Viêm bờ mi giác mạc kết mạc trẻ em (PBKC) là bệnh bề mặt nhãn cầu đặc trưng bởi viêm mãn tính bờ mi sau đó là viêm kết mạc và viêm giác mạc 1). Nếu không điều trị, có thể dẫn đến đục giác mạc và mất thị lực không hồi phục, do đó chẩn đoán và điều trị sớm là rất quan trọng 1).
Bệnh này trước đây được biết đến với nhiều tên gọi như viêm bờ mi giác mạc do tụ cầu, viêm giác mạc kết mạc dạng hạt, và rosacea trẻ em 1). Gần đây, một hội đồng chuyên gia đã đề xuất định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán thống nhất 1). Vì viêm tuyến Meibomius được tìm thấy phổ biến, thuật ngữ viêm giác mạc kết mạc liên quan đến viêm tuyến Meibomius cũng được sử dụng.
Khởi phát thường từ 6 tháng tuổi đến tuổi dậy thì, với mô hình hai đỉnh: đỉnh đầu tiên ở tuổi 4-5 và đỉnh thứ hai ở tuổi dậy thì 1). Khoảng 15% bệnh nhân được giới thiệu đến phòng khám giác mạc chuyên khoa được chẩn đoán PBKC 1). Trẻ em gốc Nam Á/Trung Đông dễ bị bệnh nặng hơn, và trong một nghiên cứu tại Mỹ, tỷ lệ khởi phát ở trẻ em châu Á và gốc Tây Ban Nha cao gấp đôi so với trẻ da trắng 1).
BKC ở người lớn thường liên quan đến rosacea dạng mụn trứng cá, nhưng ở trẻ em, tần suất tổn thương giác mạc cao hơn và có xu hướng nặng hơn.
Xung huyết, kích thích, ngứa, chảy nước mắt, nhìn mờ và sợ ánh sáng là các triệu chứng chính 1). Các triệu chứng này không đặc hiệu, do đó dễ bị bỏ qua ở trẻ em 1). Bệnh nhân thường đến khám vì chắp hoặc lẹo tái phát. Trong các trường hợp có tổn thương giác mạc, thị lực giảm.
Viêm bờ mi trước
Dấu hiệu bờ mi: Vảy, đóng mài và ban đỏ ở bờ trước của mi mắt là đặc trưng 1). Hình thành các collarettes (vòng cổ) ở chân lông mi.
Giãn mạch máu nhỏ: Kèm theo giãn các mao mạch ở bờ mi. Nếu kéo dài, có thể gây dày hoặc biến dạng lượn sóng của bờ mi 1).
Viêm bờ mi sau (MGD)
Thay đổi tuyến Meibomius: Quan sát thấy tắc nghẽn và nhô lên của lỗ tuyến 1). Xét nghiệm nặn dịch tiết cho thấy dịch tiết đục và nhầy.
Bờ mi sau: Thấy giãn mạch và sẹo. Chắp có thể là nguyên nhân hoặc hậu quả của MGD.
Dấu hiệu Giác mạc và Kết mạc
Kết mạc: Quan sát thấy xung huyết, phù kết mạc và phlycten (phản ứng viêm dạng nốt) 1).
Giác mạc: Có thể xảy ra viêm giác mạc chấm nông, thâm nhiễm rìa, phlycten, tân mạch và hình thành màng máu 1). Sẹo giác mạc thường xuất hiện ở vùng dưới và ngoại vi, nhưng trong trường hợp nặng có thể lan đến trung tâm 1). Thủng giác mạc hiếm gặp nhưng đã được báo cáo.
Triệu chứng da của bệnh rosacea (ban đỏ mặt, giãn mạch, sẩn, mụn mủ) gặp ở 20-50% bệnh nhân PBKC.
BKC ở trẻ em thường có tổn thương giác mạc nhiều hơn so với người lớn và có xu hướng nặng hơn. Điều này được cho là do đáp ứng miễn dịch thích ứng chưa trưởng thành của trẻ với kháng nguyên vi khuẩn gây ra phản ứng quá mức. Ngoài ra, ở trẻ em, nếu đục giác mạc xảy ra trong giai đoạn phát triển thị giác quan trọng, có nguy cơ nhược thị, do đó cần quản lý nhược thị 1). BKC ở người lớn thường liên quan đến rosacea.
Căn nguyên của PBKC là một bệnh đa yếu tố liên quan phức tạp đến rối loạn chức năng tuyến Meibom (MGD), viêm bờ mi do tụ cầu, sự xâm chiếm vi khuẩn bất thường, rối loạn điều hòa miễn dịch và tạo mạch máu 1).
Trong MGD, xảy ra tăng sừng hóa ống tuyến Meibom, teo tuyến và thay đổi chất lượng bài tiết, gây khô mắt và viêm mãn tính bờ mi 1). Trong viêm bờ mi do tụ cầu, các vi khuẩn như Cutibacterium acnes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis và Corynebacterium kích thích giải phóng các cytokine viêm như TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 và hoạt hóa con đường TLR-2 1). Lipase của vi khuẩn giải phóng các axit béo tự do, làm mất ổn định màng phim nước mắt 1).
Demodex cũng có thể tham gia vào PBKC thông qua tổn thương trực tiếp đến nang lông và thay đổi hệ vi khuẩn 1). Ở bệnh nhân dương tính với Demodex, viêm bờ mi và MGD được báo cáo là rõ rệt hơn so với bệnh nhân âm tính 1).
Các yếu tố nguy cơ bao gồm vệ sinh kém, yếu tố chế độ ăn uống và môi trường, nhiễm Demodex, cơ địa dị ứng và viêm da tiết bã 1). Các yếu tố nguy cơ của tổn thương giác mạc, một chỉ số của mức độ nặng, bao gồm giới tính nữ, không đối xứng, chẩn đoán ở tuổi cao và có chứng sợ ánh sáng.
Sự tham gia được gợi ý 1). Demodex là một ký sinh trùng bên ngoài sống trong nang lông và tuyến bã nhờn, và có thể thúc đẩy viêm bề mặt mắt thông qua tổn thương mô trực tiếp và thay đổi cân bằng hệ vi khuẩn 1). Có báo cáo rằng ngay cả ở trẻ em, các trường hợp dương tính với Demodex có viêm bờ mi và MGD nặng hơn 1). Các dẫn xuất của dầu cây trà và ivermectin được sử dụng trong điều trị.
Chẩn đoán PBKC chủ yếu dựa trên các dấu hiệu lâm sàng 1). Gần đây, một hội đồng chuyên gia đã thiết lập các tiêu chuẩn chẩn đoán thống nhất, yêu cầu ít nhất một triệu chứng hoặc dấu hiệu từ mỗi vùng giải phẫu: mi mắt, kết mạc và giác mạc 1).
Trong hỏi bệnh sử, xác nhận thời gian, sự tái phát và bệnh hai mắt hay một mắt. Tiền sử bệnh (dị ứng, rosacea, chắp tái phát) và tiền sử gia đình cũng quan trọng. Trong khám thực thể, khám da để tìm dấu hiệu rosacea.
Bằng đèn khe, đánh giá bờ mi trước (vảy, cổ áo), bờ mi sau (dấu hiệu MGD), chất tiết tuyến Meibom, kết mạc (bọng nước, xung huyết) 1). Đo thời gian vỡ phim nước mắt (TBUT) bằng nhuộm fluorescein và đánh giá tổn thương biểu mô giác mạc.
Chụp ảnh tuyến Meibom bằng hồng ngoại rất hữu ích để đánh giá cấu trúc tuyến Meibom ở trẻ em, bao gồm cả trẻ sơ sinh. Ở trẻ lớn hơn, có thể sử dụng nghiệm pháp Schirmer để đánh giá khô mắt thứ phát.
Các chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất là viêm kết mạc mùa xuân (VKC) và viêm giác mạc kết mạc dị ứng (AKC). VKC khởi phát ở trẻ nhỏ và có xu hướng tự cải thiện, ảnh hưởng đến kết mạc mi trên. AKC mãn tính hơn và ảnh hưởng đến kết mạc mi dưới. Viêm giác mạc do Herpes simplex được phân biệt bởi viêm giác mạc kết mạc một bên, giảm cảm giác giác mạc và loét hình cành cây.
Khám khúc xạ dưới liệt điều tiết là cần thiết để đánh giá các thay đổi khúc xạ thứ phát và nhược thị, và nên được thực hiện định kỳ.
Mục tiêu điều trị PBKC là: (1) kiểm soát viêm bờ mi và bề mặt nhãn cầu, (2) ức chế sự xâm nhập vi khuẩn bất thường, (3) ngăn ngừa và phục hồi tổn thương giác mạc, (4) giảm triệu chứng 1). Điều trị đa mô thức là cần thiết.
Cải thiện MGD là bước đầu tiên trong điều trị, và vệ sinh bờ mi bao gồm chườm ấm, xoa bóp mi và rửa mi là nền tảng 1). Sau khi chườm ấm bằng khăn ấm hoặc túi chườm nhiệt dùng lò vi sóng, thực hiện xoa bóp theo chiều dọc bằng tăm bông hoặc ngón tay để tống meibum ra ngoài 1). Do tính chất mãn tính của PBKC, vệ sinh bờ mi nên được tiếp tục vô thời hạn 1).
| Phân loại | Thuốc | Liều dùng |
|---|---|---|
| Kháng sinh tại chỗ | Thuốc mỡ erythromycin 1) | 1-2 lần/ngày |
| Kháng sinh tại chỗ | Thuốc nhỏ mắt azithromycin 1) | 2 lần/ngày |
| Steroid tại chỗ | Prednisolon1) | 4 lần/ngày trong giai đoạn cấp |
| Steroid hiệu lực thấp | Loteprednol1)2) | Dùng cho quản lý dài hạn |
| Thuốc điều hòa miễn dịch | Cyclosporin A1) | 2 lần hoặc nhiều hơn mỗi ngày |
Kháng sinh toàn thân
Nhóm macrolid: Có thể dùng cho trẻ em ở mọi lứa tuổi và là lựa chọn đầu tiên cho trẻ dưới 8 tuổi1). Erythromycin được dùng 500-660 mg/ngày chia 2-3 lần trong 7-12 tháng1). Azithromycin được dùng 5-10 mg/kg/ngày trong 4-6 tuần, ưu việt về khả năng thâm nhập mô và thời gian bán hủy1).
Nhóm tetracyclin: Chỉ dùng sau khi hoàn thiện răng (≥9-12 tuổi) do nguy cơ nhiễm màu răng1). Doxycycline 50-100 mg dùng 1-2 lần/ngày1). Có ái lực liên kết canxi thấp, do đó nguy cơ nhiễm màu răng thấp nhất trong nhóm tetracyclin1).
Chế phẩm steroid phối hợp và thuốc điều hòa miễn dịch
Chế phẩm phối hợp LE/T: Chế phẩm phối hợp loteprednol 0,5%/tobramycin 0,3% cho thấy hiệu quả tương đương với chế phẩm phối hợp dexamethason/tobramycin, với nguy cơ tăng nhãn áp thấp hơn đáng kể2). Tính hữu ích trong điều trị BKC ở người lớn đã được xác lập2).
Cyclosporin A: Ở nồng độ 0,05-2% có hiệu quả kiểm soát viêm bề mặt nhãn cầu và làm thoái lui tân mạch giác mạc1). Được sử dụng như thuốc quản lý dài hạn để ngăn tái phát khi ngừng steroid1). Có báo cáo cho thấy tacrolimus 0,03% cũng có hiệu quả1).
Liệu pháp bổ trợ bao gồm bổ sung nước mắt nhân tạo không chất bảo quản và bổ sung axit béo omega-3, đặc biệt là dầu hạt lanh 1). Theo dõi và điều trị nhược thị (khám khúc xạ dưới liệt điều tiết, kính mắt, liệu pháp che mắt) cũng là trụ cột quan trọng trong quản lý 1).
Ở trẻ em dưới 8 tuổi, kháng sinh nhóm macrolide là lựa chọn đầu tay 1). Erythromycin (10–40 mg/kg/ngày, hoặc 500–660 mg/ngày chia 2–3 lần) hoặc azithromycin (5–10 mg/kg/ngày) được sử dụng 1). Azithromycin có sinh khả dụng và thời gian bán hủy tốt hơn, hiện được ưa chuộng hơn erythromycin 1). Tetracycline chỉ nên dùng sau khi hoàn thiện răng ở độ tuổi tối thiểu 9–12 tuổi do nguy cơ nhiễm màu răng 1).
Sinh lý bệnh của PBKC liên quan đến sự tương tác phức tạp giữa MGD, viêm bờ mi do vi khuẩn, rối loạn điều hòa miễn dịch và tân mạch 1).
Trong MGD, tăng sừng hóa biểu mô ống dẫn và tăng độ nhớt của meibum gây tắc ống dẫn, dẫn đến teo tuyến và giảm tiết 1). Thiếu hụt lớp lipid nước mắt gây khô mắt bay hơi và tổn thương biểu mô bề mặt nhãn cầu 1).
Trong viêm bờ mi do vi khuẩn, các vi khuẩn như C. acnes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis và Corynebacterium xâm chiếm bề mặt nhãn cầu 1). Các vi khuẩn này kích thích giải phóng các chất trung gian viêm như TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 và MMP-9, đồng thời kích hoạt con đường TLR-2 1). Lipase của vi khuẩn tạo ra các axit béo tự do góp phần làm mất ổn định màng nước mắt 1).
Ngoài ra, phản ứng quá mẫn type IV đối với kháng nguyên thành tế bào vi khuẩn (protein A, axit teichoic) và độc tính trực tiếp của ngoại độc tố tụ cầu (hemolysin α, β, γ) gây tổn thương mô cũng tham gia vào cơ chế bệnh sinh. Ở trẻ em, đáp ứng miễn dịch thích ứng với kháng nguyên vi khuẩn chưa trưởng thành và dễ phản ứng quá mức, được coi là một trong những lý do khiến tổn thương giác mạc xảy ra thường xuyên hơn so với người lớn.
Demodex là một loại ký sinh trùng bên ngoài sống trong các nang lông và tuyến bã nhờn. Ngoài tổn thương mô trực tiếp, nó có thể gây ra chứng loạn khuẩn (mất cân bằng hệ vi khuẩn) và làm trầm trọng thêm tình trạng viêm bề mặt mắt 1). Nếu các tác động tích lũy của các cơ chế viêm này không được kiểm soát thích hợp, chúng có thể dẫn đến sẹo giác mạc đe dọa thị lực 1).
Thiết lập tiêu chuẩn chẩn đoán mới: Năm 2024, một định nghĩa thống nhất và tiêu chuẩn chẩn đoán cho PBKC đã được thiết lập bởi một hội đồng chuyên gia 1). Các tiêu chuẩn này yêu cầu các triệu chứng hoặc dấu hiệu từ từng vùng: mí mắt, kết mạc và giác mạc, và được kỳ vọng sẽ chuẩn hóa chẩn đoán 1).
Thuốc nhỏ mắt Lotilaner: Là loại thuốc đầu tiên được FDA phê duyệt để điều trị viêm bờ mi do Demodex, thuốc này thu hút sự chú ý, nhưng các thử nghiệm lâm sàng trên trẻ em vẫn chưa được thực hiện 1). Kết quả của các thử nghiệm ở trẻ em trong tương lai đang được chờ đợi.
Liệu pháp IPL: Hiệu quả của liệu pháp IPL đối với MGD và BKC ở người lớn đã được báo cáo 1). Ở trẻ em, có các báo cáo sơ bộ cho thấy tính an toàn và hiệu quả trong điều trị chắp và viêm bờ mi mức độ trung bình đến nặng 1).
Phương pháp điều trị mới cho sẹo giác mạc: Thuốc nhỏ mắt losartan, một chất đối kháng thụ thể angiotensin II, đang được nghiên cứu như một ứng cử viên mới để điều trị sẹo giác mạc 1). Trên mô hình thỏ, nó đã được chứng minh là ức chế hoạt động của nguyên bào sợi cơ và ngăn chặn sẹo giác mạc 1). Dự kiến sẽ được áp dụng trong điều trị lâu dài các vết sẹo giác mạc trung tâm còn sót lại sau điều trị PBKC.
Hệ vi sinh vật đường ruột-mắt: Mối liên quan giữa hệ vi sinh vật đường ruột và các bệnh về mắt đang được chú ý, và sự tồn tại của trục ruột-mắt đã được gợi ý 1). Mặc dù mối liên hệ trực tiếp với PBKC chưa được thiết lập, đây là một lĩnh vực đầy hứa hẹn cho nghiên cứu trong tương lai 1).
Wang và cộng sự đã nói rằng “Quản lý PBKC là đa chiều, bao gồm vệ sinh mí mắt, điều trị kháng sinh và chống viêm tại chỗ, điều trị toàn thân cho các trường hợp nặng, liệu pháp ăn kiêng và quản lý nhược thị, và thường cần chăm sóc đa ngành” 1).
Liệu pháp IPL đã được chứng minh hiệu quả đối với MGD và BKC ở người lớn, nhưng ứng dụng của nó ở trẻ em vẫn còn hạn chế 1). Có báo cáo rằng IPL tốt hơn chườm ấm trong điều trị chắp ở trẻ em và các báo cáo cho thấy tính an toàn đối với viêm bờ mi ở trẻ em mức độ trung bình đến nặng 1). Tuy nhiên, chưa có đủ dữ liệu lâm sàng tích lũy và cần có kết quả từ các nghiên cứu quy mô lớn trong tương lai.
