眼科檢查
裂隙燈顯微鏡檢查：僅正面視容易漏診，診斷技巧是在低倍率下向上和向下注視觀察。評估穹窿部縮短或消失、結膜瘢痕化以及沾黏向角膜進展的情況。
眼球運動檢查：評估沾黏導致的機械性限制程度。使用Hess屏（Hess紅綠試驗）定量評估眼球運動。
瞼球黏連
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是瞼球黏連？
Section titled “1. 什麼是瞼球黏連？”瞼球黏連（symblepharon）是指球結膜與瞼結膜之間形成異常黏連的病理狀態。1892年由Fuchs首次描述1)。大多數病例為後天性，但也有伴隨隱眼症（cryptophthalmos）的先天性報導。
原因多種多樣。球結膜和瞼結膜的上皮缺損持續存在，加上炎症反應，導致黏連形成。代表性原因疾病如下所示。
| 分類 | 原因疾病 |
|---|---|
| 外源性 | 化學外傷、熱灼傷、手術外傷 |
| 免疫媒介性 | Stevens-Johnson症候群/毒性表皮壞死症、眼類天皰瘡、移植體對抗宿主疾病 |
| 感染性 | 砂眼、流行性角結膜炎 |
化學外傷是最常見的原因之一，在嚴重眼表面燒傷中，高達18%會發生瞼球黏連3)。Stevens-Johnson症候群/毒性表皮壞死症後的嚴重眼部併發症見於4%至11.1%的病例，瞼球黏連作為慢性併發症發生1)。眼類天皰瘡中，自體免疫機制導致慢性結膜炎持續，瞼球黏連逐漸進展。該疾病的分期中，III期相當於瞼球黏連。
Q
瞼球黏連和眼瞼黏連有什麼不同？
A
眼瞼黏連（ankyloblepharon）是指上下眼瞼沿瞼緣相互黏連的狀態，包括先天性的瞼緣黏連絲狀附著和由外傷或炎症引起的後天性類型。而瞼球黏連是球結膜與瞼結膜的黏連，兩者在解剖上是不同的病理狀態。但嚴重的瞼球黏連可繼發性導致眼瞼黏連。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
Hwang S, Kuo S. Corneal perforation in ocular cicatricial pemphigoid: A CARE-compliant case report. Medicine. 2021 Dec 23; 100(51):e28266. Figure 2. PMCID: PMC8702268. License: CC BY.
前眼部像顯示眼瞼結膜與眼球結膜黏連，穹窿部變淺縮短。結膜索狀黏連限制了眼球運動時的活動性。
- 異物感：初期輕微，但隨著進展變為持續性。
- 乾眼感、灼熱感：由於穹窿部縮短導致淚液儲存減少。
- 視力下降：當黏連擴展到角膜上時發生。
- 睜眼不全：嚴重黏連導致瞼裂縮小。
臨床所見（醫師檢查時確認的發現）
Section titled “臨床所見（醫師檢查時確認的發現）”- 結膜穹窿縮短或消失：眼瞼結膜與眼球結膜沾黏導致穹窿變淺。淚液儲存減少，眨眼功能受損。
- 眼球運動障礙：沾黏引起的機械性限制導致外眼肌運動受限。可能產生複視。
- 瘢痕性眼瞼內翻：眼瞼結膜瘢痕收縮導致睫毛接觸眼表面。
- 沾黏向角膜延伸：結膜組織越過角膜緣侵入角膜，遮擋視軸。
- 眼表面角化：穹窿消失導致的慢性乾燥引起角質化。
眼瞼球沾黏的嚴重程度有時採用Kheirkhah分類法4)。從I級（眼瞼結膜與眼球結膜之間的線性沾黏）到IV級（穹窿完全消失）。SJS後的嚴重病例可達IVc3+級1)。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”眼瞼球沾黏繼發於結膜上皮廣泛受損的病變。
- 化學外傷：鹼性物質具有脂溶性，可滲透至組織深部，比酸性物質更易導致重症2)。煙火引起的化學外傷也是原因之一4)。
- Stevens-Johnson症候群/中毒性表皮壞死鬆解症：急性期偽膜形成後的慢性炎症導致眼瞼球沾黏進展1)。SJS後30%～50%的患者殘留慢性眼部異常1)。
- 眼瘢痕性類天皰瘡：結膜的瘢痕性變化從I期進展至IV期，III期出現眼瞼球沾黏。
- 慢性移植物抗宿主病（GVHD）：骨髓移植後的慢性偽膜性結膜炎可導致眼瞼球沾黏。
- 砂眼：慢性結膜炎引起的結膜瘢痕化可導致眼瞼球沾黏。
- 手術創傷：翼狀胬肉手術後復發性假性翼狀胬肉、青光眼手術後等也可能發生。
年輕、合併自體免疫疾病、有眼科手術史是復發的風險因素3)。
Q
化學傷後如何預防瞼球沾黏？
A
急性期徹底沖洗和消炎是基礎。頻繁塗用抗菌眼藥膏（每日4次）維持結膜面間的潤滑，使用類固醇眼藥水和口服類固醇抑制發炎。如果結膜上皮缺損範圍大，早期進行羊膜移植，並佩戴治療性角膜接觸鏡或眼罩以防止沾黏形成。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”全身檢查
病因鑑別：Stevens-Johnson症候群/中毒性表皮壞死鬆解症和化學傷根據病史判斷。中老年女性，無外傷或手術史，雙眼慢性結膜炎伴瞼球沾黏時，應首先考慮眼類天皰瘡。
自體免疫檢查：懷疑眼類天皰瘡時，考慮結膜活檢行免疫組織化學檢查。
瞼球黏連是一種臨床所見，鑑別其原發疾病很重要。假性翼狀胬肉是角膜外傷或周邊部角膜潰瘍修復過程中結膜組織侵入角膜，但與瞼球黏連的病理狀態不同。眼類天皰瘡與假性眼類天皰瘡的鑑別依據是全身症狀的有無和長期使用抗青光眼眼藥水的病史。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”保守治療（預防/輕症）
Section titled “保守治療（預防/輕症）”急性期預防瞼球黏連，每日4次塗布抗菌眼藥膏以維持結膜面間的潤滑。聯合使用類固醇眼藥水（0.1%氟米龍或0.1%倍他米松）抑制發炎。對於廣泛的結膜上皮缺損，佩戴治療性軟性隱形眼鏡或眼罩。頻繁滴用人工淚液管理乾眼症狀。
眼類天皰瘡需要口服免疫抑制劑（環孢素、環磷醯胺）或口服類固醇控制原發病。未控制發炎即進行手術，術後黏連和角化會急劇進展。
當瞼球黏連導致眼瞼裂變形、眼球運動障礙或視力下降時，具有手術適應症。手術的基本方法是剝離和切除黏連組織，並向暴露的鞏膜面進行組織移植。
羊膜移植
適應症：輕至中度瞼球黏連。在穹窿重建中，促進上皮細胞遷移、黏附和分化，並具有抗發炎和抗纖維化作用2)。
局限性：重症病例殘留的結膜上皮細胞不足，復發率高達6-40%4)。病例2在羊膜移植後8年內復發7次3)。
口腔黏膜移植
適應症：重度瞼球黏連。易於獲取，可確保足夠的組織量。含有杯狀細胞，通過分泌黏蛋白改善淚膜4)。
成績：7眼行口腔黏膜自體移植縫合於鞏膜，3年無復發4)。KPro前的病例1在OMAU後2年無復發3)。
Martinez-Osorio等人（2021）對7眼重度瞼球黏連實施了口腔黏膜自體移植（OMAU）縫合於鞏膜的方法。所有病例均獲得完全成活和解剖學穹窿恢復，3年追蹤無復發4)。
Kate等人（2022）在KPro前的瞼球黏連管理中，使用OMAU的病例（病例1）2年無復發，而使用羊膜移植的病例（病例2）8年內復發7次。即使雙眼病變，口腔黏膜也有不依賴對側結膜的優勢3)。
其他手術技術包括Z成形術和對側眼結膜移植的結膜囊成形術。但如果淚腺和結膜嚴重受損且無淚液分泌，黏膜移植通常無效。
急性期羊膜移植（化學外傷）
Section titled “急性期羊膜移植（化學外傷）”Lam等人（2023）對一名鹼燒傷後的35歲男性使用了大型（5cm×10cm）外縫合式羊膜和客製化眼瞼球粘連環（由靜脈輸液管製成）。術後4個月，角膜上皮缺損消失，視力改善至20/252)。
Gore-Tex的使用
Section titled “Gore-Tex的使用”Venugopal等人（2022）報導了一種針對4級化學傷所致眼瞼球粘連的技術，包括眼瞼球粘連鬆解和羊膜移植，並在穹窿部放置Gore-Tex片。Gore-Tex作為物理屏障防止粘連復發5)。
Q
為什麼眼瞼球粘連手術中口腔黏膜移植優於羊膜移植？
A
羊膜移植是促進上皮細胞遷移的優良基質，但在重症病例中，殘留的結膜上皮細胞不足，導致上皮化不完全且易復發。口腔黏膜移植直接移植上皮層，可用與結膜相當的上皮覆蓋暴露的鞏膜。由於含有杯狀細胞，也有助於黏蛋白分泌。此外，即使雙眼病變，也能從下唇獲取足夠量3)4)。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”結膜上皮損傷與異常癒合
Section titled “結膜上皮損傷與異常癒合”眼瞼球粘連是結膜上皮廣泛損傷後異常傷口癒合的結果。當球結膜和眼瞼結膜的上皮細胞均喪失時，暴露的結締組織相互接觸形成纖維性粘連。此過程炎症反應不可或缺，炎症細胞浸潤和纖維母細胞活化促進粘連成熟。
纖維化與復發機制
Section titled “纖維化與復發機制”粘連組織中觀察到TGF-β信號上調，促進結膜下纖維母細胞反應3)。粘連部位存在肌纖維母細胞，參與疤痕組織收縮4)。因此，即使手術解除粘連，殘留的纖維化傾向也容易導致復發。
為防止術後復發，充分切除疤痕組織和Tenon囊以暴露鞏膜，並用口腔黏膜或結膜移植物完全覆蓋至關重要4)。術前3個月及術後使用類固醇控制炎症也可改善預後4)。
Q
為什麼瞼球黏連容易復發？
A
如果黏連解除後暴露的鞏膜表面未能充分上皮化，球結膜和瞼結膜的結締組織會再次接觸，導致黏連重新形成。TGF-β信號上調增強纖維母細胞反應，肌纖維母細胞介導的疤痕收縮促進復發3)4)。重症病例中結膜上皮幹細胞也減少，因此難以自行上皮再生。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”在瞼球黏連的外科治療中，移植組織的選擇和預防復發措施是研究的核心。
Martinez-Osorio等人（2021）採用口腔黏膜自體移植直接縫合於鞏膜的方法，7隻眼全部達到解剖學成功，追蹤36-44個月未見復發4)。OMAU是過去用於復發性翼狀贅肉的舊技術，但近年來其有效性被重新評估。
Kate等人（2022）報告了KPro前的分階段方法，顯示OMAU比羊膜移植具有更優越的長期結果3)。伴有角膜緣幹細胞缺乏的重症病例，推薦採用瞼球黏連解除→眼表穩定→KPro或角膜緣移植的分階段策略。
Venugopal等人（2022）報告了一種將Gore-tex片放置在穹窿部的新技術5)。Gore-tex作為物理屏障阻止術後結膜再黏連，並在翼狀贅肉復發預防中有使用經驗。
培養角膜緣幹細胞移植和培養口腔黏膜上皮片移植等再生醫學方法也有望應用於重症病例。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Wibowo E, Maharani RV, Sutikno NA. Symblepharon as Ocular Manifestation Post Stevens-Johnson Syndrome: A Rare Case. Rom J Ophthalmol. 2024;68(4):466-469.
- Lam SS, Sklar BA, Schoen M, Rapuano CJ. Severe ocular alkali injury managed with an externally sutured amniotic membrane and customized symblepharon ring. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(1):101-105.
- Kate A, Doctor MB, Shanbhag SS. Management of Symblepharon Prior to Keratoprosthesis in Chronic Ocular Burns: A Sequential Approach. Cureus. 2022;14(4):e24611.
- Martinez-Osorio H, Schellini SA, Marin-Muñoz LS. Long-term follow up of oral mucosa autograft sutured to the sclera in severe symblepharon. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101099.
- Venugopal A, Ravindran M. Gore-tex a magic sheet for symblepharon prevention! Indian J Ophthalmol. 2022. DOI:10.4103/ijo.IJO_515_22.