L’examen des mouvements oculaires est un ensemble de tests qui évaluent l’amplitude des mouvements des yeux, la position des yeux et la présence ou non d’une diplopie. Les principaux examens sont les trois suivants.
Évaluation de la version et de la duction par inspection : évaluer par observation les mouvements conjugués des deux yeux dans la même direction (version) et le mouvement d’un seul œil (duction)
Hess chart (Hess red-green test) : utiliser des lunettes rouge-vert pour enregistrer la localisation et le degré du trouble des mouvements oculaires
Test du champ de fixation : enregistrer l’étendue de la diplopie à l’aide du champ de fixation monoculaire et du champ de vision simple binoculaire
L’intérêt du Hess chart et du test du champ de fixation est de consigner le degré du trouble de la motilité oculaire et de la diplopie. Il est rare que ces examens détectent une anomalie pour la première fois ou qu’ils servent à poser un diagnostic définitif. Réaliser l’examen des mouvements oculaires par inspection tout en confirmant la diplopie perçue par le patient apporte beaucoup plus d’informations.
QDans quels cas réalise-t-on un examen de la motilité oculaire ?
A
Il est indiqué chez les patients présentant une diplopie, une limitation des mouvements oculaires ou une posture anormale de la tête (posture céphalique compensatrice). En plus d’évaluer les strabismes paralytique, comme les paralysies des nerfs abducens, oculomoteur et trochléaire, et les limitations mécaniques dues à une maladie oculaire thyroïdienne ou à une fracture du plancher orbitaire, il sert aussi à consigner de façon objective les changements avant et après une chirurgie du strabisme. Le graphique de Hess et le test du champ de regard servent surtout à la “documentation” et doivent, en principe, être réalisés en même temps que l’évaluation visuelle des mouvements oculaires.
2. Prérequis de l’examen : observation de la posture céphalique compensatrice
Ne vous concentrez pas uniquement sur les yeux ; observez d’abord le patient dans son ensemble et vérifiez s’il existe une anomalie posturale. Les anomalies de la posture de la tête (posture céphalique compensatrice) sont évaluées selon trois axes de rotation : rotation du visage vers la gauche ou la droite (plan horizontal), menton relevé ou abaissé (plan sagittal) et inclinaison de la tête vers la gauche ou la droite (plan coronal).
La position compensatoire de la tête est une adaptation naturelle pour corriger les troubles de la motilité oculaire et le strabisme, et sa direction peut aider à déduire le muscle atteint et le sens du trouble.
Types d’anomalie de la position oculaire de la tête
Strabisme vertical et torsionnel, comme dans une paralysie du muscle oblique supérieur
Après avoir confirmé la posture compensatrice de la tête, passez à l’inspection des mouvements oculaires dans les 9 directions.
QQue faut-il faire en premier chez un patient qui se plaint de vision double ?
A
Commencez par observer le patient dans son ensemble et vérifiez s’il existe une posture compensatrice de la tête (rotation du visage, menton relevé, inclinaison de la tête). Ensuite, évaluez par inspection les mouvements oculaires dans les 9 directions et confirmez la limitation du mouvement ainsi que la direction dans laquelle la diplopie apparaît pour chaque direction du regard. Après cela, effectuez l’examen de Hess et l’examen du champ du regard pour la documentation. Comme la priorité du diagnostic différentiel change selon que la diplopie est horizontale ou verticale, l’essentiel est d’abord d’identifier par l’inspection la direction de la diplopie et la direction de la limitation des mouvements oculaires.
3. Principes et procédures de chaque méthode d’examen
Kang K, Lee SY, Lee DC. Neuro-ophthalmologic symptoms after coronavirus disease 2019 vaccination: a retrospective study. BMC Ophthalmol. 2023;23(1):11. Figure 1. PMID: 36604664; PMCID: PMC9813886; DOI: 10.1186/s12886-022-02747-7. License: CC BY.
Cette figure montre l’examen sur écran de Hess au jour 4 (a), au jour 13 (b) et à la 6e semaine (c) après le début, chez un cas de paralysie du nerf oculomoteur gauche, ainsi que des photographies externes des yeux montrant les mouvements oculaires (d : limitation de −2 dans toutes les directions sauf l’abduction, e : récupération complète dans toutes les directions). Cela correspond à l’inspection visuelle des mouvements oculaires et aux relevés sériés sur la carte de Hess décrits dans la section “3. Principes et procédures de chaque méthode d’examen.”
La version est un mouvement conjugué dans lequel les deux yeux se déplacent dans la même direction, et l’on observe les mouvements oculaires vers 9 directions (tout droit, droite, gauche, haut, bas, haut à droite, bas à droite, haut à gauche, bas à gauche). La duction est le mouvement oculaire évalué œil par œil, et elle est associée au test d’occlusion alternée afin de confirmer la direction du déplacement.
Étapes d’évaluation des mouvements oculaires conjugués
Placez-vous en face du patient et réalisez l’examen à une distance d’environ 50 cm
Guide les yeux dans neuf directions avec le bout du doigt de l’examinateur ou une lampe stylo
Vérifiez jusqu’où les yeux peuvent aller dans chaque direction et notez s’il existe une limitation
Vérifiez aussi la présence d’une hyperaction (comme un nystagmus dissocié)
Demandez au patient s’il ressent une vision double dans chaque direction
Étapes d’évaluation des mouvements oculaires monoculaires
Utilisez le test d’occlusion alternée pour juger la direction du décalage à partir du mouvement des yeux après le retrait de l’occlusion
Détectez un strabisme manifeste avec le cover test
Vérifiez l’amplitude de mouvement de chaque œil, un œil à la fois
Carte de Hess (test rouge-vert de Hess)
Principe : Les deux yeux sont séparés par des lunettes rouge-vert, et la position des yeux est détectée en superposant une cible verte sur la grille rouge.
Principe d’interprétation : Le motif le plus petit indique l’œil paralysé. La direction où le motif est le plus réduit correspond à la direction d’action du muscle paralysé
Indications : Enregistrement quantitatif du strabisme paralytique, suivi des évolutions dans le temps, évaluation préopératoire et postopératoire
Points à noter : Si les deux yeux sont paralysés, l’interprétation est impossible. Dans le strabisme concomitant et le skew deviation, la taille du motif est identique dans les deux yeux
Examen du champ de fixation
Champ de fixation monoculaire : Mesure l’étendue dans laquelle la fixation peut être maintenue un œil à la fois. Normalement, il s’agit d’un cercle d’environ 50°. Utilisé pour enregistrer les ductions
Champ de fixation binoculaire (champ binoculaire unique) : Mesure l’étendue dans laquelle une vision simple est possible avec les deux yeux. Normalement, il s’agit d’un cercle d’environ 50°. Utile pour comprendre la direction et l’étendue de la diplopie
Limites : La diplopie rotatoire n’est pas reflétée. La valeur diagnostique est faible ; elle sert surtout de document d’enregistrement
Procédure de réalisation de la cartographie de Hess
Préparer la cartographie de Hess (écran quadrillé rouge ou tablette) dans une pièce sombre
Faire porter au patient des lunettes rouge-vert (avec le verre rouge du côté de l’œil de fixation)
L’examinateur pointe successivement chaque point de l’écran rouge (neuf directions)
Le patient superpose la cible verte
Notez le décalage (dans 9 directions)
Inversez les lunettes rouge-vert entre l’œil droit et l’œil gauche puis notez à nouveau (notez l’œil opposé comme œil de fixation)
Interprétez en comparant les tracés des deux yeux
Selon la loi de Hering (les muscles qui travaillent ensemble reçoivent la même innervation), le muscle correspondant de l’œil opposé présente une hyperaction (innervation sequelae). C’est pourquoi le tracé de l’œil opposé s’agrandit sur le diagramme de Hess2).
Demander au sujet de fixer droit devant lui, puis déplacer lentement la cible vers la périphérie
Noter l’angle limite à partir duquel la vision simple est maintenue
Réaliser l’examen dans 8 à 12 directions
Noter que la diplopie torsionnelle n’apparaît pas dans le champ de fixation binoculaire
QQue montre le diagramme de Hess ?
A
Le diagramme de Hess sert à identifier l’œil paralytique, à estimer la direction du muscle paralysé et à noter de façon quantitative le degré d’atteinte. Les tracés des deux yeux sont enregistrés ; le tracé le plus petit indique l’œil paralytique, et la direction la plus rétrécie indique la direction d’action du muscle paralysé. De plus, selon la loi de Hering, les muscles correspondants de l’œil non paralysé deviennent hyperactifs, ce qui agrandit le tracé de l’œil non paralysé. En revanche, en cas d’atteinte des deux yeux, de strabisme concomitant ou de skew deviation, l’interprétation demande de la prudence.
L’observation directe des mouvements oculaires fournit davantage d’informations, et le diagramme de Hess ainsi que l’examen du champ de fixation sont les plus utiles pour le suivi et pour noter les changements avant et après l’opération.
Iwata Y, Handa T, Ishikawa H. Objective measurement of nine gaze-directions using an eye-tracking device. J Eye Mov Res. 2020;13(6). Figure 5. PMID: 33828814; PMCID: PMC8015013; DOI: 10.16910/jemr.13.6.4. License: CC BY.
Montre les tracés du test de Hess pour (a) une paralysie du nerf abducens droit, (b) une paralysie du nerf trochléaire droit et (c) un dysfonctionnement du muscle oblique supérieur associé à l’ophtalmopathie thyroïdienne. Dans chaque maladie, la direction du rétrécissement du tracé du côté atteint diffère et reflète la direction d’action du muscle paralysé. Cela correspond aux tracés du diagramme de Hess de la paralysie du nerf abducens, de la paralysie du nerf trochléaire et de l’ophtalmopathie thyroïdienne abordés dans la section 5.
Voici les signes des mouvements oculaires et les tracés du diagramme de Hess dans les principales maladies entraînant un trouble de la motilité oculaire.
Le skew deviation est un type de trouble supranucléaire des mouvements oculaires, dans lequel un œil se dirige vers le haut et l’autre vers le bas (une position oculaire divergente verticale). Il se voit dans des atteintes cérébrales étendues, notamment du cervelet et du tronc cérébral, et entraîne un strabisme vertical supranucléaire concomitant.
Sur le graphe de Hess, la taille du motif est identique dans les deux yeux, et seule la déviation est notée, ce qui le distingue du strabisme paralytique. En cas de suspicion de skew deviation, une imagerie neurologique (comme l’IRM) est indispensable3).
Dans le strabisme concomitant, la taille du motif sur le graphe de Hess est identique dans les deux yeux, et seules les déviations horizontale ou verticale sont notées. En revanche, dans le strabisme paralytique, le motif de l’œil atteint est nettement réduit. Cette différence est le critère le plus important pour interpréter le graphe de Hess.
6. Anatomie et innervation des mouvements oculaires (physiopathologie)
Les mouvements oculaires sont contrôlés par six muscles extrinsèques de l’œil formant trois paires antagonistes, et ils sont innervés par trois paires de nerfs crâniens.
Droit latéral (muscle d’abduction) : innervé par le nerf abducens (nerf crânien VI)
Oblique supérieur : innervé par le nerf trochléaire (nerf crânien IV)
Droit médial, droit supérieur, droit inférieur et oblique inférieur : innervés par le nerf oculomoteur (nerf crânien III)
Le fait de retenir que seul le droit latéral est innervé par le nerf abducens, et seul l’oblique supérieur par le nerf trochléaire, est utile pour diagnostiquer une paralysie des nerfs crâniens.
Les deux lois de base suivantes s’appliquent aux mouvements oculaires2).
Loi de Hering : les muscles conjugués (les muscles des deux yeux qui assurent le mouvement dans la même direction) reçoivent une innervation égale. Lorsque l’innervation de l’œil paralysé augmente, la même quantité d’innervation va aussi au muscle de même direction de l’œil non paralysé, ce qui entraîne une hyperaction de l’œil non paralysé
Loi de Sherrington : lorsque l’œil se déplace dans une direction, le muscle agoniste se contracte tandis que le muscle antagoniste se relâche (innervation réciproque)
Les troubles des mouvements oculaires sont classés en trois niveaux selon le niveau de l’atteinte.
Lésion infranucléaire (neurone moteur inférieur) : lésion située entre le noyau d’un nerf crânien et le muscle. Une paralysie d’un muscle isolé peut survenir, tandis que les mouvements conjugués peuvent être préservés
Lésion nucléaire : lésion du noyau d’un nerf crânien. En raison de l’organisation anatomique au sein du noyau, elle s’accompagne souvent d’autres symptômes neurologiques
Lésion supranucléaire (neurone moteur supérieur) : atteinte du mouvement conjugué. L’ophtalmoplégie internucléaire (syndrome du MLF) résulte d’une lésion du faisceau longitudinal médian (MLF) et se manifeste par une limitation de l’adduction ipsilatérale et un nystagmus dissocié lors de l’abduction controlatérale3)
Dans le syndrome de MLF, il s’agit d’un trouble du mouvement conjugué et non d’une paralysie d’un muscle extraoculaire isolé, donc le diagramme de Hess montre un schéma complexe. Une évaluation neuro-ophtalmologique détaillée est nécessaire.
Circuits neuronaux du système des mouvements oculaires
Les mouvements oculaires horizontaux sont contrôlés par la formation réticulée paramédiane pontique (PPRF) et le noyau de l’abducens, et les mouvements oculaires verticaux par le noyau interstitiel du mésencéphale (riMLF). Si ces circuits de contrôle supranucléaires sont lésés, les mouvements oculaires conjugués dans une direction précise sont altérés3).
Les systèmes de réflexe vestibulo-oculaire (VOR), de nystagmus optocinétique (OKN), de saccades et de poursuite lisse s’intègrent pour produire des mouvements oculaires précis. L’évaluation de ces systèmes fait partie des examens neuro-ophtalmologiques avancés.
En plus des cartes de Hess classiques sur écran optique, le développement et la diffusion de cartes de Hess numériques sur tablette et écran d’ordinateur progressent1). La numérisation facilite l’automatisation des comptes rendus d’examen et leur intégration au dossier médical électronique, et devrait améliorer la précision du suivi des changements dans le temps.
Mesure vidéo des mouvements oculaires (Video-oculography)
La vidéo-oculographie (VOG), qui associe une caméra infrarouge à une technologie de suivi oculaire, permet de mesurer quantitativement les mouvements oculaires en trois dimensions. Elle peut mesurer en même temps les composantes horizontale, verticale et torsionnelle, et ainsi compléter les limites de l’examen du champ de fixation, qui ne peut pas refléter la diplopie torsionnelle2).
Automatisation de la quantification du strabisme par analyse IA
Des recherches portent sur l’analyse des mouvements oculaires à l’aide de l’apprentissage automatique et de l’apprentissage profond, et des algorithmes capables d’identifier automatiquement le muscle paralysé à partir des schémas de Hess sont en cours de développement. À l’avenir, ces méthodes devraient être utilisées en télémédecine et pour l’évaluation des mouvements oculaires dans les cabinets de médecine générale.
Évaluation des mouvements oculaires en télémédecine
La recherche avance sur l’évaluation à distance des mouvements oculaires à l’aide des caméras des appareils intelligents. Son application au triage des paralysies aiguës des muscles oculaires et aux consultations de neuro-ophtalmologie est à l’étude, mais la garantie d’une précision quantitative reste un défi.
