A iridotomia periférica a laser (laser peripheral iridotomy: LPI) é um procedimento no qual um orifício é criado na íris periférica com laser, formando uma via para o humor aquoso passar diretamente da câmara posterior para a anterior. Isso alivia o bloqueio pupilar, elimina a diferença de pressão entre as câmaras anterior e posterior e abre o ângulo da câmara anterior3).
Em 1857, Albrecht von Graefe relatou a iridectomia cirúrgica através de uma incisão corneana. Na década de 1970, o laser de argônio possibilitou a iridotomia não invasiva. Na década de 1980, o laser Nd:YAG Q-switch foi introduzido, atuando por fotodisrupção independentemente do conteúdo de melanina da íris, permitindo perfuração eficiente em todas as cores de íris. Atualmente, o laser Nd:YAG é o padrão para iridotomia.
No Estudo Tajimi com japoneses com 40 anos ou mais, a prevalência de suspeita de fechamento angular primário (PACS) foi relatada como 0,2%, fechamento angular primário (PAC) como 0,5% e glaucoma primário de ângulo fechado (PACG) como 0,6%. Fatores predisponentes incluem mulheres idosas, eixo ocular curto e olhos hipermétropes.
Fechamento Angular Primário Agudo (APAC): Realizado imediatamente após o diagnóstico. LPI também é essencial no olho contralateral. Sem tratamento, 50% apresentam crise no olho contralateral em 5 anos.
Fechamento Angular Primário (PAC) e Glaucoma de Fechamento Angular Primário (PACG): Todos os pacientes necessitam de liberação do bloqueio pupilar. Se as sinéquias anteriores periféricas forem inferiores a 50%, a LPI pode ser suficiente.
Suspeita de Fechamento Angular Primário (PACS): No estudo ZAP, o risco de progressão para PAC reduziu 47% em 6 anos e 69% em 14 anos 2). No entanto, a LPI profilática de rotina não é recomendada 2)3).
Outras Indicações
Bombé da íris devido a sinéquias posteriores da íris: Útil na prevenção de recorrência de bloqueio pupilar secundário associado à uveíte.
Íris em platô: A LPI é realizada para eliminar o componente de bloqueio pupilar. No entanto, após a LPI, cerca de 1/3 ainda apresenta ITC 7).
Síndrome de Dispersão Pigmentar: Realizada para eliminar o bloqueio pupilar reverso, mas as evidências de eficácia são insuficientes.
Desvio do humor aquoso (Glaucoma maligno): A LPI é importante para excluir a possibilidade de bloqueio pupilar.
As contraindicações incluem opacidade dos meios (edema de córnea, inflamação da câmara anterior), câmara anterior extremamente rasa que impossibilita procedimento seguro e pacientes não cooperativos 3). Em casos com densidade de células endoteliais da córnea inferior a 2000 células/mm², considere iridectomia periférica ou reconstrução do cristalino.
QA LPI deve ser realizada profilaticamente?
A
A LPI profilática de rotina para todos os ângulos estreitos não é recomendada. O estudo ZAP mostrou efeito profilático da LPI na suspeita de fechamento angular primário (PACS), mas a taxa de incidência é baixa (4-8 por 1000 olhos por ano) e o número necessário para tratar (NNT) em 6 anos foi de 44. A recomendação atual é considerar LPI profilática apenas em olhos de alto risco (ângulo muito estreito, câmara anterior rasa, tendência a pressão intraocular elevada).
Instilar pilocarpina 1-2% a cada 15 minutos, 2-4 vezes, começando 1 hora antes do procedimento para miose 3). No entanto, em casos de pressão intraocular muito elevada (≥40 mmHg), o esfíncter da pupila pode estar paralisado por isquemia, e o efeito miótico da pilocarpina pode não ser obtido. Nesse caso, primeiro reduza a pressão intraocular com agentes hiperosmóticos e depois use o miótico. Para prevenir aumento da pressão intraocular pós-operatória, instilar apraclonidina 1 hora antes e imediatamente após o procedimento 3). Realizar anestesia tópica com oxibuprocaína HCl. Se houver edema de córnea, melhorar a transparência da córnea com glicerina 10% tópica ou administração sistêmica (acetazolamida, manitol 1,0-3,0 g/kg, infusão intravenosa por 30-45 minutos) 2). Ter cuidado com o uso de manitol em pacientes com insuficiência renal.
Colocar a lente de contato para iridotomia (Abraham, Wise, lente de três espelhos de Goldmann) 3). Selecionar o local de irradiação no quadrante superior entre 11 e 1 hora, em área fina da íris, como criptas da íris 2). Evitar a direção das 12 horas, pois as bolhas tendem a se acumular ali. Evitar vasos sanguíneos da íris e escolher um local completamente coberto pela pálpebra superior 2).
O número total de disparos do laser de argônio deve ser inferior a 100 para evitar danos ao endotélio corneano.
Método apenas com laser Nd:YAG: 1–3 pulsos com 1–6 mJ 2)4). Focalize o feixe dentro do estroma da íris. Acima de 2 mJ, há risco de dano à cápsula do cristalino2). Usam-se múltiplos disparos de baixa energia (10–30 disparos) ou poucos disparos de alta energia (2–3 disparos) 2).
Método combinado Argônio + Nd:YAG: Recomendado para íris escuras 3)4). Estágio 1: esticar a íris; estágio 2: preparar a perfuração (com efeito de coagulação para hemostasia); estágio 3: completar a perfuração com laser Nd:YAG (2–4 mJ) 3).
A perfuração total é considerada quando o humor aquoso pigmentado é visto fluindo da câmara posterior para a anterior 2). Após a perfuração, o orifício se alarga horizontalmente até cerca de 200 μm. A transiluminação não é um indicador confiável de patência 2).
A pressão intraocular é medida 1–3 horas após o procedimento para verificar elevação transitória 3). Se necessário, administre inibidores da anidrase carbônica ou agentes hiperosmóticos 3). Prescreva colírios de corticosteroides 3–4 vezes ao dia por 4–7 dias. Após uma semana, avalie a profundidade da câmara anterior e a abertura do ângulo com OCT de segmento anterior.
Se a pressão intraocular permanecer elevada, pode haver obstrução crônica devido a sinéquias anteriores periféricas (PAS), e considere encaminhamento imediato para um centro capaz de realizar facoemulsificação. Se o olho contralateral tiver risco de fechamento angular, considere iridotomia a laser profilática ou facoemulsificação precoce 10). Midríase paralítica pode persistir após o ataque.
Painel de múltiplas imagens de sinéquias anteriores periféricas (PAS) em lâmpada de fenda, UBM e gonioscopia
Babak Esfandiari; Hamed Esfandiari; et al. Complications of MIGS. Front Med (Lausanne). 2021 Dec 24;8:806734. Figure 3. PMCID: PMC8740123. License: CC BY.
Painel múltiplo mostrando PAS em lâmpada de fenda (A), UBM (B) e gonioscopia (C), e retração da íris após liberação da sinéquia com laser Nd:YAG (D). Corresponde ao fechamento periférico da íris relacionado a PAS e reoclusão de íris em platô discutidos na seção “4. Complicações”.
Aumento transitório da pressão intraocular: É a complicação mais frequente. Geralmente atinge o pico 1-4 horas após a cirurgia e retorna aos níveis pré-operatórios em cerca de 6 horas 3). Um aumento ≥8 mmHg em relação à linha de base foi relatado em 6-10% dos casos. Prevenir com administração de agonistas α2 antes e após a cirurgia.
Hemorragia da câmara anterior: Sangramento do local da iridotomia, geralmente leve. Pode ser controlado com compressão leve com lente de contato. Não é necessário interromper anticoagulantes ou antiplaquetários.
Irite pós-operatória: Ocorre sempre, mas geralmente é leve e controlada com colírios de esteroides 3).
Ceratopatia bolhosa: Fatores de risco incluem energia excessiva, disfunção endotelial preexistente (incluindo córnea guttata), história de ataque agudo de glaucoma e diabetes 3). Mais de 40% dos casos necessitam de cirurgia de catarata em até 3 anos após LPI, conforme relatos.
Distúrbios visuais fóticos (LIVD): Ofuscamento, halos e sombras lineares foram relatados em 2-16% dos casos 10). Não há diferença significativa na incidência conforme o local da LPI (superior ou temporal), sendo na maioria transitórios e desaparecendo espontaneamente em 6 meses 10).
Irradiação retiniana acidental: Complicação em que o laser atinge a retina através da íris, incluída na lista de complicações 3). Prevenir com seleção adequada do local de irradiação e ajuste do foco.
Edema de papila transitório: Pode ocorrer edema transitório da papila do nervo óptico devido à queda abrupta da pressão intraocular após LPI para crise de glaucoma agudo de ângulo fechado 5). Relatado caso de mulher de 65 anos com edema de papila após queda da pressão de 54 mmHg para 9 mmHg, com melhora em 4 semanas 5). O mecanismo suspeito é extravasamento dos capilares coroidais ou recuperação do fluxo axonal 5).
Retinopatia de descompressão (ODR): Complicação rara caracterizada por hemorragias retinianas difusas, edema de papila e edema macular após LPI6). Relatado caso de mulher de 56 anos com queda da acuidade visual para 20/400 após LPI de pressão de 46 mmHg, melhorando para 20/40 após 1 mês 6). FA e OCT são úteis para diferenciar de oclusão da veia central da retina6).
Descolamento seroso do corpo ciliar e coroide: Relatado caso de homem de 78 anos com descolamento extenso do corpo ciliar e coroide e edema macular após LPI com Nd:YAG 8). Melhorou com esteroides sistêmicos e tópicos 8). Relatos com Nd:YAG são menos frequentes que com laser de argônio, mas suspeita-se de envolvimento multifatorial incluindo variação da pressão intraocular, inflamação e congestão vascular 8).
Reobstrução devido à síndrome da íris em platô: A obstrução angular pode ocorrer durante a dilatação pupilar mesmo após a abertura da LPI7). Foi relatado o caso de uma mulher de 41 anos que apresentou obstrução angular aguda após dilatação pupilar apesar da LPI aberta, necessitando eventualmente de trabeculectomia + cirurgia de catarata7). A avaliação da íris em platô com UBM é importante 7).
QA LPI dói? As complicações são frequentes?
A
Como a LPI é realizada sob anestesia tópica com colírio, quase não há dor intensa. Pode haver uma leve sensação de pressão ou dor momentânea durante a irradiação. A maioria das complicações são aumento temporário da pressão intraocular ou irite leve que se recuperam espontaneamente. A complicação mais grave é a ceratopatia bolhosa, mas pode ser prevenida com avaliação endotelial pré-operatória e controle adequado da potência do laser.
5. Resultados do tratamento e comparação com outros tratamentos
Ensaio clínico randomizado multicêntrico envolvendo 419 pacientes com 50 anos ou mais com PAC (pressão intraocular ≥30 mmHg) ou PACG2). Os resultados de 3 anos foram comparados entre o grupo de extração do cristalino (CLE) e o grupo LPI.
O grupo CLE superou o grupo LPI tanto na qualidade de vida quanto no controle da pressão intraocular2). A CLE é apoiada como tratamento inicial para PAC/PACG com pressão alta em pacientes com 50 anos ou mais 2). No entanto, deve-se notar que a extração do cristalino é tecnicamente desafiadora 2). Uma análise de custo-efetividade no Reino Unido mostrou que a CLE é custo-efetiva em 3 anos e estimou economia de custos em 10 anos 10).
A LPI isolada pode ser insuficiente a longo prazo. Até 58% dos pacientes submetidos a LPI após um ataque agudo progridem para glaucoma crônico de ângulo fechado (CACG), necessitando de intervenções adicionais como terapia medicamentosa, trabeculectomia ou extração do cristalino11). A extração precoce do cristalino pode reduzir a progressão para CACG, diminuir a dependência de medicamentos e levar a melhores resultados a longo prazo 11). O momento apropriado para a extração do cristalino é de 1 a 3 meses após o ataque 11).
Um RCT com 889 pacientes chineses com PACS, um olho recebeu LPI e o outro olho não recebeu tratamento 2)3). Em 6 anos, a progressão para PAC foi de 19 olhos no grupo LPI vs 36 olhos no grupo não tratado (4,19 vs 7,97 por 1000 olhos-ano), diferença significativa 2)3). No acompanhamento estendido de 14 anos, o grupo LPI mostrou 33 olhos vs 105 olhos no controle, uma redução de risco relativo de 69% 2). No entanto, a taxa de incidência foi baixa, NNT=44 3). A generalização para outras raças além de chineses é desconhecida 2).
Quando a LPI é difícil durante um ataque de APAC, as alternativas incluem iridoplastia periférica a laser de argônio (ALPI) ou paracentese da câmara anterior1). A ALPI pode ser realizada mesmo na presença de edema corneano e pode reduzir a pressão intraocular quase tão rapidamente quanto o tratamento médico 1).
QQual é melhor, LPI ou cirurgia de catarata?
A
Com base nos resultados do ensaio EAGLE, a extração do cristalino (cirurgia de catarata) é superior à LPI no controle da pressão intraocular e na necessidade de tratamentos adicionais em pacientes com 50 anos ou mais com pressão alta no fechamento angular primário ou glaucoma primário de ângulo fechado. No entanto, isso não se aplica a todos os casos de fechamento angular, e a decisão deve ser individualizada, considerando idade, pressão intraocular, extensão das sinéquias anteriores periféricas e presença de catarata.
Quando a resistência ao fluxo do humor aquoso entre a íris e o cristalino aumenta, o bloqueio pupilar relativo aumenta. O aumento da pressão na câmara posterior faz com que a íris se abaulize para frente, e a íris periférica obstrui o ângulo. Ao criar um orifício na íris periférica por meio da LPI, forma-se uma via direta para o fluxo do humor aquoso da câmara posterior para a anterior. Isso equaliza a diferença de pressão entre as câmaras anterior e posterior, a íris se achata e o ângulo se abre 3).
Na íris em platô, o corpo ciliar desloca-se anteriormente e empurra a raiz da íris para frente, portanto, apenas a liberação do bloqueio pupilar com LPI não resolve a oclusão angular 7). Após LPI, avalie a presença de íris em platô e, se necessário, adicione iridoplastia a laser.
Dados de acompanhamento estendido de 14 anos do estudo ZAP foram relatados, confirmando que o efeito preventivo da LPI é duradouro 2). No grupo LPI, ocorreu apenas um ataque agudo em um olho, enquanto no grupo controle ocorreram em 5 olhos 2). Pressão intraocular elevada, profundidade de câmara anterior rasa e ângulo estreito foram identificados como indicadores para identificar PACS de alto risco 2).
Foi relatado um caso de um residente de instituição de 97 anos que teve ângulo fechado descoberto durante uma visita domiciliar e foi submetido a LPI9). Usando lâmpada de fenda portátil e tonômetro iCare para acompanhamento remoto, o bom controle da pressão intraocular foi mantido até 102 dias após a cirurgia 9). Este relato demonstra a possibilidade de cuidados oftalmológicos domiciliares em uma sociedade envelhecida 9).
Além do tratamento medicamentoso convencional, métodos de redução imediata da pressão intraocular, como ALPI, paracentese de câmara anterior e pupilloplastia a laser, estão sendo considerados como abordagens alternativas 1). Esses métodos são particularmente úteis quando a LPI é difícil devido ao edema corneano 1). Se uma rápida redução da pressão intraocular for alcançada, o tratamento definitivo (LPI ou extração do cristalino) torna-se possível em condições mais seguras 1).
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