La toxine botulique est une neurotoxine produite par la bactérie Clostridium botulinum. Parmi les sept sérotypes connus (A à G), le type A est le plus puissant et le plus largement utilisé en clinique.
L’application de la toxine botulique au traitement du strabisme a commencé en 1973 lorsque l’ophtalmologiste de San Francisco Alan B. Scott a injecté de la toxine botulique de type A dans les muscles extra-oculaires de macaques rhésus. Il a injecté les muscles droits médiaux et latéraux de huit macaques par voie conjonctivale, observant une paralysie musculaire transitoire et un changement permanent de la position oculaire.
En 1981, le premier rapport humain a été publié. Des injections chez 42 patients atteints de strabisme horizontal ont montré une durée d’effet allant jusqu’à 411 jours après la dernière injection. Le 29 décembre 1989, la toxine botulique de type A (BTX-A) a été approuvée par la FDA américaine pour le traitement du strabisme et du blépharospasme.
Approuvé au Japon en 2015 comme traitement du strabisme (nom commercial Botox®). Au cours des quatre années suivant l’approbation, environ 1 500 procédures ont été réalisées. La couverture d’assurance s’applique aux patients atteints de strabisme âgés de 12 ans et plus, qu’il soit concomitant ou incomitant, horizontal ou vertical.
Les traitements de base du strabisme comprennent la correction réfractive, l’entraînement de l’amblyopie, la thérapie prismatique, l’orthoptie, la pharmacothérapie (toxine botulique, etc.) et la chirurgie. La thérapie botulique est considérée comme une alternative ou un complément à la chirurgie, et le choix du traitement doit évaluer globalement les risques et les bénéfices par rapport à chaque traitement 3).
Les trois principales préparations actuellement commercialisées sont les suivantes.
Onabotulinumtoxine A (Botox®) : Premier produit développé. Il constitue la référence standard en unités cliniques.
Abobotulinumtoxine A (Dysport®) : 1 unité Botox équivaut à 3 à 5 unités Dysport.
Incobotulinumtoxine A (Xeomin®) : Efficacité équivalente (1:1) et taux d’effets secondaires similaires au Botox.
QDepuis quand le traitement du strabisme par toxine botulique est-il pratiqué ?
A
Les expérimentations animales ont débuté en 1973, et l’efficacité chez l’homme a été rapportée pour la première fois en 1981. La FDA l’a officiellement approuvé pour le traitement du strabisme en 1989, et il s’est ensuite répandu dans le monde entier. Au Japon, il a été approuvé en 2015 et est pris en charge par l’assurance maladie pour les patients strabiques âgés de 12 ans et plus.
QÀ partir de quel âge peut-on recevoir un traitement par toxine botulique ?
A
L’indication de l’assurance maladie concerne les patients strabiques âgés de 12 ans et plus. L’utilisation chez les moins de 12 ans est hors AMM, mais dans d’autres pays, un traitement précoce a été tenté pour le strabisme convergent infantile, avec de bons résultats de correction rapportés.
Les principales raisons de consultation des patients strabiques candidats au traitement par toxine botulique sont les suivantes :
Diplopie : Vision double due au décalage des axes visuels. Particulièrement marquée dans le strabisme aigu ou d’apparition chez l’adulte.
Fatigue oculaire : Fatigue oculaire due aux efforts de fusion. Fréquente dans le strabisme intermittent.
Conscience du décalage oculaire : Remarquer un décalage de la direction des yeux dans le miroir ou sur les photos. Cela peut poser un problème esthétique.
Signes cliniques (types de strabisme pour lesquels la toxine botulique est efficace)
Strabisme convergent ou divergent de faible à modéré : angle de déviation inférieur à 40 DP. Un effet comparable à la chirurgie peut être attendu.
Strabisme convergent aigu concomitant : cas d’apparition aiguë avec un angle de déviation instable.
Strabisme résiduel ou secondaire postopératoire : déviation oculaire persistante 2 à 8 semaines ou plus après la chirurgie.
Strabisme paralytique aigu : principalement paralysie du nerf abducens. Objectif de réduire la diplopie jusqu’à la récupération de la paralysie.
Paralysie du nerf abducens : l’injection de BTX dans le muscle droit interne (chémochénervation) est utile pour réduire la contracture secondaire, améliorer la position compensatoire de la tête et réduire l’angle de déviation final 1).
Ophtalmopathie thyroïdienne en phase active : pendant la phase inflammatoire active où la chirurgie n’est pas recommandée, la BTX peut être utilisée pour réduire temporairement la diplopie1).
Faible efficacité ou contre-indications
Utilisation isolée pour les déviations de grand angle : le taux de succès diminue au-delà de 55 DP.
Strabisme restrictif ou mécanique : fibrose post-traumatique ou due à une ophtalmopathie thyroïdienne chronique.
Strabisme en forme d’alphabet : motifs de strabisme de type A, V ou X.
Strabisme paralytique ancien : aucun effet (sauf pour relâcher la contracture de l’antagoniste lors de la chirurgie) 3).
Strabisme de plus de 50 DP : sécurité et efficacité non établies 3).
Syndrome de Duane avec faiblesse du muscle droit externe : sécurité non établie 3).
Strabisme secondaire dû à une hypercorrection d’une récession antérieure : sécurité non établie 3).
Chez les patients ayant échoué à une chirurgie ou ne souhaitant pas être opérés, la toxine botulique peut constituer une alternative pour améliorer l’alignement oculaire1).
3. Causes et facteurs de risque (mécanisme d’action)
La molécule de toxine botulique est constituée d’une chaîne lourde (H) et d’une chaîne légère (L) reliées par un pont disulfure. Le sous-domaine H1 se lie à la terminaison nerveuse et la toxine est internalisée par endocytose.
La chaîne légère clive le complexe SNAP-25/syntaxine, inhibant la libération d’acétylcholine. En conséquence, la transmission de l’influx moteur au niveau de la jonction neuromusculaire est bloquée, entraînant une paralysie flasque du muscle extra-oculaire.
L’évolution temporelle de l’effet clinique est la suivante :
Début de la paralysie : 2 à 4 jours après l’injection
Durée de l’effet clinique : 5 à 8 semaines
Récupération de la fonction musculaire : 5 à 14 semaines (dépend du site d’injection, de la dose et de la densité d’innervation du muscle)
Le traitement par toxine botulique provoque un recul pharmacologique du muscle injecté. Pendant la paralysie, le muscle injecté s’allonge et le muscle antagoniste se contracte. L’effet pharmacologique lui-même disparaît généralement en 3 mois, mais les effets mécaniques, proprioceptifs et binoculaires qui se produisent pendant la période de paralysie contribuent à la stabilisation à long terme de l’alignement oculaire.
Si une fusion binoculaire est acquise pendant la période de surcorrection transitoire, l’orthotropie peut être maintenue même après la disparition de l’effet pharmacologique (adaptation sensorielle). C’est l’un des mécanismes par lesquels une seule injection peut avoir un effet permanent.
4. Diagnostic et méthodes d’examen (technique d’injection)
Les points suivants doivent être respectés lors de la mise en œuvre 3).
Fournir au patient (ou à son représentant légal) une explication écrite complète et obtenir un consentement écrit (l’enregistrement du patient est obligatoire)
Lors de l’administration, identifier la cible à l’aide d’un électromyographe ou par exposition chirurgicale du muscle extra-oculaire
Après le traitement, ajouter une solution d’hypochlorite de sodium à 0,5 % au liquide résiduel et aux instruments ayant été en contact avec la solution médicamenteuse pour inactivation et élimination
Respecter la posologie, le mode d’emploi et les précautions d’emploi de la notice
Il n’existe pas de norme unifiée concernant la dose. La dose la plus couramment utilisée est de 2,5 à 5 U de Botox. Ajuster en fonction de l’âge, de l’angle de déviation et du type de strabisme.
Patient
Dose (Botox)
Moins de 3 ans (< 30 PD)
Œil dominant 2,5 U, œil non dominant 2,5 U
Moins de 3 ans (≥ 30 PD)
Œil dominant 2,5 U, œil non dominant 5 U
3 à 10 ans
Œil dominant 2,5 U, œil non dominant 5 U
Muscle droit médial et droit latéral
3 à 5 U
Muscle droit supérieur
1,5 U
Muscle oblique inférieur et droit inférieur
1,5 à 2,5 U
Fibrose présente
10 U
Lors de l’utilisation de Disport, appliquer un facteur de correction de 3 à 5 fois celui du Botox.
Diluer 50 à 100 U de poudre de toxine botulique dans 2 mL de solution de perfusion (BSS) pour obtenir une concentration de 5 U par 0,1 mL. Utiliser dans les 6 heures suivant la reconstitution. La dose létale pour un humain de 70 kg est de 5 000 U (plus de 1 000 fois la dose utilisée), ce qui confère une large marge de sécurité à la dose clinique.
Insérer l’aiguille (27G ou 30G) tangentiellement à travers la conjonctive pour atteindre directement le muscle cible. L’électromyographie (EMG) est utile pour localiser les petits muscles, mais généralement pas nécessaire pour les injections dans les muscles droits médial et latéral.
QL'anesthésie générale est-elle nécessaire lors de l'injection ?
A
Chez l’adulte, l’anesthésie topique seule suffit. Chez l’enfant ou l’adulte non coopératif, l’anesthésie générale est recommandée, mais sa durée est plus courte que celle d’une chirurgie.
5. Traitement standard (résultats thérapeutiques et effets selon l’indication)
Dans l’ésotropie concomitante avec un angle de déviation préopératoire petit à modéré (< 35 DP), l’injection de BTX montre un taux de succès comparable à la chirurgie. Une méta-analyse de 2017 (9 études) a rapporté un taux de succès combiné de 76 % pour l’injection de BTX dans le muscle droit médial dans l’ésotropie infantile. Bien que son utilisation chez les moins de 12 ans soit hors AMM, des essais précoces dans l’ésotropie infantile ont montré de bons résultats de correction dans d’autres pays. Les avantages incluent la possibilité d’obtenir un alignement avec une seule injection sans sectionner le muscle droit médial en développement, et la prévention de la contracture du droit médial et de l’excès de convergence. Il existe des risques de surcorrection transitoire et de ptosis.
Dans l’ésotropie concomitante à grand angle, l’ajout de BTX à la chirurgie peut améliorer les résultats. Une série de cas rétrospective de 2024 portant sur des déviations ≥ 55 DP a montré que l’utilisation de BTX-A comme adjuvant chirurgical a conduit au succès chez 75 % des patients ésotropes et 50 % des patients exotropes.
Après la première injection, une période d’observation de 4 semaines est nécessaire. Si l’effet est insuffisant, une dose supplémentaire peut être administrée, jusqu’à un maximum de deux fois la dose initiale3).
Si l’effet de l’injection précédente diminue, une réadministration peut être effectuée, jusqu’à un maximum de deux fois la dose unique précédemment administrée. Cependant, éviter une réadministration dans les 3 mois3). Après le traitement, un suivi ophtalmologique doit être réalisé, et en cas d’anomalie, un examen approfondi doit être effectué immédiatement3).
L’injection de BTX (chémochénervation) dans le muscle droit médial est utile pour réduire la contracture secondaire du droit médial pendant la phase de récupération de la paralysie, améliorer la position compensatoire de la tête et réduire l’angle de déviation final1). La chirurgie est réalisée si une déviation persiste après 6 mois suivant l’apparition. En cas de grande déviation, une technique combinant la transposition des muscles droits verticaux avec l’injection de BTX a également été rapportée1).
Pendant la phase inflammatoire active, lorsque la chirurgie n’est pas indiquée, la chémochénervation peut être utilisée pour réduire temporairement la diplopie1). Une fois la phase active calmée et l’angle de déviation stable pendant au moins 6 mois, la chirurgie est envisagée1).
Dans une revue d’Al-Dabet et al. (2025), les résultats de l’injection bilatérale de BTX-A (dans le droit médial) sous guidage EMG pour le syndrome de Duane de type 1 sont présentés. Huit patients de moins de 3 ans ont été inclus, avec une ésotropie moyenne préopératoire de 32 ± 10 DP. La moitié a obtenu un alignement orthophorique, tandis que 3 cas ont nécessité une chirurgie supplémentaire en raison d’une ésotropie persistante (moyenne 25 DP)2).
L’angle de déviation a tendance à devenir instable avec le temps, et les résultats de la résection et du recul par chirurgie sont difficiles à prédire. L’injection de BTX peut être avantageuse dans ces cas.
La revue systématique Cochrane (4 essais, 242 participants au total) a conclu que les preuves étaient de faible certitude pour établir l’efficacité de l’injection de BTX en tant que traitement indépendant pour des types spécifiques de strabisme.
QLa toxine botulique ou la chirurgie est-elle plus efficace ?
A
Pour les ésotropies inférieures à 35DP, les deux présentent des taux de succès équivalents. Pour les strabismes à grand angle, la combinaison chirurgie et BTX est considérée comme plus avantageuse. La BTX a l’avantage d’une technique d’injection simple et d’une durée d’anesthésie générale plus courte.
QQuel est l'effet secondaire le plus fréquent ?
A
Le ptosis transitoire est le plus fréquent, survenant chez 12 % des adultes et 25 % des enfants. Il est plus fréquent après injection dans le muscle droit médial. Il disparaît généralement en quelques semaines sans séquelles graves.
6. Physiopathologie et mécanisme détaillé de la maladie
La toxine botulique de type A est une protéine à double chaîne d’environ 150 kDa, composée d’une chaîne lourde (H chain, environ 100 kDa) et d’une chaîne légère (L chain, environ 50 kDa) reliées par un pont disulfure. Le sous-unité H1 (moitié C-terminale) se lie spécifiquement à la membrane des terminaisons nerveuses et est internalisée par endocytose.
La chaîne légère agit comme une endopeptidase dépendante du zinc, clivant le complexe SNARE comprenant SNAP-25 et la syntaxine. La perte de fonction du complexe SNARE empêche la fusion des vésicules contenant de l’acétylcholine avec la membrane présynaptique, bloquant complètement l’exocytose de l’acétylcholine. En conséquence, la transmission de l’influx moteur via la jonction neuromusculaire est inhibée, provoquant une paralysie flasque des muscles extra-oculaires.
Rétraction pharmacologique et mécanismes des effets à long terme
Pendant la paralysie du muscle extra-oculaire injecté, le muscle antagoniste devient relativement dominant et la position de l’œil se déplace dans la direction de correction (rétraction pharmacologique). Pendant la période de paralysie, le muscle injecté s’allonge et le muscle antagoniste se contracte. Ces changements mécaniques et proprioceptifs contribuent à la stabilisation de la position de l’œil après la disparition de l’effet pharmacologique (généralement 3 mois).
L’adaptation sensorielle contribue également de manière significative à l’effet à long terme. Si la fusion binoculaire est acquise pendant la période de surcorrection transitoire, l’orthophorie est maintenue même après la disparition de l’effet. Cette adaptation sensorielle est le principal mécanisme par lequel une seule injection peut entraîner une amélioration permanente de la position de l’œil.
Des anticorps contre la toxine botulique peuvent se former. Les anticorps non neutralisants n’atténuent pas l’effet de la toxine au niveau de la jonction neuromusculaire et n’ont pas de signification clinique. Les anticorps neutralisants neutralisent la BTX au niveau du site fonctionnel de la chaîne lourde et empêchent la liaison à la membrane nerveuse, mais ils ne se forment que chez un très petit nombre de patients. Aucun anticorps à réactivité croisée entre différents sérotypes n’a été identifié.
Réinnervation et récupération de la fonction musculaire
Entre 5 et 14 semaines après l’injection, de nouveaux bourgeons nerveux émergent des terminaisons nerveuses et de nouvelles jonctions neuromusculaires se forment, permettant la récupération de la fonction musculaire. Cette réversibilité fait de la thérapie botulique un traitement pouvant être répété.
Ces dernières années, l’ésotropie concomitante aiguë acquise associée à l’utilisation prolongée de smartphones et d’appareils numériques a augmenté. La thérapie BTX est considérée comme une application prometteuse pour ce type de strabisme, et son utilisation précoce lorsque l’angle de déviation n’est pas encore stable est à l’étude.
BTX-A combinée à la chirurgie pour le strabisme à grand angle
Pour les strabismes internes et externes à grand angle (≥55PD), une technique combinant chirurgie du strabisme et injection peropératoire de BTX-A est étudiée. Dans une série de cas rétrospective de 2024, 75% des patients atteints d’ésotropie et 50% de ceux atteints d’exotropie ont obtenu un succès, suggérant son utilité comme aide chirurgicale.
Tendances internationales d’extension des indications aux enfants (moins de 12 ans)
Dans d’autres pays, un traitement précoce par BTX pour l’ésotropie infantile est tenté, et une méta-analyse de 2017 (9 études) a rapporté un taux de succès combiné de 76%. Des études comparant l’injection sous guidage EMG et l’injection sous vision directe (sous anesthésie générale) sont en cours.
