主要适应症
激光周边虹膜切开术
1. 什么是激光周边虹膜切开术？
Section titled “1. 什么是激光周边虹膜切开术？”激光周边虹膜切开术（laser peripheral iridotomy, LPI）是一种利用激光在周边虹膜上造孔，形成房水从后房直接流入前房通道的手术。这可以解除瞳孔阻滞，消除前后房压力差，并加宽房角3)。
1857年，Albrecht von Graefe报告了通过角膜切口的虹膜切除术。20世纪70年代，氩激光实现了非侵入性虹膜切开术。20世纪80年代，Q开关Nd:YAG激光问世，其光爆破作用不依赖于虹膜黑色素含量，可在所有虹膜颜色中实现有效穿孔。目前，Nd:YAG激光是虹膜切开术的主流方法。
在针对40岁以上日本人的多治见研究中，原发性房角关闭可疑（PACS）的患病率为0.2%，原发性房角关闭（PAC）为0.5%，原发性房角关闭青光眼（PACG）为0.6%。危险因素包括高龄、女性、短眼轴和远视。
急性发作的诱因
Section titled “急性发作的诱因”可能诱发急性房角关闭发作的因素包括：
- 抗胆碱能药物：胃镜检查前用药、安眠药、抗精神病药
- 散瞳药：含托吡卡胺和去氧肾上腺素的滴眼液
- 抗抑郁药：三环类抗抑郁药、SSRI11)
- 鼻减充血剂：含去氧肾上腺素的非处方感冒药11)
- 其他：长时间低头姿势、夜间生理性散瞳
对于有窄房角倾向的患者，应告知其使用这些药物的风险。
2. 适应症与禁忌症
Section titled “2. 适应症与禁忌症”其他适应症
禁忌症包括屈光介质混浊（角膜水肿、前房炎症）、前房极浅无法安全操作、以及不合作的患者 3)。角膜内皮细胞密度低于2,000个/mm²的病例，应考虑周边虹膜切除术或晶状体重建术。
Q
LPI是否应预防性进行？
3. 术前管理与操作
Section titled “3. 术前管理与操作”术前1小时开始，每15分钟滴用12%毛果芸香碱滴眼液24次，以缩瞳3)。但眼压极高（≥40 mmHg）时，瞳孔括约肌可能发生缺血性麻痹，毛果芸香碱可能无效。此时应先用高渗剂降低眼压，再使用缩瞳药。为预防术后眼压升高，术前1小时和术后即刻滴用阿普拉可乐定3)。使用盐酸奥布卡因滴眼液进行表面麻醉。如有角膜水肿，可用10%甘油滴眼液或全身给药（乙酰唑胺、甘露醇1.03.0 g/kg，静脉滴注3045分钟）改善角膜透明度2)。肾功能不全患者使用甘露醇需谨慎。
透镜与照射部位
Section titled “透镜与照射部位”安装虹膜切开接触镜（Abraham、Wise或Goldmann三面镜）3)。选择11点至1点上象限的虹膜隐窝等较薄区域进行照射2)。避免12点方向，因为气泡易聚集于此。避开虹膜血管，最好选择完全被上眼睑覆盖的位置2)。
| 参数 | Nd:YAG激光 | 氩激光（第一阶段） | 氩激光（第二阶段） |
|---|---|---|---|
| 功率 | 1~6 mJ | 200~600 mW | 800~1,500 mW |
| 光斑 | 50~70 μm | 200~500 μm | 50 μm |
| 时间 | — | 0.2～0.6秒 | 0.02秒 |
考虑到角膜内皮损伤，氩激光的总照射次数最好控制在100次以下。
Nd:YAG激光单独法：以1～6 mJ照射1～3个脉冲2)4)。将光束聚焦在虹膜实质内。超过2 mJ时有损伤晶状体囊的风险2)。可采用多次低能量照射（10～30次）或少数高能量照射（2～3次）2)。
氩激光+Nd:YAG联合法：推荐用于深色虹膜3)4)。第一阶段伸展虹膜，第二阶段准备穿孔（凝固止血效果），第三阶段用Nd:YAG激光（2～4 mJ）完成穿孔3)。
当含有色素的房水从后房流入前房时，判断为全层穿孔2)。穿孔后水平方向扩大至约200 μm。透照不是可靠的通畅性指标2)。
术后1～3小时测量眼压，确认是否存在一过性眼压升高3)。必要时给予碳酸酐酶抑制剂或高渗剂3)。处方糖皮质激素滴眼液，每日3～4次，持续4～7天。1周后用眼前段OCT评估前房深度和房角开放情况。
如果高眼压持续存在，可能因周边虹膜前粘连（PAS）导致慢性闭角，应尽快转诊至可进行晶状体重建手术的机构。如果对侧眼也有闭角风险，考虑早期预防性LPI或晶状体重建术10)。发作后可能残留麻痹性瞳孔散大。
4. 并发症
Section titled “4. 并发症”
Chen M, Gu Y, Yang Y, et al. Management of Intraocular Pressure Elevation After CO(2) Laser-Assisted Sclerectomy Surgery in Patients With Primary Open-Angle Glaucoma. Front Med (Lausanne). 2021;8:806734. Figure 3. PMID: 35004782; PMCID: PMC8740123; DOI: 10.3389/fmed.2021.806734. License: CC BY.
一过性眼压升高：最常见的并发症。通常在术后1-4小时达到峰值，约6小时内恢复至术前水平3)。据报道，6-10%的患者眼压较基线升高8 mmHg以上。可通过术前术后使用α2受体激动剂预防。
前房积血：虹膜切开部位的出血，大多轻微。可用接触镜轻压止血。无需停用抗凝药或抗血小板药。
术后虹膜炎：必然发生但通常轻微，可通过类固醇滴眼液控制3)。
大疱性角膜病变：危险因素包括能量输出过大、既往角膜内皮损伤（包括角膜滴状变性）、急性发作史眼和糖尿病3)。据报道，LPI后40%以上的眼在3年内需要白内障手术。
激光诱导的视觉异常（LIVD）：2-16%的患者报告出现眩光、光晕和线性阴影10)。LPI位置（上方 vs 颞侧）的发生率无显著差异，多数为一过性，6个月内自行消退10)。
视网膜误照射：激光穿过虹膜到达视网膜的并发症，列入并发症列表3)。可通过选择合适的照射部位和调整焦点来预防。
一过性视盘水肿：急性闭角型青光眼发作后LPI导致眼压急剧下降，可能引起一过性视盘水肿5)。有报道一例65岁女性，眼压从54 mmHg降至9 mmHg后出现视盘水肿，4周内改善5)。推测机制为脉络膜毛细血管渗出或轴浆流恢复5)。
减压性视网膜病变（ODR）：LPI后出现散在视网膜内出血、视盘水肿和黄斑水肿的罕见并发症6)。有报道一例56岁女性，眼压46 mmHg，LPI后视力降至20/400，1个月后恢复至20/406)。FA和OCT有助于与视网膜中央静脉阻塞鉴别6)。
浆液性睫状体脉络膜脱离：有报道一例78岁男性在Nd:YAG LPI后出现广泛睫状体脉络膜脱离和黄斑水肿8)。全身和局部使用类固醇后改善8)。虽然Nd:YAG的报道少于氩激光，但提示眼压波动、炎症和血管淤滞的多因素参与8)。
高褶虹膜综合征导致的再闭塞：即使LPI通畅，散瞳时仍可能发生房角关闭7)。有报道一例41岁女性，尽管LPI通畅，散瞳后仍发生急性房角关闭，最终需要行小梁切除术联合白内障手术7)。UBM评估高褶虹膜很重要7)。
Q
LPI疼痛吗？并发症多吗？
5. 治疗结果与其他治疗的比较
Section titled “5. 治疗结果与其他治疗的比较”EAGLE试验：与晶状体摘除术的比较
Section titled “EAGLE试验：与晶状体摘除术的比较”一项多中心RCT，纳入419名50岁及以上患有PAC（眼压≥30 mmHg）或PACG的患者2)。比较了晶状体摘除术（CLE）组和LPI组的3年结果。
| 项目 | CLE组 | LPI组 |
|---|---|---|
| 平均眼压差 | 低1.18 mmHg | 基准 |
| 药物使用率 | 21% | 61% |
| 额外手术次数 | 1例 | 24例 |
CLE组在生活质量和眼压控制方面均优于LPI组2)。对于50岁以上的高眼压PAC/PACG患者，支持将CLE作为初始治疗2)。但需注意晶状体摘除术技术难度较高2)。英国的成本效益分析估计，CLE在3年时具有成本效益，10年时可节省成本10)。
LPI后的长期预后
Section titled “LPI后的长期预后”单独LPI可能长期效果不足。急性发作后接受LPI的患者中，高达58%进展为慢性闭角型青光眼（CACG），需要药物、小梁切除术或晶状体摘除等额外干预11)。早期晶状体摘除可能减少向CACG的进展，降低药物依赖，并带来更好的长期结局11)。发作后1-3个月是晶状体摘除的合适时机11)。
ZAP试验：预防性LPI
Section titled “ZAP试验：预防性LPI”该RCT将889名中国PACS患者的一只眼随机分配至LPI，另一只眼不治疗2)3)。6年时，LPI组19只眼 vs 未治疗组36只眼出现PAC进展（每年每1000只眼4.19 vs 7.97），差异显著2)3)。延长随访至14年，LPI组33只眼 vs 对照组105只眼，相对风险降低69%2)。但发病率本身较低，NNT=443)。对非中国人群的普适性未知2)。
APAC管理的替代治疗
Section titled “APAC管理的替代治疗”APAC发作时LPI困难的情况下，替代方案包括氩激光周边虹膜成形术（ALPI）和前房穿刺1)。ALPI即使在角膜水肿存在时也可进行，且降低眼压的速度与药物治疗大致相当1)。
Q
LPI和白内障手术哪个更好？
6. 作用机制
Section titled “6. 作用机制”解除瞳孔阻滞
Section titled “解除瞳孔阻滞”当虹膜与晶状体之间的房水流出阻力增加时，相对性瞳孔阻滞增大。后房压力升高导致虹膜向前膨隆，周边虹膜阻塞房角。LPI在周边虹膜上开孔，形成从后房到前房的直接房水通道。这消除了前后房的压力差，使虹膜变平，房角增宽3)。
与非瞳孔阻滞机制的关系
Section titled “与非瞳孔阻滞机制的关系”在虹膜高褶中，睫状体向前移位，将虹膜根部向前推，因此仅通过LPI解除瞳孔阻滞并不能解决房角关闭7)。LPI后应评估是否存在虹膜高褶，必要时加用激光房角成形术。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”ZAP试验长期随访
Section titled “ZAP试验长期随访”ZAP试验的14年延长随访数据已报告，证实LPI的预防效果长期持续2)。LPI组仅1只眼发生急性发作，对照组有5只眼发生2)。高眼压、浅前房深度和窄房角宽度已被确定为高危PACS的识别指标2)。
居家医疗中的LPI
Section titled “居家医疗中的LPI”有病例报告对一名97岁的养老院居民在出诊时发现房角关闭并实施了LPI9)。使用便携式裂隙灯和iCare眼压计进行远程随访，术后102天眼压控制良好9)。该报告展示了老龄化社会中居家眼科医疗的可能性9)。
APAC管理的新方法
Section titled “APAC管理的新方法”除了传统药物治疗外，ALPI、前房穿刺和激光瞳孔成形术等即时降眼压方法正被考虑作为替代方案1)。这些方法在角膜水肿导致LPI困难时尤其有用1)。如果能迅速降低眼压，就可以在更安全的条件下进行根治性治疗（LPI或晶状体摘除术）1)。
8. 参考文献
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