Viêm giác mạc biểu mô chấm nông (superficial punctate keratitis / superficial punctate keratopathy: SPK) là tình trạng các tế bào nông nhất của biểu mô giác mạc bị bong ra dạng chấm do nhiều nguyên nhân khác nhau. Khi nhuộm fluorescein sống, các vùng khuyết biểu mô được quan sát dưới dạng hình ảnh nhuộm dạng chấm hoặc tụ tập. Lớp tế bào đáy được bảo tồn; nếu tổn thương lan sâu hơn gọi là trợt giác mạc, nếu lan đến nhu mô gọi là loét giác mạc.
Tiền đề quan trọng: SPK chỉ là một ‘dấu hiệu’ chứ không phải tên bệnh độc lập. Thường gặp ở bệnh nhân có triệu chứng chính là cảm giác dị vật tại phòng khám mắt, và ẩn sau đó là nhiều bệnh nguyên nhân đa dạng. Do đó, trong chẩn đoán và điều trị SPK, tìm kiếm nguyên nhân là bước đầu tiên để quyết định hướng điều trị.
Mặt khác, ngoại lệ được coi là một đơn vị bệnh độc lập là viêm giác mạc biểu mô chấm nông Thygeson (Thygeson superficial punctate keratitis: TSPK). TSPK được báo cáo bởi Phillips Thygeson vào năm 1950, là viêm biểu mô giác mạc tái phát, thường hai mắt, và được mô tả trong một mục riêng như một viêm giác mạc nông vô căn không xác định được bệnh nguyên rõ ràng.
SPK không phải là tên bệnh, mà là một “dấu hiệu” được quan sát thấy khi biểu mô giác mạc bị tổn thương do một nguyên nhân nào đó. Nếu không xác định được nguyên nhân thì không thể điều trị triệt để, do đó khi phát hiện SPK nhất định phải tìm nguyên nhân. Chỉ có viêm giác mạc chấm nông Thygeson được coi là một thực thể bệnh riêng biệt.
Tang XJ, et al. Thygeson’s superficial punctate keratitis (TSPK): a paediatric case report and review of the literature. BMC Ophthalmology. 2021;21:64. Figure 1. PMCID: PMC7845125. License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Ảnh hiển vi đèn khe cho thấy nhiều tổn thương biểu mô riêng rẽ (mắt trái). Tương ứng với tổn thương biểu mô chấm được đề cập trong mục “2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng”.
Trong kiểm tra bằng đèn khe, nhiều trường hợp không quan sát được tổn thương bằng mắt thường, do đó đánh giá bằng nhuộm fluorescein là trung tâm của chẩn đoán. Hình ảnh nhuộm có nhiều dạng như chấm, xoắn ốc, giống đường nứt, và mức độ nhuộm khác nhau tùy theo mức độ tổn thương.
Vị trí nhuộm hữu ích trong việc ước tính bệnh nguyên, và là cách tiếp cận cơ bản trong thực hành lâm sàng hàng ngày.
Loại trên
Bệnh nguyên chính: Viêm kết-giác mạc vùng rìa trên (SLK), bệnh lý biểu mô vùng lid-wiper (LWE), viêm kết-giác mạc dị ứng, viêm kết mạc mùa xuân, dị vật kết mạc mi trên.
Điểm quan sát: Mở rộng phạm vi quan sát đến kết mạc nhãn cầu phía trên. Kiểm tra sự hiện diện của nhú gai khổng lồ hoặc nang dạng mắt hột.
Loại trung tâm
Bệnh nguyên chính: Bệnh giác mạc do thần kinh, viêm giác mạc chấm nông Thygeson, tổn thương cơ học do lông mi, tổn thương do kính áp tròng cứng (HCL), khô mắt.
Điểm quan sát: Kiểm tra cảm giác giác mạc và tình trạng lông mi.
SPK nhẹ: Nhuộm điểm rải rác. Triệu chứng chủ quan nhẹ đến trung bình.
Nhuộm muộn (bệnh lý giác mạc do thuốc tắm): Dấu hiệu fluorescein thấm vào sau một thời gian nhỏ thuốc. Cho thấy rối loạn chức năng hàng rào biểu mô. Thường gặp trong độc tính thuốc.
Bệnh biểu mô giác mạc dạng xoáy: Mô hình nhuộm xoắn ốc ở trung tâm giác mạc. Dấu hiệu trung bình của độc tính thuốc.
Đường nứt biểu mô (epithelial crack line): Khiếm khuyết dạng đường nứt. Dạng nặng của độc tính thuốc.
Khiếm khuyết biểu mô kéo dài: SPK tiến triển thành khiếm khuyết biểu mô lan rộng.
TSPK là một bệnh độc lập khác với SPK theo nguyên nhân thông thường, có hình ảnh lâm sàng đặc trưng.
Hai mắt, tái phát: Thường hai mắt, diễn tiến tái phát và thuyên giảm.
Tổn thương dạng gồ ở trung tâm giác mạc: Nhiều đám mờ dạng chấm, màu trắng xám, hình tròn hoặc bầu dục, hơi gồ lên, rải rác.
Kết mạc yên tĩnh: Không có sung huyết kết mạc hay phản ứng viêm là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán phân biệt.
Nhuộm fluorescein: Trung tâm tổn thương bắt màu dạng chấm. Biểu mô giác mạc xung quanh tổn thương bình thường.
Cảm giác giác mạc: Bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ.
Triệu chứng cơ năng: Sợ ánh sáng, nhìn mờ, cảm giác dị vật hoặc kích thích. Theo các mô tả cấp độ tổng quan, trung bình có khoảng 20 tổn thương dạng chấm trong mỗi đợt bùng phát, đợt bùng phát kéo dài 1–2 tháng và cần khoảng 6 tuần để thuyên giảm. Một loạt ca hồi cứu trên 40 bệnh nhân cho thấy bệnh có thể kéo dài từ vài năm đến vài thập kỷ12).
QCó thể xác định nguyên nhân đến mức độ nào dựa trên kiểu nhuộm?
A
Vị trí phân bố nhuộm fluorescein là manh mối quan trọng để ước lượng nguyên nhân. Nếu ở trên thì nghi ngờ viêm kết mạc – giác mạc vùng rìa trên hoặc dị ứng; ở trung tâm thì nghi ngờ liệt thần kinh, Thygeson SPK, tổn thương do HCL; ở dưới hoặc khe mi thì nghi ngờ khô mắt hoặc MGD; lan tỏa thì nghi ngờ độc tính thuốc hoặc khô mắt nặng. Tuy nhiên, không thể xác định nguyên nhân chỉ dựa vào vị trí nhuộm; cần đánh giá tổng thể chức năng nước mắt, mi mắt, cảm giác giác mạc, thuốc đang dùng và bệnh toàn thân.
Khô mắt giảm tiết nước mắt: Thể bệnh kèm giảm tiết nước mắt cơ bản. Tiêu chuẩn chẩn đoán trong nước năm 2016 yêu cầu cả hai: “triệu chứng cơ năng như khó chịu ở mắt, rối loạn chức năng thị giác” và “thời gian phá vỡ màng nước mắt (BUT) ≤ 5 giây”. Schirmer I là xét nghiệm bổ trợ đánh giá lượng nước mắt tiết ra, không phải tiêu chuẩn chẩn đoán hiện hành8). Tuổi già, hội chứng Sjögren, viêm khớp dạng thấp, dùng thuốc kháng cholinergic là các yếu tố nguy cơ.
Khô mắt rút ngắn BUT: Lượng nước mắt được duy trì nhưng độ ổn định của màng nước mắt giảm, màng nước mắt bị phá vỡ ngay sau khi chớp mắt. Liên quan đến làm việc với VDT, điều hòa không khí, đeo kính áp tròng3).
Rối loạn chức năng tuyến Meibom (MGD): Tắc lỗ tuyến Meibom hoặc bất thường tiết lipid làm tổn thương lớp dầu của màng nước mắt, gây khô mắt tăng bay hơi và SPK khó điều trị1,4). SPK điển hình ở vùng dưới đến khe mi.
Tổn thương do kính áp tròng cứng: Gây SPK khu trú ở trung tâm giác mạc. Kéo dài thời gian đeo hoặc lắp kính không phù hợp là yếu tố nguy cơ.
Rối loạn do kính áp tròng mềm: Biểu hiện SPK lan tỏa hoặc ở vùng dưới. Một nghiên cứu tiến cứu trên người đeo kính áp tròng silicone hydrogel cho thấy tỷ lệ nhuộm giác mạc do dung dịch chăm sóc khác nhau tùy theo tổ hợp kính áp tròng và dung dịch, và các tác giả cho rằng chất liệu/thiết kế kính, dung dịch chăm sóc và tương tác giữa chúng có liên quan đến các biến cố bất lợi9).
Bệnh lý giác mạc do độc tính thuốc: Chất bảo quản trong thuốc nhỏ mắt (benzalkonium chloride – BAC) là nguyên nhân chính, đôi khi do độc tính của hoạt chất. Thường được báo cáo với thuốc chống tăng nhãn áp, kháng sinh, kháng nấm, kháng virus, NSAID nhỏ mắt, thuốc chẹn beta, thuốc gây tê nhỏ mắt. Thể nhẹ biểu hiện SPK giống khô mắt ở vùng khe mi đến vùng dưới; nặng hơn tiến triển thành bệnh lý biểu mô giác mạc dạng bão, đường nứt biểu mô, và khuyết hổng biểu mô kéo dài. Gánh nặng độc tính thuốc kéo dài có thể gây suy chức năng vùng rìa và giả pemphigoid mắt. Dùng thuốc chống ung thư toàn thân như TS-1 gây tổn thương biểu mô từ vùng rìa phía trên giác mạc.
Viêm kết mạc – giác mạc vùng rìa trên (SLK): Viêm mạn tính vùng rìa trên thường gặp ở người trên 50 tuổi, gây SPK dạng trên và viêm giác mạc dạng sợi.
Viêm giác mạc dạng phlycten (bệnh lý biểu mô kết mạc – giác mạc do viêm tuyến Meibom): Viêm giác mạc tái phát hai mắt liên quan đến dị ứng type IV do viêm tuyến Meibom.
Viêm giác mạc do herpes simplex (thể biểu mô): Một mắt, giảm cảm giác giác mạc, loét dạng cành cây điển hình. Giai đoạn đầu có thể có tổn thương biểu mô dạng chấm hoặc hình sao, cần phân biệt với SPK7).
Viêm giác mạc do adenovirus: Quan sát thấy nhiều thâm nhiễm dưới biểu mô kèm viêm kết mạc dịch. Tiền sử viêm kết mạc trước đó là điểm phân biệt.
Bệnh lý giác mạc do thần kinh: Tổn thương dây thần kinh sinh ba làm giảm cảm giác giác mạc, phá vỡ chức năng sửa chữa biểu mô, gây SPK dạng trung tâm. Nguyên nhân bao gồm sau herpes giác mạc, bệnh mắt do zona, sau phẫu thuật dây thần kinh sinh ba, tổn thương thân não.
Bệnh lý giác mạc do hở mi: Không nhắm kín mi làm khô vùng dưới giác mạc. Các bệnh nền bao gồm liệt dây thần kinh mặt, bệnh mắt do tuyến giáp, u hốc mắt, hở mi khi ngủ, hôn mê.
Bệnh giác mạc do đái tháo đường: Xảy ra do tổn thương thần kinh và giảm kết dính biểu mô do đái tháo đường.
Là viêm biểu mô giác mạc tái phát không rõ nguyên nhân, cơ chế miễn dịch đang được xem xét như một giả thuyết. Sự kết hợp với bệnh celiac đã được báo cáo ở một bệnh nhân nữ 20 tuổi, nhưng không thể kết luận về mối quan hệ nhân quả hoặc tần suất kết hợp chung từ một trường hợp đơn lẻ2). Trong một loạt ca hồi cứu đánh giá hiệu quả của tacrolimus, cải thiện triệu chứng và dấu hiệu trong quá trình điều trị đã được báo cáo, nhưng bệnh tái phát khi ngừng thuốc và không được chứng minh là phương pháp chữa khỏi15).
Các bệnh collagen như viêm khớp dạng thấp, đái tháo đường, viêm da dị ứng có thể là bệnh nền của SPK. Việc hỏi về bệnh toàn thân là quan trọng khi lập kế hoạch điều trị.
Việc khám SPK không chỉ dừng lại ở việc xác nhận dấu hiệu mà còn phải tìm kiếm một cách có hệ thống “nguyên nhân gây tổn thương biểu mô” là chìa khóa để quyết định phương pháp điều trị.
Hỏi bệnh: Hỏi về khởi phát cấp/mạn tính, một mắt/hai mắt, tiền sử đeo CL, thuốc nhỏ mắt/thuốc uống đang sử dụng, chấn thương/phơi nhiễm dị vật, tiền sử bệnh toàn thân (viêm khớp dạng thấp, đái tháo đường, dị ứng, hội chứng Sjögren, v.v.). Nếu cấp tính và một mắt, khả năng cao là do ngoại sinh (dị vật, hóa chất); nếu mạn tính và hai mắt, khả năng cao là do nội sinh (khô mắt, MGD, độc tính thuốc).
Khám đèn khe: Kiểm tra sự hiện diện của các dấu hiệu viêm như thâm nhiễm dưới biểu mô, xung huyết kết mạc, viêm tiền phòng.
Nhuộm sống fluorescein: Ước tính nguyên nhân từ vị trí và kiểu nhuộm (xem CardGrid ở phần 2).
Đánh giá yếu tố môi trường (6 mục): Đánh giá từng mục: chức năng nước mắt, mi mắt, cảm giác giác mạc, kết mạc, thuốc đang sử dụng, bệnh toàn thân.
Đánh giá định lượng: Ghi lại phạm vi và mật độ nhuộm, theo dõi thay đổi theo thời gian bằng cùng một phương pháp đánh giá.
Xét nghiệm Schirmer loại I: Đo lường sự tiết nước mắt cơ bản và phản xạ. Giá trị ≤5 mm sau 5 phút gợi ý giảm tiết nước mắt, nhưng theo tiêu chuẩn chẩn đoán khô mắt nội địa năm 2016, kết hợp triệu chứng chủ quan và BUT ≤5 giây, giá trị Schirmer được giải thích như đánh giá hỗ trợ cho loại bệnh và lượng nước mắt8).
Thời gian phá vỡ màng nước mắt (BUT): Sau khi nhỏ fluorescein, duy trì mở mắt và đo thời gian cho đến khi xuất hiện đốm khô trên màng nước mắt. ≤5 giây được coi là bất thường và là cơ sở chẩn đoán khô mắt loại BUT ngắn3,8).
Quan sát meniscus nước mắt: Đánh giá chiều cao của hình lưỡi liềm nước mắt ở bờ mi dưới. Trong khô mắt loại giảm, giá trị này thấp.
Máy đo cảm giác giác mạc Cochet-Bonnet: Giảm trong herpes giác mạc, bệnh lý giác mạc do đái tháo đường, sau LASIK, đeo kính áp tròng lâu dài, liệt dây thần kinh mặt, v.v. Giảm cảm giác làm giảm tiết nước mắt phản xạ và làm nặng thêm SPK.
Kính hiển vi đồng tiêu: Trong nghiên cứu 5 ca TSPK, đã báo cáo các lắng đọng tăng phản xạ hình sao ở lớp biểu mô nông và đáy tương ứng với tổn thương quan sát được trên đèn khe, đục dưới biểu mô, và tế bào Langerhans ở lớp biểu mô đáy. Bất thường màng Bowman ở 3 ca đều có tiền sử bệnh kéo dài hơn 1 năm, nhưng đây là phát hiện từ nghiên cứu quy mô nhỏ13).
Xét nghiệm nước mắt: Định lượng lactoferrin, xét nghiệm MMP-9, v.v. được sử dụng hỗ trợ.
Sàng lọc bệnh toàn thân: Đánh giá kháng thể kháng SS-A/SS-B, HbA1c, IgE huyết thanh khi cần thiết.
Ghi lại mức độ lan rộng của nhuộm fluorescein và mật độ tổn thương dạng chấm. Vì thang đo được áp dụng có thể khác nhau giữa các cơ sở và bối cảnh lâm sàng, nên tiếp tục sử dụng cùng một phương pháp đánh giá cho cùng một bệnh nhân để so sánh sự thay đổi trước và sau điều trị.
QCó những phương pháp nào để đánh giá mức độ nặng của SPK?
A
Ghi lại phạm vi nhuộm fluorescein và mật độ tổn thương dạng chấm, so sánh trước và sau điều trị. Vì thang đánh giá có thể khác nhau tùy theo cơ sở và bối cảnh lâm sàng, điều quan trọng là tiếp tục sử dụng cùng một phương pháp trong quá trình theo dõi.
Nguyên tắc chính của điều trị SPK là kết hợp “loại bỏ nguyên nhân” và “bảo vệ, phục hồi biểu mô giác mạc”. Vì chiến lược điều trị khác nhau đáng kể tùy theo bệnh nguyên, dưới đây trình bày cách tiếp cận theo từng nguyên nhân.
Bổ sung và bảo vệ nước mắt
Nhỏ natri hyaluronate: Được sử dụng nhằm giữ nước trên bề mặt nhãn cầu và cải thiện tổn thương biểu mô giác mạc-kết mạc. Trong CQ của hướng dẫn quốc gia về khô mắt kèm hội chứng Sjögren, thuốc này được đề xuất yếu như một lựa chọn điều trị3).
Nước mắt nhân tạo: Nên dùng chế phẩm không chứa chất bảo quản. Được lựa chọn đầu tiên trong các trường hợp nhẹ hoặc do độc tính của thuốc.
Thuốc mỡ tra mắt: Xem xét dùng thuốc mỡ tra mắt để bảo vệ giác mạc trong các trường hợp khô mắt hoặc lộ giác mạc vào ban đêm.
Cải thiện động học nước mắt
Nhỏ diquafosol natri: Thúc đẩy tiết nước và mucin. Trong CQ của hướng dẫn quốc gia về khô mắt kèm hội chứng Sjögren, thuốc này được khuyến cáo mạnh như một lựa chọn điều trị cải thiện độ ổn định nước mắt, tổn thương biểu mô giác mạc-kết mạc và triệu chứng chủ quan3).
Nhỏ rebamipide: Có tác dụng thúc đẩy sản xuất mucin. Trong cùng CQ về khô mắt kèm hội chứng Sjögren, thuốc này được đề xuất yếu như một lựa chọn điều trị cải thiện tổn thương biểu mô giác mạc-kết mạc và triệu chứng chủ quan3).
Đánh giá thành phần thiếu hụt của lớp nước mắt và mức độ nặng, sau đó lựa chọn riêng lẻ từ nước mắt nhân tạo, hyaluronate, diquafosol, rebamipide, v.v.
Đối với khô mắt kèm hội chứng Sjögren, hướng dẫn quốc gia khuyến cáo mạnh diquafosol và nút điểm lệ, đồng thời đề xuất yếu hyaluronate, rebamipide và corticosteroid3).
Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh nút điểm lệ và nước mắt nhân tạo trên 42 mắt của bệnh nhân hội chứng Sjögren nguyên phát, sau 3 tháng, cả hai nhóm đều cải thiện triệu chứng, nhuộm fluoresceingiác mạc, giá trị Schirmer và BUT so với trước điều trị. So sánh giữa các nhóm, nhóm nút điểm lệ cải thiện giá trị Schirmer và BUT nhiều hơn, nhưng không vượt trội ở tất cả các kết cục bao gồm triệu chứng và nhuộm giác mạc11).
Khi sử dụng thuốc nhỏ mắt corticosteroid, cần theo dõi tăng nhãn áp, nhiễm trùng, v.v. 3).
Chườm ấm: Hướng dẫn điều trị MGD hiện tại khuyến cáo mạnh mẽ như một phương pháp điều trị cải thiện triệu chứng chủ quan và chất lượng meibum1). Mặc dù các thiết bị và điều kiện làm ấm trong các nghiên cứu được áp dụng không đồng nhất, hướng dẫn bệnh nhân ở Nhật Bản thường sử dụng khoảng 40°C, mỗi lần 5 phút, 1–2 lần một ngày. Nhiệt độ, thời gian và số lần cụ thể tuân theo hướng dẫn sử dụng sản phẩm và chỉ định của bác sĩ nhãn khoa.
Vệ sinh mi mắt: Kết hợp tùy theo tình trạng bờ mi 1).
Nếu có kèm khô mắt, tiến hành điều trị nhỏ mắt tùy theo tình trạng lớp nước mắt. Thuốc kháng sinh, corticosteroid, kháng sinh đường uống, v.v. được quyết định riêng lẻ sau khi xác nhận dấu hiệu viêm, thể bệnh và chỉ định, không sử dụng như một phác đồ cố định 1).
Thuốc nhỏ mắt kháng dị ứng là cơ bản; nếu có tổn thương giác mạc, cân nhắc thuốc nhỏ mắt corticosteroid tùy theo mức độ nặng. Theo dõi tăng nhãn áp, v.v. và không tiếp tục một cách tùy tiện. Thuốc nhỏ mắt ức chế miễn dịch như tacrolimus không được thêm vào viêm kết mạc dị ứng đơn thuần nói chung, mà được bác sĩ chuyên khoa cân nhắc trong viêm giác mạc-kết mạc dị ứng atopi hoặc viêm giác mạc-kết mạc mùa xuân nặng hay khó trị 5).
Thực hiện nhắm mắt cưỡng bức (như mepatch clear), đeo kính áp tròng mềm bảo vệ.
Tùy theo mức độ khô và phơi nhiễm bề mặt nhãn cầu và tổn thương biểu mô, điều chỉnh riêng lẻ thuốc nhỏ mắt hoặc thuốc mỡ tra mắt nhằm bôi trơn và bảo vệ.
Không sử dụng kháng sinh một cách thường quy, chỉ dùng khi nghi ngờ hoặc đã chẩn đoán nhiễm trùng, với liều tối thiểu cần thiết dựa trên độ nhạy của tác nhân gây bệnh ước tính hoặc xác định và theo tờ hướng dẫn sử dụng.
Trong trường hợp nặng hoặc kéo dài, cân nhắc ghép màng ối, nhỏ huyết thanh tự thân, điều trị liên quan đến yếu tố dinh dưỡng thần kinh.
Trường hợp nhẹ: TSPK là một bệnh lành tính, tự giới hạn, tái phát và thuyên giảm luân phiên, khỏi mà không để lại sẹo. Nếu triệu chứng nhẹ, có thể chỉ dừng lại ở việc giảm triệu chứng bằng nước mắt nhân tạo hoặc theo dõi mà không cần điều trị12). Vì nhỏ mắt steroid kéo dài có nguy cơ tăng nhãn áp và đục thủy tinh thể, việc lựa chọn theo dõi ở các trường hợp nhẹ là hợp lý.
Trường hợp có triệu chứng: Nhỏ corticosteroid là trọng tâm điều trị, nhưng loại thuốc, nồng độ, tần suất và thời gian giảm liều được quyết định riêng dựa trên tổn thương và nguy cơ tác dụng phụ12).
Trường hợp tái phát hoặc phụ thuộc steroid: Liệu pháp điều hòa miễn dịch bằng cyclosporin hoặc tacrolimus có thể là lựa chọn. Tuy nhiên, bằng chứng chỉ giới hạn ở báo cáo ca và loạt ca hồi cứu. Trong loạt 14 ca dùng tacrolimus, bệnh cải thiện trong khi dùng thuốc nhưng tái phát khi ngừng, không cho thấy tính triệt để2,15).
Kính áp tròng điều trị: Trong loạt 40 ca, chỉ 1 ca được sử dụng như điều trị bậc hai; không được coi là tiêu chuẩn điều trị chung, chỉ được bác sĩ chuyên khoa cân nhắc riêng cho từng trường hợp khó trị12).
QĐối với SPK do khô mắt, cách phân biệt sử dụng diquafosol và rebamipide như thế nào?
A
Hai thuốc có điểm tác động khác nhau, do đó cần đánh giá tình trạng lớp nước mắt, tổn thương biểu mô và triệu chứng chủ quan để lựa chọn. Mức khuyến cáo trong hướng dẫn quốc gia dựa trên CQ cho khô mắt kèm hội chứng Sjögren: diquafosol được khuyến cáo mạnh, rebamipide được đề xuất yếu. Không áp dụng đồng nhất cho tất cả các thể khô mắt, bác sĩ điều trị sẽ quyết định riêng3).
Biểu mô giác mạc liên tục được thay mới thông qua chu kỳ thay mới từ lớp tế bào đáy. SPK được hiểu là trạng thái ban đầu khi sự cân bằng của chu kỳ thay mới bị phá vỡ do tăng bong tróc tế bào bề mặt hoặc giảm cung cấp tế bào từ lớp đáy. Trên thực tế, ở nhiều trường hợp, nguyên nhân chính là do yếu tố đầu tiên, tức là tăng bong tróc.
Khô mắt: Sự mất ổn định của màng nước mắt làm khô bề mặt nhãn cầu, gây căng thẳng cho tế bào biểu mô. Sự hoạt hóa của các cytokine viêm (IL-1, TNF-α) và MMP-9 phá hủy hàng rào biểu mô6).
Rối loạn chức năng tuyến Meibom: Sự bất thường về chất và lượng lipid của tuyến Meibom làm giảm chức năng lớp dầu của nước mắt, dẫn đến tăng bay hơi và mất ổn định màng nước mắt1). Viêm mạn tính hình thành vòng luẩn quẩn gây tắc nghẽn tuyến dầu trong mi.
Độc tính do thuốc: Chất bảo quản benzalkonium chloride (BAC) phá hủy lớp phospholipid của màng tế bào biểu mô giác mạc, làm suy yếu chức năng hàng rào. Ngay cả tổn thương biểu mô nhẹ cũng được hình dung dưới dạng hình ảnh nhuộm chậm (late staining) khi fluorescein dễ dàng thấm vào. Tiếp xúc lâu dài dẫn đến suy giảm chức năng tế bào gốc vùng rìa.
Bệnh giác mạc thần kinh: Mất sự chi phối của dây thần kinh sinh ba làm gián đoạn nguồn cung cấp các yếu tố dinh dưỡng thần kinh (chất P, CGRP, NGF), làm giảm khả năng kết dính và lành vết thương của biểu mô.
Cơ chế miễn dịch của viêm giác mạc chấm nông Thygeson
Cơ chế miễn dịch của TSPK chưa được xác định. Các phát hiện từ các nghiên cứu nhỏ và báo cáo ca bệnh bao gồm:
Tế bào Langerhans: Trong một nghiên cứu kính hiển vi đồng tiêu trên 3 bệnh nhân (4 mắt), số lượng tế bào Langerhans tăng ở lớp biểu mô đáy và màng Bowman tại vùng tổn thương. Nghiên cứu nhỏ này gợi ý sự tham gia của viêm nhưng không xác định được nguyên nhân14).
Bệnh tự miễn kèm theo: Bài báo gốc mà chúng tôi xác nhận được chỉ là một ca bệnh có kèm bệnh celiac, không thể khái quát hóa cho bệnh Addison, hội chứng Sjögren hay lupus ban đỏ hệ thống2).
Đáp ứng với thuốc điều hòa miễn dịch: Có báo cáo ca bệnh về cyclosporine và loạt ca hồi cứu về tacrolimus, nhưng chỉ dựa vào đáp ứng thuốc không thể chứng minh được bệnh lý qua trung gian tế bào T2,15).
Các nghiên cứu kính hiển vi đồng tiêu trên TSPK đã báo cáo các thay đổi cấu trúc vi mô ở biểu mô, dưới biểu mô, màng Bowman và nhu mô, nhưng chỉ với 5 trường hợp, còn hạn chế để khái quát hóa mối quan hệ với thời gian kéo dài13). Trong một loạt 40 trường hợp, nhiều bệnh nhân có thị lực từ 20/30 trở lên ở cả hai mắt tại lần khám đầu tiên, và bệnh có thể kéo dài từ nhiều năm đến hàng thập kỷ12).
Tagmouti và cộng sự đã báo cáo một trường hợp phụ nữ 20 tuổi có tiền sử bệnh celiac mắc TSPK. Trong trường hợp này, cyclosporin A 2% nhỏ mắt được giảm dần từ 3 lần/ngày trong 6 tháng, và không ghi nhận tái phát trong 3 năm theo dõi2). Tuy nhiên, đây chỉ là báo cáo đơn lẻ, không ủng hộ mối quan hệ nhân quả giữa hai bệnh, việc sàng lọc bệnh celiac đồng loạt cho bệnh nhân TSPK, hay khái quát hóa hiệu quả điều trị.
TFOS DEWS II (2017) đưa ra quan điểm xây dựng định nghĩa, phân loại, quản lý và điều trị khô mắt dựa trên các yếu tố gây mất ổn định màng nước mắt và mức độ nghiêm trọng6,10). Vì SPK là một dấu hiệu, nên không xử lý khô mắt một cách đồng nhất, mà cần đánh giá các yếu tố nền như thiếu nước mắt, mất ổn định màng nước mắt, MGD, viêm để lựa chọn điều trị.
Tagmouti A, Lazaar H, Benchekroun M, Boutaj T, Benchekroun S, Amazouzi A, et al. Association Between Thygeson Superficial Punctate Keratitis and Celiac Disease. Cureus. 2025;17(3):e80252. doi:10.7759/cureus.80252. PMID:40196095; PMCID:PMC11975144.
Jones L, Downie LE, Korb D, Benitez-Del-Castillo JM, Dana R, Deng SX, et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. The ocular surface. 2017;15(3):575-628. doi:10.1016/j.jtos.2017.05.006. PMID:28736343.
Carnt NA, Evans VE, Naduvilath TJ, Willcox MDP, Papas EB, Frick KD, Holden BA. Contact lens-related adverse events and the silicone hydrogel lenses and daily wear care system used. Arch Ophthalmol. 2009;127(12):1616-1623. doi:10.1001/archophthalmol.2009.313. PMID:20008717.
Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, Caffery B, Dua HS, Joo CK, et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. The ocular surface. 2017;15(3):276-283. doi:10.1016/j.jtos.2017.05.008. PMID:28736335.
Qiu W, Liu Z, Ao M, Li X, Wang W. Punctal plugs versus artificial tears for treating primary Sjögren’s syndrome with keratoconjunctivitis SICCA: a comparative observation of their effects on visual function. Rheumatol Int. 2013;33(10):2543-2548. doi:10.1007/s00296-013-2769-1. PMID:23649850.
Nagra PK, Rapuano CJ, Cohen EJ, Laibson PR. Thygeson’s superficial punctate keratitis: ten years’ experience. Ophthalmology. 2004;111(1):34-37. doi:10.1016/j.ophtha.2003.05.002. PMID:14711711.
Kobayashi A, Yokogawa H, Sugiyama K. In vivo laser confocal microscopy findings of Thygeson superficial punctate keratitis. Cornea. 2011;30(6):675-680. doi:10.1097/ICO.0b013e318200099d. PMID:21562457.
Kawamoto K, Chikama T, Takahashi N, Nishida T. In vivo observation of Langerhans cells by laser confocal microscopy in Thygeson’s superficial punctate keratitis. Mol Vis. 2009;15:1456-1462. PMID:19649162; PMCID:PMC2718741.
Marquezan MC, Nascimento H, Vieira LA, Serapiao M, Ghanem RC, Belfort R Jr, Freitas D. Effect of Topical Tacrolimus in the Treatment of Thygeson’s Superficial Punctate Keratitis. Am J Ophthalmol. 2015;160(4):663-668. doi:10.1016/j.ajo.2015.06.019. PMID:26133248.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
