Le strabisme est une affection pour laquelle la chirurgie est recommandée lorsque les lunettes, les patchs oculaires, les prismes ou l’orthoptie ne permettent pas d’amélioration. La chirurgie du strabisme est une procédure très sûre et efficace. Cependant, toute intervention chirurgicale peut entraîner des complications.
Le risque de complications graves menaçant la vision est particulièrement faible. 1) L’incidence estimée des complications graves (perforation sclérale, infection sévère, glissement/perte musculaire, sclérite) est de 1/400, et parmi celles-ci, un mauvais pronostic est rapporté dans 1/2 400 cas. 2) La plupart des complications sont mineures et se résolvent spontanément ou avec un traitement médicamenteux local. 1)
Le taux de réintervention varie selon la maladie, mais est généralement de 20 à 30 %.
Les complications sont classées en trois catégories selon leur moment de survenue.
Complications peropératoires : perforation sclérale, réflexe oculocardiaque, perte/glissement du muscle, erreur chirurgicale, etc.
Complications postopératoires précoces : infection postopératoire, dellen cornéen, ischémie du segment antérieur, réaction allergique, etc.
QÀ quelle fréquence les complications de la chirurgie du strabisme surviennent-elles ?
A
L’incidence estimée des complications graves (perforation sclérale, infection sévère, glissement/perte du muscle, sclérite) est de 1/400, dont 1/2 400 entraînent un mauvais pronostic. 2) La plupart des complications sont mineures et se résolvent spontanément ou avec un traitement local. 1)
Réflexe oculo-cardiaque : bradycardie sinusale la plus fréquente. Hypotension, arythmie, arrêt cardiaque possibles. 6) Prévention par atropine ou glycopyrrolate.
Perte musculaire : le muscle droit médial, sans connexion avec d’autres muscles, est facilement rétracté profondément dans l’orbite. Incidence chez l’adulte : 1/14 000. 2)
Bactéries responsables d’infection postopératoire : Staphylococcus aureus (MRSA/MSSA), Streptococcus du groupe A, staphylocoques à coagulase négative.
Signes : augmentation des sécrétions oculaires à partir du 2e jour postopératoire, œdème conjonctival, gonflement palpébral, douleur.
Signes d’ischémie du segment antérieur : œdème cornéen, plis de la membrane de Descemet, mydriase modérée. Peut survenir même après chirurgie de 2 muscles droits chez les patients âgés ou vasculopathes.
Glissement musculaire / cicatrice étirée (stretched scar) : peut survenir plusieurs années après la chirurgie.
Décollement de rétine : risque plus élevé chez l’adulte en raison du vitré liquéfié.
Syndrome d’adhérence graisseuse : prolapsus de graisse orbitaire et strabisme restrictif dus à une lésion de la capsule de Tenon.
Déformation palpébrale : déformation de la paupière inférieure après chirurgie du muscle droit inférieur ou du muscle oblique inférieur. 2)
Résumer les taux d’incidence des principales complications.
Complication
Incidence
Infection postopératoire (cellulite)
1/1 100 à 1/1 900
Perte musculaire
1/4 500 (adulte)
Ischémie du segment antérieur
1/6 000
Endophtalmie
1/30 000 à 1/185 000
QQue se passe-t-il en cas de réflexe oculocardiaque ?
A
La traction des muscles extraoculaires stimule le nerf vague, provoquant une bradycardie et une hypotension. L’incidence est élevée (67,9 %), mais l’arrêt du geste permet généralement la récupération. 6) L’asystolie ne survient que dans 0,11 % des cas. 7) En cas de survenue fréquente, on administre de l’atropine par voie intraveineuse.
Les principaux facteurs de risque pour chaque complication sont présentés ci-dessous.
Perforation sclérale : myopie forte (staphylome scléral), réintervention, suture de fixation postérieure. Cas de sclère mince après forte myopie, multiples interventions ou chirurgie de décollement de rétine.
Perte ou glissement musculaire : les muscles droits interne et inférieur ont un arc de contact court. La rigidité ou le raccourcissement musculaire (ophtalmopathie thyroïdienne) sont également des facteurs de risque.
Infection postopératoire : patients jeunes (en particulier avec retard de développement), antécédents d’infections cutanées ou auriculaires.
Ischémie du segment antérieur : chirurgie simultanée de 3 muscles ou plus, âge avancé, troubles vasculaires, incision limbique. 2) Il est recommandé d’éviter de chirurgie simultanée de 3 muscles droits ou plus.
Patients sous anticoagulants : de nombreux chirurgiens ne les interrompent pas systématiquement, mais il existe un risque hémorragique.
QLe risque augmente-t-il lors d'une réintervention pour strabisme ?
A
Lors d’une réintervention, les risques de cicatrice conjonctivale, de perforation sclérale et de dellen cornéen augmentent. 3)4) Un glissement musculaire a été rapporté dans 10,6 % des cas de chirurgie de révision. Le taux de réintervention est généralement de 20 à 30 %, et il est important d’en informer avant la première chirurgie.
Infection postopératoire : suspecter en cas d’hyperhémie conjonctivale, érythème/gonflement palpébral, sécrétions oculaires, douleur oculaire, fièvre, photophobie. Différencier cellulite préseptale et orbitaire par IRM/TDM.
Ischémie du segment antérieur : diagnostiquer par œdème cornéen, plis de la membrane de Descemet, mydriase modérée.
Hypercorrection / hypocorrection : évaluer par examen de la position oculaire postopératoire. Peut survenir à plusieurs étapes : erreur de quantification de l’angle de strabisme, erreur de quantification peropératoire, erreur de position du fil de suture.
Examen du fond d’œil sous dilatation pupillaire → en cas de déchirure rétinienne, réaliser une photocoagulation rétinienne au laser.
Chez les enfants, aucun traitement n’est souvent nécessaire. Chez les adultes, une photocoagulation au laser est réalisée.
La cryothérapie rétinienne n’est pas recommandée.
Dans les cas de sclère mince, la technique « hang loose » est choisie.
Réflexe oculo-cardiaque : arrêter la manipulation → généralement récupération. Si fréquent, administrer du sulfate d’atropine par voie intraveineuse.
Perte musculaire :
Tenter de récupérer rapidement pendant la même intervention.
En cas d’anesthésie locale, passer à une anesthésie générale pour le traitement.
Rechercher en mettant l’œil en adduction.
Le muscle droit latéral et le muscle droit inférieur peuvent être retrouvés en suivant les connexions avec les muscles adjacents et le tissu conjonctif. Le muscle droit médial est difficile à sécuriser.
En cas d’impossibilité de récupération, réaliser une transposition musculaire.
Glissement musculaire : suivre le fascia en arrière, trouver le muscle et le rattacher.
Ischémie du segment antérieur : Traitement par sulfate d’atropine + collyre corticostéroïde.
Dellen cornéen : Disparaît en quelques jours avec une protection de la surface cornéenne par pommade ophtalmique.
Granulome pyogénique : administration de stéroïdes locaux → si pas de réponse, excision chirurgicale.
Kyste d’inclusion conjonctival : nécessite une excision chirurgicale. Le drainage par ponction seul entraîne une récidive.
Réaction allergique : changer le collyre antibiotique, utiliser des stéroïdes locaux et des antihistaminiques.
Hypercorrection / sous-correction : traiter par une chirurgie du strabisme supplémentaire. 2)
Déformation palpébrale : si persistante, réaliser une chirurgie palpébrale. 2)
QQue faire si un muscle est perdu pendant l'intervention ?
A
Tenter de récupérer le muscle rapidement pendant la même intervention. Si l’opération se déroule sous anesthésie locale, passer à une anesthésie générale pour la procédure. Le muscle droit interne est souvent difficile à récupérer car il n’a pas de tissu conjonctif avec les autres muscles et peut être rétracté profondément dans l’orbite. Si la récupération est impossible, choisir une transposition musculaire.
Les mécanismes de chaque complication sont présentés ci-dessous.
Mécanisme de la perforation sclérale : l’aiguille de suture traverse la sclère, formant une cicatrice chorio-rétinienne.
Mécanisme du réflexe oculo-cardiaque : traction du muscle extra-oculaire → stimulation du nerf trijumeau → nerf vague → bradycardie et arrêt cardiaque. 6)
Mécanisme de la perte musculaire : le tendon musculaire se détache du fil de suture ou de l’instrument et se rétracte vers l’arrière de l’orbite.
Mécanisme du glissement musculaire : seule la gaine superficielle est fixée → lors de la contraction, le ventre musculaire se rétracte → entraîne une faiblesse musculaire clinique.
Mécanisme de l’ischémie du segment antérieur : Comme les artères ciliaires antérieures traversent les muscles droits, une chirurgie simultanée de plusieurs muscles droits peut entraîner des troubles du flux sanguin.
Syndrome de Brown iatrogène : Une limitation de l’élévation en adduction peut survenir après une plicature du muscle oblique supérieur. Cela peut être évité en réalisant un test de traction du muscle oblique supérieur pendant l’opération pour déterminer la quantité de plicature. Si aucune amélioration n’est observée, une réopération pour relâcher la plicature du muscle oblique supérieur est nécessaire. Un trouble de l’élévation peut également survenir après une chirurgie du muscle oblique inférieur, causé par une adhésion due à une exposition de la graisse orbitaire lors de la manipulation du muscle oblique inférieur ou par un déplacement antérieur excessif de ce muscle.
Mécanisme du syndrome d’adhérence graisseuse : Lésion de la capsule de Tenon → prolapsus de la graisse orbitaire → strabisme restrictif.
Mécanisme du kyste d’inclusion conjonctival : L’épithélium conjonctival est enfoui sous la conjonctive pendant l’opération, formant un kyste.
Mécanisme de la dellen cornéenne : Irrégularité de la surface oculaire postopératoire → distribution anormale du film lacrymal → amincissement cornéen.
Mécanisme de la cicatrice étirée : La zone de suture s’étire → le ventre musculaire se déplace vers l’arrière → l’action musculaire est affaiblie.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Une étude rétrospective de 2025 a rapporté que la prescription de collyres antibiotiques postopératoires n’a pas réduit le taux d’infection. La nécessité des collyres antibiotiques dans la prévention des infections postopératoires nécessite des études supplémentaires.
Il a été rapporté que l’utilisation de la kétamine comme anesthésique principal réduit le réflexe oculocardiaque, les nausées et vomissements postopératoires, et l’agitation postopératoire. L’amélioration de la gestion anesthésique devrait réduire le risque de complications.
Dans certains cas, la dénervation chimique par injection de toxine botulique s’est avérée efficace pour corriger le strabisme. Des recherches sont en cours en tant qu’alternative à la chirurgie.
