Hess圖（Hess紅綠試驗）
原理：用紅綠眼鏡將雙眼分離，透過將綠色視標疊加到紅色網格上來偵測眼位
判讀原則：圖樣較小的一側為麻痺眼。圖樣縮小最明顯的方向，就是麻痺肌的作用方向
適應證：麻痺性斜視的定量記錄、隨時間變化的追蹤、術前和術後評估
注意事項：如果雙眼都有麻痺，則無法判斷。共同性斜視和 skew deviation 時，兩眼的圖樣大小相同
眼球運動檢查（注視運動和Hess紅綠試驗）
一看就懂的重點
Section titled “一看就懂的重點”1. 什麼是眼球運動檢查
Section titled “1. 什麼是眼球運動檢查”眼球運動檢查是一系列用來評估眼球活動範圍、眼位以及是否存在複視的檢查。主要有以下三種。
- 透過視診評估共同運動和單眼運動：透過視診評估雙眼同向的共同運動（version）和單眼單獨運動（duction）
- 赫斯圖（Hess red-green test）：利用紅綠眼鏡記錄眼球運動障礙的位置和程度
- 注視野檢查：用單眼注視野和雙眼單視野記錄複視範圍
赫斯圖和注視野檢查的意義在於「記錄」眼球運動障礙和複視的程度。這些檢查很少首次發現異常，也很少有助於作出最終診斷。一邊進行視診、一邊確認患者看到的複視，可獲得更多資訊。
眼球運動檢查的主要適應症如下。
- 主訴複視的患者（水平、垂直、旋轉性複視的鑑別）
- 有眼球運動受限的患者
- 外展神經麻痺、動眼神經麻痺、滑車神經麻痺的診斷與追蹤
- 評估甲狀腺眼病（Graves眼病）所致的眼外肌受累
- 評估眶底骨折後的眼球運動障礙
- 斜視手術的術前與術後評估
Q
什麼情況下進行眼球運動檢查？
2. 檢查前提：觀察代償性頭位
Section titled “2. 檢查前提：觀察代償性頭位”不要只看眼局部，先從整體觀察患者，確認是否有姿勢異常。頭位異常（代償性頭位）以三個旋轉方向評估：左右轉頭（水平面）、抬下巴與低下巴（矢狀面）、向左或向右傾頭（冠狀面）。
代償性頭位是為了矯正眼球運動障礙和斜視而形成的自然適應，其方向可以推測受累肌肉和障礙方向。
| 眼性頭位異常的種類 | 自然頭位（代表例） | 異常所見 | 代表疾病 |
|---|---|---|---|
| 轉頭 | 向左轉頭 | 左眼外展受限 | 外展神經麻痺、Duane症候群 |
| 抬下巴／收下巴 | 抬下巴 | A型內斜視 | A型、V型斜視、眼瞼下垂 |
| 頭部傾斜 | 頭部向左傾斜 | 右上斜視 | 上斜肌麻痺等的垂直和旋轉性斜視 |
確認代償性頭位後，接著進行9個方向的眼球運動視診。
Q
複視患者首先應做什麼？
3. 各項檢查方法的原理與步驟
Section titled “3. 各項檢查方法的原理與步驟”
Kang K, Lee SY, Lee DC. Neuro-ophthalmologic symptoms after coronavirus disease 2019 vaccination: a retrospective study. BMC Ophthalmol. 2023;23(1):11. Figure 1. PMID: 36604664; PMCID: PMC9813886; DOI: 10.1186/s12886-022-02747-7. License: CC BY.
顯示左動眼神經麻痺病例發病後第4天（a）、第13天（b）和第6週（c）的 Hess 屏檢查，以及眼球運動外眼照片（d：除外轉外所有方向均受限 −2，e：各方向完全恢復）。對應於第“3. 各項檢查方法的原理與步驟”部分中的眼球運動視診和 Hess 圖的連續記錄。
共同運動與單眼運動的視診
Section titled “共同運動與單眼運動的視診”共同運動（version）是雙眼朝同一方向移動的聯動運動，觀察9個方向（正前方、右、左、上、下、右上、右下、左上、左下）的追隨眼球運動。單眼運動（duction）是逐眼單獨評估的眼球運動，並與交替遮蓋試驗合併以確認偏位方向。
眼球共同運動評估步驟
- 與患者面對面，在約50公分的距離進行檢查
- 用檢查者的指尖或筆燈引導眼球向九個方向運動
- 確認各方向的眼球運動幅度，並記錄是否有受限
- 也要確認是否有過動（如分離性眼振等）
- 向患者確認各方向是否出現複視
眼球單眼運動評估步驟
- 透過交替遮蓋法，根據揭開遮蓋後眼球的運動判斷偏斜方向
- 用單眼遮蓋試驗（cover test）檢出顯性斜視
- 逐眼確認每隻眼的運動範圍
注視野檢查
Hess圖的實施步驟
Section titled “Hess圖的實施步驟”- 在暗室中準備Hess圖（紅色網格螢幕或平板）
- 讓受檢者佩戴紅綠眼鏡（紅鏡片在固視眼一側）
- 檢查者依序指出紅色螢幕上的各個點（9個方向）
- 受檢者將綠色目標重合
- 記錄偏位（9個方向）
- 將紅綠眼鏡在左右眼之間互換後再次記錄（將對側眼作為注視眼記錄）
- 根據雙眼圖形比較進行判斷
按照赫林定律（協同肌接受等量神經支配），對側眼中對應的肌肉會出現過度作用（innervation sequelae）。這就是赫斯圖中對側眼圖形擴大的原因2)。
注視野檢查的步驟
Section titled “注視野檢查的步驟”- 讓受檢者正視前方，緩慢將指標移向周邊
- 記錄保持單視的極限角度
- 在8至12個方向上進行
- 注意雙眼注視野不能反映旋轉性複視
Q
赫斯圖能看出什麼？
A
赫斯圖用於辨識麻痺眼、推測麻痺肌的作用方向，以及定量記錄受損程度。分別記錄雙眼的圖形；較小的圖形表示麻痺眼，縮小最明顯的方向表示麻痺肌的作用方向。此外，根據赫林定律，非麻痺眼的協同肌會出現過度作用，因此非麻痺眼的圖形會擴大。不過，如果雙眼都有麻痺，或存在共同性斜視、skew deviation，則判定時需要注意。
4. 檢查步驟的實際操作與記錄
Section titled “4. 檢查步驟的實際操作與記錄”眼球運動受限的定量評估
Section titled “眼球運動受限的定量評估”眼球運動受限有時會以 -1 到 -4 的分數記錄，其中正常範圍記為 0。
| 分數 | 含義 |
|---|---|
| 0 | 正常範圍 |
| -1 | 輕度受限（約四分之一的範圍無法到達） |
| -2 | 中度受限（約二分之一的範圍無法到達） |
| -3 | 重度受限（約四分之三的範圍無法到達） |
| -4 | 完全麻痺（眼球無法越過正中線） |
將這項定量評分記錄在病歷中，可以客觀比較隨時間的變化。
各項檢查的特點比較
Section titled “各項檢查的特點比較”| 檢查 | 主要目的 | 診斷價值 | 記錄價值 |
|---|---|---|---|
| 眼球運動觀察 | 確認受限方向和複視 | 高 | 中等 |
| 赫斯圖 | 麻痺眼和麻痺肌肉的定量記錄 | 中等 | 高 |
| 單眼注視野 | 眼球運動記錄 | 低 | 中等 |
| 雙眼注視野 | 雙視範圍的掌握 | 低 | 高 |
與單純靠視診評估眼球運動相比，所能獲得的資訊更多，而 Hess 圖和注視野檢查在追蹤，以及記錄術前術後變化方面最有價值。
5. 代表性疾病的檢查所見
Section titled “5. 代表性疾病的檢查所見”
Iwata Y, Handa T, Ishikawa H. Objective measurement of nine gaze-directions using an eye-tracking device. J Eye Mov Res. 2020;13(6). Figure 5. PMID: 33828814; PMCID: PMC8015013; DOI: 10.16910/jemr.13.6.4. License: CC BY.
（a）右外展神經麻痺、（b）右滑車神經麻痺，以及（c）與甲狀腺眼病相關的上斜肌功能障礙的 Hess 螢幕檢查模式。各疾病中，患眼模式的縮小方向不同，反映了麻痺肌肉的作用方向。這與本文第 5 節中討論的外展神經麻痺、滑車神經麻痺和甲狀腺眼病的 Hess 圖模式相對應。
下面列出導致眼球運動障礙的主要疾病的眼球運動所見和 Hess 圖模式。
| 疾病 | 眼球運動所見 | Hess 圖所見 |
|---|---|---|
| 外展神經麻痺（第 VI 腦神經） | 患側外展受限，患側內斜視 | 患側模式縮小（外展方向偏位最大） |
| 滑車神經麻痺（第 IV 腦神經） | 患側向內下轉受限，垂直斜視 | 患側模式在內下方縮小 |
| 動眼神經麻痺（第III腦神經） | 內收、上轉與下轉受限（外轉位、下轉位） | 患側模式明顯縮小 |
| 甲狀腺眼病 | 下直肌攣縮→常見上轉受限 | 沿攣縮肌方向的牽拉模式 |
| 眶底骨折 | 嵌頓→上轉與下轉受限 | forced duction test陽性 |
| Duane症候群 | 外轉受限＋內收時眼球後退 | 外轉方向變窄＋globe retraction |
關於 skew deviation（斜偏位）
Section titled “關於 skew deviation（斜偏位）”skew deviation 是一種核上性眼球運動障礙，表現為一眼上轉、另一眼下轉（垂直性分離眼位）。它見於包括小腦和腦幹在內的廣泛腦部損害，可出現共同性核上性垂直斜視。
在 Hess 圖上，雙眼的圖形大小相同，只記錄偏位，這與麻痺性斜視不同。如果懷疑 skew deviation，則必須進行神經影像學檢查（如 MRI）3)。
與共同性斜視的鑑別
Section titled “與共同性斜視的鑑別”在共同性斜視中，Hess 圖的圖形大小在雙眼中相同，僅記錄水平或垂直偏位。相對地，在麻痺性斜視中，患眼一側的圖形會明顯縮小。這種差異是 Hess 圖判讀中最重要的標準。
6. 眼球運動的解剖與神經支配（病理生理）
Section titled “6. 眼球運動的解剖與神經支配（病理生理）”眼球運動由6條眼外肌控制，它們形成3對拮抗關係，並由3對腦神經支配。
眼外肌與神經支配
Section titled “眼外肌與神經支配”- 外直肌（外展肌）：由外展神經（第VI腦神經）支配
- 上斜肌：由滑車神經（第IV腦神經）支配
- 內直肌、上直肌、下直肌與下斜肌：由動眼神經（第III腦神經）支配
記住只有外直肌受外展神經支配、只有上斜肌受滑車神經支配，有助於診斷腦神經麻痺。
眼球運動適用以下兩項基本法則2)。
- Hering法則：聯動肌（兩眼中負責同方向運動的肌肉）接受等量的神經支配。當對麻痺眼的神經支配增加時，非麻痺眼中負責同方向運動的肌肉也會得到同等量的神經支配，使非麻痺眼過度運動
- Sherrington法則：當眼球向一個方向運動時，主動肌收縮，同時拮抗肌放鬆（交互神經支配）
病灶層級的鑑別
Section titled “病灶層級的鑑別”眼球運動障礙依受損層級可分為3級。
- 核下性（下運動神經元）障礙：指腦神經核與肌肉之間的病變。可出現單一肌肉麻痺，而共同運動可能保留
- 核性障礙：腦神經核的病變。由於核內結構排列的關係，常伴有其他神經症狀
- 核上性（上運動神經元）障礙：共同運動受損。核間性眼肌麻痺（MLF症候群）由於內側縱束（MLF）病變所致，表現為同側內收受限與對側外展時分離性眼震3)
由於MLF症候群不是單一眼外肌麻痺，而是共同運動障礙，因此Hess圖會呈現複雜的型態。需要進行詳細的神經眼科評估。
眼球運動系統的神經迴路
Section titled “眼球運動系統的神經迴路”水平眼球運動由橋腦旁正中網狀結構（PPRF）和外展神經核控制，垂直眼球運動由中腦間質核（riMLF）控制。這些核上性控制迴路受損時，特定方向的共同性眼球運動會受影響3)。
前庭眼反射（VOR）、視動性眼震（OKN）、掃視和平滑追隨等系統相互整合，才能實現準確的眼球運動。這些系統的評估屬於高階神經眼科檢查的範疇。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”數位化Hess圖的普及
Section titled “數位化Hess圖的普及”除了傳統的光學螢幕式Hess圖之外，基於平板電腦與PC螢幕的數位化Hess圖正在開發並逐步普及1)。數位化可使檢查紀錄自動化並與電子病歷整合，預期能提高對時間變化的追蹤精度。
視訊眼球運動測量（Video-oculography）
Section titled “視訊眼球運動測量（Video-oculography）”結合紅外線攝影機與眼動追蹤技術的Video-oculography（VOG），可對眼球運動進行三維定量測量。它能同時測量水平、垂直與旋轉成分，補足注視野檢查無法反映旋轉性複視的限制2)。
利用AI分析實現斜視定量自動化
Section titled “利用AI分析實現斜視定量自動化”目前正研究利用機器學習與深度學習進行眼球運動分析，並開發可根據Hess圖型態自動辨識麻痺肌肉的演算法。未來可望應用於遠距醫療與一般診所的眼球運動評估。
遠距醫療中的眼球運動評估
Section titled “遠距醫療中的眼球運動評估”目前正在推進利用智慧裝置相機進行遠距眼球運動評估的研究。其在急性眼肌麻痺分流與神經眼科會診中的應用正被探討，但如何確保定量精度仍是一大挑戰。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Roper-Hall G. The hess screen test. The American orthoptic journal. 2006;56:166-74. doi:10.3368/aoj.56.1.166. PMID:21149145.
- Bhidayasiri R, Plant GT, Leigh RJ. A hypothetical scheme for the brainstem control of vertical gaze. Neurology. 2000;54(10):1985-1993.
- Jonathan D Virgo, Gordon T Plant. Internuclear ophthalmoplegia. Pract Neurol. 2016;17(2):149-153. doi:10.1136/practneurol-2016-001428.