A gonioscopia é um exame de contato para observar diretamente o ângulo da câmara anterior. O ângulo, que é a via de drenagem do humor aquoso, é observado, e informações essenciais para o diagnóstico do tipo de glaucoma, determinação do plano de tratamento e avaliação pós-operatória são obtidas 3). Além do glaucoma, muitas doenças apresentam achados anormais no ângulo, sendo considerado um dos exames básicos em oftalmologia.
O exame do ângulo (gonioscopia) deve ser realizado nas seguintes situações:
Avaliação de glaucoma na primeira consulta ou quando a pressão intraocular está elevada
Antes e depois de cirurgias de glaucoma que abordam o ângulo (MIGS, trabeculectomia)
Avaliação de condições associadas a uveíte ou inflamação do segmento anterior
Avaliação do ângulo após trauma ocular
Pesquisa de causas de glaucoma secundário (pseudoexfoliação, dispersão de pigmento, neovascularização, pós-traumático)
As Diretrizes de Prática Clínica para Glaucoma (5ª edição) consideram o exame do ângulo indispensável no manejo do glaucoma, atribuindo-lhe um grau de recomendação 1A 3).
QPor que a gonioscopia é necessária em toda avaliação de glaucoma?
A
A gonioscopia é essencial para a classificação do glaucoma e é extremamente importante para determinar o plano de tratamento. Como existem condições como o glaucoma de íris em platô, onde a profundidade da câmara anterior é quase normal, mas o ângulo é estreito ou fechado, a avaliação apenas da profundidade da câmara anterior é insuficiente. O exame do ângulo deve ser realizado em todos os casos para verificar a presença de material de pseudoexfoliação, dispersão de pigmento, neovascularização, depósitos inflamatórios, recessão angular ou sinéquias anteriores periféricas que possam causar glaucoma secundário.
A gonioscopia deve ser realizada em todos os pacientes submetidos à avaliação de glaucoma2).
Avaliação de glaucoma primário
Diagnóstico de glaucoma primário de ângulo aberto: Para excluir glaucoma de ângulo fechado ou causas secundárias de elevação da pressão intraocular, é necessária uma avaliação cuidadosa do ângulo da câmara anterior4).
Avaliação de doenças de fechamento angular primário: Em pacientes com suspeita de doenças de fechamento angular primário, o exame do ângulo em ambos os olhos é obrigatório, avaliando a presença de contato iridocorneano (ITC) e sinéquias anteriores periféricas, bem como a morfologia de íris em platô 5).
Hipertensão ocular: Essencial para investigação aprofundada a fim de excluir causas secundárias de elevação da pressão intraocular6).
Avaliação pós-operatória: Importante para avaliar a condição da via de drenagem do humor aquoso após cirurgias MIGS ou trabeculectomia, e avaliar coágulos sanguíneos, encarceramento da íris e formação de sinéquias anteriores periféricas.
Outros: Também indicado para avaliação de tumores na câmara anterior, corpos estranhos intraoculares e trauma.
Estadiamento da Doença de Fechamento Angular Primário (PACD)
A gonioscopia é a base para o estadiamento da doença de fechamento angular primário. A presença ou ausência de contato iridotrabecular (ITC) ≥180 graus é o ponto de partida para o estadiamento 5).
Fotografias do ângulo da câmara anterior de ângulo estreito (a) e ângulo aberto (b) por gonioscopia
Nongpiur ME, et al. Anterior segment optical coherence tomography-based machine learning algorithm identifies two glaucoma relevant clinical parameters. J Ophthalmol. 2016;2016:1727039. Figure 1. PMCID: PMC5136403. License: CC BY.
(a) Foto gonioscópica de ângulo estreito e (b) ângulo aberto. Em (a), o ângulo é estreito de modo que apenas a linha de Schwalbe, a malha trabecular e o esporão escleral são visíveis; em (b), todas as estruturas do ângulo, incluindo a faixa ciliar, são claramente observadas. Essas estruturas correspondem à linha de Schwalbe, malha trabecular, esporão escleral e faixa ciliar, discutidas na seção 3.
A estrutura normal do ângulo da câmara anterior, do lado da córnea para o lado da íris, é composta na seguinte ordem 3).
Linha de Schwalbe: Corresponde à extremidade posterior da membrana de Descemet, aparecendo como uma linha branca saliente na câmara anterior. No glaucoma esfoliativo, pode-se observar deposição pigmentar ondulada anterior à linha de Schwalbe (linha de Sampaolesi) 3).
Malha Trabecular: Localizada entre a linha de Schwalbe e o esporão escleral. A porção média ao esporão escleral corresponde à malha trabecular funcional e é observada como uma faixa pigmentada. No glaucoma esfoliativo e no glaucoma pigmentar, há deposição pigmentar acentuada 3).
Esporão Escleral: Observado como uma linha branca entre a faixa ciliar e a malha trabecular. Projeções da íris podem ser vistas em sua superfície. Em olhos com glaucoma infantil, a íris pode se inserir anterior ao esporão escleral, tornando-o não observável 3).
Faixa Ciliar: Corresponde à superfície anterior do corpo ciliar, aparecendo como uma faixa cinza-escura. Na recessão angular traumática, a largura da faixa ciliar aumenta 3). Mesmo em ângulos normais, há variação no grau de abertura; olhos com alta miopia tendem a ter faixa ciliar larga, enquanto olhos hipermétropes tendem a ser estreitos.
Vasos do Ângulo: Fisiologicamente, vasos ciliares podem ser observados, mas mostram um trajeto circular ou radial regular. Vasos neovasculares patológicos apresentam trajeto irregular e tortuoso com múltiplas ramificações 3). Na hipertensão ocular, o fluxo sanguíneo pode ser interrompido, levando à sua não observação.
Por ser um exame de contato, instila-se anestésico tópico. Aplica-se etilcelulose (Scopisol®) na lente de contato e posiciona-se para evitar a entrada de ar entre a córnea e a lente.
Antes da gonioscopia, realize a triagem pelo método de van Herick. O paciente mantém o olhar reto, a luz em fenda é direcionada em um ângulo de 60 graus para a região periférica temporal, e mede-se a razão entre a espessura corneana periférica e a profundidade da câmara anterior periférica.
Critérios de avaliação: Grau 2 ou inferior (profundidade da câmara anterior/espessura corneana ≤ 1/4) indica possível oclusão angular, e a gonioscopia deve ser realizada3).
A gonioscopia inclui o método direto com gonioscópio direto e o método indireto com gonioscópio indireto3).
O gonioscópio direto (lentes de Koeppe, Barkan, Swan-Jacob, Hill) é utilizado com o paciente em decúbito dorsal. É usado principalmente em crianças e durante cirurgias.
O gonioscópio indireto (lente de Goldmann de um espelho, Zeiss de quatro espelhos) pode ser realizado com a lâmpada de fenda na posição sentada, sendo o mais comum na prática diária. Observe que a imagem é espelhada. A lente de Goldmann de um espelho tem espelho alto e ângulo grande, adequada para observar o fundo do ângulo estreito. A lente de quatro espelhos permite visualizar toda a circunferência sem girar, e também pode ser usada para gonioscopia de compressão.
Para o diagnóstico preciso da oclusão angular, é desejável realizar tanto a gonioscopia estática quanto a dinâmica3).
Gonioscopia estática: Em ambiente escuro, com a intensidade da luz da lâmpada de fenda o mais baixa possível, sem luz incidindo na área pupilar e sem pressionar o globo ocular, avalia-se o grau de abertura angular sob pupila natural3). Não é possível diferenciar oclusão funcional de orgânica.
Gonioscopia dinâmica: Aumenta-se a intensidade da luz da lâmpada de fenda para miose, inclina-se o gonioscópio ou a posição do olho para facilitar a visualização do fundo do ângulo3). Diagnostica-se a presença e extensão de oclusão orgânica, nódulos e neovascularização.
Gonioscopia de compressão: Comprime-se o centro da córnea para distorcê-la e deslocar o humor aquoso, empurrando a íris periférica para trás para observar o fundo do ângulo3). Este é o único método para diferenciar oclusão funcional (bloqueio pupilar relativo) de oclusão orgânica (sinéquias anteriores periféricas). Cuidado com a compressão excessiva que pode causar dobras na membrana de Descemet, que podem ser confundidas com oclusão orgânica.
QQuando é necessário o exame de gonioscopia com compressão?
A
É realizado quando o ângulo da câmara anterior é muito estreito e é difícil diferenciar entre oclusão funcional e oclusão orgânica com gonioscopia estática e dinâmica. Use um gonioscópio com pequena área de contato com a córnea, pressione o centro da córnea para deslocar o humor aquoso e empurrar a íris periférica para trás, a fim de observar o fundo do ângulo. Em áreas com sinéquias anteriores periféricas, a íris não é empurrada para trás e a malha trabecular ou o fundo do ângulo não podem ser observados. A compressão excessiva pode reduzir a visibilidade devido às pregas da membrana de Descemet, com risco de diagnóstico errôneo de oclusão orgânica.
Classificado pelo ângulo entre a malha trabecular e a íris periférica3).
Grau
Ângulo da câmara anterior
Extensão da visibilidade das estruturas do ângulo
Possibilidade de oclusão do ângulo
0
0 graus
Não observável
Presente
1
10 graus
Linha de Schwalbe, parte anterior da malha trabecular
Possível
2
20 graus
Linha de Schwalbe, toda a malha trabecular
Raramente ocorre
3
20-35 graus
Linha de Schwalbe, malha trabecular, esporão escleral
Não ocorre
4
35-45 graus
Todo o ângulo
Não ocorre
O contato íris-trabecular (ITC) refere-se à área onde a parte posterior da malha trabecular não pode ser observada (equivalente aos graus 0-1 de Shaffer).
Classificado de acordo com os tecidos observáveis3). Grau 0 (WIDE) mostra todas as estruturas, e Grau IV é a condição mais estreita, onde nem a linha de Schwalbe é visível.
Grau
Extensão da visibilidade da estrutura do ângulo
IV
Não observável
III
Metade posterior da malha trabecular não observável
A morfologia do ângulo é descrita por três elementos: local de inserção da íris, ângulo de inserção da íris e forma da íris periférica (côncava q, plana r, convexa s). Foi relatada alta correlação com a microscopia ultrassônica biomicroscópica 4).
No exame do ângulo da câmara anterior, é importante não negligenciar os seguintes achados anormais. Muitos, como nódulos angulares e neovascularização, só podem ser confirmados após dilatação adequada. Observe toda a circunferência cuidadosamente.
Sinéquias anteriores periféricas (PAS): Adesão entre o ângulo da câmara anterior e a íris periférica, com formas variadas como em tenda, trapezoidal ou planar extensa 3). Formam-se no glaucoma primário de ângulo fechado, glaucoma neovascular, uveíte, síndrome ICE, após trauma contuso, laser ou cirurgia intraocular. A altura varia desde leve, tocando o esporão escleral, até obliterar completamente a malha trabecular.
Neovascularização patológica: Secundária a lesões isquêmicas oculares, surge da raiz da íris e forma ramificações finas 3). Após a fase de ângulo aberto e transição para a fase de ângulo fechado, o controle da pressão intraocular torna-se difícil. Na hipertensão, pode ser facilmente negligenciada devido à interrupção do fluxo sanguíneo.
Deposição de pigmento: No glaucoma esfoliativo, a faixa de pigmento que ultrapassa a linha de Schwalbe (linha de Sampaolesi) é característica 3). No glaucoma pigmentar, observa-se deposição pigmentar uniforme e intensa em toda a malha trabecular.
Recessão angular: Observada após trauma contuso, caracterizada pelo alargamento da faixa do corpo ciliar3). A extensão e largura variam conforme a gravidade do trauma.
Disgenesia angular (glaucoma de desenvolvimento): No glaucoma de desenvolvimento, observa-se inserção alta da íris. Comparada às PAS, a largura é mais estreita, e frequentemente há processos irianos esponjosos. Na síndrome de Axenfeld-Rieger, encontram-se remanescentes uveais em cordão e espessamento da linha de Schwalbe (embriotoxon posterior).
Achados pós-operatórios: O exame gonioscópico é essencial para diferenciar entre coágulo sanguíneo, aderências, formação de PAS após MIGS, e coágulo ou encarceramento da íris no local cirúrgico após trabeculectomia.
O glaucoma infantil ocorre devido ao aumento da pressão intraocular causado por várias anormalidades angulares. Aos 4-5 anos, o exame pode ser realizado como em adultos, mas é difícil realizá-lo adequadamente no consultório, sendo frequentemente necessário exame sob anestesia geral ou sedação.
Glaucoma de desenvolvimento precoce: Apresenta inserção alta da íris. A anormalidade do desenvolvimento é limitada ao ângulo.
Glaucoma de desenvolvimento tardio: Difícil identificar anormalidades na gonioscopia. Não há aumento do diâmetro corneano.
Glaucoma de desenvolvimento secundário: Mostra achados angulares diversos com base na doença primária, como aniridia, síndrome de Sturge-Weber, síndrome de Axenfeld-Rieger, etc.
Vantagens: Permite observar o ângulo da câmara anterior sem contato, reduzindo o desconforto do paciente. A resolução é superior à UBM, e também é superior em quantificação e reprodutibilidade. Pode escanear todos os quatro quadrantes simultaneamente em pouco tempo, de forma não contato e não invasiva 1).
Limitações: Não pode avaliar informações de cor, portanto, não é possível avaliar nódulos angulares, neovascularização e pigmento angular. Também não pode diferenciar oclusão angular orgânica (PAS) 1). Detecta mais contato íris-córnea do que a gonioscopia, podendo gerar falsos positivos 1).
Posicionamento: Útil como auxiliar da gonioscopia, mas não a substitui 2). O programa STAR360 permite a análise da estrutura tridimensional do ângulo em 128 direções circunferenciais.
Microscopia Ultra-sônica de Biomicroscopia (UBM)
Vantagens: Permite observar a microestrutura dos tecidos do segmento anterior, incluindo ângulo, íris e parte do corpo ciliar, em corte transversal 3). Superior na visualização do corpo ciliar, e pode ser observado em sala totalmente escura. Permite avaliar o ângulo mesmo em caso de opacidade corneana. Após melhorias, pode ser realizado na posição sentada.
Limitações: É um dispositivo de contato, causando maior desconforto ao paciente. A resolução é inferior à OCT. Limita-se a um único corte em posição arbitrária, fornecendo apenas avaliação planar.
Posicionamento: Desempenha um papel importante no diagnóstico de íris em platô, glaucoma maligno e glaucoma secundário devido a tumores de íris e corpo ciliar.
Câmera de Ângulo Circunferencial Total
Características: Pode fotografar e registrar automaticamente toda a circunferência do ângulo simultaneamente usando um prisma multi-espelho de 16 faces. Pode obter uma imagem colorida do ângulo de 360 graus, sendo atualmente o único dispositivo capaz de avaliar informações de cor.
Posicionamento: Pode substituir a gonioscopia estática. No entanto, a gonioscopia dinâmica e de compressão não podem ser realizadas, portanto, não pode substituir completamente a gonioscopia. Um dispositivo representativo é o GS-1 da Nidek.
A gonioscopia pode avaliar a cor, realizar avaliação dinâmica por gonioscopia de compressão e confirmação direta de sinéquias anteriores periféricas, e nesses pontos não pode ser substituída por diagnóstico por imagem 2). Por outro lado, o diagnóstico por imagem é superior no registro quantitativo e objetivo, sendo adequado para comparação longitudinal. É importante usar ambos de forma complementar.
QA OCT de segmento anterior pode substituir completamente a gonioscopia?
A
Não pode substituí-la. A OCT de segmento anterior é não contato, superior em quantificação e reprodutibilidade, e reduz o desconforto do paciente, mas é difícil avaliar sinéquias anteriores periféricas, pigmentação e achados anormais sutis (como neovascularização e nódulos). Além disso, detecta mais contato íris-córnea do que a gonioscopia, podendo gerar falsos positivos. As diretrizes da EGS (Sociedade Europeia de Glaucoma) também afirmam que o diagnóstico por imagem do segmento anterior não deve substituir a gonioscopia2).
O GS-1 da Nidek é um dispositivo de fotografia do ângulo de contato estacionário que usa uma lente de ângulo de 16 espelhos para capturar e unir fotos do ângulo em 360 graus. A fotografia multifocal permite o ajuste retrospectivo do foco em diferentes tecidos do ângulo. Espera-se melhorar a taxa de concordância entre examinadores e intra-examinador.
O GonioPen é um dispositivo de imagem do ângulo portátil desenvolvido em Cingapura, que fornece fotos de alta resolução do ângulo íris-córnea. É pequeno e compacto, podendo ser usado por técnicos com treinamento mínimo.
Uma câmera de smartphone com adaptador de lâmpada de fenda pode capturar fotos e vídeos gonioscópicos. Também foi relatada a imagem do ângulo diretamente com o smartphone sem o uso de lâmpada de fenda. Espera-se que seja útil em regiões com recursos médicos limitados.
Enquanto os gonioscópios cirúrgicos diretos convencionais exigiam inclinação da cabeça ou do microscópio, o gonioscópio de duplo espelho permite a observação do ângulo como imagem direta através de dois espelhos internos, possibilitando a observação e manipulação de todo o ângulo sem inclinar a cabeça ou o microscópio. Com o desenvolvimento da MIGS, a evolução dos gonioscópios cirúrgicos continua.
