Lorsqu’un strabisme résiduel persiste après un traitement non invasif (correction réfractive, traitement de l’amblyopie, thérapie prismatique, orthoptie), une correction chirurgicale de l’alignement oculaire est réalisée. La stratégie chirurgicale (œil à opérer, technique et quantité) est déterminée par le type de strabisme et d’anomalie des mouvements oculaires, et des procédures de renforcement, d’affaiblissement ou de transposition des muscles extra-oculaires sont effectuées.
Les techniques chirurgicales sont classées en trois grandes catégories.
| Technique | Objectif | Utilisation typique |
|---|---|---|
| Récession | Affaiblissement musculaire | Récession du droit médial pour ésotropie, récession du droit latéral pour exotropie |
| Résection | Renforcement musculaire | Résection du droit médial pour exotropie, résection du droit latéral pour ésotropie |
| Transposition | Modification de la direction d’action musculaire | Strabisme paralytique, strabisme de type spécial, après perte musculaire |
Le taux de succès global de la chirurgie du strabisme chez l’adulte est d’environ 80 % (après une seule intervention) et dépasse 95 % si l’on inclut une deuxième intervention 1). La diplopie persistante postopératoire (réfractaire en position primaire) survient dans moins de 1 % des cas 1). Les objectifs de la chirurgie sont l’amélioration de l’alignement oculaire, la récupération de la vision binoculaire, la réduction de la diplopie, la correction de la position compensatrice de la tête et l’amélioration psychosociale 1).
L’ésotropie infantile, l’ésotropie partiellement accommodative, l’exotropie intermittente, la paralysie congénitale du muscle oblique supérieur et le strabisme de type A-V sont des affections strabiques typiques qui relèvent d’une indication chirurgicale pendant l’enfance.
Elle est pratiquée pour un strabisme résiduel après échec d’un traitement non invasif suffisant (lunettes, prismes, traitement de l’amblyopie). Le but de la chirurgie est de corriger l’alignement oculaire, de restaurer ou maintenir la vision binoculaire et d’améliorer l’apparence. Chez l’adulte, un bon alignement est obtenu dans environ 80 % des cas après la première intervention et dans plus de 95 % après une seconde 1).
| Type de strabisme | Critères d’indication chirurgicale | Période chirurgicale recommandée |
|---|---|---|
| Strabisme convergent infantile | Strabisme convergent constant à grand angle | Avant 2 ans (très précoce : avant 6 mois) |
| Strabisme convergent partiellement accommodatif | Strabisme convergent résiduel après correction optique | Après stabilisation de la composante non accommodative |
| Strabisme divergent intermittent | Angle de strabisme ≥ 20Δ, tendance à la constance | Avant l’âge scolaire |
| Paralysie congénitale du muscle oblique supérieur | Torticolis oculaire / décompensation | Avant l’âge scolaire |
| Strabisme en A ou en V | Différence de déviation en regard vers le haut et vers le bas | Décision individuelle |
| Objectif esthétique | Angle de strabisme ≥20Δ, souhait du patient et de la famille | Vers l’âge de 6 ans |
La prévalence du strabisme chez l’adulte est de 2,7 % des consultations ophtalmologiques selon les données du registre IRIS, avec une incidence estimée d’environ 4 %1). La fréquence du strabisme est de 2 à 4 % de la population (varie selon l’origine ethnique). L’ésotropie est plus fréquente chez les Caucasiens, tandis que l’exotropie est plus fréquente chez les Asiatiques et les Noirs. Le strabisme incomitant représente environ 5 % de tous les strabismes. L’ésotropie infantile survient avec une fréquence de 1 à 2 %. Le taux de réintervention est généralement de 20 à 30 %.
Test de duction forcée : indispensable avant la chirurgie pour le strabisme incomitant. Chez l’enfant, il est réalisé sous anesthésie générale juste avant l’intervention.
Test d’adaptation prismatique : réalisé chez les enfants plus âgés. Permet d’évaluer l’aspect sensoriel et d’améliorer la précision de la technique chirurgicale et de la quantité de correction.
Imagerie : pour les strabismes verticaux et les formes spéciales, une IRM/TDM orbitaire permet de détecter des anomalies congénitales des muscles extra-oculaires.
Examen de la déviation oculaire : mesure de l’angle de strabisme en vision de loin (5 m) et de près (30 cm) dans les 9 directions du regard. Chez les patients avec fusion, un test d’occlusion de 30 à 45 minutes est réalisé pour exposer la déviation totale avant la mesure 1).
Le test de Lancaster (rouge-vert) et le test de Hess sont efficaces 1). Pour quantifier la diplopie, on utilise la périmétrie de Goldmann, la mesure de l’amplitude des mouvements du cou et le questionnaire Diplopia Questionnaire 1).
Dans l’ophtalmopathie thyroïdienne, les traumatismes et la myopie forte, un scanner ou une IRM permet de vérifier l’état de l’orbite et des muscles extra-oculaires 1).
L’angle de strabisme est quantifié par un examen dans les 9 directions du regard (vision de loin et de près), et la fonction binoculaire est évaluée par des tests de suppression, de vision stéréoscopique et de correspondance rétinienne. Dans le strabisme incomitant, un test de traction est indispensable, réalisé chez l’enfant juste avant l’intervention sous anesthésie générale. Chez les enfants plus âgés, un test d’adaptation prismatique améliore la précision chirurgicale. Pour les strabismes verticaux et les formes spéciales, une IRM/TDM orbitaire détecte les anomalies des muscles extra-oculaires.
Le strabisme convergent infantile, apparaissant avant l’âge de 6 mois, a un pronostic fonctionnel binoculaire défavorable, mais une chirurgie précoce est efficace.
Dans le strabisme divergent intermittent, la vision binoculaire est préservée, donc une chirurgie précoce n’est pas nécessaire. On observe sous correction réfractive et entraînement de l’amblyopie, et on opère en cas de transition vers un strabisme divergent constant. Si l’angle de strabisme est inférieur à 20Δ, on ne propose pas de chirurgie mais un traitement optique ou une orthoptie. Si l’angle est grand et fréquent, ou si le problème est esthétique, on planifie une chirurgie avant l’âge scolaire.
Dans le strabisme où le patient adopte une position anormale de la tête pour maintenir la vision binoculaire, si l’angle de strabisme est petit, une chirurgie précoce n’est pas nécessaire. On observe sous correction réfractive et thérapie prismatique, et on planifie une chirurgie au plus tard avant l’âge scolaire.
S’il existe une déficience visuelle due à une maladie organique, il est difficile d’obtenir une vision binoculaire par correction de l’alignement oculaire, mais si le problème est esthétique, on planifie une chirurgie vers l’âge de 6 ans. En général, un angle de strabisme supérieur à 15Δ a un impact esthétique, mais on envisage une chirurgie si l’angle est ≥20Δ et que le patient ou la famille le souhaite. Le strabisme convergent de l’enfance a tendance à évoluer vers un strabisme divergent postopératoire, donc on réalise une chirurgie sous-correctrice.
On déplace l’insertion du muscle oculomoteur vers l’arrière pour augmenter sa longueur effective et l’affaiblir. Les indications typiques sont la récession du muscle droit médial pour le strabisme convergent et la récession du muscle droit latéral pour le strabisme divergent. L’effet correcteur maximal est obtenu dans la direction d’action du muscle récessé.
On résèque une partie du muscle oculomoteur pour le raccourcir et le renforcer. Les indications typiques sont la résection du muscle droit médial pour le strabisme divergent et la résection du muscle droit latéral pour le strabisme convergent.
Le point d’attache du muscle extra-oculaire est déplacé vers un autre endroit pour modifier la direction d’action. Utilisé pour le strabisme paralytique et les formes spéciales de strabisme. Également choisi en cas de perte musculaire irrécupérable.
Technique permettant de repositionner le muscle extra-oculaire et de modifier la quantité de correction après l’opération. Basée sur la technique de recul suspendu (hang-back recession), le tendon musculaire est détaché de son insertion et un fil est passé à travers la sclère au niveau de l’insertion. Un nœud coulant est créé avec un autre fil (Vicryl 6/0), et après l’opération, sous anesthésie topique, la position du nœud est modifiée tout en effectuant un test d’occlusion alterné pour ajuster finement la position de l’œil. Une fois l’effet de correction souhaité obtenu, le fil de suspension est noué et l’excédent de fil est coupé.
Particulièrement utile dans les cas de réintervention ou de strabisme restrictif ou paralytique où la position postopératoire de l’œil est difficile à prévoir 1).
Méthode du nœud en boucle
Conception: Première méthode de suture ajustable conçue par Jampolsky (1975).
Technique: Un nœud est créé pour fixer le muscle à la sclère au niveau de l’insertion et définir la quantité de recul, puis un nœud en boucle est placé par-dessus.
Ajustement: Le nœud en boucle est défait pour modifier la quantité de correction.
Méthode du nœud coulant glissant
Principe: Méthode de maintien du muscle avec un nœud séparé du fil de suture du muscle.
Ajustement: Avancer le nœud coulant vers le muscle diminue la quantité de recul, l’éloigner l’augmente.
Caractéristiques: Permet un réglage fin de la quantité de correction par un mouvement de glissement.
Méthode du nœud coulant à courte queue
Avantage: La conjonctive recouvre complètement le site opératoire, donc aucune manipulation supplémentaire n’est nécessaire si aucun ajustement n’est requis.
Application chez l’enfant: Peut également être utilisé pour un ajustement différé. Il est plus facile d’éviter une deuxième anesthésie générale.
Caractéristique : Une étude rapporte que 89 % des enfants peuvent être ajustés sous anesthésie topique uniquement.
Méthode du nœud coulant amovible
Conception : Conçue par Guyton. Combine un nœud de cabestan avec trois nœuds coulants.
Avantage : Le matériau du nœud coulant peut être complètement retiré après l’ajustement, ne laissant aucun corps étranger sous la conjonctive.
En plus du recul du muscle droit, il est également appliqué à des procédures spéciales telles que la transposition du muscle droit, la procédure de Harada-Ito et la chirurgie du tendon du muscle oblique supérieur1). Dans le recul du muscle droit inférieur, la méthode de suture semi-ajustable peut réduire la dérive musculaire. Comme l’hypercorrection en regard vers le bas est mal tolérée, il est recommandé d’utiliser une suture ajustable en visant une légère sous-correction1).
Le moment de l’ajustement est immédiatement après l’opération à quelques heures plus tard. Le lendemain de l’opération, le tendon adhère à la sclère, rendant l’ajustement difficile. Dans l’ophtalmopathie thyroïdienne, certains chirurgiens revendiquent de meilleurs résultats, mais il existe des préoccupations concernant l’hypercorrection tardive et le glissement musculaire1).
L’injection de toxine botulique dans les muscles extraoculaires est utilisée seule ou en combinaison avec la chirurgie1). Elle est utilisée pour les déviations nouvelles ou importantes, pour améliorer l’effet chirurgical, pour les déviations résiduelles postopératoires et pour les petites déviations1). Elle est également utile pour prévenir la contracture du muscle antagoniste en attendant la récupération naturelle dans le strabisme paralytique1).
Même les petites déviations horizontales ≤ 8Δ et verticales < 3Δ peuvent provoquer une diplopie et une fatigue visuelle1). Elles peuvent être traitées par ténectomie (incision centrale partielle) ou recul d’un seul muscle droit1).
L’incidence estimée des complications graves (perforation sclérale, infection sévère, glissement/perte musculaire, sclérite) est de 1/400, dont un pronostic défavorable dans 1/2 400 cas 2). La plupart des complications sont mineures et se résolvent spontanément ou avec un traitement médicamenteux local 9).
Complications peropératoires
Perforation sclérale : incidence 0,08 à 5,1 %. La plupart sans séquelles 2)5)
Réflexe oculocardiaque : incidence 67,9 %. Bradycardie sinusale la plus fréquente. Asystolie 0,11 % 6)7)
Perte musculaire (PITS) : incidence 1/4 500 (adultes), 1/5 000 (enfants). Urgence chirurgicale 2)
Glissement musculaire : incidence 1/1 500. Observé dans 10,6 % des cas de chirurgie de révision 2)
Chirurgie erronée : 1/2 506. Chirurgie sur le mauvais œil ou le mauvais muscle 8)
Complications postopératoires précoces
Infection postopératoire : cellulite orbitaire 1/1 100 à 1/1 900. Endophtalmie 1/30 000 à 1/185 000 2)5)
Dellen cornéen : incidence 2,2 à 18,9 %. Risque accru en cas de réintervention ou de chirurgie de transposition 3)4)
Ischémie du segment antérieur : incidence 1/6 000. Risque accru lors d’une chirurgie simultanée de 3 muscles ou plus 2)
Diplopie persistante : 0,8 % (plus fréquente chez l’adulte) 2)
Complications postopératoires tardives
Hypercorrection ou hypocorrection : traitées par chirurgie supplémentaire 2)
Granulome pyogénique: incidence 2,1%2)
Kyste d’inclusion conjonctival: incidence 0,25%2)
Sclérite nécrosante (SINS): incidence 1/4 000. Plus fréquent chez l’adulte2)
Décollement de rétine: incidence 1/10 000 à 1/40 0002)5)
| Complication | Incidence | Prise en charge |
|---|---|---|
| Infection postopératoire (cellulite) | 1/1 100 à 1/1 9002)5) | Antibiotiques systémiques. Agents pathogènes: Staphylococcus aureus (MRSA/MSSA), Streptococcus du groupe A |
| Endophtalmie | 1/30 000 à 1/185 0002)5) | Administration d’antibiotiques intravitréens |
| Déhiscence cornéenne | 2,2 à 18,9 %3)4) | Protection de la surface cornéenne par pommade ophtalmique. Risque accru en cas de réopération ou de chirurgie de transposition |
| Ischémie du segment antérieur | 1/6 0002) | Atropine + collyre stéroïdien. Éviter de toucher plus de 3 muscles en une seule opération |
| Granulome pyogénique | 2,1 %2) | Stéroïdes topiques → résection chirurgicale si inefficace |
| Kyste d’inclusion conjonctival | 0,25 %2) | Exérèse chirurgicale (récidive si simple ponction-drainage) |
| Degré de guérison | Critère |
|---|---|
| IV : Guérison (excellent) | Hétérophorie ≤10° dans les 9 positions du regard (de loin et de près), aucun symptôme subjectif |
| III : Presque guéri (good) | Hétérophorie au moins en position primaire, hétérophorie asymptomatique |
| II : Guérison partielle (fair) | Hétérophorie à microstrabisme en position primaire |
| I : guérison esthétique (cosmetically satisfactory) | Strabisme dans la première position du regard ≤ ±15Δ, ≤ 10Δ vertical, réduction de la position anormale de la tête |
| 0 : inefficace (not improved) | Aucune amélioration |
L’évaluation a lieu 4 ans après le traitement. L’ésotropie est évaluée à l’âge de 10 ans.
Même si le strabisme de l’enfant guérit bien, il peut évoluer avec la croissance, le vieillissement et les facteurs environnementaux. Il est important de gérer à long terme la position des yeux et la vision binoculaire. La stabilisation de la suture musculaire prend 3 à 4 mois. Il est également important de choisir la technique chirurgicale initiale de manière à faciliter une éventuelle réintervention.
Le taux de réintervention varie selon la pathologie, mais est généralement de 20 à 30 %. Chez l’enfant, l’ésotropie a tendance à évoluer vers une exotropie postopératoire, on choisit donc une correction légère et une technique facilitant la réintervention. Chez l’adulte, environ 80 % obtiennent une bonne position oculaire après la première intervention, et plus de 95 % après la deuxième 1).
Elle est particulièrement utile dans les cas de réintervention, de strabisme restrictif ou paralytique, où la prédiction de la position postopératoire est difficile 1). Dans le strabisme concomitant simple, la suture non ajustable donne souvent de bons résultats.
Lorsque le strabisme survient chez le nourrisson, il entraîne une suppression de l’œil dévié, une amblyopie et une anomalie de correspondance, empêchant le développement normal de la vision binoculaire.
C’est la base de la chirurgie précoce dans le strabisme convergent infantile.
La stabilisation de la suture musculaire nécessite 3 à 4 mois. Pendant cette période, l’adhésion entre le muscle et la sclère progresse et la position finale de l’œil est déterminée. L’alignement postopératoire immédiat et la position à long terme ne coïncident pas toujours, et cette imprévisibilité est la raison d’être de la suture ajustable. La capsule de Tenon chez l’enfant est épaisse et nécessite un traitement adéquat ; comme la chirurgie se fait sous anesthésie générale, une deuxième exposition à l’anesthésie peut poser problème lors de l’ajustement. La méthode du nœud coulant court permet d’éviter une deuxième anesthésie si aucun ajustement n’est nécessaire.
Les preuves actuelles de l’efficacité de la suture ajustable ne sont pas concluantes. Dans un essai randomisé contrôlé portant sur 40 adultes atteints d’exotropie intermittente, le taux de succès était de 90 % dans le groupe ajustable contre 85 % dans le groupe non ajustable, sans différence statistiquement significative (p = 0,3). Dans une revue de 11 études, seulement 3 des 7 études ont montré une différence significative, et ces 3 études étaient toutes de grande envergure (n ≥ 100). En prenant le taux de réopération comme indicateur, 4 des 5 études ont montré une différence significative. Un essai randomisé contrôlé portant sur 60 enfants atteints de strabisme horizontal n’a montré aucune différence significative du taux de succès à 6 mois postopératoires (succès défini comme un décalage résiduel ≤ 8 Δ).
Certains chirurgiens revendiquent de meilleurs résultats, mais d’autres n’utilisent pas cette technique par crainte d’hypercorrection tardive ou de glissement musculaire 1). Des alternatives telles que le fil de suture permanent en polyester et la technique de positionnement musculaire relâché sont à l’étude.
Une étude rétrospective de 2025 a rapporté que la prescription de collyres antibiotiques postopératoires n’a pas réduit le taux d’infection. La nécessité de collyres antibiotiques dans la prévention des infections postopératoires nécessite une étude plus approfondie.
Dans certains cas, la dénervation chimique par injection de toxine botulique s’est avérée efficace pour la correction du strabisme. Des recherches sont en cours en tant qu’alternative à la chirurgie. Une revue systématique Cochrane a rapporté que les essais contrôlés randomisés sont limités et difficiles à évaluer 1).
L’utilisation de la kétamine comme anesthésique principal a été rapportée pour réduire le réflexe oculocardiaque, les nausées et vomissements postopératoires, et l’agitation postopératoire. L’amélioration de la gestion anesthésique devrait réduire le risque de complications.
