Captura pupilar da lente intraocular (IOL capture)

Pontos-chave de relance

A captura pupilar da lente intraocular (LIO) é uma complicação pós-operatória de catarata na qual parte da óptica da LIO prolapsa anteriormente à íris.
Ocorre frequentemente após fixação extracapsular, LIO suturada ou LIO com fixação intraescleral, e o risco aumenta com injeção de gás simultânea na vitrectomia.
A incidência em LIO suturada à esclera é relatada em cerca de 3,6% (18 olhos em 495). ⁶⁾
Brilho e fotofobia da borda da LIO são características, e o impacto na acuidade visual corrigida geralmente é leve.
A primeira linha de tratamento é a dilatação pupilar com posição supina para reposicionamento espontâneo, e em casos recorrentes, realiza-se reposicionamento cirúrgico ou iridotomia a laser.
Como o bloqueio pupilar reverso pode ser um fator de recorrência, a avaliação e o manejo adequados são importantes.
Se a parte de suporte da LIO entrar em contato com o endotélio corneano, é necessária reposição imediata.

1. O que é captura pupilar da lente intraocular?

A condição em que parte da óptica de uma lente intraocular (LIO) não totalmente fixada dentro do saco capsular prolapsa anteriormente à íris é chamada de captura pupilar (pupillary capture). Ocorre frequentemente após fixação extracapsular ou sutura, mas mesmo na fixação intracapsular, a parte não coberta pela cápsula anterior pode protruir anteriormente à íris. Sabe-se que ocorre frequentemente quando gás é injetado durante cirurgia combinada com vitrectomia. Além disso, após a sutura da LIO, tende a recorrer, e suspeita-se que o bloqueio pupilar reverso (reverse pupillary block) possa ser a causa em alguns casos.

Na era moderna, como a fixação intracapsular se tornou padrão, a frequência geral tende a diminuir, mas ainda é um problema em casos de ruptura capsular posterior ou casos sem cápsula após sutura ou fixação intraescleral. A incidência em LIOs suturadas à esclera foi relatada como 18 em 495 olhos (3,6%), ⁶⁾ e foi registrada como complicação tardia em um estudo de acompanhamento de longo prazo de inserção de LIO suturada simultaneamente com vitrectomia. ¹⁾

Note-se que a inserção intencional da óptica da LIO através de uma capsulotomia posterior contínua (CCC posterior) na abertura capsular posterior, conhecida como “captura óptica posterior” (posterior optic capture), é um procedimento intencional para prevenção de catarata secundária, e difere da captura pupilar acidental discutida neste artigo.

Relação com a síndrome UGH

Quando a parte de suporte da LIO (háptica) entra em contato direto com a íris ou tecidos circundantes devido à fixação extracapsular ou fixação assimétrica, a parte de suporte fricciona mecanicamente a íris (iris chafing), liberando pigmento da íris. Esse pigmento se deposita no trabeculado, causando glaucoma pigmentar, e se o dano à íris for grave, pode ser acompanhado de iridociclite e hifema. Esse conjunto de condições é chamado de síndrome uveíte-glaucoma-hipema (UGH; uveitis-glaucoma-hyphema). A inserção de LIO acrílica de uma peça (one-piece) no sulco ciliar é contraindicada, pois pode causar defeitos de transiluminação, dispersão de pigmento, aumento da pressão intraocular, hifema recorrente e inflamação. ⁷⁾

Q Quanto tempo após a cirurgia de catarata ocorre a captura pupilar?

Quando a vitrectomia simultânea ou injeção de gás é realizada, tende a ocorrer precocemente após a cirurgia (dias a semanas). Após sutura da LIO ou fixação intraescleral, pode ocorrer vários meses a anos após a cirurgia, e tem a característica de ser facilmente recorrente. No estudo de Vote et al., foi relatado como complicação tardia no acompanhamento de longo prazo após vitrectomia com sutura de LIO. ¹⁾

2. Principais sintomas e achados clínicos

Fotografia com lâmpada de fenda mostrando a óptica da LIO completamente prolapsada anteriormente à íris e ocupando a área pupilar

Ahuja R. Pupillary capture of IOL optic in eye. Wikimedia Commons. 2006. License: CC BY-SA 2.5. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Optic_Capture_of_IOL.jpg

Na fotografia de lâmpada de fenda, a parte óptica da LIO prolapsa completamente para a frente da íris, ultrapassando a borda da íris, empurrando o tecido da íris para trás da parte óptica. Isso corresponde ao achado de lâmpada de fenda de prolapso anterior da parte óptica da LIO (captura pupilar) discutido na seção “Principais Sintomas e Achados Clínicos”.

Sintomas Subjetivos

Brilho e fotofobia da borda da LIO: Aparece caracteristicamente devido à exposição da borda óptica na área pupilar. O impacto direto na acuidade visual corrigida geralmente é leve.
Erro refrativo: Astigmatismo ou alteração no poder esférico são comuns devido ao deslocamento da LIO.
Aumento da pressão intraocular: Se a parte óptica prolapsada causar bloqueio pupilar, a pressão intraocular pode aumentar, resultando em sintomas semelhantes a um ataque agudo de glaucoma de ângulo fechado.
Diminuição da acuidade visual: Geralmente leve, mas pode diminuir se houver síndrome UGH ou edema macular cistóide (EMC) associados. ⁶⁾
Desvio pupilar ou pupila irregular: A forma da pupila pode mudar devido à interação entre a LIO e a íris.

Achados Clínicos

Prolapso anterior da parte óptica da LIO: Facilmente visível ao exame de lâmpada de fenda após dilatação pupilar. Observa-se parte ou toda a parte óptica anterior à íris.
Alteração na profundidade da câmara anterior: No bloqueio pupilar reverso, a câmara anterior torna-se mais profunda com a íris curvada para trás, um achado característico.
Defeitos de transiluminação da íris: Evidência de atrito da íris pelos hápticos da LIO. Verificado como sinal de síndrome UGH.
Dispersão de pigmento e deposição de pigmento na câmara anterior: A deposição de pigmento no trabeculado sugere síndrome UGH.
Hifema: Pode ocorrer de forma recorrente.
Edema corneano: Aparece se os hápticos da LIO tocarem o endotélio corneano.

Q O tratamento é necessário mesmo que a acuidade visual não diminua?

Mesmo que a visão não seja significativamente afetada, considere o tratamento se houver fotofobia intensa devido à borda da LIO ou aumento da pressão intraocular devido ao bloqueio pupilar. Se a parte de suporte da LIO estiver em contato com o endotélio corneano, a reposição imediata é necessária; se não tratado, o dano endotelial corneano pode progredir e eventualmente levar à ceratopatia bolhosa.

3. Causas e Fatores de Risco

A causa fundamental da captura pupilar é que a LIO não está completamente fixada dentro do saco capsular. Os seguintes fatores de risco foram relatados.

Fator de Risco	Mecanismo
Fixação extracapsular ou fixação assimétrica	LIO não completamente coberta pelo saco capsular
Sutura da LIO no sulco ciliar	Sem suporte capsular, propenso a recorrência
Fixação intraescleral (incluindo método de Yamane) ⁸⁾	Sem suporte capsular, oscilação da LIO permanece
Injeção de gás simultânea à vitrectomia	Gás expansivo empurra a LIO para frente
Pós-vitrectomia ⁶⁾	Perda do suporte da LIO pelo vítreo + íris flácida (flaccid iris)
Jovem	Alta extensibilidade da íris
Inserção de LIO acrílica monobloco no sulco ciliar ⁷⁾	Atrito da íris pela borda anterior afiada (contraindicação)
Posição da sutura escleral a menos de 2 mm do limbo ⁶⁾	LIO muito próxima da íris

No estudo de Kokame et al., a recorrência foi significativamente menor no grupo com posição da sutura escleral padronizada a 2 mm posterior ao limbo (p=0,025). ⁶⁾

Q O que é bloqueio pupilar reverso?

Ao contrário do bloqueio pupilar normal, é uma condição em que a pressão da câmara anterior excede a da câmara posterior, e a borda pupilar adere firmemente à superfície anterior da LIO, funcionando como uma válvula. Apresenta achados característicos como câmara anterior profunda e íris curvada posteriormente. Quando a LIO se projeta anteriormente à íris, o fluxo do humor aquoso da câmara anterior para a posterior é obstruído, aumentando ainda mais a pressão da câmara posterior, formando um ciclo vicioso. A iridotomia a laser (LI) é eficaz para eliminar o gradiente de pressão entre as câmaras anterior e posterior. ²⁾

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Método de Exame	Conteúdo da Avaliação	Pontos-chave
Exame com lâmpada de fenda	Relação posicional entre a parte óptica da LIO e a íris	Avaliar a cobertura da parte óptica sob midríase. Verificar também a protrusão da parte de suporte para a câmara anterior.
Medição da pressão intraocular	Aumento da pressão intraocular por bloqueio pupilar	Aumento agudo requer intervenção de emergência
OCT de segmento anterior	Avaliação objetiva da profundidade da câmara anterior, posição da LIO e curvatura da íris	Útil para avaliar bloqueio pupilar reverso
Microscopia ultrassônica (UBM)	Relação posicional entre LIO, corpo ciliar e sulco ciliar	Confirmação da posição da LIO suturada ou fixada intraescleralmente
Microscopia especular do endotélio corneano	Densidade de células endoteliais da córnea	Avaliação de dano endotelial por contato do suporte da LIO
Gonioscopia	Avaliação de pigmentação e sinéquias anteriores da íris	Usada para avaliar a síndrome de UGH

Diagnóstico Diferencial

Luxação ou queda da LIO: Se a LIO se deslocar completamente de sua posição e cair para a cavidade vítrea, é tratada como uma condição separada.
Síndrome UGH: É uma complicação relacionada à captura pupilar, mas pode ocorrer sem captura pupilar apenas pelo contato com a LIO.
Descentração ou inclinação da LIO: A LIO se desvia dentro do saco capsular, mas sem protrusão anterior à íris.
Crise de fechamento angular agudo: Caracteriza-se por aumento da PIO, estreitamento da câmara anterior e midríase fixa, mas após cirurgia de LIO, é importante diferenciar da captura pupilar.

Q A OCT de segmento anterior é necessária para o diagnóstico de captura pupilar?

Se o diagnóstico for claro à lâmpada de fenda, não é obrigatório, mas é útil para avaliar o bloqueio pupilar reverso (aumento da profundidade da câmara anterior, curvatura posterior da íris) e documentação objetiva da posição da LIO. Especialmente em casos recorrentes, a avaliação quantitativa da posição da LIO com OCT ou UBM ajuda a determinar a conduta terapêutica.

5. Tratamento Padrão

O tratamento é escolhido gradualmente de acordo com a apresentação, presença de sinéquias e frequência de recorrência.

Passo 1: Reposição Conservadora (Início Agudo, Sem Sinéquias)

Após administração de midriáticos (tropicamida 1% + fenilefrina 2,5%), posição supina → tentar reposição espontânea.
Eficaz se não houver sinéquias entre a íris e a LIO.
Em caso de luxação da LIO na câmara anterior com bloqueio pupilar, usar midriáticos (mióticos são contraindicados).

Passo 2: Reposição Cirúrgica (Se Não Houver Reposição Espontânea)

Através de sideport, reposicionar a óptica da LIO atrás da íris usando gancho ou espátula.
Se a íris e o saco capsular não estiverem firmemente aderidos, o procedimento é fácil.
Técnica de paracentese com agulha 30G em ambulatório: Sob anestesia tópica, realiza-se punção da câmara anterior e injeção de substância viscoelástica para empurrar a LIO para trás. Kokame et al. relataram 54 procedimentos ambulatoriais para 18 olhos (3,6%) de 495 olhos com aprisionamento pupilar, todos manejados sem necessidade de sala cirúrgica. ⁶⁾

Passo 3: Prevenção de recorrência (casos de recorrência após LIO suturada)

Após sutura da LIO ou fixação intraescleral, a parte óptica não é coberta pelo saco capsular, tornando o aprisionamento pupilar recorrente.

Iridotomia a laser (LI / iridectomia): Elimina a diferença de pressão entre as câmaras anterior e posterior quando há bloqueio pupilar reverso. Difícil de decidir, mas pode ser eficaz. ²⁾
Técnica de fio (fio de contenção): Se houver recorrência após LI, considere passar um fio para evitar que a LIO desloque-se anteriormente à íris. Lin et al. relataram sutura em alça retangular, Kim et al. relataram técnica de sutura em trilho de bonde. ^3,4)
Pupiloplastia ou sutura adicional: Para recorrências repetidas, reduza o diâmetro pupilar ou o trajeto anterior à LIO para evitar a saída da parte óptica. A supressão de recorrência com sutura de polipropileno flangeada também foi relatada. ⁵⁾

Passo 4: Troca da LIO (casos irredutíveis ou graves)

Realizada apenas quando há perda significativa da função visual (invasivo).
Se a íris e o saco capsular estiverem firmemente aderidos, ou se houver luxação repetida da LIO para a câmara anterior, a recuperação apenas com reposição é difícil, sendo necessária a troca da LIO.
Se os hápticos estiverem projetados na câmara anterior e em contato com o endotélio corneano, a reposição deve ser feita o mais rápido possível.
Método de fixação na troca: A fixação no sulco ciliar de LIO de três peças com preservação da capsulorrexe anterior contínua (CCC) e captura óptica oferece estabilidade superior. ⁷⁾

Método de tratamento	Indicação	Observações
Midríase + posição supina	Início agudo, sem aderências	Primeira escolha. Miose é contraindicada
Reposição com gancho/espátula	Casos sem reposição espontânea	Realizado através de porta lateral
Paracentese com agulha 30G ⁶⁾	Reposição ambulatorial	Sob anestesia tópica, sem necessidade de centro cirúrgico
Iridotomia a laser ²⁾	Suspeita de bloqueio pupilar reverso	Eliminar diferença de pressão entre câmaras anterior e posterior
Técnica de sutura ^{3, 4)}	Casos recorrentes após iridotomia	Sutura de fixação transescleral
Constrição da íris e sutura adicional⁵⁾	Recorrência repetida	Ajustar o diâmetro da pupila e a via de passagem
Troca de LIO⁷⁾	Casos irreponíveis ou graves	Apenas se houver diminuição significativa da função visual

Prevenção

Posição de fixação da LIO suturada à esclera: a fixação 2 mm posterior ao limbo reduz significativamente a recorrência (p=0,025).⁶⁾
Captura óptica na fixação no sulco ciliar: se a capsulorrexe anterior for preservada, encaixar a parte óptica na abertura da capsulorrexe melhora a estabilidade da LIO.⁷⁾
LIO acrílica monobloco não deve ser inserida no sulco ciliar (risco de atrito da íris e síndrome UGH).⁷⁾

Q O que fazer se houver recorrência repetida?

Após LIO suturada ou fixação intraescleral, a recorrência é frequente. Primeiro, tente resolver o bloqueio pupilar reverso com iridotomia a laser²⁾. Se ainda recorrer, use o método de sutura^3,4) ou sutura adicional⁵⁾ para evitar que a LIO saia anteriormente à íris. Em alguns casos, a reposição pode ser feita com técnica de paracentese com agulha 30G no ambulatório, sem levar o paciente ao centro cirúrgico.⁶⁾

6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência

1. Instabilidade física devido à má fixação da LIO

Quando a LIO não está completamente fixada dentro do saco capsular, ela oscila para frente e para trás com movimentos oculares, piscar e mudanças de posição corporal. Na fixação extracapsular, a parte de suporte está no sulco ciliar e a parte óptica logo atrás da íris, resultando em cobertura insuficiente pela cápsula anterior. Um pequeno deslocamento anterior pode fazer com que a parte óptica ultrapasse a íris.

2. Empurrão anterior pelo gás vítreo

Quando o gás é injetado concomitantemente com a cirurgia vítrea, o gás em expansão empurra a LIO para frente, fazendo com que a parte óptica ultrapasse o plano pupilar e saia anteriormente à íris. Após a absorção do gás, a LIO se reposiciona, mas em casos com suporte capsular insuficiente, a recorrência é mais frequente.

3. Flacidez da íris após vitrectomia

Com a remoção do vítreo, o suporte da LIO pelo vítreo é perdido, tornando-a instável. Na ausência do saco capsular, ocorre flacidez da íris (iridodonese / íris flácida), aumentando a amplitude de movimento anteroposterior da íris. Como resultado, a parte óptica tende a deslocar-se anteriormente à íris durante a midríase. ⁶⁾

4. Bloqueio pupilar reverso (reverse pupillary block)

Quando a pressão da câmara anterior excede a pressão da câmara posterior, a borda pupilar adere à superfície anterior da LIO, agindo como uma válvula (bloqueio pupilar reverso). A saída da LIO anteriormente à íris obstrui o fluxo do humor aquoso da câmara anterior para a posterior, aumentando ainda mais a pressão da câmara posterior em um ciclo vicioso. Observa-se um aprofundamento da câmara anterior e curvatura posterior da íris. ²⁾

5. Mecanismo de desenvolvimento da síndrome UGH

O atrito mecânico dos suportes da LIO contra a íris libera pigmento iriano. O pigmento deposita-se no trabeculado, causando glaucoma pigmentar, e o atrito contínuo leva à iridociclite e hifema, evoluindo para a síndrome UGH.

6. Influência do material e design da LIO

Na fixação no sulco ciliar de LIOs acrílicas monopeça, a borda óptica/háptica anterior afiada (sharp anterior optic/haptic edge) facilita a ocorrência de defeitos de transiluminação da íris e dispersão pigmentar. ⁷⁾ LIOs de três peças possuem um ângulo háptico posterior, reduzindo o risco de atrito com a íris na fixação no sulco ciliar. Um diâmetro óptico suficiente (≥6,0 mm) e comprimento háptico adequado contribuem para a estabilidade da fixação no sulco ciliar.

7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras

Desenvolvimento de técnicas de reposição ambulatorial

Na técnica de paracentese com agulha 30G de Kokame (2022), 18 olhos (3,6%) de 495 olhos com captura pupilar foram tratados em 54 procedimentos ambulatoriais. Todos os casos foram realizados sob anestesia tópica sem dor, podendo ser uma alternativa eficaz em situações com acesso limitado à sala cirúrgica. Também foi demonstrado que a colocação da sutura escleral a 2 mm do limbo reduz significativamente a recorrência (p=0,025), indicando a importância da otimização da posição de fixação intraoperatória como estratégia preventiva. ⁶⁾

Avanços na Fixação Intraescleral

O método de Yamane (fixação intraescleral com flange, 2017) é uma técnica que utiliza agulha dupla para fixar o háptico da LIO dentro da esclera. Sua vantagem sobre o método de sutura convencional é evitar o risco de erosão ou ruptura do fio, mas a ausência de suporte capsular é a mesma do método de sutura, portanto o risco de aprisionamento pupilar permanece. ⁸⁾ O conceito de fixação intraescleral sem sutura foi relatado pela primeira vez por Gabor & Pavlidis (2007) ⁹⁾, e Agarwal (2008) ¹⁰⁾ descreveu um método de fixação sem sutura usando cola de fibrina. A incidência de aprisionamento pupilar e a comparação com o método de sutura são tópicos para investigação futura.

Otimização da Posição da Sutura Escleral

A fixação a 2 mm atrás do limbo demonstrou reduzir significativamente a recorrência de aprisionamento pupilar (p=0,025), e o acúmulo de dados para padronização da posição de fixação ideal é desejável. ⁶⁾

Q O aprisionamento pupilar é menos comum na fixação intraescleral (método de Yamane)?

A fixação intraescleral evita complicações relacionadas à sutura (erosão e ruptura) em comparação ao método de sutura, mas a ausência de suporte capsular é a mesma, portanto o risco de aprisionamento pupilar permanece. Os dados de comparação direta da incidência entre os dois são limitados e são um tópico para investigação futura. ⁸⁾

8. Referências

Vote BJ, Tranos P, Bunce C, et al. Long-term outcome of combined pars plana vitrectomy and scleral fixated sutured posterior chamber intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol. 2006;141(2):308-312. PMID: 16458685
東出朋巳. 眼内レンズ毛様溝縫着後の逆瞳孔ブロックによる虹彩捕獲とその治療. IOL & RS. 2009;23(3):410-412. URL: https://cir.nii.ac.jp/crid/1573950399792764160
Lin K, Hu Z, Lin Z, Chen T, Tang Y, Wu R. Rectangular loop suture to correct iris capture of the posterior chamber intraocular lens. BMC Ophthalmol. 2020;20:383. doi:10.1186/s12886-020-01650-3.
Kim SI, Kim K. Tram-Track Suture Technique for Pupillary Capture of a Scleral Fixated Intraocular Lens. Case Rep Ophthalmol. 2016;7(2):290-295. PMID: 27462257. PMCID: PMC4943309. doi:10.1159/000446208.
Kim DH, Moon DRC, Kang YK, et al. Case report: Management of recurrent pupillary optic capture with sutureless surgical technique using 7-0 polypropylene flange. Front Med (Lausanne). 2024;11:1367905. doi:10.3389/fmed.2024.1367905.
Kokame GT, Card K, Pisig AU, Shantha JG. In office management of optic capture of scleral fixated posterior chamber intraocular lenses. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101356. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101356.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):P52-P142.
Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142. PMID: 28457613
Gabor SGB, Pavlidis MM. Sutureless intrascleral posterior chamber intraocular lens fixation. J Cataract Refract Surg. 2007;33(11):1851-1854. PMID: 17964387
Agarwal A, Kumar DA, Jacob S, et al. Fibrin glue-assisted sutureless posterior chamber intraocular lens implantation in eyes with deficient posterior capsules. J Cataract Refract Surg. 2008;34(9):1433-1438. PMID: 18721701