Viêm kết mạc-giác mạc vùng rìa trên (SLK) là một bệnh viêm mãn tính khu trú của bề mặt nhãn cầu, chủ yếu ảnh hưởng đến kết mạc nhãn cầu trên và vùng rìa. Lần đầu tiên được báo cáo bởi Frederick Theodore vào năm 1963 1). Bệnh này được đặc trưng bởi năm đặc điểm: (1) viêm kết mạc mi trên, (2) viêm kết mạc nhãn cầu trên, (3) các đốm bắt màu sống dương tính ở giác mạc trên và vùng rìa, (4) tăng sinh vùng rìa trên, và (5) viêm giác mạc dạng sợi ở một phần tư trên của giác mạc hoặc vùng rìa.
Thường gặp ở người trên 50 tuổi, tỷ lệ nam:nữ là 1:3, nhiều hơn ở nữ. Thường là hai mắt, nhưng có thể không đối xứng 2,13). Bệnh tuyến giáp đi kèm 20-50% trường hợp SLK 2). Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng SLK trong bệnh mắt do tuyến giáp thấp, khoảng 3%. Ngược lại, một số báo cáo cho thấy khoảng 8% bệnh nhân rối loạn chức năng tuyến giáp mắc bệnh này. Khô mắt do thiếu nước mắt được tìm thấy ở khoảng 25% trường hợp, và các bệnh liên quan đến ma sát bao gồm rối loạn chức năng tuyến Meibom (MGD) đã được chứng minh làm trầm trọng thêm mức độ khô mắt ở dân số Nhật Bản 3).
Khi các phát hiện tương tự xảy ra ở người đeo kính áp tròng (CL), chúng được phân biệt là SLK liên quan đến kính áp tròng (CL-SLK). Nguyên nhân do lắp kính không phù hợp hoặc tăng áp lực mí mắt trên.
Trong lồi mắt do cường giáp, áp lực mí mắt trên tăng tương đối. Kết quả là, ma sát giữa bề mặt sau của mí mắt trên và kết mạc-giác mạc trên tăng lên, gây ra SLK. Vì 20-50% bệnh nhân SLK có bệnh tuyến giáp, nên thực hiện xét nghiệm chức năng tuyến giáp khi chẩn đoán SLK.
Căn nguyên chưa rõ. Giả thuyết được ủng hộ nhiều nhất là giả thuyết ma sát của Cher, đề xuất một tình trạng đa yếu tố do ma sát cơ học của kết mạc nhãn cầu trên 4). Kết mạc nhãn cầu trên bị chùng gây ra ma sát liên tục giữa kết mạc mi trên và kết mạc nhãn cầu trên khi chớp mắt. Ma sát này được cho là yếu tố khởi đầu dẫn đến SLK.
Các yếu tố thượng nguồn góp phần làm tăng ma sát bao gồm:
| Yếu tố | Cơ chế |
|---|---|
| Kết mạc nhãn cầu trên chùng | Tăng diện tích và cường độ ma sát khi chớp mắt |
| Cường giáp | Tăng áp lực mi mắt tương đối do lồi mắt |
| Giảm nước mắt | Tăng ma sát do bôi trơn không đủ |
| Áp lực mi mắt cao | Cũng có thể xảy ra sau phẫu thuật sụp mi |
| Rối loạn chức năng tuyến Meibom | Xấu đi thứ phát do giảm chức năng lớp dầu nước mắt và tăng ma sát3) |
Tại vùng tổn thương, rối loạn biệt hóa biểu mô dẫn đến chuyển sản vảy, làm giảm tế bào đài. Giảm tế bào đài làm mỏng lớp mucin trên bề mặt mắt, gây ma sát nhiều hơn và hình thành vòng luẩn quẩn viêm kéo dài.
Khám mắt
Khám đèn khe: Xác nhận các nếp gấp, đỏ, chùng và hình thành sợi ở kết mạc nhãn cầu trên. Cần lật mí mắt trên.
Nhuộm sống: Đánh giá nhuộm điểm ở kết mạc nhãn cầu trên, rìa và giác mạc trên bằng fluorescein (khuyến cáo dùng kính lọc xanh), rose bengal và lissamine green5).
Tế bào học in dấu: Là xét nghiệm chẩn đoán xác định chứng tỏ sừng hóa biểu mô kết mạc. Đặc trưng bởi nhân nhiễm sắc thể xoắn (hình rắn) và mất tế bào đài ở kết mạc mi.
Xét nghiệm toàn thân
Xét nghiệm chức năng tuyến giáp: Đo T₃, T₄, TSH, cùng với kháng thể kích thích tuyến giáp, kháng thể kháng peroxidase và kháng thể thụ thể TSH.
Xét nghiệm Schirmer: Hữu ích để đánh giá khô mắt do thiếu nước mắt.
Xét nghiệm tự miễn: Nếu nghi ngờ hội chứng Sjögren hoặc viêm khớp dạng thấp, xem xét kháng thể kháng SS-A, kháng SS-B, v.v.
Trong hội chứng Sjögren, có tổn thương biểu mô kết mạc nhãn cầu nặng, nhưng khác với SLK, thường không kèm theo dày hoặc xung huyết vùng rìa. CL-SLK là tổn thương giống SLK xảy ra ở người đeo kính áp tròng. Ngoài ra, cần phân biệt với viêm kết mạc dị ứng, bệnh mắt do tuyến giáp, hội chứng mi mắt chùng, bệnh lý biểu mô vùng lau mi (LWE) và bệnh mắt hột. Cũng cần lưu ý rằng sau phẫu thuật sụp mi, có thể xuất hiện tổn thương giống SLK do tăng áp lực mi mắt.
Trong hướng dẫn thực hành lâm sàng về khô mắt của Nhật Bản, SLK cùng với bệnh lý biểu mô vùng lau mi, viêm giác mạc sợi và chùng kết mạc được xếp vào nhóm bệnh liên quan đến khô mắt thuộc cơ chế cốt lõi ② là “tăng ma sát khi chớp mắt” 5).
Điều quan trọng nhất là lật mi mắt trên đầy đủ để quan sát kết mạc nhãn cầu phía trên. Vì tổn thương SLK khu trú ở phía trên, nên dễ bị bỏ sót nếu không lật mi. Xác nhận tổn thương biểu mô kết mạc nhãn cầu phía trên bằng nhuộm fluorescein (dùng kính lọc xanh) hoặc nhuộm lissamine green/rose bengal.
Không có tiêu chuẩn vàng cho điều trị SLK 2). Các phương pháp điều trị được kết hợp theo từng bước.
Trường hợp nhẹ: Nước mắt nhân tạo không chất bảo quản (Soft Santia nhỏ mắt 6 lần/ngày) và natri hyaluronat nhỏ mắt (Hyalein 0,1% 6 lần/ngày) đơn độc hoặc phối hợp, và nếu cần thêm steroid liều thấp (fluorometholone 0,1% 2 lần/ngày).
Trường hợp nhẹ đến trung bình: Diquafosol sodium nhỏ mắt (Diquas 3%, 6 lần/ngày) hoặc rebamipide nhỏ mắt (Mucosta UD 2%, 4 lần/ngày) làm chính. Rebamipide có hiệu quả trong việc giảm ma sát và sửa chữa niêm mạc.
Trường hợp nặng: Rebamipide hoặc diquafosol kết hợp với fluorometholone. Nếu viêm nặng, chuyển sang betamethasone nhỏ mắt (Linbeta PF 0,1%, 1-2 lần/ngày). Khi dùng steroid nhỏ mắt, chú ý tăng nhãn áp (người đáp ứng steroid).
Trường hợp kèm viêm giác mạc sợi: Vì diquafosol nhỏ mắt có thể làm tăng sợi giác mạc, nên ưu tiên rebamipide. Sợi giác mạc được loại bỏ cơ học bằng nhíp không móc hoặc tăm bông sau khi gây tê tại chỗ.
Cyclosporine nhỏ mắt: Các nghiên cứu theo dõi dài hạn cho thấy cyclosporine tại chỗ làm giảm viêm bề mặt mắt trong SLK và cải thiện triệu chứng cũng như dấu hiệu lâm sàng 6). Ở Nhật Bản, không được bảo hiểm chi trả, nhưng là lựa chọn cho các trường hợp khó trị.
Trong trường hợp khô mắt do thiếu nước, đặt nút điểm lệ trên và dưới có hiệu quả. Nếu không thiếu nước, bệnh nhân có thể kêu chảy nước mắt, do đó khuyến cáo chỉ đặt nút điểm lệ trên 2).
Kính áp tròng mềm điều trị (kính áp tròng băng: BCL) làm giảm ma sát cơ học ở vùng rìa trên khi chớp mắt 9). Kể từ báo cáo của Mondino và cộng sự năm 1982 về việc sử dụng miếng ép kết hợp với kính áp tròng mềm, phương pháp này đã được coi là phương pháp điều trị tiêu biểu để giảm ma sát 9).
Nhỏ mắt huyết thanh tự thân (pha loãng 50%) cung cấp các yếu tố dinh dưỡng như vitamin A, yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF), TGF-β, yếu tố tăng trưởng giống insulin và chất P, duy trì sự tăng sinh và biệt hóa của biểu mô bề mặt nhãn cầu. Tsubota và cộng sự đã báo cáo hiệu quả trên khô mắt nặng 7), và Goto và cộng sự đã chứng minh hiệu quả của nhỏ mắt huyết thanh tự thân trên SLK 8). Nồng độ 50% là nồng độ thực tế tránh được tác dụng quá mức của TGF-β có tác dụng kháng tăng sinh so với pha loãng 100%, đồng thời đạt được hiệu quả sửa chữa đầy đủ 12).
Trong những năm gần đây, có một báo cáo ca bệnh về liệu pháp kết hợp BCL và nhỏ mắt huyết thanh tự thân 50% đã mang lại sự thuyên giảm hai năm ở SLK kháng trị kèm khô mắt và rối loạn chức năng tuyến Meibom 10). Trong trường hợp này, kính áp tròng silicone hydrogel được đeo 6-8 giờ vào ban ngày, và nhỏ mắt huyết thanh tự thân được sử dụng 6 lần hoặc nhiều hơn mỗi ngày tại nhà.
Nếu không cải thiện với điều trị bảo tồn nêu trên và có chùng kết mạc nhãn cầu trên, thì phẫu thuật chùng kết mạc trên (cắt bỏ kết mạc) được chỉ định. Quy trình này bao gồm loại bỏ bao Tenon dưới kết mạc ở vùng tổn thương và cắt bỏ kết mạc chùng, nhằm tạo sự dính viêm giữa kết mạc nhãn cầu và củng mạc. Tái phát sau phẫu thuật hiếm gặp và tiên lượng lâu dài tốt 2).
Ở bệnh nhân trẻ hoặc những người bị glôcôm có thể cần phẫu thuật lọc trong tương lai, cần cân nhắc kỹ chỉ định phẫu thuật. Bệnh nhân lớn tuổi có chùng kết mạc trên và không bị glôcôm là chỉ định tốt.
Nếu có rối loạn chức năng tuyến giáp, cần điều trị nội khoa đồng thời. Các triệu chứng SLK thường giảm khi kiểm soát được chức năng tuyến giáp.
SLK là bệnh mãn tính xen kẽ giữa thuyên giảm và bùng phát, nhưng tần suất có xu hướng giảm dần theo tuổi. Thời gian bệnh từ 1 đến 10 năm. Do viêm kết mạc mạnh, sự hình thành sẹo viêm lâu dài có thể dẫn đến thuyên giảm tự nhiên. Phẫu thuật chùng kết mạc trên tạo sự dính chặt giữa kết mạc và củng mạc, do đó không tái phát sau phẫu thuật và tiên lượng lâu dài tốt.
Sự chùng của kết mạc nhãn cầu trên gây ra ma sát cơ học giữa mặt sau của mi mắt trên và kết mạc nhãn cầu trên cùng vùng rìa khi chớp mắt. Ma sát này gây viêm, dẫn đến tăng sản biểu mô và rối loạn biệt hóa. Rối loạn biệt hóa gây chuyển sản vảy và giảm tế bào đài. Giảm tế bào đài làm mỏng lớp mucin trên bề mặt mắt, làm tăng thêm ma sát. Do đó, một vòng luẩn quẩn được hình thành 4).
Hướng dẫn thực hành lâm sàng về khô mắt của Nhật Bản định nghĩa hai cơ chế cốt lõi của khô mắt: “giảm độ ổn định của màng nước mắt khi duy trì mở mắt” và “tăng ma sát khi chớp mắt”. SLK được coi là bệnh đại diện liên quan trực tiếp đến tăng ma sát cùng với bệnh lý biểu mô vùng lau mi, viêm giác mạc dạng sợi và chùng kết mạc, và tăng ma sát trong khoang Kessing (khoảng trống vi mô giữa kết mạc mi và kết mạc nhãn cầu) được coi là trung tâm của sinh lý bệnh 5).
Các thay đổi phân tử sau đây đã được báo cáo ở kết mạc bị SLK:
Sừng hóa biểu mô: Tăng biểu hiện cytokeratin 10, 13 và 14 và tăng biểu hiện kháng nguyên nhân tế bào tăng sinh (PCNA) được quan sát thấy, cho thấy sự biệt hóa bất thường và tăng sinh quá mức của biểu mô kết mạc.
Tăng biểu hiện TGF-β2, tenascin và integrin β1: Trong một nghiên cứu của Nhật Bản do Matsuda và cộng sự thực hiện, biểu hiện của các yếu tố này do chấn thương cơ học gây ra tăng lên ở kết mạc SLK, ủng hộ giả thuyết vi chấn thương là nguồn gốc của SLK ở cấp độ phân tử 11).
Giảm glycoprotein giống mucin: Mức glycoprotein giống mucin giảm ở biểu mô kết mạc nhãn cầu trên bị sừng hóa. Các mức này trở lại bình thường sau khi điều trị bằng thuốc nhỏ mắt vitamin A hoặc kính áp tròng băng.
Quan sát thấy sừng hóa tế bào biểu mô, loạn sừng, tăng gai và thoái hóa nhân dạng bóng. Có sự xâm nhập của bạch cầu đa nhân trung tính, tương bào, tế bào mast và tế bào lympho trong mô đệm. Trong tế bào học in dấu, hình ảnh cô đặc chất nhiễm sắc nhân ngoằn ngoèo (dạng rắn) trong tế bào biểu mô kết mạc nhãn cầu là đặc trưng, trong khi ở kết mạc mi, quan sát thấy sự biến mất của tế bào đài và tăng tế bào viêm.
Mi mắt trên ép vào nhãn cầu mạnh hơn mi mắt dưới. Ngoài ra, nếu có sự chùng của kết mạc nhãn cầu trên, ma sát đáng kể xảy ra giữa mặt sau của mi mắt trên và kết mạc chùng mỗi khi chớp mắt. Nếu có lồi mắt do cường giáp, ma sát này càng tăng thêm. Điều này gây viêm mãn tính khu trú ở phía trên.
Trong nghiên cứu điều trị SLK gần đây, liệu pháp kết hợp giữa giảm ma sát và phục hồi bề mặt nhãn cầu đang được chú ý. Trong bài tổng quan toàn diện do Lahoti và cộng sự công bố năm 2022, các kiến thức mới nhất về bệnh sinh, chẩn đoán và điều trị SLK đã được hệ thống hóa, và các liệu pháp không phẫu thuật (nước mắt nhân tạo, vitamin A, cyclosporin, lifitegrast, huyết thanh tự thân, kính áp tròng điều trị) và phẫu thuật (cắt kết mạc, đốt điện, áp lạnh) đã được xem xét một cách có hệ thống 2).
Về thuốc nhỏ mắt huyết thanh tự thân, một nghiên cứu tiến cứu của Semeraro và cộng sự đã chỉ ra rằng pha loãng 50% có hiệu quả đối với nhiều bệnh bề mặt nhãn cầu 12). Ngoài ra, Noor và cộng sự đã báo cáo một trường hợp SLK kháng trị đạt được thuyên giảm trong 2 năm nhờ kết hợp kính áp tròng điều trị và thuốc nhỏ mắt huyết thanh tự thân 50%, cùng với điều trị MGD bằng IPL (intense pulsed light) củng mạc 10).
Trong nghiên cứu của Kawashima và Yamada trên dân số Nhật Bản, đã chỉ ra rằng bệnh đi kèm MGD và các bệnh liên quan đến ma sát làm trầm trọng thêm trực tiếp mức độ khô mắt, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phát hiện sớm và can thiệp đối với các bệnh liên quan đến ma sát bao gồm SLK 3).
Trong tương lai, ngoài rebamipide và diquafosol đang được sử dụng rộng rãi như thuốc điều trị khô mắt, thuốc nhỏ mắt cyclosporin 6), thuốc nhỏ mắt huyết thanh tự thân và liệu pháp kết hợp kính áp tròng điều trị có khả năng trở thành lựa chọn tiêu chuẩn cho các trường hợp kháng trị. Hơn nữa, cách tiếp cận coi SLK là bệnh bề mặt nhãn cầu liên quan đến ma sát trong một khuôn khổ thống nhất phù hợp với tư duy của hướng dẫn thực hành lâm sàng về khô mắt của Nhật Bản 5), và dự kiến sẽ được nhấn mạnh trong các bản sửa đổi hướng dẫn trong tương lai.
