Die Blepharokeratokonjunktivitis im Kindesalter (pediatric blepharokeratoconjunctivitis, PBKC) ist eine Augenerkrankung, die durch eine chronische Entzündung des Lidrandes mit sekundärer Konjunktivitis und Keratitis gekennzeichnet ist1). Unbehandelt kann sie zu Hornhauttrübungen und irreversiblen Sehstörungen führen, weshalb eine frühzeitige Erkennung und Behandlung äußerst wichtig ist1).
Diese Erkrankung wurde früher unter mehreren Namen geführt, wie Staphylokokken-Blepharokeratitis, phlyktänuläre Keratokonjunktivitis und kindliche Rosazea1). Kürzlich hat ein Expertengremium eine einheitliche Definition und Diagnosekriterien vorgeschlagen1). Da eine Meibomitis durchgängig nachweisbar ist, wird auch der Begriff Meibomitis-assoziierte Keratokonjunktivitis verwendet.
Der Beginn liegt in der Regel zwischen dem 6. Lebensmonat und der Pubertät, mit einem ersten Gipfel im Alter von 4–5 Jahren und einem zweiten Gipfel in der Pubertät, was einem bimodalen Verteilungsmuster entspricht1). Etwa 15 % der an eine Hornhautsprechstunde überwiesenen Patienten werden mit PBKC diagnostiziert1). Kinder südasiatischer oder nahöstlicher Herkunft neigen zu schwereren Verläufen; in US-amerikanischen Studien hatten Kinder asiatischer oder hispanischer Herkunft ein doppelt so hohes Risiko wie weiße Kinder1).
Bei Erwachsenen wird die BKC in der Regel mit der Acne rosacea in Verbindung gebracht, bei Kindern treten jedoch häufiger Hornhautläsionen auf, und die Erkrankung verläuft tendenziell schwerer.
Hauptsymptome sind Rötung, Reizung, Juckreiz, Tränenfluss, verschwommenes Sehen und Lichtempfindlichkeit 1). Da diese Symptome unspezifisch sind, werden sie bei Kindern leicht übersehen 1). Patienten stellen sich häufig mit rezidivierenden Hagelkörnern oder Gerstenkörnern vor. Bei Hornhautbeteiligung kann eine Sehverschlechterung auftreten.
Vordere Blepharitis
Lidrandbefunde: Schuppen, Krusten und Erythem am vorderen Lidrand sind charakteristisch 1). An den Wimpernbasen bilden sich Collarettes.
Teleangiektasien: Sie treten am Lidrand auf. Bei Chronifizierung können Verdickung und wellige Verformung des Lidrandes entstehen 1).
Hintere Blepharitis (MGD)
Meibom-Drüsenveränderungen: Verstopfung und Vorwölbung der Drüsenöffnungen sind erkennbar 1). Bei der Expression zeigt sich ein trübes, zähflüssiges Sekret.
Hinterer Lidrand: Teleangiektasien und Narbenbildung sind sichtbar. Hagelkörner können sowohl Ursache als auch Folge einer MGD sein.
Hornhaut- und Bindehautbefunde
Bindehaut: Rötung, Bindehautödem, Phlyktänen (knotige Entzündungsreaktion) 1).
Hornhaut: Superfizielle punktförmige Keratitis, limbale Infiltrate, Phlyktänen, Neovaskularisation, Pannusbildung können auftreten 1). Hornhautnarben treten bevorzugt inferior und peripher auf, können aber in schweren Fällen zentral reichen 1). Hornhautperforation ist selten, aber berichtet.
Hautsymptome der Rosazea (Gesichtsrötung, Teleangiektasien, Papeln, Pusteln) treten bei 20–50 % der PBKC-Patienten auf.
Die BKC bei Kindern ist häufiger mit Hornhautbeteiligung verbunden und tendenziell schwerer als bei Erwachsenen. Dies wird auf eine überschießende Immunantwort des unreifen kindlichen Immunsystems auf bakterielle Antigene zurückgeführt. Zudem kann eine Hornhauttrübung während der kritischen Phase der Sehentwicklung bei Kindern zu Amblyopie führen, sodass eine Amblyopiebehandlung erforderlich ist 1). Die BKC bei Erwachsenen wird meist im Zusammenhang mit Rosazea beschrieben.
Die Ätiologie der PBKC ist multifaktoriell und umfasst eine Kombination aus Meibom-Drüsen-Dysfunktion (MGD), Staphylokokken-Blepharitis, abnormaler bakterieller Besiedlung, Immunregulationsstörung und Angiogenese 1).
Bei MGD kommt es zu einer Hyperkeratose der Meibom-Drüsengänge, Drüsenatrophie und qualitativen Veränderungen des Sekrets, was zu trockenen Augen und einer chronischen Entzündung des Lidrandes führt 1). Bei der Staphylokokken-Blepharitis stimulieren Bakterien wie Cutibacterium acnes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis und Corynebacterium die Freisetzung von entzündlichen Zytokinen (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8) und die Aktivierung des TLR-2-Signalwegs 1). Bakterielle Lipasen setzen freie Fettsäuren frei und destabilisieren den Tränenfilm 1).
Demodex könnte ebenfalls durch direkte Schädigung der Haarfollikel und Veränderungen der Bakterienflora an der PBKC beteiligt sein 1). Es wurde berichtet, dass Demodex-positive Patienten im Vergleich zu Demodex-negativen Patienten eine ausgeprägtere Lidrandentzündung und MGD aufweisen 1).
Zu den Risikofaktoren gehören schlechte Hygiene, Ernährungs- und Umweltfaktoren, Demodex-Befall, atopische Diathese und seborrhoische Dermatitis 1). Risikofaktoren für Hornhautläsionen als Indikatoren für Schweregrad sind weibliches Geschlecht, Asymmetrie, Diagnose in höherem Alter und Vorhandensein von Photophobie.
Eine Beteiligung wird vermutet 1). Demodex ist ein Ektoparasit, der Haarfollikel und Talgdrüsen befällt und durch direkte Gewebeschädigung und Veränderungen des bakteriellen Gleichgewichts die Entzündung der Augenoberfläche fördern kann 1). Auch bei Kindern wurde berichtet, dass Demodex-positive Fälle eine schwerere Lidrandentzündung und MGD aufweisen 1). Teebaumöl-Derivate und Ivermectin werden zur Behandlung eingesetzt.
Die Diagnose der PBKC basiert hauptsächlich auf klinischen Befunden 1). Kürzlich wurden von einem Expertengremium einheitliche Diagnosekriterien erstellt, die mindestens ein Symptom oder Zeichen in jedem der anatomischen Bereiche Lid, Bindehaut und Hornhaut erfordern 1).
Bei der Anamnese werden Dauer, Rezidivneigung, Bilateralität oder Unilateralität erfragt. Auch die Vorgeschichte (Atopie, Rosazea, rezidivierendes Hagelkorn) und die Familienanamnese sind wichtig. Die körperliche Untersuchung umfasst eine Hautuntersuchung auf Rosazea-Zeichen.
Die Spaltlampenmikroskopie beurteilt den vorderen Lidrand (Schuppen, Collarettes), den hinteren Lidrand (MGD-Befunde), das Meibom-Drüsensekret, die Bindehaut (Phlyktänen, Hyperämie) 1). Die Tränenfilmaufreißzeit (TBUT) wird mittels Fluorescein-Färbung gemessen und Hornhautepithelschäden werden beurteilt.
Die Infrarot-Meibographie ist nützlich zur Beurteilung der Meibom-Drüsenstruktur bei Kindern, einschließlich Säuglingen. Bei älteren Kindern kann der Schirmer-Test zur Beurteilung des sekundären trockenen Auges verwendet werden.
Die wichtigsten Differentialdiagnosen sind die Keratokonjunktivitis vernalis (VKC) und die atopische Keratokonjunktivitis (AKC). Die VKC beginnt im Kleinkindalter, neigt zur spontanen Besserung und befällt die obere tarsale Bindehaut. Die AKC ist chronischer und befällt die untere tarsale Bindehaut. Die Herpes-simplex-Keratitis wird durch eine einseitige Keratokonjunktivitis, verminderte Hornhautsensibilität und dendritische Ulzera unterschieden.
Die Refraktionsbestimmung unter Zykloplegie ist zur Beurteilung sekundärer Refraktionsänderungen und Amblyopie unerlässlich und sollte regelmäßig durchgeführt werden.
Die Behandlungsziele der PBKC sind: (1) Kontrolle der Entzündung des Lidrandes und der Augenoberfläche, (2) Unterdrückung der abnormalen bakteriellen Besiedlung, (3) Vorbeugung und Wiederherstellung von Hornhautschäden und (4) Linderung der Symptome 1). Ein multidisziplinärer Ansatz ist unerlässlich.
Die Verbesserung der MGD ist der erste Schritt der Behandlung, und die Lidhygiene mit warmen Kompressen, Lidmassage und Lidreinigung ist grundlegend 1). Nach warmen Kompressen mit einem warmen Handtuch oder einem mikrowellengeeigneten Wärmekissen führen Sie eine vertikale Massage mit einem Wattestäbchen oder Finger durch, um das Meibum auszudrücken 1). Aufgrund der chronischen Natur der PBKC sollte die Lidhygiene auf unbestimmte Zeit fortgesetzt werden 1).
| Klassifikation | Medikament | Anwendung |
|---|---|---|
| Topisches Antibiotikum | Erythromycin-Salbe 1) | 1-2 mal täglich |
| Topisches Antibiotikum | Azithromycin-Augentropfen 1) | 2 mal täglich |
| Topische Steroide | Prednisolon1) | In der Akutphase 4-mal täglich |
| Niedrigpotente Steroide | Loteprednol1)2) | Für die Langzeittherapie |
| Immunmodulatoren | Ciclosporin A1) | 2-mal täglich oder öfter |
Systemische Antibiotika
Makrolide: Bei Kindern jeden Alters anwendbar und die Erstlinientherapie unter 8 Jahren1). Erythromycin wird in einer Dosis von 500–660 mg/Tag in 2–3 Einzeldosen über 7–12 Monate verabreicht1). Azithromycin wird mit 5–10 mg/kg/Tag über 4–6 Wochen gegeben und zeichnet sich durch bessere Gewebegängigkeit und längere Halbwertszeit aus1).
Tetracycline: Aufgrund des Risikos von Zahnverfärbungen nur bei Patienten ab 9–12 Jahren nach Abschluss der Zahnentwicklung anwendbar1). Doxycyclin wird in einer Dosis von 50–100 mg 1- bis 2-mal täglich verabreicht1). Es hat eine geringe Kalziumbindungsaffinität und gilt unter den Tetracyclinen als das mit dem geringsten Risiko für Zahnverfärbungen1).
Steroidkombinationen und Immunmodulatoren
LE/T-Kombination: Die Kombination aus Loteprednol 0,5 %/Tobramycin 0,3 % zeigt eine vergleichbare Wirksamkeit wie Dexamethason/Tobramycin, bei signifikant geringerem Risiko eines Augeninnendruckanstiegs2). Ihr Nutzen bei der Behandlung der BKC bei Erwachsenen ist belegt2).
Ciclosporin A: In Konzentrationen von 0,05–2 % wirksam zur Kontrolle der Augenoberflächenentzündung und Rückbildung der Hornhautneovaskularisation1). Es wird als Langzeittherapeutikum eingesetzt, um Rückfälle beim Absetzen von Steroiden zu verhindern1). Tacrolimus 0,03 % wurde ebenfalls als wirksam berichtet1).
Als unterstützende Therapie werden Tränenersatz mit konservierungsmittelfreien künstlichen Tränen und die Einnahme von Omega-3-Fettsäuren, insbesondere Leinöl, empfohlen 1). Die Überwachung und Behandlung einer Amblyopie (Refraktionsbestimmung unter Zykloplegie, Brille/Okkklusionstherapie) sind ebenfalls wichtige Säulen des Managements 1).
Bei Kindern unter 8 Jahren sind Makrolid-Antibiotika die erste Wahl 1). Verwendet werden Erythromycin (10–40 mg/kg/Tag oder 500–660 mg/Tag in 2–3 Einzeldosen) oder Azithromycin (5–10 mg/kg/Tag) 1). Azithromycin hat eine bessere Bioverfügbarkeit und Halbwertszeit und wird heute Erythromycin vorgezogen 1). Tetrazykline sollten aufgrund des Risikos von Zahnverfärbungen erst nach Abschluss der Zahnentwicklung, mindestens im Alter von 9–12 Jahren, eingesetzt werden 1).
Die Pathophysiologie der PBKC beruht auf einem komplexen Zusammenspiel von MGD, bakterieller Blepharitis, Immunfehlregulation und Angiogenese 1).
Bei der MGD führen eine Hyperkeratose des Gangepithels und eine erhöhte Viskosität des Meibums zu einer Gangobstruktion, Drüsenatrophie und verminderter Sekretion 1). Der Mangel an der Lipidphase des Tränenfilms führt zu einem verdunstungsbedingten trockenen Auge und epithelialen Schäden der Augenoberfläche 1).
Bei der bakteriellen Blepharitis besiedeln C. acnes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis und Corynebacterium die Augenoberfläche 1). Diese Bakterien fördern die Freisetzung von Entzündungsmediatoren wie TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 und MMP-9 und aktivieren den TLR-2-Signalweg 1). Bakterielle Lipasen produzieren freie Fettsäuren, die die Instabilität des Tränenfilms verstärken 1).
Darüber hinaus tragen eine Typ-IV-Spätreaktion gegen bakterielle Zellwandantigene (Protein A, Teichonsäure) und die direkte Toxizität von Staphylokokken-Exotoxinen (α-, β-, γ-Hämolysine) zur Gewebeschädigung bei. Bei Kindern ist die adaptive Immunantwort auf bakterielle Antigene unreif und neigt zu Überreaktionen, was als einer der Gründe für die im Vergleich zu Erwachsenen häufigere Hornhautbeteiligung angesehen wird.
Demodex ist ein externer Parasit, der Haarfollikel und Talgdrüsen befällt. Neben direkten Gewebeschäden kann er eine bakterielle Dysbiose verursachen und die Entzündung der Augenoberfläche verstärken 1). Wenn die kumulative Wirkung dieser Entzündungsmechanismen nicht angemessen behandelt wird, kann dies zu sehbedrohenden Hornhautnarben führen 1).
Etablierung neuer Diagnosekriterien: Im Jahr 2024 wurden von einem Expertengremium einheitliche Definitionen und Diagnosekriterien für PBKC entwickelt 1). Diese Kriterien erfordern Symptome oder Anzeichen in den Bereichen Lid, Bindehaut und Hornhaut, was eine Standardisierung der Diagnose erwarten lässt 1).
Lotilaner Augentropfen: Als erstes von der FDA zugelassenes Medikament gegen Demodex-Blepharitis wird es viel beachtet, aber es wurden noch keine klinischen Studien bei Kindern durchgeführt 1). Die Ergebnisse zukünftiger pädiatrischer Studien werden erwartet.
IPL-Therapie: Die Wirksamkeit der IPL-Therapie bei MGD und BKC bei Erwachsenen wurde berichtet 1). Auch bei Kindern gibt es vorläufige Berichte, die auf Sicherheit und Wirksamkeit bei der Behandlung von Chalazion und mittelschwerer bis schwerer Blepharitis hindeuten 1).
Neue Behandlung für Hornhautnarben: Augentropfen mit Losartan, einem Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten, werden als neuer Kandidat für die Behandlung von Hornhautnarben untersucht 1). In Kaninchenmodellen wurde gezeigt, dass es die Aktivität von Myofibroblasten hemmt und Hornhautnarben unterdrückt 1). Eine Anwendung bei der Langzeitbehandlung von zentralen Hornhautnarben nach PBKC-Behandlung wird erwartet.
Darm-Auge-Mikrobiom: Der Zusammenhang zwischen Darmmikrobiota und Augenerkrankungen wird zunehmend beachtet, und die Existenz einer Darm-Auge-Mikrobiota-Achse wurde vorgeschlagen 1). Ein direkter Zusammenhang mit PBKC ist nicht etabliert, aber es ist ein vielversprechendes Forschungsgebiet für die Zukunft 1).
Wang et al. stellten fest: „Das Management von PBKC ist multidimensional und umfasst Lidhygiene, topische antibakterielle und entzündungshemmende Behandlung, systemische Behandlung bei schweren Fällen, Diättherapie und Amblyopie-Management, oft unter Einbeziehung multidisziplinärer Versorgung“ 1).
Die Wirksamkeit der IPL-Therapie bei MGD und BKC bei Erwachsenen wird zunehmend belegt, aber ihre Anwendung bei Kindern ist noch begrenzt 1). Es gibt Berichte, dass IPL bei der Behandlung von Chalazion bei Kindern warmen Kompressen überlegen war, sowie Berichte, die auf Sicherheit bei mittelschwerer bis schwerer pädiatrischer Blepharitis hindeuten 1). Es fehlen jedoch ausreichende klinische Daten, und die Ergebnisse zukünftiger groß angelegter Studien sind erforderlich.
