炎症性葡萄膜炎的细胞因子谱
葡萄膜炎中的前房穿刺
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 葡萄膜炎中的前房穿刺是什么？
Section titled “1. 葡萄膜炎中的前房穿刺是什么？”前房穿刺（Anterior Chamber Paracentesis）是一种侵入性操作，用于采集眼内前房中的房水（aqueous humor）。它被用作葡萄膜炎的诊断辅助手段。1)
前部、中间部、后部葡萄膜炎及全葡萄膜炎占西方国家视力障碍原因的10%以上。其中前部葡萄膜炎最为常见，占所有葡萄膜炎病例的60%。感染性葡萄膜炎占所有病例的10-20%。
葡萄膜炎的诊断方法基于详细的病史采集和临床检查。然而，许多病例难以确定根本原因，需要侵入性标本采集技术。与玻璃体采样相比，前房穿刺的并发症风险较低，且可在门诊快速进行。早期进行明确的病原体特异性PCR检测有助于及时诊断和适当治疗。
Q
前房穿刺适用于哪些情况？
A
在以下情况下考虑进行前房穿刺以进行PCR检测：非典型临床表现、原因不明的复发性葡萄膜炎、治疗抵抗性病例、免疫抑制患者或老年人临床表现不明确、以及眼底检查困难的病例。即使是VZV原发感染引起的葡萄膜炎，前房水PCR也可能确认VZV-DNA阳性。2)
2. 主要诊断价值
Section titled “2. 主要诊断价值”PCR（聚合酶链反应）
Section titled “PCR（聚合酶链反应）”当怀疑感染性病因时，PCR比培养检查灵敏度更高，应优先使用。它能准确检测房水中的微量病原体DNA/RNA。
PCR可检测的主要病原体：
- 单纯疱疹病毒（HSV）
- 水痘-带状疱疹病毒（VZV）
- 巨细胞病毒（CMV）
- 弓形虫（Toxoplasma gondii）
针对这些病原体的特异性房水PCR检测具有与玻璃体活检和血清学检测相当的高诊断敏感性和特异性。房水PCR可能在相当比例的患者中改变诊断和治疗方案。
原发性VZV感染实例：在一例糖尿病患者原发性VZV感染相关的前葡萄膜炎和视网膜血管炎病例中，前房水PCR检测确认VZV-DNA阳性，使用伐昔洛韦加类固醇治疗后显示出良好疗效。2)
PCR的缺点包括成本高、样本量有限（难以同时检测多个项目）、污染物的错误扩增以及细胞成分不足时检测失败。
细胞因子生物标志物
Section titled “细胞因子生物标志物”房水中细胞因子的测量有助于葡萄膜炎病因的鉴别诊断。
眼内淋巴瘤的鉴别（重要）
IL-10高值且IL-10/IL-6比值>1：提示活动性B细胞淋巴瘤（原发性眼内淋巴瘤）。葡萄膜炎中IL-6升高。
MyD88 L265P突变分析：诊断B细胞淋巴瘤的有用工具。通常使用玻璃体样本进行，但最近也有使用房水样本进行分析的报道。
注意事项：存在感染性葡萄膜炎中IL-10升高的例外，以及早期或低度恶性淋巴瘤中IL-10较低的例外。
检查结果的要点
Section titled “检查结果的要点”当光学相干断层扫描（OCT）和荧光素眼底血管造影（FFA）等无创检查无法确诊时，考虑进行前房穿刺。对于“葡萄膜炎”治疗无效的病例，应警惕恶性淋巴瘤，并检测IL-10、IL-6、细胞学和基因重排（单克隆性）。
3. 原因与前房穿刺的必要性
Section titled “3. 原因与前房穿刺的必要性”感染性葡萄膜炎的原因
Section titled “感染性葡萄膜炎的原因”在感染性葡萄膜炎（占全葡萄膜炎的10-20%）中，通过前房穿刺进行PCR检测可直接确诊。
主要感染原因：
- 疱疹病毒群（HSV、VZV、CMV）：前房水PCR对诊断疱疹性虹膜睫状体炎、急性视网膜坏死和巨细胞病毒性视网膜炎有效。
- 弓形虫：也可通过血清和房水抗体滴度比（Q值）进行诊断。
- 梅毒：必须与全葡萄膜炎进行鉴别（可表现为前部或后部葡萄膜炎）。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”前房穿刺的适应证
Section titled “前房穿刺的适应证”眼科方面，在以下情况下考虑前房穿刺：
- 疱疹性虹膜睫状体炎、急性视网膜坏死、巨细胞病毒性视网膜炎的诊断：通过前房水PCR检测病毒DNA
- 眼弓形虫病：通过前房水与血清抗体滴度比（Q值）进行诊断
- 怀疑恶性淋巴瘤：IL-10/IL-6比值、细胞学检查、MyD88 L265P突变
- 查找难治性葡萄膜炎的原因
前房穿刺是一种可在门诊使用无菌技术进行的操作。通常，表面麻醉就足够了。避免晶状体损伤最为重要，必须保持针尖方向与虹膜平面平行。建议缩瞳。
操作概述：
- 给予局部麻醉药（滴眼液）。
- 局部涂抹聚维酮碘溶液。
- 放置开睑器以暴露手术野。
- 将连接在1mL结核菌素注射器上的30G针头从颞侧角膜缘（或透明角膜）平行于虹膜平面进入前房，使针尖位于虹膜中周边部上方。
- 避免接触虹膜和晶状体，抽吸约0.1～0.2mL房水。根据检查目的，可能需要采集约0.2mL。
- 用无菌棉签按压穿刺部位10～20秒。
- 涂抹抗生素眼药水并佩戴眼罩。
- 约30分钟后重新评估，检查前房是否重新形成以及是否存在前房积血。
技术要点：穿刺部位应选择靠近角膜中央而非结膜侧（靠近结膜易导致出血和虹膜嵌顿）。拔针时，为防止污染，应施加轻微正压，使针尖部分样本排出少量。过度抽吸房水会导致前房塌陷，因此应保持适量房水，避免虹膜嵌顿于穿刺口。
可在使用或不使用裂隙灯显微镜的情况下进行。若患者不合作或需仰卧位操作，可不使用裂隙灯。仰卧位操作可将晶状体损伤风险降至最低。
Q
前房穿刺使用25G还是30G针？
A
推荐使用30G针（连接1mL结核菌素注射器）。虽然也可直接用25G或27G锐针穿刺，但与先用刀穿孔后再用25G针抽吸的方法相比，锐针锋利度较差，眼球或针尖方向易改变，需要更谨慎的操作。安全性研究表明，对葡萄膜炎患者进行前房穿刺是安全的。1)
5. 并发症与安全性
Section titled “5. 并发症与安全性”前房穿刺通常是一种安全的手术，但已有以下并发症的报道。1)
为尽量减少这些并发症，严格遵守无菌操作和熟练掌握技术至关重要。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”房水的诊断意义
Section titled “房水的诊断意义”房水是循环于前房内的透明液体，含有眼内代谢产物、免疫细胞、病原体和细胞因子。在血眼屏障功能正常的眼中，免疫细胞不易通过，但在葡萄膜炎中，血-房水屏障破坏导致炎症细胞、蛋白质和免疫细胞流入前房。
前房水中存在的诊断标志物：
- 病原体DNA/RNA（通过PCR检测）
- 细胞因子（IL-10、IL-6、IFN-γ等）
- 肿瘤细胞/恶性细胞（细胞学检查）
- 抗体（弓形虫Q值诊断）
- 基因突变（MyD88 L265P：B细胞淋巴瘤）
多重PCR的进展
Section titled “多重PCR的进展”近年来，随着病原体DNA多重PCR和眼内液细胞因子检测等分子诊断技术的进步，葡萄膜炎的确诊病例不断增加。然而，使用传统诊断技术仍约有40%的病例无法分类。
通过玻璃体手术进行玻璃体液活检（玻璃体内取样）也有助于确诊，但前房穿刺创伤更小、更快速，且可在门诊进行，因此更具优势。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”下一代测序的应用
Section titled “下一代测序的应用”将下一代测序（NGS）技术应用于房水样本，有望检测出PCR无法检测的未知病原体，并同时检测多种病原体。
无创前房评估技术的发展
Section titled “无创前房评估技术的发展”利用激光闪辉细胞仪和共聚焦激光显微镜对前房内蛋白质和细胞进行无创评估的技术正在开发中。如果能无创获取前房内细胞和蛋白质的定性信息，则可能更精确地确定穿刺适应症，减少前房穿刺的必要性。
房水生物标志物的标准化
Section titled “房水生物标志物的标准化”需要标准化诊断标准，例如设定IL-10/IL-6比值的阈值。目前，多项研究之间的参考值尚未统一，因此需要建立标准化的测量方案以推广到日常诊疗中。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”-
Cheung CMG, Durrani OM, Murray PI. The safety of anterior chamber paracentesis in patients with uveitis. Br J Ophthalmol. 2004;88:582–3. [41433_2023_Article_2631.pdfの引用文献31より]
-
Marín Payá E, Aguilar González M, Rahhal Ortuño M, et al. Anterior uveitis and vasculitis in primary infection with VZV in a diabetic patient. Romanian Journal of Ophthalmology. 2022;66(4):369–372.