โรคต่อมเหงื่ออักเสบเป็นหนอง (hidradenitis suppurativa: HS) เป็นโรคผิวหนังอักเสบเรื้อรังที่เกิดในบริเวณที่มีต่อมเหงื่ออโพไครน์ มีลักษณะเป็นก้อนเจ็บปวด ฝี และทางทะลุ เกิดขึ้นที่รักแร้ ขาหนีบ ก้น และใต้ราวนม ความชุกโดยประมาณทั่วโลกอยู่ที่ 0.00033–4.1% และในยุโรปและสหรัฐอเมริกาอยู่ที่ 0.7–1.2%
แม้ว่า HS จะเป็นโรคผิวหนัง แต่การอักเสบทั่วร่างกายสามารถลุกลามไปยังดวงตาได้ ประมาณ 13.89% ของผู้ป่วย HS มีความผิดปกติทางตา ภาวะแทรกซ้อนทางตาที่พบบ่อยที่สุดคือม่านตาอักเสบ รองลงมาคือตาขาวอักเสบและกระจกตาอักเสบ การศึกษาอื่นรายงานว่าตาขาวชั้นนอกอักเสบมีความสัมพันธ์มากที่สุด
การอุดตันของหน่วยรูขุมขน-ต่อมไขมันมีบทบาทสำคัญในการเกิดโรคของ HS 2) การแตกของรูขุมขนและการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันทำให้เกิดการอักเสบแบบลูกโซ่ โดยมีไซโตไคน์อักเสบ เช่น TNF, IL-1, IL-17 และ IL-23 เพิ่มขึ้นทั่วร่างกาย 2) ไซโตไคน์เหล่านี้ยังเกี่ยวข้องอย่างลึกซึ้งในการเกิดโรคของม่านตาอักเสบและตาแห้ง 1) และเชื่อว่าอธิบายกลไกบางส่วนของภาวะแทรกซ้อนทางตาใน HS
HS มีกลไกทางภูมิคุ้มกันร่วมบางส่วนกับโรคภูมิคุ้มกันที่เกี่ยวข้องกับข้ออักเสบยึดติด เช่น โรคสะเก็ดเงิน โรคโครห์น ลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผล และกับกลุ่มอาการเบห์เซ็ตและลูปัส erythematosus ทั่วร่าง ภาวะแทรกซ้อนทางตาเป็นที่รู้จักดีในโรคเหล่านี้ และมีความเสี่ยงคล้ายกันใน HS
มีรายงานอาการทางตาต่อไปนี้ที่เกี่ยวข้องกับ HS:
ความรุนแรงของอาการแปรผันตามปัจจัยสิ่งแวดล้อม ความเครียด และการกำเริบของโรค (flare) จากโรคร่วม
รอยโรคอักเสบ
ม่านตาอักเสบส่วนหน้า (Anterior uveitis): หนึ่งในภาวะแทรกซ้อนทางตาที่พบบ่อยที่สุด แสดงอาการคั่งเลือดบริเวณขอบกระจกตา (ciliary injection) และมีเซลล์อักเสบในช่องหน้าตา
ม่านตาอักเสบส่วนหลัง: อาจมีขุ่นในวุ้นตาหรือหลอดเลือดจอประสาทตาอักเสบร่วมด้วย
เยื่อตาขาวอักเสบและเยื่อเหนือตาขาวอักเสบ: การคั่งเลือดของเยื่อตาขาวจากการอักเสบ มีรายงานว่าเยื่อเหนือตาขาวอักเสบมีความสัมพันธ์มากที่สุด
กระจกตาอักเสบชนิดเนื้อเยื่อ: การอักเสบของเนื้อกระจกตา ในกรณีรุนแรงอาจทำให้การมองเห็นลดลง
ผลการตรวจพื้นผิวตาและจอประสาทตา
เปลือกตาและเยื่อบุตาอักเสบที่หัวตา: มีรายงานผู้ป่วยที่มีเส้นเลือดใหม่ที่กระจกตาทั้งสองข้างและกระจกตาบางส่วนล่าง
ต่อมไมโบเมียนทำงานผิดปกติ: อาจทำให้ตาแห้งเนื่องจากต่อมทำงานผิดปกติ
การเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดจอประสาทตา: ในการตรวจ OCTA มีรายงานความหนาแน่นของหลอดเลือดบริเวณรอยบุ๋มจอประสาทตาลดลง และความหนาแน่นของหลอดเลือดในชั้นเส้นเลือดฝอยลึกของจอประสาทตาลดลง
รอยโรคบริเวณรอบเบ้าตา: พบได้น้อย แต่รอยโรค HS อาจปรากฏบนใบหน้าหรือเปลือกตา
ในการศึกษาที่ใช้ OCTA ตรวจพบความผิดปกติของหลอดเลือดขนาดเล็กในจอประสาทตาแม้ในผู้ป่วย HS ที่ไม่มีโรคตาทางคลินิก ผลการตรวจนี้คล้ายคลึงกับที่พบในจอประสาทตาจากเบาหวาน และเชื่อว่าสะท้อนถึงความเสี่ยงของการเกิดโรคร่วมระหว่าง HS และเบาหวานชนิดที่ 2
มีรายงานว่าผู้ป่วย HS ประมาณ 13.89% มีผลการตรวจทางจักษุวิทยา ม่านตาอักเสบพบมากที่สุด รองลงมาคือเยื่อตาขาวอักเสบ เยื่อเหนือตาขาวอักเสบ และกระจกตาอักเสบ อย่างไรก็ตาม เนื่องจากการศึกษาที่ตรวจสอบภาวะแทรกซ้อนทางตาเหล่านี้รวมถึงผู้ป่วยโรคภูมิต้านตนเองอื่นๆ ด้วย ความถี่ที่แน่นอนในผู้ป่วย HS เพียงอย่างเดียวจึงยังไม่ได้รับการกำหนด
ความบกพร่องหลักในพยาธิสรีรวิทยาของ HS คือการอุดตันของรูขุมขนในหน่วยต่อมไขมัน-รูขุมขน 2) ทางจุลกายวิภาคศาสตร์ พบภาวะเซลล์หนามในส่วนกรวยเพิ่มขึ้น การสร้างเคราตินมากเกินไป และการแทรกซึมของเซลล์ภูมิคุ้มกันรอบรูขุมขนในระยะแรก 2) ปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันที่ตามหลังการแตกของรูขุมขนจะกระตุ้นกระบวนการอักเสบแบบลูกโซ่ นำไปสู่การเกิดก้อน ฝี และทางทะลุ
ในการศึกษาของ Fitzsimmons และ Gilbert พบการสะสมของ HS ใน 14 จาก 23 ครอบครัว และผู้ป่วย 30% มีประวัติครอบครัวที่ชัดเจน ความผิดปกติของวิถีสัญญาณ Notch มีส่วนเกี่ยวข้อง และมีการรายงานการกลายพันธุ์ของยีน PSENEN, KRT5, POFUT1 และ POGLUT13) เนื่องจากวิถี Notch ยังเกี่ยวข้องกับสภาวะสมดุลของเมลาโนไซต์และการควบคุมการแบ่งตัวของรูขุมขน ความผิดปกติของมันจึงอาจส่งผลกระทบไม่เพียงแต่ผิวหนัง แต่ยังรวมถึงอวัยวะหลายส่วน3)
TNF, IL-1, IL-17 และ IL-23 เพิ่มขึ้นในผิวหนังและซีรั่ม2) ในบรรดาไซโตไคน์เหล่านี้ TNF-α และ IL-6 มีส่วนเกี่ยวข้องอย่างลึกซึ้งในพยาธิกำเนิดของม่านตาอักเสบ และยังสัมพันธ์กับอาการปวดตาแห้ง1) เซลล์เยื่อบุผิวปล่อย TNF-α, IL-1, IL-6 และ IL-8 ซึ่งขยายการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันและดึงดูดเซลล์อักเสบ1)
| ปัจจัยเสี่ยง | ผลกระทบ |
|---|---|
| การสูบบุหรี่ | ส่งเสริมการเจริญเกินของหนังกำพร้าและการอุดตันของรูขุมขน |
| โรคอ้วน | สัมพันธ์กับความรุนแรง |
| ยา (เช่น ลิเธียม) | มีรายงานการกระตุ้นให้เกิด HS |
ลิเธียมสามารถออกฤทธิ์โดยตรงต่อเคราติโนไซต์ของรูขุมขน และกระตุ้น HS ผ่านการเคลื่อนที่ของนิวโทรฟิลและการเพิ่มการกินของเซลล์4) อาการทางผิวหนังดีขึ้นหลังจากหยุดลิเธียม4)
การวินิจฉัย HS อาศัยการประเมินทางคลินิกตามเกณฑ์สามข้อต่อไปนี้2)
ความรุนแรงแบ่งเป็นสามระยะตามการจำแนกของ Hurley2)
| การจำแนกของ Hurley | ลักษณะ |
|---|---|
| ระยะ I | ฝีเดี่ยว ไม่มีรูเปิดหรือแผลเป็น |
| ระยะที่ II | ฝีที่เกิดซ้ำ มีการสร้างทางทะลุ (fistula) |
| ระยะที่ III | ทางทะลุและฝีที่กว้างขวางและเชื่อมต่อกัน |
ส่วนใหญ่เป็นระยะที่ I (68%) หรือระยะที่ II (28%) ในขณะที่ระยะที่ III มีเพียง 4%2).
ไม่ว่าจะมีอาการหรือไม่ก็ตาม ผู้ป่วย HS ควรได้รับการตรวจตาดังต่อไปนี้:
อาการทางตาของ HS ต้องแยกจากโรคต่อไปนี้:
การแยกโรคจากโรคโครห์นมีความสำคัญเป็นพิเศษ HS และโรคโครห์นเกิดร่วมกันในผู้ป่วย 17–40% 2) และมีความผิดปกติของการควบคุมภูมิคุ้มกันที่คล้ายกัน การตอบสนองต่อการรักษาอาจเป็นเบาะแสในการวินิจฉัย หากอาการทางตาดีขึ้นหลังการรักษาทั่วร่างกายที่มุ่งเป้าไปที่ไซโตไคน์เฉพาะของ HS ก็จะสนับสนุนการวินิจฉัย
การรักษา HS เป็นไปตามแนวทางแบบเป็นขั้นตอนตามความรุนแรง
ระยะที่ 1 (เล็กน้อย): ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่หรือรับประทาน (ดอกซีไซคลิน คลินดามัยซิน ฯลฯ)
ระยะที่ 2 (ปานกลาง): เพิ่มสเตียรอยด์ชนิดรับประทานหรือฉีด
ระยะที่ 3 (รุนแรง/ดื้อต่อการรักษา): การนำยาชีววัตถุมาใช้
ปัจจุบันยาชีววัตถุที่ได้รับการอนุมัติสำหรับ HS มีสองชนิด:
ในผู้ป่วย HS ที่มีโรคร่วมทางตา มีรายงานว่าแทบไม่ตอบสนองต่อการรักษาเฉพาะที่ทางผิวหนัง และตอบสนองได้ดีต่อการรักษาด้วยยาต้าน TNF-α TNF-α ยังเกี่ยวข้องกับพยาธิสภาพระยะแรกของม่านตาอักเสบ 1) และการรักษาด้วยยาต้าน TNF-α มีข้อดีคือสามารถรักษาทั้งอาการทางผิวหนังและทางตาของ HS ได้พร้อมกัน
นอกจากนี้ยังมีหลักฐานว่าผู้ใช้ยาชีววัตถุมีความเสี่ยงต่อเยื่อบุตาอักเสบต่ำกว่าผู้ที่ไม่ใช้
ใช่ การรักษาด้วยยาต้าน TNF-α (adalimumab, infliximab) มีรายงานว่ามีประสิทธิภาพไม่เพียงแต่ต่ออาการทางผิวหนังเท่านั้น แต่ยังรวมถึงการอักเสบของตาด้วย เนื่องจาก TNF-α เกี่ยวข้องกับพยาธิสภาพของม่านตาอักเสบและตาแห้ง การรักษานี้จึงมีข้อได้เปรียบในการรักษาทั้งผิวหนังและตาใน HS พร้อมกัน ในผู้ป่วย HS ที่มีโรคร่วมทางตา การรักษาเฉพาะที่ผิวหนังเพียงอย่างเดียวมักไม่ได้ผล และจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยาต้าน TNF-α อย่างเป็นระบบ
พยาธิกำเนิดของ HS เริ่มต้นจากการอุดตันของหน่วยต่อมไขมัน-รูขุมขน 2) การเปลี่ยนแปลงทางจุลกายวิภาคระยะแรก ได้แก่ การเพิ่มจำนวนเซลล์ชั้นหนามในส่วน infundibulum และภาวะเคราตินมากเกินไป ตามด้วยการแทรกซึมของเซลล์ภูมิคุ้มกันชนิดลิมโฟฮิสทิโอไซต์รอบรูขุมขน การแตกของรูขุมขนทำให้เคราตินรั่วไหลไปยังเนื้อเยื่อรอบข้าง กระตุ้นให้เกิดการตอบสนองต่อการอักเสบที่รุนแรง 2)
ในระหว่างกระบวนการอักเสบนี้ TNF, IL-1, IL-17 และ IL-23 จะเพิ่มขึ้นในผิวหนังและซีรั่ม ไซโตไคน์ที่เพิ่มขึ้นจะขยายการอักเสบรอบรูขุมขน ดำเนินจากการเกิดฝีและก้อนเนื้อไปจนถึงทางเดินหนอง
ไซโตไคน์หลายชนิดที่เพิ่มขึ้นใน HS ยังเกี่ยวข้องกับพยาธิสภาพของการอักเสบของตา TNF-α เหนี่ยวนำการแสดงออกของคีโมไคน์และโมเลกุลการยึดเกาะ ทำให้การอักเสบของม่านตายาวนานขึ้น 1) IL-6 เกี่ยวข้องกับการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันภายในตาในม่านตาอักเสบหลายชนิด และยังสัมพันธ์กับอาการปวดตาในตาแห้งอีกด้วย 1)
ในการทบทวนของ Rojas-Carabali และคณะ แสดงให้เห็นว่าเซลล์เยื่อบุผิวผลิตและปล่อย TNF-α, IL-1, IL-6 และ IL-8 ซึ่งขยายการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันและส่งเสริมการดึงดูดเซลล์อักเสบในตาแห้ง 1)
นอกจากนี้ IP-10/CXCL10 เป็นคีโมไคน์ที่ถูกปล่อยจากเม็ดเลือดขาว นิวโทรฟิล อีโอซิโนฟิล โมโนไซต์ และเซลล์สโตรมาเพื่อตอบสนองต่อ IFN-γ และยังเกี่ยวข้องกับการอักเสบภายในตา 1)
HS และโรคโครห์นมีการเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญของ IL-1, IL-6, IL-17, IL-23 และ TNF ร่วมกัน 2) โรคทั้งสองมีลักษณะทางจุลกายวิภาคคือต่อมน้ำเหลืองและแกรนูโลมา และเกิดร่วมกันในผู้ป่วย 17-40% 2) ในโรคลำไส้อักเสบรวมถึงโรคโครห์น ภาวะแทรกซ้อนทางตาเป็นที่ทราบกันดี และเชื่อว่า HS ส่งผลต่อตาผ่านการควบคุมการอักเสบทั่วร่างกายที่ผิดปกติในลักษณะเดียวกัน
ในฐานะพื้นหลังทางพันธุกรรมของ HS ความผิดปกติในวิถีสัญญาณ Notch ได้รับความสนใจ การกลายพันธุ์ของ PSENEN ซึ่งเป็นหน่วยย่อยของคอมเพล็กซ์แกมมา-ซีครีเทส ยับยั้งการตัดภายในเซลล์ของรีเซพเตอร์ Notch 3) การรบกวนวิถี Notch ทำให้เกิดความผิดปกติในการเพิ่มจำนวนและการแยกตัวของรูขุมขน นำไปสู่ภาวะเคราตินมากเกินไปของหนังกำพร้าและการอุดตันของรูขุมขน กลไกนี้อธิบายการเกิดร่วมกันของโรค Dowling-Degos และ HS 3)
ในการศึกษาล่าสุดที่ใช้ OCTA ตรวจพบความผิดปกติของหลอดเลือดขนาดเล็กในจอประสาทตาในผู้ป่วย HS ที่ไม่มีโรคทางตาทางคลินิก มีรายงานการลดลงของความหนาแน่นของหลอดเลือดในรอยบุ๋มจอตา (VD) และความหนาแน่นของความยาวหลอดเลือด (VLD) รวมถึงการลดลงของ VD ในข่ายเส้นเลือดฝอยชั้นลึกของจอประสาทตา ซึ่งบ่งชี้ว่า HS อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดจอประสาทตาที่แฝงอยู่
การรักษาด้วยยาต้าน TNF-α แสดงให้เห็นประสิทธิภาพทั้งต่ออาการทางผิวหนังและทางตาของ HS และคาดว่าจะยังคงมีบทบาทสำคัญในการรักษา ด้วยความก้าวหน้าในการพัฒนายาชีววัตถุชนิดใหม่และยายับยั้ง JAK จึงคาดหวังให้มีการตรวจสอบประสิทธิภาพของยาเหล่านี้ต่อภาวะแทรกซ้อนทางตาของ HS
การระบุความชุกที่แน่นอนและกลไกการเกิดโรคของภาวะแทรกซ้อนทางตาในผู้ป่วย HS ยังไม่เพียงพอ จำเป็นต้องมีการศึกษาไปข้างหน้าขนาดใหญ่เพื่อระบุความถี่และปัจจัยเสี่ยงของอาการทางตาที่จำเพาะต่อ HS รวมถึงการกำหนดแนวทางการตรวจคัดกรองที่เหมาะสมที่สุด
