การเจาะห้องหน้าลูกตา (Anterior Chamber Paracentesis) เป็นหัตถการที่รุกล้ำเพื่อเก็บอารมณ์น้ำ (aqueous humor) จากห้องหน้าของดวงตา ใช้เป็นเครื่องมือช่วยวินิจฉัยโรคม่านตาอักเสบ (uveitis) 1)
ม่านตาอักเสบส่วนหน้า ส่วนกลาง ส่วนหลัง และม่านตาอักเสบทั้งลูกตาคิดเป็นมากกว่า 10% ของสาเหตุความบกพร่องทางการมองเห็นในประเทศตะวันตก ในจำนวนนี้ ม่านตาอักเสบส่วนหน้าพบบ่อยที่สุด คิดเป็นสูงถึง 60% ของม่านตาอักเสบทั้งหมด ม่านตาอักเสบจากการติดเชื้อคิดเป็น 10-20% ของทุกกรณี
แนวทางการวินิจฉัยม่านตาอักเสบขึ้นอยู่กับการซักประวัติโดยละเอียดและการตรวจทางคลินิก อย่างไรก็ตาม มีหลายกรณีที่ยากซึ่งไม่สามารถระบุสาเหตุพื้นฐานได้ จึงจำเป็นต้องใช้เทคนิคการเก็บตัวอย่างที่รุกล้ำ การเจาะห้องหน้าลูกตามีความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนต่ำกว่าเมื่อเทียบกับการเก็บตัวอย่างวุ้นตา และสามารถทำได้อย่างรวดเร็วในผู้ป่วยนอก การตรวจ PCR ที่จำเพาะต่อเชื้อก่อโรคตั้งแต่เนิ่นๆ ช่วยให้วินิจฉัยได้ทันท่วงทีและเริ่มการรักษาที่เหมาะสม
พิจารณาเจาะห้องหน้าลูกตาเพื่อตรวจ PCR ในสถานการณ์ต่อไปนี้: มีลักษณะทางคลินิกที่ไม่ปกติ, ม่านตาอักเสบเรื้อรังไม่ทราบสาเหตุ, กรณีที่ดื้อต่อการรักษา, ผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือผู้สูงอายุที่มีลักษณะทางคลินิกไม่ชัดเจน, และกรณีที่ตรวจอวัยวะภายในลูกตาได้ยาก แม้แต่ม่านตาอักเสบจากการติดเชื้อ VZV ครั้งแรก PCR ของอารมณ์น้ำอาจยืนยันผลบวกของ DNA VZV 2)
เมื่อสงสัยสาเหตุจากการติดเชื้อ PCR มีความไวสูงกว่าการเพาะเชื้อและเป็นที่นิยมมากกว่า สามารถตรวจพบ DNA/RNA ของเชื้อก่อโรคในปริมาณเล็กน้อยในอารมณ์ขันน้ำได้อย่างแม่นยำ
เชื้อก่อโรคหลักที่ตรวจพบได้ด้วย PCR:
การตรวจ PCR ของ aqueous humor ที่จำเพาะต่อเชื้อก่อโรคเหล่านี้มีความไวและความจำเพาะในการวินิจฉัยสูง เทียบเท่ากับการตรวจชิ้นเนื้อวุ้นตาและการตรวจทางซีรัมวิทยา การตรวจ PCR ของ aqueous humor อาจเปลี่ยนแปลงการวินิจฉัยและแผนการรักษาในผู้ป่วยสัดส่วนที่มาก
ตัวอย่างจริงของการติดเชื้อ VZV ปฐมภูมิ: ในกรณีของ anterior uveitis และ retinal vasculitis ที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ VZV ปฐมภูมิในผู้ป่วยเบาหวาน การตรวจ PCR ของ aqueous humor ยืนยันผลบวกของ VZV-DNA และผู้ป่วยมีผลการรักษาที่ดีด้วยยา valacyclovir และ steroid 2)
ข้อเสียของ PCR ได้แก่ ค่าใช้จ่าย ข้อจำกัดของปริมาณตัวอย่าง (ยากที่จะตรวจหลายรายการพร้อมกัน) การเพิ่มปริมาณสารปนเปื้อนผิดพลาด และการตรวจไม่พบเมื่อมีส่วนประกอบของเซลล์น้อย
การวัดไซโตไคน์ใน aqueous humor ช่วยในการแยกแยะสาเหตุของ uveitis
โปรไฟล์ไซโตไคน์ของม่านตาอักเสบชนิดอักเสบ
ม่านตาอักเสบจากไวรัส: มีไซโตไคน์ควบคุมภูมิคุ้มกัน เช่น IL-6, IL-10, IFN-γ
ม่านตาอักเสบไม่ทราบสาเหตุ: ไซโตไคน์อักเสบ เช่น IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α, IFN-γ, IL-8, MCP-1 สูงขึ้น
ช่วยแยกการติดเชื้อและไม่ติดเชื้อ: รูปแบบไซโตไคน์เฉพาะสนับสนุนการวินิจฉัย
การแยกมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในลูกตา (สำคัญ)
IL-10 สูง อัตราส่วน IL-10/IL-6 > 1: บ่งชี้มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดบีเซลล์ที่ทำงานอยู่ (มะเร็งต่อมน้ำเหลืองในลูกตาปฐมภูมิ) ในม่านตาอักเสบ IL-6 สูงขึ้น
การวิเคราะห์การกลายพันธุ์ MyD88 L265P: เครื่องมือที่มีประโยชน์สำหรับการวินิจฉัยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดบีเซลล์ โดยปกติทำในตัวอย่างวุ้นตา แต่เมื่อเร็วๆ นี้มีรายงานการวิเคราะห์ในตัวอย่างอารมณ์ขันในช่องหน้าม่านตาด้วย
ข้อควรระวัง: มีข้อยกเว้นที่ IL-10 สูงขึ้นในม่านตาอักเสบติดเชื้อ และข้อยกเว้นที่ IL-10 ต่ำในมะเร็งต่อมน้ำเหลืองระดับต่ำหรือระยะเริ่มต้น
พิจารณาเจาะช่องหน้าม่านตาเมื่อการวินิจฉัยไม่ได้รับการยืนยันด้วยการตรวจแบบไม่รุกราน เช่น การตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์การเชื่อมโยงกันด้วยแสง (OCT) และการตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FFA) ในกรณีที่ดื้อต่อการรักษาในฐานะ «ม่านตาอักเสบ» ควรนึกถึงมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดร้ายและตรวจหา IL-10, IL-6, เซลล์วิทยา และการจัดเรียงยีนใหม่ (โมโนโคลนอล)
ในม่านตาอักเสบติดเชื้อ (10-20% ของม่านตาอักเสบทั้งหมด) การตรวจ PCR จากน้ำในช่องหน้าตาโดยการเจาะช่องหน้าตานำไปสู่การวินิจฉัยที่แน่ชัด
สาเหตุติดเชื้อหลัก:
ทางจักษุวิทยา พิจารณาเจาะน้ำในช่องหน้าในกรณีต่อไปนี้:
การเจาะห้องหน้าลูกตาเป็นหัตถการที่สามารถทำได้แบบผู้ป่วยนอกโดยใช้เทคนิคปลอดเชื้อ โดยปกติการหยอดยาชาเฉพาะที่ก็เพียงพอแล้ว การหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บที่เลนส์ตาเป็นสิ่งสำคัญที่สุด และต้องรักษาทิศทางของปลายเข็มให้ขนานกับระนาบม่านตา ควรทำให้รูม่านตาหดตัว
สรุปขั้นตอน:
ข้อควรระวังทางเทคนิค: เลือกตำแหน่งเจาะให้ใกล้กับศูนย์กลางกระจกตาจากด้านเยื่อบุตา (ใกล้เยื่อบุตาจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการตกเลือดหรือม่านตาติด) เมื่อดึงเข็มออก ให้ใช้แรงดันบวกเล็กน้อยเพื่อระบายตัวอย่างเล็กน้อยจากปลายเข็มเพื่อป้องกันการปนเปื้อน หลีกเลี่ยงการดูดน้ำหล่อเลี้ยงช่องหน้าม่านตามากเกินไปเพราะอาจทำให้ช่องหน้าม่านตายุบตัว รักษาไม่ให้ม่านตาติดที่ตำแหน่งเจาะ
มีทั้งวิธีที่ใช้กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดและไม่ใช้ หากผู้ป่วยไม่ให้ความร่วมมือหรือทำในท่านอนหงาย อาจไม่ใช้กล้องกรีด การเจาะในท่านอนหงายช่วยลดความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของเลนส์ตา
คำแนะนำคือใช้เข็ม 30G (ติดกับกระบอกฉีดยาวัณโรคขนาด 1 มล.) วิธีการเจาะโดยตรงด้วยเข็มแหลม 25G หรือ 27G ก็ทำได้เช่นกัน แต่เมื่อเทียบกับวิธีการดูดด้วยเข็ม 25G หลังการเจาะด้วยมีด เข็มแหลมจะคมน้อยกว่าทำให้ทิศทางของลูกตาหรือปลายเข็มเปลี่ยนแปลงได้ง่าย ต้องจัดการอย่างระมัดระวังมากขึ้น การศึกษาด้านความปลอดภัยแสดงให้เห็นว่าการเจาะช่องหน้าม่านตาในผู้ป่วยม่านตาอักเสบเป็นหัตถการที่ปลอดภัย 1)
การเจาะช่องหน้าม่านตาโดยทั่วไปเป็นหัตถการที่ปลอดภัย แต่มีรายงานภาวะแทรกซ้อนดังต่อไปนี้1)
เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ การปฏิบัติตามหลักการปลอดเชื้ออย่างเคร่งครัดและความชำนาญในเทคนิคเป็นสิ่งสำคัญ
Aqueous humor เป็นของเหลวใสที่ไหลเวียนในช่องหน้าตา ประกอบด้วยสารเมแทบอไลต์ในลูกตา เซลล์ภูมิคุ้มกัน เชื้อโรค และไซโตไคน์ ในตาปกติที่มี blood-ocular barrier ทำงาน เซลล์ภูมิคุ้มกันจะผ่านได้ยาก แต่ใน uveitis การแตกของ blood-aqueous barrier ทำให้เซลล์อักเสบ โปรตีน และเซลล์ภูมิคุ้มกันไหลเข้าสู่ช่องหน้าตา
เครื่องหมายวินิจฉัยที่พบในอารมณ์ขันในน้ำ:
ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ความก้าวหน้าในการตรวจวินิจฉัยระดับโมเลกุล เช่น PCR แบบมัลติเพล็กซ์สำหรับดีเอ็นเอของเชื้อก่อโรค และการตรวจไซโตไคน์ในของเหลวภายในตา ทำให้จำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยยืนยันว่ามีม่านตาอักเสบเพิ่มขึ้น อย่างไรก็ตาม ประมาณ 40% ของผู้ป่วยยังคงไม่สามารถจำแนกประเภทได้ด้วยเทคนิคการวินิจฉัยแบบดั้งเดิม
การตัดชิ้นเนื้อน้ำวุ้นตา (การเก็บตัวอย่างภายในน้ำวุ้นตา) โดยการผ่าตัดน้ำวุ้นตาก็มีประโยชน์ในการวินิจฉัยยืนยันเช่นกัน แต่การเจาะช่องหน้าม่านตาเหนือกว่าตรงที่รุกรานน้อยกว่า รวดเร็วกว่า และสามารถทำได้ในผู้ป่วยนอก
การประยุกต์ใช้เทคโนโลยีการหาลำดับรุ่นถัดไป (NGS) กับตัวอย่างอารมณ์ขันในน้ำ (aqueous humor) คาดว่าจะทำให้สามารถตรวจหาเชื้อก่อโรคที่ไม่รู้จักซึ่ง PCR ไม่สามารถตรวจพบได้ รวมถึงการตรวจหาเชื้อก่อโรคหลายชนิดพร้อมกัน
กำลังมีการพัฒนาเทคนิคการประเมินโปรตีนและเซลล์ในช่องหน้าม่านตาแบบไม่รุกรานโดยใช้เครื่องวัดเซลล์ flare ด้วยเลเซอร์และกล้องจุลทรรศน์เลเซอร์คอนโฟคอล หากสามารถรับข้อมูลเชิงคุณภาพเกี่ยวกับเซลล์และโปรตีนในช่องหน้าม่านตาได้โดยไม่รุกราน ก็อาจทำให้สามารถจำกัดข้อบ่งชี้ในการเจาะช่องหน้าม่านตาให้แคบลง และลดความจำเป็นในการเจาะช่องหน้าม่านตาได้
จำเป็นต้องมีการกำหนดมาตรฐานของเกณฑ์การวินิจฉัย เช่น การกำหนดค่าเกณฑ์ของอัตราส่วน IL-10/IL-6 ในปัจจุบัน ค่าอ้างอิงยังไม่เป็นเอกภาพระหว่างการศึกษาต่างๆ และเพื่อการนำไปใช้ในการปฏิบัติทางคลินิกประจำวัน จำเป็นต้องมีการกำหนดโปรโตคอลการวัดที่ได้มาตรฐาน
Cheung CMG, Durrani OM, Murray PI. The safety of anterior chamber paracentesis in patients with uveitis. Br J Ophthalmol. 2004;88:582–3. [41433_2023_Article_2631.pdfの引用文献31より]
Payá EM, González MA, Ortuño MR, López-Corell PM, Fenoll MA, Mirete PU.. Anterior uveitis and vasculitis in primary infection with VZV in a diabetic patient. Rom J Ophthalmol. 2022;66(4):369-372. doi:10.22336/rjo.2022.66. PMID:36589328; PMCID:PMC9773109.
