußerst wichtig. Da es Erkrankungen wie das Plateau-Iris-Glaukom gibt, bei denen die zentrale Vorderkammertiefe nahezu normal ist, aber ein enger oder verschlossener Kammerwinkel vorliegt, ist die alleinige Beurteilung der Vorderkammertiefe unzureichend. Bei allen Patienten sollte eine Kammerwinkeluntersuchung durchgeführt werden, um das Vorhandensein von Pseudoexfoliationsmaterial, Pigmentdispersion, Neovaskularisation, entzündlichen Ablagerungen, Kammerwinkelrezession oder peripheren anterioren Synechien zu überprüfen, die Ursachen eines sekundären Glaukoms sein können.
Die Gonioskopie sollte bei allen Patienten durchgeführt werden, die zur Glaukomabklärung kommen2).
Beurteilung des primären Glaukoms
Diagnose des primären Offenwinkelglaukoms: Eine sorgfältige Beurteilung des Kammerwinkels ist erforderlich, um ein Winkelblockglaukom oder sekundäre Ursachen eines erhöhten Augeninnendrucks auszuschließen4).
Beurteilung der primären Winkelblockerkrankung: Bei Patienten mit Verdacht auf eine primäre Winkelblockerkrankung ist eine beidseitige Kammerwinkeluntersuchung obligatorisch, um das Vorhandensein von Iris-Kornea-Kontakt (IKK) und peripheren anterioren Synechien sowie eine Plateau-Iris-Morphologie zu beurteilen5).
Okuläre Hypertension: Unverzichtbar zur Abklärung sekundärer Ursachen eines erhöhten Augeninnendrucks6).
Weitere Indikationen
Sekundäres Glaukom: Notwendig für die Differentialdiagnose von Pseudoexfoliationssyndrom, Pigmentdispersionssyndrom, Kammerwinkelrezession, Neovaskularisationsglaukom und Uveitis-assoziiertem Glaukom4).
Postoperative Beurteilung: Wichtig zur Überprüfung des Zustands des Kammerwasserabflusses nach MIGS oder Trabekulektomie sowie zur Beurteilung von Blutgerinnseln, Irisinkarzeration und Bildung peripherer vorderer Synechien.
Sonstiges: Auch indiziert zur Beurteilung von Tumoren der Vorderkammer, intraokularen Fremdkörpern und nach Traumata.
Stadieneinteilung der primären Winkelblockerkrankung (PACD)
Die Gonioskopie ist die Grundlage für die Stadieneinteilung der primären Winkelblockerkrankung. Das Vorhandensein oder Fehlen eines iridotrabekulären Kontakts (ITC) von 180 Grad oder mehr ist der Ausgangspunkt für die Stadieneinteilung5).
Gonioskopische Aufnahmen des Kammerwinkels bei engem Winkel (a) und offenem Winkel (b)
Nongpiur ME, et al. Anterior segment optical coherence tomography-based machine learning algorithm identifies two glaucoma relevant clinical parameters. J Ophthalmol. 2016;2016:1727039. Figure 1. PMCID: PMC5136403. License: CC BY.
Gonioskopieaufnahmen eines engen Winkels (a) und eines offenen Winkels (b). In (a) ist der Winkel so eng, dass die Schwalbe-Linie, das Trabekelwerk und der Skleralsporn sichtbar sind; in (b) sind alle Winkelstrukturen einschließlich des Ziliarkörpers deutlich zu erkennen. Entspricht den in Abschnitt „3. Anatomie des Kammerwinkels“ behandelten Landmarken: Schwalbe-Linie, Trabekelwerk, Skleralsporn und Ziliarkörperband.
Die normale Struktur des Kammerwinkels besteht von der Hornhautseite zur Irisseite hin in der folgenden Reihenfolge 3).
Schwalbe-Linie: Entspricht dem hinteren Ende der Descemet-Membran und erscheint als weiße, linienförmige Erhebung, die in die Vorderkammer vorragt. Beim Exfoliationsglaukom kann vor der Schwalbe-Linie eine wellige Pigmentierung (Sampaolesi-Linie) auftreten 3).
Trabekelwerk: Liegt zwischen der Schwalbe-Linie und dem Skleralsporn. Der mittlere bis zum Skleralsporn reichende Teil entspricht dem funktionellen Trabekelwerk und wird als Pigmentband beobachtet. Beim Exfoliationsglaukom und Pigmentglaukom zeigt sich eine deutliche Pigmentierung 3).
Skleralsporn: Wird als weiße Linie zwischen dem Ziliarkörperband und dem Trabekelwerk beobachtet. Auf seiner Oberfläche können Irisfortsätze sichtbar sein. Bei kindlichem Glaukom kann die Iris vor dem Skleralsporn ansetzen, sodass dieser nicht beobachtet werden kann 3).
Ziliarkörperband: Entspricht der Vorderseite des Ziliarkörpers und wird als grau-schwarzes Band beobachtet. Bei traumatischer Winkelrezession wird die Breite des Ziliarkörperbands größer 3). Auch bei normalem Winkel gibt es Variationen der Öffnungsweite; bei stark kurzsichtigen Augen ist das Ziliarkörperband breit, bei weitsichtigen Augen tendenziell schmal.
Winkelgefäße: Physiologisch können Ziliararterien beobachtet werden, die jedoch einen regelmäßigen konzentrischen oder radialen Verlauf zeigen. Pathologische Neovaskularisationen weisen einen unregelmäßigen, geschlängelten Verlauf mit zahlreichen Verzweigungen auf 3). Bei hohem Augeninnendruck kann der Blutfluss unterbrochen sein, sodass sie übersehen werden können.
Da es sich um eine Kontaktuntersuchung handelt, wird ein Lokalanästhetikum getropft. Auf die Kontaktlinse wird Ethylcellulose (Scopisol®) gegeben und sie wird so aufgesetzt, dass keine Luft zwischen Hornhaut und Linse gelangt.
Vor der Gonioskopie wird ein Screening mit der Van-Herick-Methode durchgeführt. Das Auge des Patienten blickt geradeaus, und ein Spaltlicht wird in einem Winkel von 60 Grad auf den äußersten temporalen Bereich gestrahlt. Das Verhältnis von peripherer Hornhautdicke zu peripherer Vorderkammertiefe wird gemessen.
Beurteilungskriterien: Bei Grad 2 oder weniger (Vorderkammertiefe/Hornhautdicke ≤ 1/4) besteht die Möglichkeit eines Kammerwinkelverschlusses, und eine Gonioskopie sollte durchgeführt werden3).
Die Gonioskopie umfasst die direkte Methode mit einem direkten Gonioskop und die indirekte Methode mit einem indirekten Gonioskop3).
Direkte Gonioskope (Koeppe-, Barkan-, Swan-Jacob-, Hill-Linsen) werden bei liegendem Patienten verwendet. Sie werden hauptsächlich bei Kindern oder während Operationen eingesetzt.
Indirekte Gonioskope (Goldmann-Einspiegellinse, Zeiss-Vierspiegellinse) können im Sitzen mit einer Spaltlampe durchgeführt werden und sind im klinischen Alltag am gebräuchlichsten. Achtung: Das Bild ist spiegelverkehrt. Die Goldmann-Einspiegellinse hat einen hohen Spiegel und einen großen Winkel, geeignet zur Beobachtung des Kammerwinkelbodens bei engem Winkel. Die Vierspiegellinse ermöglicht die Betrachtung des gesamten Umfangs ohne Drehen und kann auch für die Kompressionsgonioskopie verwendet werden.
Für eine genaue Diagnose eines Kammerwinkelverschlusses ist es wünschenswert, sowohl eine statische als auch eine dynamische Gonioskopie durchzuführen3).
Statische Gonioskopie: Im abgedunkelten Raum die Lichtintensität der Spaltlampe so weit wie möglich reduzieren, kein Licht in den Pupillarbereich einstrahlen, und ohne Druck auf das Auge die Winkelöffnung unter natürlicher Pupille beurteilen3). Sie kann nicht zwischen funktionellem und organischem Verschluss unterscheiden.
Dynamische Gonioskopie: Die Lichtintensität der Spaltlampe erhöhen, um eine Miosis zu bewirken, das Gonioskop oder die Augenposition neigen, um den Kammerwinkelboden besser sichtbar zu machen3). Diagnose des Vorhandenseins und Ausmaßes eines organischen Verschlusses sowie von Knoten oder Neovaskularisation.
Kompressionsgonioskopie: Die Hornhautmitte komprimieren, um sie zu verformen, das Kammerwasser zu verschieben und die periphere Iris nach hinten zu drücken, sodass der Kammerwinkelboden beobachtet werden kann3). Dies ist die einzige Methode, um einen funktionellen Verschluss (relativer Pupillarblock) von einem organischen Verschluss (PAS) zu unterscheiden. Übermäßige Kompression kann Falten in der Descemet-Membran verursachen, die fälschlicherweise als organischer Verschluss interpretiert werden können; daher ist Vorsicht geboten.
QWann ist eine Kompressionsgonioskopie erforderlich?
A
Sie wird durchgeführt, wenn der Kammerwinkel sehr eng ist und eine Unterscheidung zwischen funktionellem und organischem Verschluss durch statische und dynamische Gonioskopie schwierig ist. Mit einem Gonioskop mit kleiner Kontaktfläche wird die Hornhautmitte komprimiert, um Kammerwasser zu verschieben und die periphere Iris nach hinten zu drücken, sodass der Kammerwinkelboden beobachtet werden kann. An Stellen mit peripheren vorderen Synechien wird die Iris nicht zurückgedrängt, und das Trabekelwerk oder der Kammerwinkelboden sind nicht sichtbar. Übermäßige Kompression verringert die Sichtbarkeit durch Falten der Descemet-Membran und birgt die Gefahr einer Verwechslung mit einem organischen Verschluss.
Sie basiert auf dem Winkel zwischen Trabekelwerk und peripherer Iris3).
Grad
Winkel des Kammerwinkels
Sichtbarer Bereich der Kammerwinkelstrukturen
Möglichkeit eines Kammerwinkelverschlusses
0
0 Grad
Nicht sichtbar
Vorhanden
1
10 Grad
Schwalbe-Linie, vorderer Teil des Trabekelwerks
Möglich
2
20 Grad
Schwalbe-Linie, gesamtes Trabekelwerk
Selten
3
20–35 Grad
Schwalbe-Linie, Trabekelwerk, Skleralsporn
Unmöglich
4
35–45 Grad
Gesamter Kammerwinkel
Unmöglich
Der Iris-Trabekel-Kontakt (ITC) bezeichnet den Bereich, in dem der hintere Teil des Trabekelwerks nicht beobachtet werden kann (entspricht Shaffer-Grad 0–1).
Die Klassifikation erfolgt nach den sichtbaren Geweben3). Grad 0 (WIDE) zeigt alle Strukturen, Grad IV ist der engste Zustand, bei dem selbst die Schwalbe-Linie nicht sichtbar ist.
Grad
Sichtbarkeit der Kammerwinkelstruktur
IV
Nicht beobachtbar
III
Die hintere Hälfte des Trabekelwerks ist nicht beobachtbar
II
Der Ziliarkörperstreifen ist nicht beobachtbar
I
Ein Teil des Ziliarkörperstreifens ist nicht beobachtbar
Die Morphologie des Kammerwinkels wird durch drei Elemente beschrieben: die Irisinsertionsstelle, den Irisinsertionswinkel und die periphere Irisform (konkav q, flach r, konvex s). Eine hohe Korrelation mit der Ultraschallbiomikroskopie wurde berichtet 4).
Bei der Kammerwinkeluntersuchung ist es wichtig, die folgenden abnormen Befunde nicht zu übersehen. Viele, wie Kammerwinkelknötchen und Neovaskularisation, sind erst nach ausreichender Pupillenerweiterung sichtbar. Untersuchen Sie den gesamten Umfang sorgfältig.
Periphere anteriore Synechien (PAS): Verwachsungen zwischen dem Kammerwinkel und der peripheren Iris, die verschiedene Formen annehmen können (zeltförmig, trapezförmig, flächig) 3). Sie entstehen bei primärem Winkelblockglaukom, aber auch bei Neovaskularisationsglaukom, Uveitis, ICE-Syndrom, nach stumpfem Trauma, Laser- oder Intraokularchirurgie. Die Höhe variiert von einer leichten Beteiligung des Skleralsporns bis zum vollständigen Verschluss des Trabekelwerks.
Pathologische Neovaskularisation: Sie entsteht sekundär zu ischämischen Augenerkrankungen, entspringt an der Iriswurzel und bildet feine Verzweigungen 3). Nach der Offenwinkelphase wird die Druckkontrolle beim Übergang in die Verschlusswinkelphase schwierig. Bei hohem Augeninnendruck kann sie aufgrund von Blutflussunterbrechung übersehen werden.
Pigmentablagerungen: Beim Pseudoexfoliationsglaukom ist ein Pigmentband, das die Schwalbe-Linie überschreitet (Sampaolesi-Linie), charakteristisch 3). Beim Pigmentglaukom zeigt sich eine gleichmäßige starke Pigmentierung des gesamten Trabekelwerks.
Winkelrezession: Sie tritt nach stumpfem Trauma auf und zeigt eine Verbreiterung des Ziliarkörperbandes 3). Ausmaß und Breite variieren je nach Schwere des Traumas.
Winkeldysgenesie (Entwicklungsglaukom): Beim Entwicklungsglaukom zeigt sich eine hohe Irisinsertion. Im Vergleich zu PAS ist das Band schmaler, und es finden sich oft schwammartige Irisfortsätze. Beim Axenfeld-Rieger-Syndrom finden sich strangförmige Uvealreste und eine Verdickung der Schwalbe-Linie (posteriorer Embryotoxon).
Postoperative Befunde: Die Winkeluntersuchung ist unerlässlich zur Unterscheidung von Blutkoagel-Anhaftungen, Verwachsungen, peripheren anterioren Synechien nach MIGS sowie Blutkoageln oder Irisinkarzeration nach Trabekulektomie.
Das kindliche Glaukom wird durch verschiedene Winkelanomalien verursacht, die zu einem erhöhten Augeninnendruck führen. Ab einem Alter von 4-5 Jahren ist eine Untersuchung ähnlich wie bei Erwachsenen möglich, aber eine vollständige Untersuchung in der Praxis ist schwierig, und oft ist eine Vollnarkose oder Sedierung erforderlich.
Frühes Entwicklungsglaukom: Zeigt eine hohe Irisinsertion. Die Entwicklungsanomalie ist auf den Winkel beschränkt.
Spätes Entwicklungsglaukom: Die Anomalie ist gonioskopisch schwer zu identifizieren. Es liegt keine Vergrößerung des Hornhautdurchmessers vor.
Vorteile: Nicht-kontaktierende Beobachtung des Kammerwinkels möglich, geringe Patientenbelastung. Auflösung besser als UBM, auch in Quantifizierbarkeit und Reproduzierbarkeit überlegen. Kurze Zeit und nicht-kontaktierend, nicht-invasiv, alle vier Quadranten gleichzeitig scannbar 1).
Nachteile: Keine Bewertung von Farbinformationen möglich, daher keine Beurteilung von Kammerwinkelknötchen, Neovaskularisation oder Kammerwinkelpigmentierung. Auch keine Unterscheidung organischer Kammerwinkelverschlüsse (PAS) möglich 1). Erkennt mehr Iris-Kornea-Kontakte als die Gonioskopie, kann falsch-positive Ergebnisse liefern 1).
Stellenwert: Als Ergänzung zur Gonioskopie nützlich, aber kein Ersatz 2). Das STAR360-Programm ermöglicht die Analyse der dreidimensionalen Kammerwinkelstruktur in 128 Richtungen über den gesamten Umfang.
Ultraschallbiomikroskopie (UBM)
Vorteile: Darstellung der Feinstrukturen des Vorderabschnitts einschließlich Kammerwinkel, Iris und Teilen des Ziliarkörpers im Querschnitt möglich 3). Hervorragende Darstellung des Ziliarkörpers, Beobachtung in völliger Dunkelheit möglich. Kammerwinkelbeurteilung auch bei Hornhauttrübung möglich. Durch Verbesserungen auch im Sitzen durchführbar.
Nachteile: Kontaktverfahren, höhere Patientenbelastung. Auflösung geringer als OCT. Nur eine Schnittebene an beliebiger Position, flächige Beurteilung eingeschränkt.
Stellenwert: Spielt eine wichtige Rolle bei der Diagnose von Plateau-Iris, malignem Glaukom und sekundärem Glaukom durch Iris-Ziliarkörper-Tumoren.
360-Grad-Kammerwinkelkamera
Merkmale: Automatische und gleichzeitige Aufnahme des gesamten Kammerwinkelumfangs mittels 16-flächigem Multispiegelprisma. Erhalt eines 360-Grad-Farbbildes des Kammerwinkels, derzeit das einzige Gerät, das Farbinformationen bewerten kann.
Stellenwert: Kann die statische Gonioskopie ersetzen. Allerdings sind dynamische und Kompressionsgonioskopie nicht möglich, daher kein vollständiger Ersatz der Gonioskopie. Ein repräsentatives Gerät ist der GS-1 von Nidek.
Die Gonioskopie ermöglicht die Beurteilung von Farbtönen, die dynamische Beurteilung durch Kompressionsgonioskopie und die direkte Bestätigung peripherer vorderer Synechien, was die Bildgebung nicht ersetzen kann 2). Die Bildgebung hingegen bietet quantitative und objektive Aufzeichnungen und eignet sich für Verlaufsvergleiche. Es ist wichtig, beide komplementär einzusetzen.
QKann das Vorderabschnitts-OCT die Gonioskopie vollständig ersetzen?
A
Es kann sie nicht ersetzen. Das Vorderabschnitts-OCT ist nicht-kontaktierend, quantitativ und reproduzierbar und belastet den Patienten weniger, aber die Beurteilung von peripheren vorderen Synechien, Pigmentablagerungen und feinen Anomalien (Neovaskularisation, Knötchen) ist schwierig. Zudem erkennt es mehr Iris-Kornea-Kontakte als die Gonioskopie, was zu falsch-positiven Ergebnissen führen kann. Auch die Leitlinien der EGS (European Glaucoma Society) stellen klar, dass die Vorderabschnittsbildgebung die Gonioskopie nicht ersetzen sollte 2).
Das GS-1 von Nidec ist ein stationäres Kontakt-Kammerwinkel-Fotografiegerät, das mit einer 16-Spiegel-Kammerwinkellinse 360-Grad-Kammerwinkelfotos aufnehmen und zusammensetzen kann. Durch Mehrfachfokusaufnahmen kann die Fokussierung auf verschiedene Kammerwinkelgewebe nachträglich erfolgen. Eine Verbesserung der Inter- und Intra-Untersucher-Übereinstimmungsrate wird erwartet.
Das GonioPen ist ein in Singapur entwickeltes handgehaltenes Kammerwinkel-Fotografiegerät, das hochauflösende Fotos des Iris-Hornhaut-Winkels liefert. Es ist klein und kompakt und kann von Technikern mit minimaler Schulung verwendet werden.
Mit einer Smartphone-Kamera, die mit einem Spaltlampenadapter ausgestattet ist, können Fotos und Videos des Kammerwinkels aufgenommen werden. Auch die direkte Aufnahme mit dem Smartphone ohne Spaltlampe zur Kammerwinkel-Bildgebung wurde berichtet. Der Einsatz in Regionen mit begrenzten medizinischen Ressourcen wird erwartet.
Bei herkömmlichen direkten Chirurgie-Gonioskopen musste der Kopf oder das Mikroskop geneigt werden, aber das Doppelspiegel-Gonioskop ermöglicht die Beobachtung des Kammerwinkels als aufrechtes Bild durch zwei eingebaute Spiegel, und der gesamte Umfang des Kammerwinkels kann ohne Neigung von Kopf oder Mikroskop beobachtet und manipuliert werden. Mit der Entwicklung der MIGS schreitet die Evolution der Chirurgie-Gonioskope weiter voran.
