เปลือกตากระจกตาเยื่อบุตาอักเสบในเด็ก (PBKC) เป็นโรคผิวตาที่มีลักษณะการอักเสบเรื้อรังของขอบเปลือกตาตามด้วยเยื่อบุตาอักเสบและกระจกตาอักเสบ 1) หากไม่รักษา อาจนำไปสู่ความขุ่นของกระจกตาและการสูญเสียการมองเห็นแบบถาวร ดังนั้นการวินิจฉัยและการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ จึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง 1)
โรคนี้แต่ก่อนรู้จักกันในหลายชื่อ เช่น เปลือกตากระจกตาอักเสบจากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส กระจกตาเยื่อบุตาอักเสบแบบฟลิคเทน และโรซาเซียในเด็ก 1) เมื่อเร็วๆ นี้ คณะผู้เชี่ยวชาญได้เสนอคำจำกัดความและเกณฑ์การวินิจฉัยที่เป็นมาตรฐาน 1) เนื่องจากพบการอักเสบของต่อมไมโบเมียนอย่างแพร่หลาย จึงมีการใช้คำว่ากระจกตาเยื่อบุตาอักเสบที่สัมพันธ์กับการอักเสบของต่อมไมโบเมียนด้วย
การเริ่มป่วยมักอยู่ระหว่างอายุ 6 เดือนถึงวัยรุ่น โดยมีรูปแบบสองช่วง: จุดสูงสุดแรกที่อายุ 4-5 ปี และจุดสูงสุดที่สองในวัยรุ่น 1) ผู้ป่วยประมาณ 15% ที่ถูกส่งต่อไปยังคลินิกกระจกตาเฉพาะทางได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น PBKC 1) เด็กเชื้อสายเอเชียใต้/ตะวันออกกลางมีแนวโน้มเป็นโรคหนักกว่า และในการศึกษาของสหรัฐฯ อัตราการเกิดโรคในเด็กเอเชียและฮิสแปนิกสูงเป็นสองเท่าของเด็กผิวขาว 1)
BKC ในผู้ใหญ่มักเกี่ยวข้องกับโรซาเซียชนิดสิว แต่ในเด็ก ความถี่ของการเกี่ยวข้องกับกระจกตาสูงกว่าและมีแนวโน้มรุนแรงกว่า
อาการหลัก ได้แก่ ภาวะเลือดคั่ง ระคายเคือง คัน น้ำตาไหล ตาพร่า และกลัวแสง 1) อาการเหล่านี้ไม่จำเพาะเจาะจง ดังนั้นจึงมักถูกมองข้ามในเด็ก 1) ผู้ป่วยมักมาพบแพทย์ด้วยอาการกุ้งยิงหรือข้าวบาร์เลย์ที่เกิดซ้ำ ในกรณีที่มีรอยโรคที่กระจกตา จะมีการมองเห็นลดลง
เปลือกตาอักเสบส่วนหน้า
ลักษณะที่ขอบเปลือกตา: เกล็ด สะเก็ด และรอยแดงที่ขอบด้านหน้าของเปลือกตาเป็นลักษณะเฉพาะ 1) เกิด collarettes (วงแหวน) ที่โคนขนตา
เส้นเลือดฝอยขยาย: ร่วมกับการขยายตัวของเส้นเลือดฝอยที่ขอบเปลือกตา หากเป็นนาน อาจเกิดความหนาหรือการผิดรูปเป็นคลื่นของขอบเปลือกตา 1)
เปลือกตาอักเสบส่วนหลัง (MGD)
ลักษณะที่กระจกตาและเยื่อบุตา
เยื่อบุตา: พบภาวะเลือดคั่ง บวมน้ำเยื่อบุตา และฟลิคเทน (ปฏิกิริยาอักเสบแบบก้อน) 1)
กระจกตา: อาจเกิดกระจกตาอักเสบแบบจุดตื้น การแทรกซึมบริเวณขอบ ฟลิคเทน หลอดเลือดงอกใหม่ และการเกิดพานนัส 1) แผลเป็นที่กระจกตามักเกิดบริเวณส่วนล่างและรอบนอก แต่ในกรณีรุนแรงอาจลามถึงศูนย์กลาง 1) กระจกตาทะลุพบได้น้อยแต่มีรายงาน
อาการทางผิวหนังของโรคโรซาเซีย (ใบหน้าแดง เส้นเลือดฝอยขยาย ตุ่มนูน ตุ่มหนอง) พบใน 20-50% ของผู้ป่วย PBKC
BKC ในเด็กมีรอยโรคที่กระจกตาบ่อยกว่าผู้ใหญ่ และมีแนวโน้มรุนแรงกว่า เชื่อว่าเกิดจากระบบภูมิคุ้มกันแบบปรับตัวที่ยังไม่สมบูรณ์ของเด็กต่อแอนติเจนของแบคทีเรีย ทำให้เกิดปฏิกิริยามากเกินไป นอกจากนี้ ในเด็ก หากเกิดความขุ่นของกระจกตาในช่วงวิกฤตของการพัฒนาการมองเห็น จะมีความเสี่ยงต่อภาวะตาขี้เกียจ จึงจำเป็นต้องจัดการภาวะตาขี้เกียจ 1) BKC ในผู้ใหญ่มักเกี่ยวข้องกับโรคโรซาเซีย
สาเหตุของ PBKC เป็นโรคที่มีหลายปัจจัยเกี่ยวข้องอย่างซับซ้อน ได้แก่ ความผิดปกติของต่อมไมโบเมียน (MGD), เปลือกตาอักเสบจากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส, การตั้งรกรากของแบคทีเรียที่ผิดปกติ, ความผิดปกติของการควบคุมภูมิคุ้มกัน และการสร้างเส้นเลือดใหม่ 1)
ใน MGD เกิดภาวะ hyperkeratosis ของท่อต่อมไมโบเมียน, ต่อมฝ่อ และการเปลี่ยนแปลงเชิงคุณภาพของสารคัดหลั่ง ทำให้เกิดตาแห้งและการอักเสบเรื้อรังของขอบเปลือกตา 1) ในเปลือกตาอักเสบจากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส แบคทีเรียเช่น Cutibacterium acnes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis และ Corynebacterium กระตุ้นการปล่อยไซโตไคน์อักเสบ เช่น TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 และกระตุ้นวิถี TLR-2 1) ไลเปสของแบคทีเรียปล่อยกรดไขมันอิสระ ทำให้ชั้นน้ำตาคงตัวไม่เสถียร 1)
Demodex อาจเกี่ยวข้องกับ PBKC ผ่านการทำลายรูขุมขนโดยตรงและการเปลี่ยนแปลงของฟลอราบักทีเรีย 1) ในผู้ป่วยที่ตรวจพบ Demodex พบว่าการอักเสบของขอบเปลือกตาและ MGD ชัดเจนกว่าเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่พบ Demodex 1)
ปัจจัยเสี่ยงรวมถึงสุขอนามัยที่ไม่ดี, ปัจจัยด้านอาหารและสิ่งแวดล้อม, การติดเชื้อ Demodex, ภาวะภูมิแพ้ และผิวหนังอักเสบ seborrheic 1) ปัจจัยเสี่ยงของรอยโรคที่กระจกตา ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้ความรุนแรง ได้แก่ เพศหญิง, ความไม่สมมาตร, การวินิจฉัยในอายุมาก และการมีอาการกลัวแสง
มีการเสนอว่ามีส่วนเกี่ยวข้อง 1) Demodex เป็นปรสิตภายนอกที่อาศัยในรูขุมขนและต่อมไขมัน และสามารถส่งเสริมการอักเสบของผิวตาผ่านการทำลายเนื้อเยื่อโดยตรงและการเปลี่ยนแปลงสมดุลของฟลอราบักทีเรีย 1) มีรายงานว่าแม้ในเด็ก กรณีที่ตรวจพบ Demodex มีการอักเสบของขอบเปลือกตาและ MGD ที่รุนแรงกว่า 1) อนุพันธ์ของน้ำมันทีทรีและ ivermectin ใช้ในการรักษา
การวินิจฉัย PBKC ขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิกเป็นหลัก 1) เมื่อเร็วๆ นี้ คณะผู้เชี่ยวชาญได้กำหนดเกณฑ์การวินิจฉัยที่เป็นมาตรฐาน โดยต้องมีอาการหรืออาการแสดงอย่างน้อยหนึ่งอย่างจากแต่ละบริเวณกายวิภาค ได้แก่ เปลือกตา, เยื่อบุตา และกระจกตา 1)
ในการซักประวัติ ให้ยืนยันระยะเวลา การกลับเป็นซ้ำ และเป็นสองตาหรือข้างเดียว ประวัติโรคประจำตัว (ภูมิแพ้, โรซาเซีย, กุ้งยิงในเปลือกตาที่กลับเป็นซ้ำ) และประวัติครอบครัวก็สำคัญเช่นกัน ในการตรวจร่างกาย ให้ตรวจผิวหนังเพื่อหาสัญญาณของโรซาเซีย
ด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิด slit lamp ให้ประเมินขอบเปลือกตาส่วนหน้า (สะเก็ด, collarettes), ขอบเปลือกตาส่วนหลัง (ลักษณะ MGD), สารคัดหลั่งของต่อมไมโบเมียน, เยื่อบุตา (flicten, ภาวะเลือดคั่ง) 1) วัดระยะเวลาการแตกตัวของฟิล์มน้ำตา (TBUT) ด้วยการย้อมฟลูออเรสซีนและประเมินความเสียหายของเยื่อบุกระจกตา
การตรวจไมโบกราฟีด้วยอินฟราเรดมีประโยชน์ในการประเมินโครงสร้างของต่อมไมโบเมียนในเด็ก รวมถึงทารก ในเด็กโต สามารถใช้การทดสอบชีร์เมอร์เพื่อประเมินภาวะตาแห้งทุติยภูมิได้
การวินิจฉัยแยกโรคที่สำคัญที่สุดคือ เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ตามฤดูกาล (VKC) และเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้เรื้อรัง (AKC) VKC เริ่มในวัยเด็กตอนต้นและมีแนวโน้มดีขึ้นเอง มักเกิดที่เยื่อบุตาบนหนังตาบน ส่วน AKC เรื้อรังกว่าและเกิดที่เยื่อบุตาบนหนังตาล่าง โรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อเฮอร์ปีส์ซิมเพล็กซ์แยกได้โดยการอักเสบของกระจกตาและเยื่อบุตาข้างเดียว ประสาทรับความรู้สึกกระจกตาลดลง และแผลที่กระจกตารูปกิ่งไม้
การตรวจวัดค่าสายตาภายใต้ฤทธิ์ยาหยอดตาขยายม่านตาเป็นสิ่งจำเป็นในการประเมินการเปลี่ยนแปลงค่าสายตาทุติยภูมิและภาวะตาขี้เกียจ และควรทำเป็นประจำ
เป้าหมายการรักษา PBKC คือ (1) ควบคุมการอักเสบของขอบหนังตาและผิวตา (2) ยับยั้งการตั้งรกรากของแบคทีเรียที่ผิดปกติ (3) ป้องกันและฟื้นฟูความเสียหายของกระจกตา (4) บรรเทาอาการ 1) การรักษาแบบสหสาขาวิชาชีพเป็นสิ่งจำเป็น
การปรับปรุง MGD เป็นขั้นตอนแรกของการรักษา และการดูแลสุขอนามัยของหนังตา ซึ่งรวมถึงการประคบอุ่น การนวดหนังตา และการทำความสะอาดหนังตา เป็นพื้นฐาน 1) หลังจากประคบอุ่นด้วยผ้าขนหนูอุ่นหรือถุงประคบร้อนที่ใช้ในไมโครเวฟ ให้นวดในแนวตั้งด้วยสำลีพันก้านหรือนิ้วเพื่อบีบไมบัมออกมา 1) เนื่องจากลักษณะเรื้อรังของ PBKC ควรดูแลสุขอนามัยของหนังตาต่อไปอย่างไม่มีกำหนด 1)
| ประเภท | ยา | วิธีใช้ |
|---|---|---|
| ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ | ยาทา erythromycin 1) | วันละ 1-2 ครั้ง |
| ยาปฏิชีวนะเฉพาะที่ | ยาหยอดตา azithromycin 1) | วันละ 2 ครั้ง |
| สเตียรอยด์ชนิดทา | เพรดนิโซโลน1) | วันละ 4 ครั้งในระยะเฉียบพลัน |
| สเตียรอยด์ฤทธิ์ต่ำ | โลเทพรีดนอล1)2) | สำหรับการจัดการระยะยาว |
| ยากระตุ้นภูมิคุ้มกัน | ไซโคลสปอริน เอ1) | วันละ 2 ครั้งหรือมากกว่า |
ยาปฏิชีวนะชนิดรับประทาน
กลุ่มแมคโครไลด์: ใช้ได้ในเด็กทุกวัย และเป็นตัวเลือกแรกในเด็กอายุต่ำกว่า 8 ปี1) อีริโทรมัยซินให้ 500-660 มก./วัน แบ่งให้ 2-3 ครั้ง นาน 7-12 เดือน1) อะซิโทรมัยซินให้ 5-10 มก./กก./วัน นาน 4-6 สัปดาห์ มีข้อดีในเรื่องการซึมผ่านเนื้อเยื่อและครึ่งชีวิต1).
กลุ่มเตตราไซคลิน: ใช้เฉพาะหลังฟันขึ้นสมบูรณ์ (อายุ ≥9-12 ปี) เนื่องจากเสี่ยงต่อการเปลี่ยนสีฟัน1) ด็อกซีไซคลิน 50-100 มก. ให้วันละ 1-2 ครั้ง1) มีความสัมพันธ์กับแคลเซียมต่ำ จึงเสี่ยงต่อการเปลี่ยนสีฟันน้อยที่สุดในกลุ่มเตตราไซคลิน1).
ยาสเตียรอยด์ผสมและยากระตุ้นภูมิคุ้มกัน
ยาผสม LE/T: ยาผสมโลเทพรีดนอล 0.5%/โทบรามัยซิน 0.3% มีประสิทธิภาพเทียบเท่ายาผสมเดกซาเมทาโซน/โทบรามัยซิน โดยมีความเสี่ยงต่อการเพิ่มความดันลูกตาต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ2) มีการยืนยันประโยชน์ในการรักษา BKC ในผู้ใหญ่2).
ไซโคลสปอริน เอ: ที่ความเข้มข้น 0.05-2% มีประสิทธิภาพในการควบคุมการอักเสบของผิวตาและการถดถอยของเส้นเลือดใหม่ที่กระจกตา1) ใช้เป็นยาจัดการระยะยาวเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำเมื่อหยุดสเตียรอยด์1) มีรายงานว่า tacrolimus 0.03% ก็มีประสิทธิภาพเช่นกัน1).
การรักษาเสริมแนะนำให้ใช้น้ำตาเทียมที่ปราศจากสารกันเสียเพื่อทดแทนน้ำตา และการรับประทานกรดไขมันโอเมก้า 3 โดยเฉพาะน้ำมันเมล็ดแฟลกซ์ 1) การติดตามและรักษาภาวะตามัว (ตรวจวัดสายตา under cycloplegia, แว่นตา, การปิดตา) ก็เป็นเสาหลักสำคัญในการจัดการ 1)
ในเด็กอายุต่ำกว่า 8 ปี ยาปฏิชีวนะกลุ่มแมคโครไลด์เป็นทางเลือกแรก 1) ใช้ erythromycin (10–40 มก./กก./วัน หรือ 500–660 มก./วัน แบ่ง 2–3 ครั้ง) หรือ azithromycin (5–10 มก./กก./วัน) 1) Azithromycin มีชีวประสิทธิผลและครึ่งชีวิตที่ดีกว่า ปัจจุบันนิยมใช้มากกว่า erythromycin 1) ควรใช้เตตราไซคลินหลังจากฟันขึ้นครบเมื่ออายุอย่างน้อย 9–12 ปี เนื่องจากเสี่ยงต่อการเปลี่ยนสีฟัน 1)
พยาธิสรีรวิทยาของ PBKC เกิดจากปฏิสัมพันธ์ที่ซับซ้อนระหว่าง MGD ภาวะเปลือกตาอักเสบจากแบคทีเรีย ความผิดปกติของการควบคุมภูมิคุ้มกัน และการสร้างเส้นเลือดใหม่ 1)
ใน MGD การมีเคราตินมากเกินไปของเยื่อบุท่อและความหนืดของ meibum ที่เพิ่มขึ้นทำให้ท่ออุดตัน นำไปสู่การฝ่อของต่อมและการหลั่งลดลง 1) การขาดชั้นไขมันในน้ำตาทำให้เกิดภาวะตาแห้งแบบระเหยและความเสียหายต่อเยื่อบุผิวผิวตา 1)
ในภาวะเปลือกตาอักเสบจากแบคทีเรีย แบคทีเรียเช่น C. acnes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis และ Corynebacterium จะตั้งรกรากบนผิวตา 1) แบคทีเรียเหล่านี้กระตุ้นการปล่อยสารสื่อการอักเสบ เช่น TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 และ MMP-9 และกระตุ้นวิถี TLR-2 1) ไลเปสของแบคทีเรียสร้างกรดไขมันอิสระซึ่งมีส่วนทำให้ชั้นน้ำตาไม่เสถียร 1)
นอกจากนี้ ปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดที่ 4 ต่อแอนติเจนผนังเซลล์แบคทีเรีย (โปรตีน A, กรด teichoic) และความเป็นพิษโดยตรงของเอ็กโซทอกซินจากสแตฟิโลค็อกคัส (hemolysin α, β, γ) ที่ทำให้เนื้อเยื่อเสียหายก็มีส่วนร่วมในพยาธิกำเนิด ในเด็ก การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันแบบปรับตัวต่อแอนติเจนของแบคทีเรียยังไม่สมบูรณ์และมีแนวโน้มที่จะตอบสนองมากเกินไป ซึ่งถือเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้รอยโรคที่กระจกตาเกิดขึ้นบ่อยกว่าในผู้ใหญ่
Demodex เป็นปรสิตภายนอกที่อาศัยอยู่ในรูขุมขนและต่อมไขมัน นอกเหนือจากการทำลายเนื้อเยื่อโดยตรงแล้ว ยังอาจทำให้เกิดภาวะ dysbiosis ของแบคทีเรีย (ความไม่สมดุลของจุลินทรีย์) และทำให้การอักเสบบนผิวตาแย่ลง 1) หากไม่จัดการผลสะสมของกลไกการอักเสบเหล่านี้อย่างเหมาะสม อาจนำไปสู่การเกิดแผลเป็นที่กระจกตาซึ่งคุกคามการมองเห็น 1)
การกำหนดเกณฑ์การวินิจฉัยใหม่: ในปี 2024 คณะผู้เชี่ยวชาญได้กำหนดคำจำกัดความและเกณฑ์การวินิจฉัยที่เป็นหนึ่งเดียวสำหรับ PBKC 1) เกณฑ์ดังกล่าวกำหนดให้มีอาการหรืออาการแสดงจากแต่ละบริเวณ ได้แก่ เปลือกตา เยื่อบุตา และกระจกตา และคาดว่าจะทำให้การวินิจฉัยเป็นมาตรฐาน 1)
ยาหยอดตา Lotilaner: ในฐานะยาตัวแรกที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA สำหรับการรักษาโรคเปลือกตาอักเสบจาก Demodex ยานี้ได้รับความสนใจ แต่ยังไม่มีการทดลองทางคลินิกในเด็ก 1) กำลังรอผลการทดลองในเด็กในอนาคต
การรักษาด้วย IPL: มีรายงานประสิทธิผลของการรักษาด้วย IPL สำหรับ MGD และ BKC ในผู้ใหญ่ 1) ในเด็ก มีรายงานเบื้องต้นที่บ่งชี้ถึงความปลอดภัยและประสิทธิผลในการรักษากุ้งยิงและเปลือกตาอักเสบระดับปานกลางถึงรุนแรง 1)
การรักษาใหม่สำหรับแผลเป็นที่กระจกตา: ยาหยอดตา losartan ซึ่งเป็นยาต้านตัวรับ angiotensin II กำลังถูกศึกษาในฐานะตัวเลือกใหม่สำหรับการรักษาแผลเป็นที่กระจกตา 1) ในแบบจำลองกระต่าย พบว่ายับยั้งการทำงานของ myofibroblast และยับยั้งการเกิดแผลเป็นที่กระจกตา 1) คาดว่าจะนำไปประยุกต์ใช้ในการรักษาระยะยาวสำหรับแผลเป็นที่กระจกตาส่วนกลางที่เหลืออยู่หลังการรักษา PBKC
แกนลำไส้-ตาจุลชีพ: ความสัมพันธ์ระหว่างจุลชีพในลำไส้และโรคตากำลังได้รับความสนใจ และมีการเสนอแนะถึงการมีอยู่ของแกนลำไส้-ตา 1) แม้ว่าความสัมพันธ์โดยตรงกับ PBKC ยังไม่ได้รับการยืนยัน แต่ก็เป็นสาขาที่มีแนวโน้มสำหรับการวิจัยในอนาคต 1)
Wang และคณะกล่าวว่า “การจัดการ PBKC เป็นแบบหลายมิติ รวมถึงสุขอนามัยของเปลือกตา การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะและต้านการอักเสบเฉพาะที่ การรักษาทั่วร่างกายสำหรับกรณีรุนแรง การบำบัดด้วยอาหาร และการจัดการภาวะตาขี้เกียจ และมักต้องการการดูแลแบบสหสาขาวิชาชีพ” 1)
การรักษาด้วย IPL มีประสิทธิภาพที่ได้รับการยอมรับสำหรับ MGD และ BKC ในผู้ใหญ่ แต่การประยุกต์ใช้ในเด็กยังมีจำกัด 1) มีรายงานว่า IPL ดีกว่าการประคบอุ่นในการรักษากุ้งยิงในเด็ก และรายงานที่บ่งชี้ถึงความปลอดภัยสำหรับเปลือกตาอักเสบในเด็กระดับปานกลางถึงรุนแรง 1) อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีข้อมูลทางคลินิกที่เพียงพอสะสม และจำเป็นต้องมีผลการศึกษาขนาดใหญ่ในอนาคต
