O glaucoma esfoliativo (pseudoexfoliative glaucoma: PXG) é um glaucoma de ângulo aberto secundário associado à síndrome de pseudoesfoliação (pseudoexfoliation syndrome: PXF/PEX). Um material proteico fibrogranular anormal, denominado material esfoliativo, deposita-se progressivamente em vários tecidos do segmento anterior do olho, aumentando a resistência ao fluxo do humor aquoso no trabeculado e elevando a pressão intraocular. É a forma mais frequente de glaucoma de ângulo aberto secundário2)3).
O material esfoliativo não se limita aos tecidos intraoculares (borda pupilar, cápsula anterior do cristalino, zônulas de Zinn, ângulo da câmara anterior, corpo ciliar, endotélio corneano), mas também se deposita em tecidos sistêmicos como pele, coração, pulmões e fígado, tornando-se uma doença sistêmica.
A PXF é comum em idosos, encontrada em cerca de 4% das pessoas com mais de 70 anos. No Estudo de Hisayama, a prevalência da síndrome de pseudoesfoliação em maiores de 50 anos foi de 3,4%. 15-26% dos pacientes com PXF desenvolvem PXG em 5 anos, e cerca de 50% são eventualmente diagnosticados com glaucoma2)3). A taxa de progressão do PXG é cerca de 3 vezes maior que a do GPAA, e frequentemente já há defeito de campo visual avançado no momento do diagnóstico3).
PXF/PXG tem sido associado a doenças sistêmicas. Foram relatadas associações com doença arterial coronariana, doença cerebrovascular, aterosclerose, aneurisma de aorta abdominal, perda auditiva neurossensorial, hérnia inguinal e prolapso de órgãos pélvicos em mulheres2)3).
QQual é a diferença entre síndrome de esfoliação e glaucoma de esfoliação?
A
A síndrome de esfoliação (PXF) é uma doença sistêmica na qual material de esfoliação se deposita nos tecidos do segmento anterior do olho e do corpo. O glaucoma de esfoliação (PXG) refere-se à condição de aumento da pressão intraocular e neuropatia óptica glaucomatosa associada à PXF2)3). Nem todos os pacientes com PXF desenvolvem PXG; eventualmente, cerca de 50% são diagnosticados com glaucoma. Mesmo no estágio apenas de PXF, recomenda-se acompanhamento com medição da pressão intraocular pelo menos uma vez ao ano1).
Depósitos de material esfoliativo e padrão de duplo anel na cápsula anterior do cristalino no glaucoma esfoliativo
Elhawy E, et al. Pseudoexfoliation syndrome, a systemic disorder with ocular manifestations. Hum Genomics. 2012. Figure 1. PMCID: PMC3500235. License: CC BY.
Fotografia do segmento anterior com midríase, mostrando depósitos acinzentados de material esfoliativo na cápsula anterior do cristalino, com um padrão característico de duplo anel composto por um disco central e uma faixa periférica. Esta é uma imagem representativa dos achados clínicos do glaucoma esfoliativo.
Os sintomas subjetivos do PXG são semelhantes aos do glaucoma primário de ângulo aberto, sendo frequentemente assintomático no início. Por ser unilateral e de progressão lenta, muitas vezes passa despercebido, sendo descoberto com defeitos avançados de campo visual. Na elevação aguda da pressão intraocular, podem ocorrer dor ocular, visão turva e halos. Se houver deslocamento anterior do cristalino, pode ocorrer miopização. Devido à grande variação diurna da pressão intraocular, há risco de não detectar hipertensão ocular com uma única medição na consulta 3).
Material esfoliativo: Material fibroso branco depositado na borda pupilar e na cápsula anterior do cristalino. Na cápsula anterior, observa-se uma estrutura de três camadas (padrão olho de boi): disco central (zona clara central), zona intermediária (sem material esfoliativo) e faixa periférica. A faixa periférica está presente em todos os casos, podendo ser visível apenas após dilatação pupilar.
Má dilatação pupilar: Devido à atrofia do epitélio pigmentar da íris, a borda pupilar apresenta aspecto roído por traça (moth-eaten pupil) 2)3).
Facodonese e subluxação do cristalino: Devido ao dano progressivo das zônulas de Zinn, pode ocorrer facodonese ou subluxação do cristalino. Se houver diferença na profundidade da câmara anterior entre os olhos, suspeita-se de fraqueza zonular no lado mais raso 3).
Achados em olhos pseudofácicos: Após cirurgia de catarata, material esfoliativo pode depositar-se na superfície da LIO ou na borda pupilar. O padrão de depósito difere do olho fáquico, concentrando-se na porção média 8).
Achados do ângulo e nervo óptico
Linha de Sampaolesi: Depósito pigmentar ondulado anterior à linha de Schwalbe, um achado característico do glaucoma esfoliativo 2)3).
Pigmentação trabecular: Mostra pigmentação intensa e heterogênea, descrita como aspecto de “sal e pimenta”. O pigmento não se distribui uniformemente ao redor da malha trabecular3).
Oclusão angular secundária: Devido ao deslocamento anterior do cristalino por fraqueza zonular, pode ocorrer estreitamento ou oclusão angular secundária em 9 a 18% dos casos.
Disco óptico: Apresenta neuropatia óptica glaucomatosa. O alargamento da escavação e o afinamento do anel progridem rapidamente, e frequentemente já são observados defeitos avançados de campo visual e danos ao nervo óptico no momento do diagnóstico2)3).
Sem midríase, cerca de 20% dos casos de material de esfoliação podem ser perdidos. Mesmo quando descoberto unilateralmente, o aumento da pigmentação trabecular no olho contralateral pode ser o sinal mais precoce, portanto, o exame detalhado de ambos os olhos é essencial.
A causa do PXG é a produção e deposição de uma proteína fibrilar granular anormal (material de esfoliação) na síndrome de esfoliação2)3).
Gene LOXL1: Polimorfismos no gene lysyl oxidase-like 1 (LOXL1), envolvido na biossíntese de fibras elásticas, estão mais fortemente associados à predisposição genética para PXF2)3). Os polimorfismos de nucleotídeo único representativos são rs3825942 (G153D) e rs1048661 (R141L). No Japão, cerca de metade da população possui polimorfismos de alto risco.
Envelhecimento: Inicia-se após os 50 anos e a frequência aumenta acentuadamente após os 70 anos2)3).
Etnia: A prevalência é alta em populações escandinavas e do Mediterrâneo, e também é encontrada com certa frequência em asiáticos orientais.
Fatores ambientais: A exposição à radiação UV e o estresse oxidativo acredita-se que promovam a produção. Mesmo portando o alelo de alto risco do LOXL1, a maioria não desenvolve PXF, sugerindo o envolvimento de fatores ambientais2)3).
Complicações sistêmicas: Foram relatadas associações com doença arterial coronariana, infarto do miocárdio, doença cerebrovascular, aterosclerose, aneurisma de aorta abdominal, perda auditiva neurossensorial e hérnia inguinal2)3).
Os alelos de risco não são consistentes entre as populações; um alelo considerado de alto risco em uma população pode ser protetor em outra. Mesmo dentro da mesma população, a maioria dos portadores de polimorfismos de alto risco não desenvolve PXF.
O diagnóstico de PXG baseia-se principalmente nos achados clínicos à lâmpada de fenda.
Exame à lâmpada de fenda: Confirmação de material de esfoliação na borda pupilar e na cápsula anterior do cristalino. O material de esfoliação na borda pupilar é mais facilmente visualizado em miose, enquanto o material na superfície anterior do cristalino é observado após midríase. A faixa periférica pode ser vista apenas após midríase, portanto, o exame com midríase é essencial.
Exame do ângulo: Confirmação da linha de Sampaolesi e pigmentação trabecular intensa 2)3). A distribuição heterogênea do pigmento é útil para diferenciar do glaucoma pigmentar
Medição da pressão intraocular: O padrão é a medição com tonômetro de aplanação de Goldmann (GAT) 1). Devido à grande variação diurna, recomenda-se múltiplas medições em diferentes horários, em vez de uma única medição
Campimetria: Avaliação dos defeitos de campo visual com perímetro estático de Humphrey (programas 30-2 e 10-2)
OCT: Avaliação da espessura da camada de fibras nervosas da retina (RNFL) e da camada de células ganglionares (GCC)
OCTA: Redução da densidade vascular (VD) peripapilar e macular foi relatada 4)
Linha de Sampaolesi / Material esfoliativo na borda pupilar
Fuso de Krukenberg / Transiluminação da íris
Mecanismo de ocorrência
Depósito de material esfoliativo na malha trabecular
Liberação de pigmento da superfície posterior da íris
QQuais são os pontos de diferenciação do glaucoma primário de ângulo aberto?
A
O mais importante é a confirmação do material esfoliativo. Realize exame com dilatação pupilar, observando cuidadosamente a borda pupilar e a cápsula anterior do cristalino (especialmente a faixa periférica). No ângulo da câmara anterior, a linha de Sampaolesi e a pigmentação irregular são características do PXG2)3). O PXG tende a ter níveis de pressão intraocular mais altos e maior flutuação diurna da pressão do que o glaucoma primário de ângulo aberto3). A diferenciação do glaucoma primário de ângulo aberto é importante porque está diretamente ligada à estratégia de tratamento (necessidade de redução agressiva da pressão intraocular, momento cirúrgico)1).
A diretriz básica de tratamento segue o glaucoma primário de ângulo aberto, visando reduzir a pressão intraocular1)2). No entanto, como o PXG apresenta grande flutuação da pressão intraocular e a progressão da neuropatia óptica glaucomatosa é mais rápida que no POAG, recomenda-se redução agressiva da pressão intraocular (grau de recomendação 1B)1). A pressão intraocular alvo é individualizada com base no estágio da doença, pressão intraocular sem tratamento e outros fatores de risco, com reavaliação frequente.
A primeira escolha são colírios de prostaglandina (PG)1). Se a pressão intraocular alvo não for atingida com um único agente, combine com os seguintes.
Prostaglandinas: Latanoprosta, Travoprosta, Tafluprosta, etc. Aumentam o fluxo do humor aquoso pela via uveoescleral
Betabloqueadores: Timolol, etc. Suprimem a produção de humor aquoso (contraindicado em asma brônquica e bloqueio AV)
Inibidores da anidrase carbônica: Dorzolamida, brinzolamida (colírio), acetazolamida (oral). Inibição da produção de humor aquoso
Agonistas alfa-2: Brimonidina (colírio)
Inibidores de ROCK (Rho quinase): Ripasudila (colírio). Promove o fluxo de humor aquoso pela via trabecular
Colírios combinados: Considerados na terapia com múltiplos medicamentos para melhorar a adesão
Devido à pigmentação acentuada do ângulo, a trabeculoplastia a laser (ALT / trabeculoplastia seletiva a laser: SLT) é relativamente eficaz 1)2). Na 5ª edição das Diretrizes de Prática Clínica para Glaucoma, é relatado que a cirurgia de reconstrução da via de drenagem ou a trabeculoplastia a laser proporcionam maior redução da pressão intraocular no PXG em comparação ao POAG (grau de recomendação 1B) 1).
No entanto, o efeito a longo prazo é limitado, e em muitos casos o efeito diminui após alguns anos. É considerado basicamente como uma medida temporária até a cirurgia ou como opção de emergência quando a cirurgia é difícil devido a condições sistêmicas ou sociais. Nos resultados de 6 anos do estudo LiGHT, a estratégia de SLT inicial para POAG e hipertensão ocular mostrou prognóstico de função visual igual ou superior à estratégia de colírios, e a SLT está sendo reavaliada como estratégia de tratamento inicial 11).
Como não são poucos os casos que já apresentam hipertensão ocular e dano avançado ao campo visual no momento do diagnóstico, muitos casos necessitam de redução suficiente da pressão intraocular, e se o dano ao campo visual estiver progredindo, a cirurgia precoce é considerada 1).
Cirurgia de Glaucoma
Trabeculectomia: Torna-se a primeira escolha em casos com pressão intraocular muito alta ou dano grave ao campo visual 1). O uso concomitante de mitomicina C é padrão
Trabeculotomia: Eficaz, mas em casos com pressão intraocular muito alta antes da cirurgia, pode não ser obtida redução suficiente da pressão intraocular, e alguns casos apresentam elevação da pressão intraocular novamente após alguns anos da cirurgia
Cirurgia de reconstrução da via de drenagem / MIGS: No PXG, foi relatada maior redução da pressão intraocular em comparação ao POAG1). A introdução de MIGS em conjunto com a cirurgia de catarata também contribui para a redução do número de colírios
Síndrome de Wipe-out: Perda irreversível da visão central foi relatada após cirurgia filtrante para PXG avançado 5). Acredita-se que seja causada por hipotonia pós-operatória e disfunção do corpo ciliar
Observações sobre Cirurgia de Catarata
Manejo da má dilatação pupilar: Considerar a preparação de retratores de íris ou anel de Malyugin 6)10)
Manejo da fragilidade das zônulas de Zinn: Recomenda-se a inserção de um anel de expansão capsular (CTR). Realizar capsulorrexe contínua circular (CCC) de pelo menos 6 mm para prevenir a contração da cápsula anterior. Reduzir a carga sobre as zônulas com manipulação ultrassônica suave e técnicas de divisão nuclear 6)10)
Luxação tardia da LIO pós-operatória: PXF é a causa mais frequente de luxação tardia da LIO, com aumento de risco de aproximadamente 6 vezes 9). O acompanhamento de longo prazo pós-operatório é essencial
Síndrome UGH: Mesmo com LIO no saco capsular, a instabilidade do complexo LIO-saco devido à fragilidade das zônulas de Zinn pode causar atrito na íris, resultando em hemorragia recorrente da câmara anterior e aumento da pressão intraocular7)
QQuais são os pontos de atenção na cirurgia de catarata?
A
Na cirurgia de catarata em pacientes com PXF, existem três problemas principais. Primeiro, má dilatação pupilar, exigindo preparação de retratores de íris ou anel de Malyugin 6)10). Segundo, fragilidade das zônulas de Zinn, recomendando-se manipulação suave e uso de CTR. Realizar capsulorrexe contínua circular de pelo menos 6 mm para prevenir contração capsular anterior 10). Terceiro, risco de luxação tardia da LIO, necessitando acompanhamento de longo prazo 6)9). O risco de prolapso vítreo é 5 a 10 vezes maior. Em pacientes idosos em uso de múltiplos colírios, a cirurgia de catarata combinada com MIGS pode ser considerada para reduzir o número de colírios 1).
6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência
O material esfoliativo é uma proteína granular fibrosa anormal, com um núcleo proteico circundado por um complexo de carboidratos 2)3). É produzido por várias células do segmento anterior do olho, incluindo células epiteliais ciliares não pigmentadas, células endoteliais trabeculares e células epiteliais do cristalino anterior no equador. Acredita-se que o estresse oxidativo estimule sua produção.
O material esfoliativo produzido é liberado no espaço extracelular e deposita-se progressivamente nas zônulas de Zinn, borda pupilar, cápsula anterior do cristalino, trabéculo, endotélio corneano, entre outros. Também é encontrado em tecidos extraoculares como pele, coração, pulmões e fígado 2)3).
A deposição de material esfoliativo na malha trabecular aumenta a resistência ao fluxo do humor aquoso, sendo a principal causa do aumento da pressão intraocular. Além disso, os seguintes mecanismos estão envolvidos:
Produção de material esfoliativo pelas próprias células da malha trabecular
Fagocitose de grânulos de pigmento pelas células da malha trabecular
Deposição anormal de matriz extracelular devido à inibição da formação de fibras elásticas
Liberação excessiva de pigmento devido à atrofia do epitélio pigmentar da íris e consequente sobrecarga de pigmento na malha trabecular
Estudos de OCTA mostraram que, em olhos com PXG, a densidade vascular peripapilar e macular é significativamente menor em comparação com olhos controle 4). Acredita-se que o material esfoliativo se acumula nas células endoteliais dos pequenos vasos, células musculares lisas e pericitos, causando distúrbios na regulação da microcirculação e oclusão vascular 4).
O fato de o PXG progredir mais rapidamente que o POAG mesmo com pressão intraocular controlada sugere a existência de mecanismos patogênicos independentes da pressão intraocular4). A lâmina cribrosa em olhos com PXG é relatada como mais fina e menos rígida em comparação com olhos com POAG4).
A deposição de material esfoliativo nas zônulas de Zinn causa fragilidade progressiva. Isso leva à instabilidade do cristalino, deslocamento anterior, miopização e fechamento angular secundário. Também contribui para o aumento de complicações durante a cirurgia de catarata e luxação tardia do complexo cápsula-LIO 6)9).
Em uma revisão sistemática de Chatziralli et al., foi consistentemente relatado que a densidade vascular peripapilar e macular em olhos com PXG é significativamente menor em comparação com olhos controle 4). A comparação entre PXG e POAG mostrou resultados divergentes; alguns relatos indicam menor densidade vascular no PXG, enquanto outros não encontraram diferença 4). A densidade vascular peripapilar é particularmente comprometida nas regiões inferonasal e nasal, sugerindo que a porção nasal da lâmina cribrosa é mais vulnerável ao dano glaucomatoso 4).
Deposição de material esfoliativo em olhos pseudofácicos
Park et al. relataram casos raros de deposição de material esfoliativo na superfície da LIO em olhos pseudofácicos 8). A deposição aparece 2 a 20 anos após a cirurgia de catarata, e o padrão de deposição difere dos olhos fácicos, concentrando-se na parte central. Como o material esfoliativo na LIO pode ser um sinal de progressão de PXF para PXG, recomenda-se exame regular com lâmpada de fenda sob midríase8).
Nakagawa et al. relataram a fixação intraescleral de LIO em dois estágios com preservação do saco capsular em olhos afácicos onde a inserção da LIO era difícil devido à fragilidade das zônulas de Zinn causada por PXF 6). A preservação do saco capsular visa prevenir a proliferação vítrea intraoperatória, suprimir a oscilação da íris e evitar a captura pupilar da LIO 6).
Erdinest et al. relataram a fixação escleral de LIO com a técnica de sutura triangular (triangular suture technique, TST) 9). Esta técnica cria um sulco ciliar artificial com sutura de prolene triangular para suportar a LIO, e a estabilidade foi confirmada por até 4 anos 9). Como o risco de luxação da LIO aumenta cerca de 6 vezes em pacientes com PXF, essas novas técnicas são clinicamente importantes 9).
Park et al. relataram síndrome UGH ocorrendo em LIO in-the-bag em um paciente com PXG 7). A instabilidade zonular causou movimento assintomático do complexo LIO-saco capsular, que escoriou a superfície posterior da íris, resultando em hemorragia recorrente da câmara anterior e hemorragia intracapsular 7). A hemorragia tende a ser prolongada em pacientes em terapia anticoagulante 7).
Reavaliação da Estratégia de SLT Inicial (Ensaio LiGHT)
O acompanhamento de 6 anos do ensaio LiGHT mostrou que a estratégia de SLT inicial para POAG e hipertensão ocular alcançou qualidade de vida visual e preservação do campo visual iguais ou superiores em comparação com a estratégia de colírios, com uma taxa de conversão para cirurgia invasiva significativamente menor 11). Embora PXG não seja o alvo principal do ensaio LiGHT, sabe-se que PXG com forte deposição de pigmento angular responde bem à SLT, deixando espaço para considerar a SLT como uma opção de tratamento precoce 1)11). No entanto, a diminuição a longo prazo do efeito da SLT em PXG continua sendo um desafio, e a avaliação contínua da pressão intraocular e do campo visual é essencial.
QComo gerenciar o risco de luxação da LIO?
A
O risco de luxação da LIO aumenta cerca de 6 vezes em pacientes com PXF 9). Para prevenção, o uso de CTR, capsulorrexe contínua circular de pelo menos 6 mm e manipulação cirúrgica cuidadosa são importantes 6)10). Se ocorrer luxação, a fixação intraescleral da LIO é uma opção. Novas técnicas como a preservação do saco capsular6) e a técnica de sutura triangular 9) foram relatadas. O acompanhamento de longo prazo pós-operatório é essencial, e sinais de oscilação ou desvio da LIO devem ser verificados com lâmpada de fenda.
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