Çocukluk çağı blefarokeratokonjonktiviti (PBKC), göz kapağı kenarının kronik inflamasyonuna sekonder konjonktivit ve keratit ile karakterize bir oküler yüzey hastalığıdır1). Tedavi edilmezse kornea opasitesi ve geri dönüşümsüz görme kaybına yol açabileceğinden erken tanı ve tedavi son derece önemlidir1).
Bu hastalık daha önce stafilokokal blefarokeratit, fliktenüler keratokonjonktivit, çocukluk çağı rozaseası gibi çeşitli isimlerle anılmıştır1). Yakın zamanda bir uzman paneli tarafından birleşik bir tanım ve tanı kriterleri önerilmiştir1). Meibomianit evrensel olarak görüldüğünden, meibomianit ilişkili keratokonjonktivit terimi de kullanılmaktadır.
Başlangıç genellikle 6 aylık ile ergenlik arasındadır ve 4-5 yaşta ilk pik, ergenlikte ikinci pik olmak üzere bimodal bir patern gösterir1). Kornea uzmanına yönlendirilen hastaların yaklaşık %15’ine PBKC tanısı konur1). Güney Asya ve Orta Doğu kökenli çocuklarda daha şiddetli seyretme eğilimi vardır; ABD çalışmalarında Asyalı ve Latin çocuklarda görülme olasılığı beyazlara göre iki kat bulunmuştur1).
Erişkin BKC genellikle akne rozasea ile ilişkilendirilirken, çocuklarda kornea tutulumu daha sık ve daha şiddetli olma eğilimindedir.
Başlıca belirtiler kızarıklık, tahriş hissi, kaşıntı, sulanma, bulanık görme ve ışığa hassasiyettir 1). Bu belirtiler spesifik olmadığından çocuklarda gözden kaçabilir 1). Hastalar sıklıkla tekrarlayan şalazyon veya arpacık şikayetiyle başvurur. Kornea tutulumu olan vakalarda görme azalması görülür.
Ön Blefarit
Kapak kenarı bulguları: Kapak kenarının ön kısmında pullanma, kabuklanma ve kızarıklık karakteristiktir 1). Kirpik diplerinde kolaret (collarettes) oluşur.
Kapiller genişleme: Kapak kenarında kapiller genişleme eşlik eder. Uzun süreli vakalarda kapak kenarında kalınlaşma ve dalgalı deformasyon oluşabilir 1).
Arka Blefarit (MGD)
Meibomian bez değişiklikleri: Bez açıklıklarında tıkanma ve kabarıklık görülür 1). Salgı sıkma testinde bulanık, koyu kıvamlı salgı tespit edilir.
Arka kapak kenarı: Kapiller genişleme ve skar görülür. Şalazyon MGD’nin hem nedeni hem de sonucu olabilir.
Kornea ve Konjonktiva Bulguları
Konjonktiva: Kızarıklık, konjonktival ödem ve flikten (nodüler inflamatuar reaksiyon) görülür 1).
Kornea: Noktasal yüzeyel keratopati, marjinal infiltrasyon, flikten, neovaskülarizasyon ve pannus oluşumu görülebilir 1). Kornea skarı genellikle alt ve periferik bölgede sık görülür, ancak ağır vakalarda merkeze uzanır 1). Kornea perforasyonu nadirdir ancak bildirilmiştir.
Rozaseanın cilt bulguları (yüzde kızarıklık, kapiller genişleme, papül, püstül) PBKC hastalarının %20-50’sinde görülür.
Çocukluk çağı BKC’si erişkinlere göre daha sık kornea tutulumu ile seyreder ve daha ağır olma eğilimindedir. Bunun, çocukların bakteriyel antijenlere karşı olgunlaşmamış adaptif immün yanıtının aşırı reaksiyona yol açmasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Ayrıca çocuklarda görsel gelişimin kritik döneminde kornea bulanıklığı ambliyopi riski oluşturur ve ambliyopi yönetimi de gereklidir 1). Erişkin BKC’si genellikle rozasea ile ilişkili olarak tanımlanır.
PBKC’nin etiyolojisi multifaktöriyeldir ve meibomian bez disfonksiyonu (MGD), stafilokokal blefarit, anormal bakteriyel kolonizasyon, immün düzensizlik ve anjiyogenezi içerir 1).
MGD’de meibomian bez kanallarında hiperkeratoz, bez atrofisi ve sekresyonlarda kalitatif değişiklikler meydana gelir ve kuru göz ile kronik kapak kenarı inflamasyonuna yol açar 1). Stafilokokal blefaritte Cutibacterium acnes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis ve Corynebacterium gibi bakteriler TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 gibi inflamatuar sitokinlerin salınımını ve TLR-2 yolunun aktivasyonunu uyarır 1). Bakteriyel lipaz, serbest yağ asitlerini serbest bırakarak gözyaşı tabakasını destabilize eder 1).
Demodeks ayrıca kıl foliküllerine doğrudan hasar ve bakteri florasındaki değişiklikler yoluyla PBKC’ye katkıda bulunabilir 1). Demodeks pozitif hastalarda, negatif olanlara kıyasla kapak kenarı inflamasyonu ve MGD’nin daha belirgin olduğu bildirilmiştir 1).
Risk faktörleri arasında kötü hijyen, diyet ve çevresel faktörler, Demodeks enfestasyonu, atopik yatkınlık ve seboreik dermatit bulunur 1). Hastalık şiddetinin bir göstergesi olan korneal lezyonlar için risk faktörleri arasında kadın cinsiyet, asimetri, ileri yaşta tanı ve fotofobi varlığı bildirilmiştir.
Rol oynadığı düşünülmektedir 1). Demodeks, kıl folikülleri ve yağ bezlerinde yaşayan bir ektoparazittir ve doğrudan doku hasarı ve bakteri florası dengesindeki değişiklikler yoluyla oküler yüzey inflamasyonunu şiddetlendirebilir 1). Çocuklarda da Demodeks pozitif vakalarda kapak kenarı inflamasyonu ve MGD’nin daha şiddetli olduğu bildirilmiştir 1). Çay ağacı yağı türevleri ve ivermektin tedavide kullanılır.
PBKC tanısı esas olarak klinik bulgulara dayanır 1). Son zamanlarda bir uzman paneli tarafından, kapak, konjonktiva ve korneanın her bir anatomik bölgesinden en az bir semptom veya bulgu gerektiren birleşik tanı kriterleri oluşturulmuştur 1).
Anamnezde süre, nüks, bilateral veya unilateral olup olmadığı sorgulanır. Özgeçmiş (atopi, rozasea, tekrarlayan şalazyon) ve aile öyküsü de önemlidir. Fizik muayenede rozasea bulguları için cilt muayenesi yapılır.
Yarık lamba biyomikroskopisinde ön kapak kenarı (skuam, kollaret), arka kapak kenarı (MGD bulguları), meibomian bez sekresyonları, konjonktiva (flicten, hiperemi) değerlendirilir 1). Floresein boyama ile gözyaşı kırılma zamanı (TBUT) ölçümü ve korneal epitel hasarı değerlendirilir.
Bebekler de dahil olmak üzere çocuklarda meibomian bez yapısının değerlendirilmesinde kızılötesi meibografi yararlıdır. Daha büyük çocuklarda sekonder kuru göz değerlendirmesi için Schirmer testi kullanılabilir.
Ayırıcı tanıda en önemlileri vernal keratokonjonktivit (VKC) ve atopik keratokonjonktivittir (AKC). VKC erken çocuklukta başlar, kendiliğinden düzelme eğilimindedir ve üst göz kapağı konjonktivasını tutar. AKC daha kroniktir ve alt göz kapağı konjonktivasını tutar. Herpes simpleks keratiti tek taraflı keratokonjonktivit, kornea duyusunda azalma ve dendritik ülser ile ayırt edilir.
Siklopleji altında refraksiyon muayenesi, sekonder refraksiyon değişiklikleri ve ambliyopi değerlendirmesi için zorunludur ve düzenli olarak yapılmalıdır.
PBKC tedavisinin hedefleri: (1) göz kapağı kenarı ve oküler yüzey inflamasyonunun kontrolü, (2) anormal bakteriyel kolonizasyonun baskılanması, (3) kornea hasarının önlenmesi ve onarımı, (4) semptomların hafifletilmesidir 1). Multidisipliner tedavi esastır.
MGD’nin iyileştirilmesi tedavinin ilk adımıdır ve sıcak kompres, göz kapağı masajı ve göz kapağı temizliğini içeren göz kapağı hijyeni temeldir 1). Sıcak havlu veya mikrodalgada ısıtılabilen ısı paketi ile sıcak kompres sonrası, pamuklu çubuk veya parmakla vertikal masaj yapılarak meibum boşaltılır 1). PBKC’nin kronik doğası nedeniyle göz kapağı hijyeni süresiz olarak devam ettirilmelidir 1).
| Sınıflandırma | İlaç | Kullanım Şekli |
|---|---|---|
| Topikal antibiyotik | Eritromisin merhem 1) | Günde 1-2 kez |
| Topikal antibiyotik | Azitromisin göz damlası 1) | Günde 2 kez |
| Topikal steroid | Prednizolon1) | Akut dönemde günde 4 kez |
| Düşük etkili steroid | Loteprednol1)2) | Uzun süreli yönetim için |
| İmmünomodülatör ilaç | Siklosporin A1) | Günde 2 veya daha fazla kez |
Sistemik antibiyotikler
Makrolidler: Her yaştaki çocukta kullanılabilir ve 8 yaş altında birinci basamak tedavidir1). Eritromisin günde 500-660 mg, 2-3 bölünmüş dozda 7-12 ay süreyle uygulanır1). Azitromisin günde 5-10 mg/kg, 4-6 hafta süreyle uygulanır ve doku geçişi ile yarılanma ömrü açısından üstündür1).
Tetrasiklinler: Dişlerde renk değişikliği riski nedeniyle, diş gelişimi tamamlanmış 9-12 yaş ve üzeri çocuklarla sınırlıdır1). Doksisiklin günde 1-2 kez 50-100 mg uygulanır1). Kalsiyum bağlama afinitesi düşük olduğundan tetrasiklinler arasında diş renk değişikliği riski en düşük olanıdır1).
Steroid kombinasyonları ve immünomodülatörler
LE/T kombinasyonu: Loteprednol %0.5/tobramisin %0.3 kombinasyonu, deksametazon/tobramisin kombinasyonu ile benzer etkinlik gösterirken, göz içi basınç artışı riski anlamlı derecede düşüktür2). Erişkin BKC tedavisinde etkinliği kanıtlanmıştır2).
Siklosporin A: %0.05-2 konsantrasyonda oküler yüzey inflamasyonunun kontrolü ve korneal neovaskülarizasyonun gerilemesinde etkilidir1). Steroid kesilmesi sonrası alevlenmeleri önlemek için uzun süreli idame tedavisi olarak kullanılır1). Takrolimus %0.03’ün de etkili olduğu bildirilmiştir1).
Yardımcı tedavi olarak koruyucu içermeyen suni gözyaşı ile gözyaşı takviyesi ve keten tohumu yağı başta olmak üzere omega-3 yağ asitlerinin alımı önerilir 1). Ambliyopi izlemi ve tedavisi (sikloplejik refraksiyon muayenesi, gözlük ve kapama tedavisi) de yönetimin önemli bir parçasıdır 1).
8 yaş altı çocuklarda makrolid antibiyotikler ilk seçenektir 1). Eritromisin (10-40 mg/kg/gün veya 500-660 mg/gün 2-3 bölünmüş dozda) veya azitromisin (5-10 mg/kg/gün) kullanılır 1). Azitromisin, biyoyararlanım ve yarılanma ömrü açısından üstün olduğu için günümüzde eritromisine tercih edilmektedir 1). Tetrasiklinler diş renklenmesi riski nedeniyle en az 9-12 yaş ve diş gelişimi tamamlandıktan sonra kullanılmalıdır 1).
PBKC’nin patofizyolojisi, MGD, bakteriyel blefarit, immün düzensizlik ve anjiyogenezin karmaşık etkileşimi ile oluşur 1).
MGD’de, kanal epitelinde hiperkeratoz ve meibum viskozitesinde artış, kanal tıkanıklığına, bez atrofisine ve sekresyon azalmasına yol açar 1). Gözyaşı lipid tabakasının eksikliği, buharlaşma tipi kuru göz ve oküler yüzey epitel hasarına neden olur 1).
Bakteriyel blefaritte, C. acnes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis ve Corynebacterium gibi bakteriler oküler yüzeye yerleşir 1). Bu bakteriler, TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 ve MMP-9 gibi inflamatuar mediyatörlerin salınımını tetikler ve TLR-2 yolunu aktive eder 1). Bakteriyel lipazlar, serbest yağ asitleri oluşturarak gözyaşı tabakasının dengesizliğini artırır 1).
Ayrıca, bakteri hücre duvarı antijenlerine (protein A, teikoik asit) karşı tip IV gecikmiş aşırı duyarlılık reaksiyonu ve stafilokok ekzotoksinlerinin (α, β, γ hemolizin) doğrudan toksisitesi de patogenezde rol oynar. Çocuklarda, bakteri antijenlerine karşı adaptif immün yanıt olgunlaşmamıştır ve aşırı reaksiyona yatkındır; bu da erişkinlere göre korneal lezyonların daha sık görülmesinin nedenlerinden biri olarak kabul edilir.
Demodeks, kıl folikülleri ve yağ bezlerinde yaşayan bir dış parazittir; doğrudan doku hasarına ek olarak bakteriyel disbiyozise (flora dengesizliği) neden olarak oküler yüzey inflamasyonunu şiddetlendirebilir 1). Bu inflamatuar mekanizmaların kümülatif etkileri uygun şekilde yönetilmezse, görme tehdit eden korneal skarlaşmaya yol açabilir 1).
Yeni Tanı Kriterlerinin Oluşturulması: 2024 yılında, bir uzman paneli tarafından PBKC için birleşik bir tanım ve tanı kriterleri geliştirilmiştir 1). Bu kriterler, göz kapağı, konjonktiva ve kornea bölgelerinin her birinden semptom veya bulgu gerektirir ve tanının standardize edilmesi beklenmektedir 1).
Lotilaner Göz Damlası: Demodeks blefariti için FDA onaylı ilk tedavi olarak dikkat çekmektedir, ancak çocuklarda henüz klinik çalışma yapılmamıştır 1). Gelecekteki pediatrik çalışmaların sonuçları beklenmektedir.
IPL Tedavisi: Erişkinlerde MGD ve BKC için IPL tedavisinin etkinliği rapor edilmiştir 1). Çocuklarda da şalazyon tedavisi ve orta-şiddetli blefarit tedavisinde güvenlik ve etkinliği gösteren ön raporlar bulunmaktadır 1).
Korneal Skar için Yeni Tedavi: Anjiyotensin II reseptör antagonisti olan losartan göz damlası, korneal skar tedavisi için yeni bir aday olarak araştırılmaktadır 1). Tavşan modelinde miyofibroblast aktivitesini inhibe ederek korneal skarı baskıladığı gösterilmiştir 1). PBKC tedavisinden sonra kalan santral korneal skarlar için uzun süreli tedavide uygulanması beklenmektedir.
Bağırsak-Göz Mikrobiyomu: Bağırsak mikrobiyotası ile oküler hastalıklar arasındaki ilişki dikkat çekmekte olup, bağırsak-göz mikrobiyota ekseninin varlığı öne sürülmektedir 1). PBKC ile doğrudan ilişki henüz kanıtlanmamış olsa da, gelecekteki araştırmalar için umut verici bir alandır 1).
Wang ve ark. “PBKC yönetimi çok boyutludur; kapak hijyeni, topikal antimikrobiyal ve antiinflamatuar tedavi, şiddetli vakalarda sistemik tedavi, diyet, ambliyopi yönetimini kapsar ve sıklıkla multidisipliner bakım gerektirir” demiştir 1).
IPL tedavisinin erişkinlerde MGD ve BKC için etkinliği nispeten kanıtlanmış olsa da, çocuklarda kullanımı hala sınırlıdır 1). Çocuklarda şalazyon tedavisinde IPL’nin sıcak kompresten daha üstün olduğunu ve orta-şiddetli çocuk blefaritinde güvenli olduğunu gösteren raporlar vardır 1). Ancak yeterli klinik veri birikmemiştir ve gelecekteki büyük ölçekli çalışmaların sonuçlarına ihtiyaç vardır.
