Le test de Hess est une méthode d’examen utilisée pour enregistrer le degré d’hypofonction ou d’hyperfonction des muscles oculaires externes. Il est adapté à l’évaluation et au suivi du strabisme incomitant, où la déviation oculaire varie selon la direction du regard.
L’objectif principal du test de Hess et de l’examen du champ de fixation est d’« enregistrer » le degré de trouble oculomoteur et de diplopie. Contrairement à d’autres examens ophtalmologiques, il est rare que ce test révèle une anomalie pour la première fois ou aboutisse à un diagnostic définitif. L’examen oculomoteur clinique fournit généralement plus d’informations, mais le test de Hess est supérieur pour enregistrer objectivement le degré de trouble et suivre son évolution dans le temps.
Strabisme paralytique pré- et postopératoire : évaluation des changements dus au traitement
Myasthénie grave : il a été rapporté que la « dérive » sur le diagramme de Hess lors d’un regard soutenu présente une spécificité élevée (100 %) pour le diagnostic de myasthénie grave [5]
Myasthénie grave : maladie neuromusculaire provoquant une faiblesse musculaire
QDans quels cas le test de Hess est-il réalisé ?
A
Il est réalisé lorsqu’il existe un trouble du mouvement oculaire paralytique ou une diplopie, et que l’on souhaite enregistrer objectivement son degré et ses changements dans le temps. Il est également utilisé pour l’enregistrement des troubles du mouvement dans les fractures du plancher orbitaire, la paralysie du nerf abducens, l’ophtalmopathie thyroïdienne, ainsi que pour l’évaluation pré- et postopératoire du strabisme paralytique.
Le chart de Hess représente graphiquement la fonction musculaire oculaire et la déviation dans différentes directions de regard. La première étape de l’interprétation consiste à vérifier la déviation du point central du chart (première position du regard), ce qui permet une évaluation initiale du type et de l’ampleur du strabisme.
Petit chart
Œil avec muscle paralysé : l’œil du côté portant le verre vert est paralysé.
Restriction maximale : la plus grande réduction se produit dans la direction d’action du muscle paralysé. Le muscle agissant à l’endroit le plus éloigné de la grille est le muscle paralysé.
Rétrécissement du tracé interne : un tracé interne plus petit que la normale indique un dysfonctionnement musculaire.
Grand graphique
Suraction du muscle synergique controlatéral : indique l’œil dont le muscle synergique (yoke muscle) controlatéral au muscle paralysé est en suraction.
Extension maximale : la plus grande expansion se produit dans la direction d’action du muscle synergique en suraction.
Élargissement du tracé externe : un tracé externe plus grand que la normale suggère une suraction musculaire.
Confirmation de la position primaire : Lire le décalage de la position oculaire en position primaire (première position du regard). Évaluer la direction (exotropie, ésotropie, verticale) et l’ampleur du décalage.
Évaluation de la comitance : Si les tracés des deux yeux sont symétriques, il n’y a pas de paralysie musculaire ou il s’agit d’un strabisme concomitant. Dans le strabisme concomitant ou le skew deviation, la taille des motifs est identique pour les deux yeux, seul un décalage horizontal ou vertical est enregistré.
Estimation du muscle responsable : Vérifier la restriction des mouvements oculaires sur le tracé de l’œil dont la mobilité est réduite, et déduire le muscle responsable à partir de la direction du regard où le décalage est maximal.
Strabisme paralytique monoculaire : Lors de la fixation avec l’œil sain, la position de l’œil paralysé (déviation primaire) montre un tracé comprimé ; lors de la fixation avec l’œil paralysé (déviation secondaire), le tracé est élargi.
Motifs en V et en A : Ils apparaissent comme une inclinaison vers l’intérieur ou l’extérieur du champ visuel sur le tracé.
Paralysie de divergence : Se présente souvent sous la forme d’une exotropie légère en V.
Paralysie de convergence : Se présente souvent sous la forme d’une ésotropie.
Hyperaction de l’antagoniste ipsilatéral : Dans l’œil présentant un muscle paralysé, l’antagoniste du muscle paralysé peut montrer une hyperaction. Cela est dû à l’absence de fonction normale du muscle paralysé, ce qui ne supprime pas l’action de l’antagoniste.
Dysfonctionnement de l’antagoniste controlatéral : Résulte de l’hyperaction du muscle synergique controlatéral qui supprime son antagoniste controlatéral. La présence de cette interaction suggère une paralysie ancienne.
QQue peut-on apprendre de la taille du graphique ?
A
Le graphique le plus petit indique l’œil avec le muscle paralysé (œil atteint), et la direction la plus rétrécie correspond à la direction d’action du muscle paralysé. Le graphique le plus grand indique l’œil où le muscle synergique controlatéral (muscle conjugué) est en hyperaction.
Le test de Hess repose sur la projection fovéale et est basé sur le principe de « confusion », qui est un concept différent de la « diplopie ».
Diplopie
Vision double : état dans lequel un objet unique est perçu comme deux images en raison d’un décalage de l’axe visuel.
Cela se produit lorsque des images différentes d’un même objet sont projetées sur les deux yeux.
Confusion
Superposition des images : phénomène par lequel deux objets différents semblent se superposer lorsque les points correspondants des deux yeux (généralement les fovéas) sont stimulés simultanément.
Le test de Hess utilise cette confusion pour évaluer la déviation de l’axe visuel.
Dans le test de Hess, une confusion artificielle est créée à l’aide d’outils de dissociation tels que des lunettes rouge-vert. Un verre rouge est placé devant l’œil fixateur et un verre vert devant l’œil examiné (œil non fixateur). La position de l’œil non fixateur nécessaire pour superposer l’image vue par l’œil fixateur et celle vue par l’œil non fixateur est enregistrée.
QQuelle est la différence entre la vision double et la confusion ?
A
La vision double est un état dans lequel un objet unique est vu double en raison d’un décalage de l’axe visuel. En revanche, la confusion est un phénomène par lequel deux objets différents semblent se superposer lorsque les points correspondants des deux yeux (fovéas) sont stimulés. Le test de Hess utilise ce principe de confusion pour mesurer la déviation de l’axe visuel.
L’écran de Hess est un écran tangent avec un motif en damier sur fond gris foncé. Vingt-cinq lumières rouges sont contrôlées individuellement et représentent les directions de regard diagnostiques. La grille est composée de cercles internes (15° du centre) et externes (30° du centre), chaque carreau correspondant à 5° de rotation oculaire.
Fixation de la tête : fixer la tête avec une mentonnière
Éclairage : réaliser l’examen dans une pièce faiblement éclairée (chambre noire)
Lunettes : porter des lunettes rouge-vert réversibles. La lumière rouge est visible à travers le verre rouge, et la lumière verte à travers le verre vert.
Paralysie légère : si le décalage est faible, il est difficile à détecter dans le cercle central de 15°, il faut donc examiner jusqu’au cadre extérieur de 30°.
Fracture du plancher orbitaire : même si le décalage oculaire n’est pas évident, examiner jusqu’au cercle extérieur de 30°.
Anisométropie : l’examen peut être difficile. En cas de besoin de correction forte, faire attention à l’effet prismatique des verres correcteurs.
Enfants : l’examen est difficile si la position assise de la tête n’est pas stable.
Les séquelles musculaires sont un schéma d’hyperactivité et de dysfonctionnement musculaire qui apparaît séquentiellement après l’apparition d’un strabisme incomitant. Elles sont basées sur la loi d’innervation réciproque de Sherrington et la loi d’innervation égale de Hering.
L’ordre d’apparition des séquelles musculaires est le suivant :
Ordre
Changement
Loi
1ère étape
Hyperactivité du muscle synergique controlatéral
Loi de Hering
Deuxième stade
Hyperactivité du muscle antagoniste ipsilatéral
Loi de Sherrington
Troisième stade
Dysfonctionnement du muscle antagoniste controlatéral
Combinaison des deux lois
L’absence de séquelles musculaires suggère une paralysie récente. Leur présence indique une paralysie ancienne et chronique, et plus leur étendue est large, plus elle est susceptible d’être chronique.
Cas clinique : paralysie du IVe nerf crânien droit
Un cas d’un homme de 66 ans ayant développé une paralysie du IVe nerf crânien droit (paralysie du nerf trochléaire) après une chirurgie neurochirurgicale pour un pinéocytome pléomorphe a été rapporté.
Plainte principale : Diplopie lors du regard vers la gauche, hypertropie droite (œil droit plus haut que l’œil gauche)
Résultats du test de Hess : Dysfonctionnement du muscle oblique supérieur droit (trouble de l’intorsion et de l’abaissement) particulièrement marqué lors du regard vers la gauche
Séquelles musculaires : Hyperaction du muscle droit inférieur gauche (muscle synergique controlatéral), hyperaction du muscle oblique inférieur droit (muscle antagoniste ipsilatéral), dysfonctionnement du muscle droit supérieur gauche (muscle antagoniste controlatéral)
Toutes les séquelles musculaires étaient présentes, suggérant une paralysie ancienne.
Coopération du patient : la précision de l’examen dépend fortement de la compréhension et de la concentration du patient
Temps : l’examen prend du temps et nécessite de la patience de la part de l’examinateur et du patient
Nécessité de la vision binoculaire : une fonction binoculaire normale est requise. L’examen ne peut pas être réalisé en cas de suppression (état où le cerveau ignore l’image d’un œil) ou de correspondance rétinienne anormale
Mauvaise acuité visuelle : l’examen est impossible en cas de mauvaise acuité visuelle d’un œil
Troubles de la vision des couleurs : un daltonisme rouge-vert empêche un examen précis
Déviation à grand angle : si la déviation est très importante, le point perçu peut sortir du champ du test, rendant l’évaluation précise difficile
Déviation torsionnelle : l’échelle de grille mesure principalement les déviations horizontales et verticales, rendant l’évaluation de la déviation torsionnelle difficile
Enfants : l’examen est difficile chez les patients dont la position de la tête n’est pas stable en position assise
Paralysie binoculaire : en cas de limitation des mouvements dans les deux yeux, la déviation peut être compensée, et il est nécessaire de juger globalement en se référant également aux résultats de l’examen des positions du regard. En cas de paralysie bilatérale, le diagnostic peut être impossible.
Paralysie ancienne : des adaptations motrices secondaires se développent, ce qui peut rendre le diagnostic initial incertain.
Déviation manifeste vs latente : le test de Hess ne permet pas de distinguer une tropie (strabisme manifeste) d’une phorie (strabisme latent).
Ces dernières années, grâce aux progrès technologiques tels que les dispositifs d’oculométrie (eye tracker), des alternatives plus objectives et précises, moins influencées par les facteurs liés au patient ou à l’examinateur, ont vu le jour. Le graphique de Hess informatisé (Ocular Motility Analyzer) peut être réalisé en un temps comparable à la méthode traditionnelle et serait légèrement plus facile à réaliser pour le patient [2]. De plus, des appareils d’examen permettant l’analyse automatique des données et l’enregistrement électronique, comme l’écran KM numérique ou l’écran de Hess numérique pour les fractures orbitaires, ont été développés. Ils devraient permettre de réduire le temps d’examen et de standardiser la procédure tout en maintenant une précision équivalente à la méthode traditionnelle [3][4].
QEn cas de daltonisme, le test de Hess peut-il être réalisé ?
A
En cas de dyschromatopsie rouge-vert, le test de Hess utilisant des lunettes rouge-vert conventionnelles ne peut pas être réalisé avec précision. Comme alternative, l’utilisation du diagramme de Lees (Lees chart) avec un miroir double face est envisagée.
Grenga PL, Reale G, Cofone C, et al. Hess area ratio and diplopia: evaluation of 30 patients undergoing surgical repair for orbital blow-out fracture. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2009;25(2):123-125. PMID: 19300155. doi:10.1097/IOP.0b013e31819a41d5
Watts P, Nayak H, Lim MK, et al. Validity and ease of use of a computerized Hess chart. J AAPOS. 2011;15(5):451-454. PMID: 21958903. doi:10.1016/j.jaapos.2010.12.021
Thorisdottir RL, Sundgren J, Sheikh R, et al. Comparison of a new digital KM screen test with conventional Hess and Lees screen tests in the mapping of ocular deviations. J AAPOS. 2018;22(4):277-280.e6. PMID: 29852255. doi:10.1016/j.jaapos.2018.02.007
Akkina SR, Shabbir A, Lahti A, et al. Quantifying Eye Alignment in Orbital Fracture Patients: The Digital Hess Screen. Facial Plast Surg Aesthet Med. 2020;22(6):427-432. PMID: 32456473. PMCID: PMC7703130. doi:10.1089/fpsam.2020.0080
Keene KR, de Nie JM, Brink MJ, et al. Diagnosing myasthenia gravis using orthoptic measurements: assessing extraocular muscle fatiguability. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2023;94(2):151. PMID: 36261286. doi:10.1136/jnnp-2022-329859
Copiez le texte de l'article et collez-le dans l'assistant IA de votre choix.
Article copié dans le presse-papiers
Ouvrez un assistant IA ci-dessous et collez le texte copié dans la conversation.
