การเจาะน้ำในช่องหน้าตาในม่านตาอักเสบ

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

การเจาะห้องหน้าลูกตาเป็นหัตถการรุกล้ำเพื่อเก็บตัวอย่างอารมณ์ขันน้ำ ซึ่งมีบทบาทสำคัญในการระบุสาเหตุของม่านตาอักเสบติดเชื้อและการเลือกการรักษาที่เหมาะสม
PCR สามารถตรวจหา DNA/RNA ของเชื้อโรคในปริมาณเล็กน้อยในอารมณ์ขันที่เป็นน้ำได้ด้วยความไวสูง มีประโยชน์ในการระบุ HSV, VZV, ไซโตเมกาโลไวรัส และทอกโซพลาสมา
ในการวิเคราะห์ไซโตไคน์ อัตราส่วน IL-10/IL-6 > 1 บ่งชี้ถึงมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในลูกตาปฐมภูมิ (PIOL) และ IL-10 สูงมีประโยชน์ในการแยกมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดบีเซลล์
ขั้นตอนใช้เข็ม 30G และกระบอกฉีดวัณโรคขนาด 1 มล. ดูด 0.1-0.2 มล. จากขอบกระจกตาด้านขมับ การหยอดยาชาเฉพาะที่ก็เพียงพอ
ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ เลือดออกในช่องหน้าม่านตา เยื่อบุตาอักเสบ และความเสียหายของเลนส์ แต่ความปลอดภัยได้รับการยืนยันในผู้ป่วยยูเวียอักเสบ ¹⁾
เมื่อเทียบกับการเก็บตัวอย่างน้ำวุ้นตา ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนต่ำกว่า และมีข้อดีคือสามารถทำได้อย่างรวดเร็วในผู้ป่วยนอก

1. การเจาะช่องหน้าม่านตาในยูเวียอักเสบคืออะไร?

การเจาะห้องหน้าลูกตา (Anterior Chamber Paracentesis) เป็นหัตถการที่รุกล้ำเพื่อเก็บอารมณ์น้ำ (aqueous humor) จากห้องหน้าของดวงตา ใช้เป็นเครื่องมือช่วยวินิจฉัยโรคม่านตาอักเสบ (uveitis) ¹⁾

ม่านตาอักเสบส่วนหน้า ส่วนกลาง ส่วนหลัง และม่านตาอักเสบทั้งลูกตาคิดเป็นมากกว่า 10% ของสาเหตุความบกพร่องทางการมองเห็นในประเทศตะวันตก ในจำนวนนี้ ม่านตาอักเสบส่วนหน้าพบบ่อยที่สุด คิดเป็นสูงถึง 60% ของม่านตาอักเสบทั้งหมด ม่านตาอักเสบจากการติดเชื้อคิดเป็น 10-20% ของทุกกรณี

แนวทางการวินิจฉัยม่านตาอักเสบขึ้นอยู่กับการซักประวัติโดยละเอียดและการตรวจทางคลินิก อย่างไรก็ตาม มีหลายกรณีที่ยากซึ่งไม่สามารถระบุสาเหตุพื้นฐานได้ จึงจำเป็นต้องใช้เทคนิคการเก็บตัวอย่างที่รุกล้ำ การเจาะห้องหน้าลูกตามีความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนต่ำกว่าเมื่อเทียบกับการเก็บตัวอย่างวุ้นตา และสามารถทำได้อย่างรวดเร็วในผู้ป่วยนอก การตรวจ PCR ที่จำเพาะต่อเชื้อก่อโรคตั้งแต่เนิ่นๆ ช่วยให้วินิจฉัยได้ทันท่วงทีและเริ่มการรักษาที่เหมาะสม

Q การเจาะห้องหน้าลูกตามีข้อบ่งใช้ในกรณีใดบ้าง?

พิจารณาเจาะห้องหน้าลูกตาเพื่อตรวจ PCR ในสถานการณ์ต่อไปนี้: มีลักษณะทางคลินิกที่ไม่ปกติ, ม่านตาอักเสบเรื้อรังไม่ทราบสาเหตุ, กรณีที่ดื้อต่อการรักษา, ผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือผู้สูงอายุที่มีลักษณะทางคลินิกไม่ชัดเจน, และกรณีที่ตรวจอวัยวะภายในลูกตาได้ยาก แม้แต่ม่านตาอักเสบจากการติดเชื้อ VZV ครั้งแรก PCR ของอารมณ์น้ำอาจยืนยันผลบวกของ DNA VZV ²⁾

2. ประโยชน์ในการวินิจฉัยหลัก

PCR (ปฏิกิริยาลูกโซ่พอลิเมอเรส)

เมื่อสงสัยสาเหตุจากการติดเชื้อ PCR มีความไวสูงกว่าการเพาะเชื้อและเป็นที่นิยมมากกว่า สามารถตรวจพบ DNA/RNA ของเชื้อก่อโรคในปริมาณเล็กน้อยในอารมณ์ขันน้ำได้อย่างแม่นยำ

เชื้อก่อโรคหลักที่ตรวจพบได้ด้วย PCR:

ไวรัสเฮอร์ปีส์ซิมเพล็กซ์ (HSV)
ไวรัสวาริเซลลาซอสเตอร์ (VZV)
ไซโตเมกาโลไวรัส (CMV)
ทอกโซพลาสมา (Toxoplasma gondii)

การตรวจ PCR ของ aqueous humor ที่จำเพาะต่อเชื้อก่อโรคเหล่านี้มีความไวและความจำเพาะในการวินิจฉัยสูง เทียบเท่ากับการตรวจชิ้นเนื้อวุ้นตาและการตรวจทางซีรัมวิทยา การตรวจ PCR ของ aqueous humor อาจเปลี่ยนแปลงการวินิจฉัยและแผนการรักษาในผู้ป่วยสัดส่วนที่มาก

ตัวอย่างจริงของการติดเชื้อ VZV ปฐมภูมิ: ในกรณีของ anterior uveitis และ retinal vasculitis ที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ VZV ปฐมภูมิในผู้ป่วยเบาหวาน การตรวจ PCR ของ aqueous humor ยืนยันผลบวกของ VZV-DNA และผู้ป่วยมีผลการรักษาที่ดีด้วยยา valacyclovir และ steroid ²⁾

ข้อเสียของ PCR ได้แก่ ค่าใช้จ่าย ข้อจำกัดของปริมาณตัวอย่าง (ยากที่จะตรวจหลายรายการพร้อมกัน) การเพิ่มปริมาณสารปนเปื้อนผิดพลาด และการตรวจไม่พบเมื่อมีส่วนประกอบของเซลล์น้อย

ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพของไซโตไคน์

การวัดไซโตไคน์ใน aqueous humor ช่วยในการแยกแยะสาเหตุของ uveitis

โปรไฟล์ไซโตไคน์ของม่านตาอักเสบชนิดอักเสบ

ม่านตาอักเสบจากไวรัส: มีไซโตไคน์ควบคุมภูมิคุ้มกัน เช่น IL-6, IL-10, IFN-γ

ม่านตาอักเสบไม่ทราบสาเหตุ: ไซโตไคน์อักเสบ เช่น IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α, IFN-γ, IL-8, MCP-1 สูงขึ้น

ช่วยแยกการติดเชื้อและไม่ติดเชื้อ: รูปแบบไซโตไคน์เฉพาะสนับสนุนการวินิจฉัย

การแยกมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในลูกตา (สำคัญ)

IL-10 สูง อัตราส่วน IL-10/IL-6 > 1: บ่งชี้มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดบีเซลล์ที่ทำงานอยู่ (มะเร็งต่อมน้ำเหลืองในลูกตาปฐมภูมิ) ในม่านตาอักเสบ IL-6 สูงขึ้น

การวิเคราะห์การกลายพันธุ์ MyD88 L265P: เครื่องมือที่มีประโยชน์สำหรับการวินิจฉัยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดบีเซลล์ โดยปกติทำในตัวอย่างวุ้นตา แต่เมื่อเร็วๆ นี้มีรายงานการวิเคราะห์ในตัวอย่างอารมณ์ขันในช่องหน้าม่านตาด้วย

ข้อควรระวัง: มีข้อยกเว้นที่ IL-10 สูงขึ้นในม่านตาอักเสบติดเชื้อ และข้อยกเว้นที่ IL-10 ต่ำในมะเร็งต่อมน้ำเหลืองระดับต่ำหรือระยะเริ่มต้น

ประเด็นสำคัญของผลการตรวจ

พิจารณาเจาะช่องหน้าม่านตาเมื่อการวินิจฉัยไม่ได้รับการยืนยันด้วยการตรวจแบบไม่รุกราน เช่น การตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์การเชื่อมโยงกันด้วยแสง (OCT) และการตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FFA) ในกรณีที่ดื้อต่อการรักษาในฐานะ «ม่านตาอักเสบ» ควรนึกถึงมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดร้ายและตรวจหา IL-10, IL-6, เซลล์วิทยา และการจัดเรียงยีนใหม่ (โมโนโคลนอล)

3. สาเหตุและความจำเป็นของการเจาะช่องหน้าม่านตา

สาเหตุของม่านตาอักเสบติดเชื้อ

ในม่านตาอักเสบติดเชื้อ (10-20% ของม่านตาอักเสบทั้งหมด) การตรวจ PCR จากน้ำในช่องหน้าตาโดยการเจาะช่องหน้าตานำไปสู่การวินิจฉัยที่แน่ชัด

สาเหตุติดเชื้อหลัก:

กลุ่มไวรัสเริม (HSV, VZV, CMV): การตรวจ PCR น้ำในช่องหน้าตามีประสิทธิภาพในการวินิจฉัยม่านตาอักเสบจากเริม จอประสาทตาตายเฉียบพลัน และจอประสาทตาอักเสบจากไซโตเมกาโลไวรัส
ทอกโซพลาสมา: การวินิจฉัยยังทำโดยอัตราส่วนของระดับแอนติบอดีในซีรัมและน้ำในช่องหน้าตา (ค่า Q)
ซิฟิลิส: จำเป็นในการแยกจากม่านตาอักเสบโดยรวม (อาจเป็นรูปแบบหน้าหรือหลัง)

ในกรณีม่านตาอักเสบที่ไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด ควรพิจารณาเจาะน้ำในช่องหน้าตาอย่างจริงจัง โดยเฉพาะในกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือมีอาการผิดปกติ หรือเมื่อจำเป็นต้องแยกจากมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในลูกตา การเจาะตั้งแต่เนิ่นๆ จะช่วยกำหนดแนวทางการรักษาที่เหมาะสม ควรดำเนินการหลังจากได้รับความยินยอมที่เพียงพอแล้ว

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

ข้อบ่งชี้ในการเจาะน้ำในช่องหน้า

ทางจักษุวิทยา พิจารณาเจาะน้ำในช่องหน้าในกรณีต่อไปนี้:

การวินิจฉัยม่านตาอักเสบจากเฮอร์ปีส์ จอประสาทตาตายเฉียบพลัน จอประสาทตาอักเสบจากไซโตเมกาโลไวรัส: การตรวจหา DNA ของไวรัสด้วย PCR ในน้ำในช่องหน้า
โรคท็อกโซพลาสโมซิสทางตา: การวินิจฉัยโดยอัตราส่วนของระดับแอนติบอดีในน้ำในช่องหน้าและซีรั่ม (ค่า Q)
สงสัยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดร้าย: อัตราส่วน IL-10/IL-6, การตรวจเซลล์วิทยา, การกลายพันธุ์ MyD88 L265P
การสืบหาสาเหตุของม่านตาอักเสบที่ดื้อต่อการรักษา

เทคนิคและขั้นตอน

การเจาะห้องหน้าลูกตาเป็นหัตถการที่สามารถทำได้แบบผู้ป่วยนอกโดยใช้เทคนิคปลอดเชื้อ โดยปกติการหยอดยาชาเฉพาะที่ก็เพียงพอแล้ว การหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บที่เลนส์ตาเป็นสิ่งสำคัญที่สุด และต้องรักษาทิศทางของปลายเข็มให้ขนานกับระนาบม่านตา ควรทำให้รูม่านตาหดตัว

สรุปขั้นตอน:

การให้ยาชาเฉพาะที่ (ยาหยอดตา)
การทาเฉพาะที่ด้วยสารละลายโพวิโดน-ไอโอดีน
การใส่ที่เปิดเปลือกตาเพื่อรักษาบริเวณผ่าตัด
สอดเข็ม 30G ที่ติดกับกระบอกฉีดยาทูเบอร์คูลินขนาด 1 มล. ผ่านลิมบัสกระจกตาด้านขมับ (หรือกระจกตาใส) ขนานกับผิวม่านตาเข้าไปในช่องหน้าตา โดยปลายเข็มอยู่เหนือบริเวณกึ่งกลางรอบนอกของม่านตา
ดูดเอาน้ำหล่อเลี้ยงลูกตาประมาณ 0.1-0.2 มล. หลีกเลี่ยงการสัมผัสม่านตาและเลนส์แก้วตา ขึ้นอยู่กับวัตถุประสงค์ของการตรวจ อาจต้องเก็บประมาณ 0.2 มล.
กดเบาๆ ด้วยสำลีปลอดเชื้อบริเวณที่แทงเข็มเป็นเวลา 10-20 วินาที
การหยอดยาปฏิชีวนะและการปิดตา
หลังจากนั้นประมาณ 30 นาที ให้ประเมินซ้ำเพื่อตรวจสอบการสร้างช่องหน้าม่านตาขึ้นใหม่และการมีเลือดออกในช่องหน้าม่านตา (hyphema)

ข้อควรระวังทางเทคนิค: เลือกตำแหน่งเจาะให้ใกล้กับศูนย์กลางกระจกตาจากด้านเยื่อบุตา (ใกล้เยื่อบุตาจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการตกเลือดหรือม่านตาติด) เมื่อดึงเข็มออก ให้ใช้แรงดันบวกเล็กน้อยเพื่อระบายตัวอย่างเล็กน้อยจากปลายเข็มเพื่อป้องกันการปนเปื้อน หลีกเลี่ยงการดูดน้ำหล่อเลี้ยงช่องหน้าม่านตามากเกินไปเพราะอาจทำให้ช่องหน้าม่านตายุบตัว รักษาไม่ให้ม่านตาติดที่ตำแหน่งเจาะ

มีทั้งวิธีที่ใช้กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดและไม่ใช้ หากผู้ป่วยไม่ให้ความร่วมมือหรือทำในท่านอนหงาย อาจไม่ใช้กล้องกรีด การเจาะในท่านอนหงายช่วยลดความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของเลนส์ตา

Q การเจาะช่องหน้าม่านตาใช้เข็ม 25G หรือ 30G?

คำแนะนำคือใช้เข็ม 30G (ติดกับกระบอกฉีดยาวัณโรคขนาด 1 มล.) วิธีการเจาะโดยตรงด้วยเข็มแหลม 25G หรือ 27G ก็ทำได้เช่นกัน แต่เมื่อเทียบกับวิธีการดูดด้วยเข็ม 25G หลังการเจาะด้วยมีด เข็มแหลมจะคมน้อยกว่าทำให้ทิศทางของลูกตาหรือปลายเข็มเปลี่ยนแปลงได้ง่าย ต้องจัดการอย่างระมัดระวังมากขึ้น การศึกษาด้านความปลอดภัยแสดงให้เห็นว่าการเจาะช่องหน้าม่านตาในผู้ป่วยม่านตาอักเสบเป็นหัตถการที่ปลอดภัย ¹⁾

5. ภาวะแทรกซ้อนและความปลอดภัย

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น

การเจาะช่องหน้าม่านตาโดยทั่วไปเป็นหัตถการที่ปลอดภัย แต่มีรายงานภาวะแทรกซ้อนดังต่อไปนี้¹⁾

สัญญาณอัมสเลอร์ (Amsler sign): แนวโน้มที่หลอดเลือดในช่องหน้าม่านตาจะมีเลือดออกง่ายระหว่างหัตถการ ต้องระมัดระวังเป็นพิเศษในผู้ป่วยยูเวียอักเสบ
เลือดออกในช่องหน้าม่านตา (hyphema)
เยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตา (Endophthalmitis)
ฝ้าที่กระจกตา
การบาดเจ็บที่กระจกตา ม่านตา เลนส์แก้วตา และส่วนหลังของลูกตา
การติดเชื้อที่กระจกตา
กรณีที่จำเป็นต้องเปลี่ยนไปเก็บตัวอย่างวุ้นตา

เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ การปฏิบัติตามหลักการปลอดเชื้ออย่างเคร่งครัดและความชำนาญในเทคนิคเป็นสิ่งสำคัญ

เพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บที่เลนส์แก้วตา ควรให้ปลายเข็มขนานกับระนาบม่านตาเสมอ
ควรทำให้ม่านตาหด (miosis) เพื่อป้องกันไม่ให้เลนส์เคลื่อนมาด้านหน้า
การดูด aqueous humor มากเกินไปอาจทำให้ช่องหน้าตา (anterior chamber) ยุบและเกิด iris incarceration
หลังเก็บตัวอย่าง ต้องรออย่างน้อย 30 นาที แล้วตรวจสอบการสร้างช่องหน้าตาขึ้นใหม่ และยืนยันว่าไม่มีสัญญาณเลือดออกหรือติดเชื้อ

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

ความสำคัญในการวินิจฉัยของ aqueous humor

Aqueous humor เป็นของเหลวใสที่ไหลเวียนในช่องหน้าตา ประกอบด้วยสารเมแทบอไลต์ในลูกตา เซลล์ภูมิคุ้มกัน เชื้อโรค และไซโตไคน์ ในตาปกติที่มี blood-ocular barrier ทำงาน เซลล์ภูมิคุ้มกันจะผ่านได้ยาก แต่ใน uveitis การแตกของ blood-aqueous barrier ทำให้เซลล์อักเสบ โปรตีน และเซลล์ภูมิคุ้มกันไหลเข้าสู่ช่องหน้าตา

เครื่องหมายวินิจฉัยที่พบในอารมณ์ขันในน้ำ:

DNA/RNA ของเชื้อโรค (ตรวจพบโดย PCR)
ไซโตไคน์ (IL-10, IL-6, IFN-γ ฯลฯ)
เซลล์เนื้องอก/เซลล์ร้าย (เซลล์วิทยา)
แอนติบอดี (การวินิจฉัยค่า Q ของทอกโซพลาสมา)
การกลายพันธุ์ของยีน (MyD88 L265P: มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดบีเซลล์)

ความก้าวหน้าของ PCR แบบมัลติเพล็กซ์

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ความก้าวหน้าในการตรวจวินิจฉัยระดับโมเลกุล เช่น PCR แบบมัลติเพล็กซ์สำหรับดีเอ็นเอของเชื้อก่อโรค และการตรวจไซโตไคน์ในของเหลวภายในตา ทำให้จำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยยืนยันว่ามีม่านตาอักเสบเพิ่มขึ้น อย่างไรก็ตาม ประมาณ 40% ของผู้ป่วยยังคงไม่สามารถจำแนกประเภทได้ด้วยเทคนิคการวินิจฉัยแบบดั้งเดิม

การตัดชิ้นเนื้อน้ำวุ้นตา (การเก็บตัวอย่างภายในน้ำวุ้นตา) โดยการผ่าตัดน้ำวุ้นตาก็มีประโยชน์ในการวินิจฉัยยืนยันเช่นกัน แต่การเจาะช่องหน้าม่านตาเหนือกว่าตรงที่รุกรานน้อยกว่า รวดเร็วกว่า และสามารถทำได้ในผู้ป่วยนอก

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

การประยุกต์ใช้การหาลำดับรุ่นถัดไป

การประยุกต์ใช้เทคโนโลยีการหาลำดับรุ่นถัดไป (NGS) กับตัวอย่างอารมณ์ขันในน้ำ (aqueous humor) คาดว่าจะทำให้สามารถตรวจหาเชื้อก่อโรคที่ไม่รู้จักซึ่ง PCR ไม่สามารถตรวจพบได้ รวมถึงการตรวจหาเชื้อก่อโรคหลายชนิดพร้อมกัน

การพัฒนาเทคนิคการประเมินช่องหน้าม่านตาแบบไม่รุกราน

กำลังมีการพัฒนาเทคนิคการประเมินโปรตีนและเซลล์ในช่องหน้าม่านตาแบบไม่รุกรานโดยใช้เครื่องวัดเซลล์ flare ด้วยเลเซอร์และกล้องจุลทรรศน์เลเซอร์คอนโฟคอล หากสามารถรับข้อมูลเชิงคุณภาพเกี่ยวกับเซลล์และโปรตีนในช่องหน้าม่านตาได้โดยไม่รุกราน ก็อาจทำให้สามารถจำกัดข้อบ่งชี้ในการเจาะช่องหน้าม่านตาให้แคบลง และลดความจำเป็นในการเจาะช่องหน้าม่านตาได้

การกำหนดมาตรฐานของตัวบ่งชี้ทางชีวภาพในอารมณ์ขันในน้ำ

จำเป็นต้องมีการกำหนดมาตรฐานของเกณฑ์การวินิจฉัย เช่น การกำหนดค่าเกณฑ์ของอัตราส่วน IL-10/IL-6 ในปัจจุบัน ค่าอ้างอิงยังไม่เป็นเอกภาพระหว่างการศึกษาต่างๆ และเพื่อการนำไปใช้ในการปฏิบัติทางคลินิกประจำวัน จำเป็นต้องมีการกำหนดโปรโตคอลการวัดที่ได้มาตรฐาน

8. เอกสารอ้างอิง

Cheung CMG, Durrani OM, Murray PI. The safety of anterior chamber paracentesis in patients with uveitis. Br J Ophthalmol. 2004;88:582–3. [41433_2023_Article_2631.pdfの引用文献31より]
Marín Payá E, Aguilar González M, Rahhal Ortuño M, et al. Anterior uveitis and vasculitis in primary infection with VZV in a diabetic patient. Romanian Journal of Ophthalmology. 2022;66(4):369–372.