Dính mi cầu (symblepharon) là tình trạng kết mạc nhãn cầu và kết mạc mi dính bất thường với nhau. Lần đầu tiên được Fuchs mô tả vào năm 1892 1). Hầu hết các trường hợp là mắc phải, nhưng cũng có báo cáo về trường hợp bẩm sinh liên quan đến cryptophthalmos.
Nguyên nhân rất đa dạng. Dính xảy ra khi khiếm khuyết biểu mô kéo dài ở kết mạc nhãn cầu và kết mạc mi kết hợp với phản ứng viêm. Dưới đây là các bệnh nguyên nhân chính.
| Phân loại | Bệnh nguyên nhân |
|---|---|
| Ngoại sinh | Chấn thương hóa chất, bỏng, chấn thương phẫu thuật |
| Miễn dịch | Hội chứng Stevens-Johnson/hoại tử thượng bì nhiễm độc, bệnh pemphigoid mắt, bệnh ghép chống chủ |
| Nhiễm trùng | Mắt hột, viêm kết mạc dịch |
Chấn thương hóa học là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất, với dính mi cầu xảy ra ở tới 18% các trường hợp bỏng bề mặt mắt nặng 3). Biến chứng mắt nặng sau hội chứng Stevens-Johnson/hoại tử thượng bì nhiễm độc xảy ra ở 4-11,1% trường hợp, và dính mi cầu xuất hiện như một biến chứng mạn tính 1). Trong bệnh pemphigoid mắt, viêm kết mạc mạn tính kéo dài do cơ chế tự miễn, và dính mi cầu tiến triển dần dần. Trong phân giai đoạn của bệnh này, giai đoạn III tương ứng với dính mi cầu.
Dính mi mắt (ankyloblepharon) là tình trạng mi trên và mi dưới dính vào nhau dọc theo bờ mi, có dạng bẩm sinh như ankyloblepharon filiforme adnatum và dạng mắc phải do chấn thương hoặc viêm. Trong khi đó, dính mi cầu là sự dính giữa kết mạc nhãn cầu và kết mạc mi, hai bệnh lý khác nhau về mặt giải phẫu. Tuy nhiên, dính mi cầu nặng có thể dẫn đến dính mi mắt thứ phát.
Mức độ nghiêm trọng của dính mi cầu thường được phân loại theo phân loại Kheirkhah 4). Từ Độ I (dính đường giữa kết mạc mi và kết mạc nhãn cầu) đến Độ IV (mất hoàn toàn vòm). Trong các trường hợp nặng sau SJS, có thể đạt đến Độ IVc3+ 1).
Dính mi cầu xảy ra thứ phát sau các tình trạng gây tổn thương rộng biểu mô kết mạc.
Tuổi trẻ, mắc bệnh tự miễn, tiền sử phẫu thuật mắt là các yếu tố nguy cơ tái phát3).
Cơ bản là rửa kỹ và chống viêm trong giai đoạn cấp. Bôi thuốc mỡ kháng sinh thường xuyên (4 lần/ngày) giúp duy trì độ trơn giữa các bề mặt kết mạc, và nhỏ thuốc steroid tại chỗ cùng uống thuốc ức chế viêm. Nếu có khuyết hổng biểu mô kết mạc rộng, tiến hành ghép màng ối sớm, và đeo kính áp tròng điều trị hoặc dụng cụ định hình để ngăn ngừa hình thành dính.
Khám mắt
Khám đèn khe: Dễ bỏ sót khi chỉ nhìn thẳng, do đó quan sát ở độ phóng đại thấp khi nhìn lên và nhìn xuống là chìa khóa chẩn đoán. Đánh giá sự ngắn lại hoặc mất vòm kết mạc, sẹo kết mạc, và sự lan rộng của dính lên giác mạc.
Khám vận động mắt: Đánh giá mức độ hạn chế cơ học do dính. Sử dụng máy đo Hess (kiểm tra Hess đỏ-xanh) để đánh giá định lượng vận động mắt.
Khám toàn thân
Phân biệt bệnh nguyên nhân: Hội chứng Stevens-Johnson/hoại tử thượng bì nhiễm độc hoặc chấn thương hóa chất được chẩn đoán từ tiền sử. Ở phụ nữ trung niên hoặc lớn tuổi không có tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật, bị viêm kết mạc mãn tính hai bên và dính mi cầu, nghĩ đầu tiên đến pemphigoid mắt.
Xét nghiệm tự miễn: Nếu nghi ngờ pemphigoid mắt, cân nhắc sinh thiết kết mạc để xét nghiệm hóa mô miễn dịch.
Dính mi cầu (symblepharon) là một dấu hiệu lâm sàng, và việc chẩn đoán phân biệt bệnh nguyên nhân là quan trọng. Mộng thịt giả (pseudopterygium) khác với dính mi cầu, khi mô kết mạc xâm lấn vào giác mạc trong quá trình sửa chữa chấn thương giác mạc hoặc loét giác mạc ngoại vi. Phân biệt giữa pemphigoid mắt và pemphigoid mắt giả dựa trên sự hiện diện của triệu chứng toàn thân và tiền sử sử dụng thuốc nhỏ mắt chống tăng nhãn áp kéo dài.
Để dự phòng dính mi cầu giai đoạn cấp, bôi thuốc mỡ mắt kháng sinh 4 lần/ngày để duy trì sự bôi trơn giữa các bề mặt kết mạc. Sử dụng thuốc nhỏ mắt steroid (fluorometholone 0,1% hoặc betamethasone 0,1%) để ức chế viêm. Đối với khuyết hổng biểu mô kết mạc rộng, đeo kính áp tròng mềm điều trị hoặc nắn kết mạc. Quản lý triệu chứng khô mắt bằng nhỏ nước mắt nhân tạo thường xuyên.
Trong pemphigoid mắt, cần kiểm soát bệnh nền bằng thuốc ức chế miễn dịch đường uống (cyclosporine, cyclophosphamide) hoặc steroid đường uống. Nếu phẫu thuật được thực hiện mà không làm giảm viêm, tình trạng dính và sừng hóa có thể tiến triển nhanh sau phẫu thuật.
Phẫu thuật được chỉ định khi dính gây biến dạng khe mi, rối loạn vận động nhãn cầu hoặc giảm thị lực. Nguyên tắc phẫu thuật là bóc tách và loại bỏ mô dính, và ghép mô lên bề mặt củng mạc lộ ra.
Ghép màng ối
Chỉ định: Dính mi cầu nhẹ đến trung bình. Trong tái tạo cùng đồ, thúc đẩy sự di chuyển, bám dính và biệt hóa của tế bào biểu mô, và có tác dụng chống viêm và chống xơ hóa 2).
Hạn chế: Trong trường hợp nặng, tế bào biểu mô kết mạc còn lại không đủ, tỷ lệ tái phát cao 6-40% 4). Trường hợp 2, có 7 lần tái phát trong 8 năm sau ghép màng ối 3).
Ghép niêm mạc miệng
Chỉ định: Dính mi cầu nặng. Dễ lấy và đảm bảo đủ lượng mô. Vì chứa tế bào đài, có tác dụng cải thiện màng phim nước mắt thông qua tiết mucin 4).
Kết quả: Ghép tự thân niêm mạc miệng được khâu vào củng mạc ở 7 mắt, không tái phát trong 3 năm 4). Trường hợp 1 trước KPro, cũng không tái phát trong 2 năm sau OMAU 3).
Martinez-Osorio và cộng sự (2021) đã thực hiện kỹ thuật khâu ghép tự thân niêm mạc miệng (OMAU) vào củng mạc trên 7 mắt bị dính mi cầu nặng. Tất cả các trường hợp đều đạt được sự sống hoàn toàn của OMAU và phục hồi giải phẫu cùng đồ, không ghi nhận tái phát trong thời gian theo dõi 3 năm 4).
Kate và cộng sự (2022) báo cáo quản lý dính mi cầu trước KPro: Trường hợp 1 sử dụng OMAU không tái phát trong 2 năm, trong khi Trường hợp 2 sử dụng ghép màng ối có 7 lần tái phát trong 8 năm. Ngay cả trong tổn thương hai mắt, niêm mạc miệng có lợi thế không phụ thuộc vào kết mạc mắt đối diện 3).
Các kỹ thuật phẫu thuật khác bao gồm tạo hình Z và tạo hình túi kết mạc bằng cách ghép kết mạc từ mắt đối diện. Tuy nhiên, nếu tuyến lệ và kết mạc bị tổn thương nặng và không có tiết nước mắt, ghép niêm mạc thường không hiệu quả.
Lam và cộng sự (2023) báo cáo sử dụng màng ối ngoài lớn (5cm x 10cm) với vòng chống dính mi-nhãn cầu tùy chỉnh (làm từ ống truyền tĩnh mạch) cho một nam giới 35 tuổi sau chấn thương kiềm. Bốn tháng sau phẫu thuật, khiếm khuyết biểu mô giác mạc biến mất và thị lực cải thiện lên 20/25 2).
Venugopal và cộng sự (2022) báo cáo một kỹ thuật điều trị dính mi-nhãn cầu do chấn thương hóa chất độ 4, bao gồm giải phóng dính, ghép màng ối và đặt tấm Gore-tex vào vòm kết mạc. Gore-tex hoạt động như một rào cản vật lý ngăn ngừa tái phát dính 5).
Ghép màng ối là một chất nền tuyệt vời thúc đẩy sự di chuyển của tế bào biểu mô, nhưng trong các trường hợp nặng, các tế bào biểu mô kết mạc còn lại không đủ để hoàn tất quá trình biểu mô hóa, dễ dẫn đến tái phát. Ghép niêm mạc miệng chuyển trực tiếp một lớp biểu mô, cho phép che phủ củng mạc lộ ra bằng biểu mô tương đương với kết mạc. Vì chứa tế bào đài, nó cũng góp phần tiết chất nhầy. Ngoài ra, có thể lấy đủ lượng từ môi dưới ngay cả trong trường hợp tổn thương hai mắt 3)4).
Dính mi-nhãn cầu là kết quả của quá trình lành vết thương bất thường sau tổn thương rộng biểu mô kết mạc. Khi các tế bào biểu mô bị mất từ cả kết mạc nhãn cầu và kết mạc mi, các mô liên kết lộ ra tiếp xúc với nhau và hình thành dính xơ. Viêm là cần thiết trong quá trình này, trong đó sự xâm nhập của tế bào viêm và hoạt hóa nguyên bào sợi thúc đẩy sự trưởng thành của dính.
Trong mô dính, có sự điều hòa tăng tín hiệu TGF-β, làm tăng phản ứng nguyên bào sợi dưới kết mạc 3). Nguyên bào sợi cơ có mặt ở vùng dính và tham gia vào co rút mô sẹo 4). Do đó, ngay cả khi giải phóng dính bằng phẫu thuật, tái phát dễ xảy ra do xu hướng xơ hóa còn lại.
Để ngăn ngừa tái phát sau phẫu thuật, cần cắt bỏ đầy đủ mô sẹo và bao Tenon để lộ củng mạc, và che phủ hoàn toàn bằng mảnh ghép niêm mạc miệng hoặc kết mạc 4). Kiểm soát viêm bằng steroid trong 3 tháng trước và sau phẫu thuật cũng cải thiện tiên lượng 4).
Nếu không đạt được biểu mô hóa đầy đủ trên bề mặt củng mạc lộ ra sau khi giải phóng dính, mô liên kết của kết mạc nhãn cầu và kết mạc mi sẽ tiếp xúc lại và hình thành dính trở lại. Sự gia tăng đáp ứng nguyên bào sợi do điều hòa tăng tín hiệu TGF-β và sự co rút sẹo bởi nguyên bào sợi cơ thúc đẩy tái phát 3)4). Trong các trường hợp nặng, tế bào gốc biểu mô kết mạc cũng giảm, khiến việc tái tạo biểu mô tự nhiên trở nên khó khăn.
Trong điều trị phẫu thuật dính mi cầu, nghiên cứu tập trung vào việc lựa chọn mô ghép và chiến lược ngăn ngừa tái phát.
Martinez-Osorio và cộng sự (2021) đã đạt được thành công về giải phẫu trên tất cả 7 mắt bằng kỹ thuật khâu trực tiếp mảnh ghép tự thân niêm mạc miệng vào củng mạc, và không ghi nhận tái phát trong thời gian theo dõi 36–44 tháng 4). OMAU là một kỹ thuật cũ trước đây được sử dụng cho mộng thịt tái phát, nhưng gần đây tính hữu ích của nó đã được đánh giá lại.
Kate và cộng sự (2022) đã báo cáo một phương pháp tiếp cận từng bước trước KPro, và cho thấy OMAU cho kết quả dài hạn vượt trội so với ghép màng ối 3). Trong các trường hợp nặng có suy giảm tế bào gốc vùng rìa giác mạc, chiến lược từng bước được khuyến nghị: giải phóng dính mi cầu → ổn định bề mặt nhãn cầu → KPro hoặc ghép tế bào gốc vùng rìa.
Venugopal và cộng sự (2022) đã báo cáo một kỹ thuật mới đặt tấm Gore-tex vào cùng đồ 5). Gore-tex hoạt động như một rào cản vật lý ngăn kết mạc tái dính sau phẫu thuật, và đã được sử dụng để ngăn ngừa tái phát mộng thịt.
Các phương pháp y học tái tạo như ghép tế bào gốc vùng rìa giác mạc nuôi cấy hoặc ghép tấm biểu mô niêm mạc miệng nuôi cấy cũng được kỳ vọng sẽ ứng dụng trong các trường hợp nặng.
