Парацентез передней камеры (Anterior Chamber Paracentesis) — это инвазивная процедура забора водянистой влаги (aqueous humor) из передней камеры глаза. Она используется в качестве вспомогательного метода диагностики увеита. 1)
Передний, промежуточный, задний увеит и панувеит составляют более 10% причин нарушения зрения в западных странах. Среди них передний увеит встречается наиболее часто, достигая до 60% всех случаев увеита. Инфекционный увеит составляет 10–20% всех случаев.
Диагностический подход при увеите основан на детальном сборе анамнеза и клиническом обследовании. Однако во многих сложных случаях основную причину выявить не удается, что требует инвазивных методов забора образцов. Парацентез передней камеры имеет меньший риск осложнений по сравнению с забором стекловидного тела и может быть выполнен быстро в амбулаторных условиях. Раннее проведение окончательного патоген-специфичного ПЦР-теста облегчает своевременную диагностику и начало соответствующего лечения.
Парацентез передней камеры для ПЦР-исследования рассматривается в следующих ситуациях: атипичная клиническая картина, рецидивирующий увеит неизвестной этиологии, случаи, резистентные к лечению, пациенты с иммунодефицитом или пожилые люди с неясной клинической картиной, случаи с затрудненным осмотром глазного дна. Даже при увеите, вызванном первичной инфекцией VZV, ПЦР водянистой влаги может подтвердить наличие ДНК VZV. 2)
При подозрении на инфекционную причину ПЦР более чувствительна, чем культуральное исследование, и ей отдают предпочтение. Она позволяет точно обнаружить微量ные количества ДНК/РНК возбудителя в водянистой влаге.
Основные возбудители, выявляемые с помощью ПЦР:
Специфические для этих возбудителей ПЦР-тесты водянистой влаги обладают высокой диагностической чувствительностью и специфичностью, сопоставимыми с биопсией стекловидного тела и серологическими тестами. ПЦР водянистой влаги может изменить диагноз и тактику лечения у значительной доли пациентов.
Пример первичной инфекции VZV: Сообщается о случае переднего увеита и ретинального васкулита, связанного с первичной инфекцией VZV у пациента с диабетом, где ПЦР водянистой влаги подтвердила наличие ДНК VZV, и лечение валацикловиром плюс стероидами показало благоприятное течение. 2)
Недостатки ПЦР включают стоимость, ограниченный объем образца (затрудняет одновременное тестирование нескольких параметров), ошибочную амплификацию загрязнителей и неудачу обнаружения при низкой клеточности.
Измерение цитокинов в водянистой влаге помогает дифференцировать этиологию увеита.
Цитокиновый профиль воспалительного увеита
Вирусный увеит: присутствие иммунорегуляторных цитокинов, таких как IL-6, IL-10, IFN-γ.
Идиопатический увеит: повышение провоспалительных цитокинов, таких как IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α, IFN-γ, IL-8, MCP-1.
Помощь в дифференциации инфекционного и неинфекционного: определенные цитокиновые паттерны поддерживают диагноз.
Дифференциальная диагностика внутриглазной лимфомы (важно)
Высокий IL-10 и соотношение IL-10/IL-6 > 1: указывает на активную B-клеточную лимфому (первичную внутриглазную лимфому). При увеите IL-6 повышен.
Анализ мутации MyD88 L265P: полезный инструмент для диагностики В-клеточной лимфомы. Обычно проводится на образцах стекловидного тела, но в последнее время сообщается также об анализе образцов водянистой влаги.
Примечание : Существуют исключения, когда IL-10 повышен при инфекционном увеите, и исключения, когда IL-10 низок при ранней низкозлокачественной лимфоме.
Рассмотреть пункцию передней камеры, если диагноз не подтверждается неинвазивными исследованиями, такими как оптическая когерентная томография (ОКТ) или флуоресцентная ангиография (ФАГ). В случаях, рефрактерных к лечению «увеита», следует заподозрить злокачественную лимфому и исследовать IL-10, IL-6, цитологию и перестройку генов (моноклональность).
При инфекционном увеите (10–20% всех увеитов) ПЦР с помощью пункции передней камеры напрямую приводит к окончательному диагнозу.
Основные инфекционные причины:
В офтальмологии пункция передней камеры рассматривается в следующих случаях:
Пункция передней камеры — это процедура, выполняемая амбулаторно с использованием стерильной техники. Обычно достаточно местной анестезии глазными каплями. Наиболее важно избежать повреждения хрусталика, и направление кончика иглы должно быть параллельно плоскости радужки. Желательно, чтобы зрачок был сужен.
Краткое описание процедуры:
Технические моменты: Место пункции следует выбирать ближе к центру роговицы, а не к конъюнктиве (близость к конъюнктиве увеличивает риск кровотечения и ущемления радужки). При извлечении иглы приложите легкое положительное давление, чтобы слить небольшое количество образца с кончика иглы для предотвращения загрязнения. Чрезмерная аспирация водянистой влаги может привести к коллапсу передней камеры; поэтому важно аспирировать только до такой степени, чтобы не вызвать ущемление радужки в месте пункции.
Существуют методы как с использованием щелевой лампы, так и без нее. Если пациент не сотрудничает или процедура выполняется в положении лежа на спине, щелевая лампа может не использоваться. Выполнение в положении лежа на спине минимизирует риск повреждения хрусталика.
Рекомендуется игла 30G (на шприце для туберкулина объемом 1 мл). Также возможно выполнение пункции острой иглой 25G или 27G с самого начала, но по сравнению с методом прокола ножом с последующей аспирацией иглой 25G, острая игла менее острая, что делает направление глазного яблока и кончика иглы более изменчивым. Требуется более осторожное обращение. Исследования безопасности показали, что пункция передней камеры у пациентов с увеитом является безопасной процедурой. 1)
Пункция передней камеры обычно является безопасной процедурой, но сообщалось о следующих осложнениях. 1)
Для минимизации этих осложнений важно строго соблюдать правила асептики и хорошо владеть техникой.
Водянистая влага — это прозрачная жидкость, циркулирующая в передней камере, содержащая внутриглазные метаболиты, иммунные клетки, патогены и цитокины. В нормальном глазу с функционирующим гематоофтальмическим барьером иммунные клетки проходят с трудом, но при увеите разрушение гемато-водянистого барьера приводит к проникновению воспалительных клеток, белков и иммунных клеток в переднюю камеру.
Диагностические маркеры в водянистой влаге:
В последние годы благодаря прогрессу в молекулярной диагностике, такой как мультиплексная ПЦР на ДНК возбудителей и анализ цитокинов внутриглазной жидкости, увеличилось число подтвержденных случаев увеита. Однако около 40% случаев остаются неклассифицируемыми с помощью традиционных методов диагностики.
Биопсия стекловидного тела при витрэктомии (интравитреальная выборка) также полезна для окончательного диагноза, но пункция передней камеры менее инвазивна, быстрее и может выполняться амбулаторно, что делает ее предпочтительной.
Ожидается, что применение технологии секвенирования нового поколения (NGS) к образцам водянистой влаги позволит одновременно выявлять неизвестные патогены, не обнаруживаемые с помощью ПЦР, и множественные патогены.
Разработка неинвазивных методов оценки белка и клеток в передней камере с помощью лазерного флер-селл-метра и конфокального лазерного микроскопа продолжается. Если качественную информацию о клетках и белках в передней камере можно будет получить неинвазивно, можно будет более точно определить показания к пункции и снизить необходимость в пункции передней камеры.
Требуется стандартизация диагностических критериев, например, установление порогового значения соотношения IL-10/IL-6. В настоящее время референсные значения не унифицированы между различными исследованиями, и для внедрения в повседневную клиническую практику необходима разработка стандартизированных протоколов измерений.
Cheung CMG, Durrani OM, Murray PI. The safety of anterior chamber paracentesis in patients with uveitis. Br J Ophthalmol. 2004;88:582–3. [41433_2023_Article_2631.pdfの引用文献31より]
Marín Payá E, Aguilar González M, Rahhal Ortuño M, et al. Anterior uveitis and vasculitis in primary infection with VZV in a diabetic patient. Romanian Journal of Ophthalmology. 2022;66(4):369–372.
