L’ésotropie est une condition dans laquelle, lorsqu’un œil fixe une cible, l’autre œil dévie vers l’intérieur (côté nasal). Elle est classée selon l’âge d’apparition, la présence ou non d’accommodation, la variabilité de l’angle de strabisme et le degré de l’angle.
L’ésotropie survenant avant l’âge de 6 mois est classée comme ésotropie infantile (également appelée ésotropie congénitale). Parmi les ésotropies acquises après 6 mois, l’ésotropie accommodative, impliquant l’accommodation, est la plus fréquente, suivie de l’ésotropie acquise aiguë concomitante (AACE), de l’ésotropie concomitante myopique latente (IMCE), de l’ésotropie cyclique et de l’ésotropie secondaire. Elle représente environ un tiers de tous les patients strabiques, avec une prévalence estimée à 1-2 % de la population.
Strabisme convergent infantile
Apparition : dans les 6 premiers mois de vie. Angle large ≥30Δ.
Complications : DVD 46-90%, IOOA 33-78%, LN 30-50%.
Traitement : chirurgie (recul des deux droits médiaux) de base. Très précoce (≤8 mois) est le plus favorable pour l’acquisition de la vision stéréoscopique.
Strabisme convergent accommodatif
Apparition : sous-type le plus fréquent des strabismes convergents acquis. Survient souvent à 2-3 ans. L’hypermétropie ≥+2D en est la cause principale.
3 types : réfractif (orthophorie avec lunettes), non réfractif (rapport AC/A élevé), partiellement accommodatif (résidu sous lunettes).
Traitement : lunettes de correction complète en première intention. Chirurgie indiquée uniquement pour le type partiellement accommodatif.
Le strabisme convergent infantile se caractérise par une apparition dans les 6 premiers mois de vie et un angle large ≥30Δ. Le strabisme convergent accommodatif est évalué en portant des lunettes de correction complète de l’hypermétropie pendant au moins 3 mois. Dans le strabisme convergent accommodatif réfractif, l’angle de strabisme diminue de ≥10 PD et le résidu est <10 PD. Même avant 1 an, si l’hypermétropie dépasse +2D, un essai de port de lunettes peut aider au diagnostic différentiel. Notez que le strabisme convergent accommodatif peut également survenir avant 1 an, et un examen réfractif sous cycloplégie ainsi qu’un essai de port de lunettes sont essentiels pour le distinguer du strabisme convergent infantile.
Le principal signe est une ésotropie à grand angle, avec une incidence élevée de plusieurs signes associés.
Principaux signes de l'ésotropie infantile
Déviation à grand angle : ésotropie de 30 dioptries prismatiques ou plus. L’angle de strabisme est généralement stable mais peut augmenter.
Fixation croisée : l’œil droit fixe le champ visuel gauche et l’œil gauche fixe le champ visuel droit. Cela peut ressembler à une limitation de l’abduction.
Amblyopie associée : survient dans environ 40 à 50 % des cas. Elle est évaluée par la préférence de fixation. Si la fixation est préférentielle sans alternance, le risque d’amblyopie est élevé.
Signes associés de l'ésotropie infantile
Déviation verticale dissociée (DVD) : associée dans 46 à 90 % des cas. L’œil non fixateur s’élève lors de l’occlusion. Apparaît généralement après l’âge de 1 à 2 ans.
Hyperaction du muscle oblique inférieur (IOOA) : associée dans 33 à 78 % des cas. Observée comme une élévation en adduction.
Nystagmus latent (LN) : associé dans 30 à 50 % des cas. Nystagmus à secousses horizontales provoqué par l’occlusion d’un œil. La phase rapide est dirigée vers l’œil non occlus.
Asymétrie du nystagmus optocinétique (OKN) : asymétrie où la poursuite dans la direction oreille-nez est dominante et soutenue.
Dans les cas d’AACE, la diplopie et l’ésotropie d’apparition aiguë sont caractéristiques, et jusqu’à 10 % présentent une pathologie intracrânienne sous-jacente 2). Dans les cas d’IMCE, une réduction de la distance entre l’insertion du muscle droit médial et le limbe (5,2 à 5,3 mm) a été confirmée 6).
Il a été rapporté que l’utilisation excessive d’un smartphone pendant 6 heures ou plus par jour est associée à l’IMCE (ésotropie concomitante myopique latente) et à l’AACE (ésotropie concomitante acquise aiguë)2, 6). L’hypothèse a été avancée qu’une fixation excessive de près provoque un raccourcissement du muscle droit interne et un déplacement antérieur de son insertion.
Effectuer un examen ophtalmologique complet (acuité visuelle, vision binoculaire, vision stéréoscopique, motilité oculaire, angle de strabisme, réfraction sous cycloplégie).
Pour l’ésotropie, la cycloplégie par collyre à l’atropine sulfate est le premier choix (0,5 % 2 à 3 fois par jour pendant 5 à 7 jours). Elle est excellente pour détecter le degré maximal d’hypermétropie. Un mélange de cyclopentolate 1 % et de phényléphrine 2,5 % peut être utilisé comme alternative. Après correction complète sous cycloplégie, la position des yeux est mesurée pour déterminer la quantité de chirurgie.
| Examen | Méthode et évaluation |
|---|---|
| Méthode de Hirschberg | Estimation par réflexe cornéen : bord pupillaire = 15°, iris = 30°, limbe = 45° |
| Test d’occlusion (cover test) | Réalisé à 5 m (vision de loin) et 33 cm (vision de près). Présence ou absence d’alternance de fixation → évaluation du risque d’amblyopie |
| Test d’occlusion alterné avec prismes (APCT) | Quantification de la déviation en dioptries prismatiques (PD) pour la vision de près et de loin |
| Méthode de Brückner (reflet rouge) | Méthode adaptée aux nourrissons. Utile également pour détecter l’anisométropie et la cataracte |
Une différence d’angle de strabisme ≥ 10 PD entre la vision de loin et de près suggère un rapport AC/A élevé.
| Méthode de mesure | Procédure | Valeur normale |
|---|---|---|
| Méthode du gradient | Changement de l’angle de strabisme après addition de +3 D divisé par 3 | 4 ± 2 PD/D |
| Méthode de l’hétérophorie | Différence d’angle de strabisme de loin et de près + distance interpupillaire | 4±2 PD/D |
Pour le diagnostic de l’ésotropie accommodative, il est essentiel d’évaluer après avoir porté des lunettes de correction complète pendant au moins 3 mois.
| Maladie | Point clé du diagnostic différentiel |
|---|---|
| Pseudo-ésotropie | Épicanthus, racine nasale plate. Pas de déviation à l’écran. Pincer la racine nasale montre qu’il ne s’agit pas d’un vrai strabisme. |
| Paralysie du nerf abducens | Limitation de l’abduction (impossible avec le phénomène de l’œil de poupée) |
| Syndrome de Duane (type I) | Rétrécissement de la fente palpébrale et rétraction du globe lors de l’adduction |
| Syndrome de Möbius | Paralysie des nerfs VI et VII associée |
| Fibrose congénitale des muscles extra-oculaires | Vérifier la limitation de l’abduction par le phénomène des yeux de poupée |
| Syndrome de Ciancia | Angle >60°, limitation de l’abduction, fixation en adduction, rotation de la tête du même côté |
| Syndrome de blocage du nystagmus | Nystagmus à ressort lors de l’abduction. ENG montre une onde lente à décélération |
Dans l’ésotropie infantile, on utilise le réflexe oculocéphalique (phénomène des yeux de poupée) pour confirmer l’absence de limitation de l’abduction et faire la distinction avec la paralysie du nerf abducens ou le syndrome de Duane.
Suspicion d’AACE : IRM obligatoire. Jusqu’à 10% des cas présentent une pathologie intracrânienne (principalement fosse postérieure) sous-jacente2).
Traitement de l’amblyopie : Environ 40 à 50% des cas présentent une amblyopie associée. L’occlusion de l’œil sain est le traitement de base. En cas de suspicion d’amblyopie par fixation excentrique ou d’anomalie de correspondance rétinienne, le traitement de l’amblyopie doit précéder la chirurgie.
Correction par lunettes : En cas d’hypermétropie ≥ +2 D, évaluer la composante accommodative avec des lunettes de correction complète. Pour une hypermétropie ≥ +3 D, mesurer la déviation après correction complète sous cycloplégie pour déterminer la quantité de chirurgie. Environ 60% des cas développent une ésotropie accommodative postopératoire, nécessitant une gestion continue de la réfraction.
Traitement chirurgical :
La procédure de base est la récession des deux muscles droits médiaux. Pour les grands angles, on ajoute une résection du droit latéral (chirurgie à 3 muscles) 1). Un ésotropie de 40 PD ou plus ne disparaît pas spontanément, donc l’indication chirurgicale doit être évaluée rapidement. Dans l’étude PEDIG, parmi les nourrissons chez qui un ésotropie de 40 PD ou plus a été confirmé entre 2 et 4 mois, aucun cas de résolution spontanée n’a été observé (0/45 et 0/21) 1).
Repères pour la quantité de chirurgie (angle d’ésotropie et quantité de récession) :
| Angle d’ésotropie (Δ) | Récession à partir de l’insertion musculaire (mm) | Récession à partir du limbe cornéen (mm) |
|---|---|---|
| 15 | 3.0 | — |
| 25 | 4.0 | 8.5 |
| 35 | 5.0 | 9.5 |
| 45 | 6.0 | 10.5 |
| 55+ | 7.0 | 11.5 |
Limite supérieure de recul selon l’âge (à partir du limbe cornéen) : moins de 6 mois → 10,0 mm, moins de 1 an → 10,5 mm, moins de 24 mois → 11,0 mm.
Moment de la chirurgie et résultats de la vision binoculaire :
| Moment de la chirurgie | Fusion de près | Fusion de loin | Stéréopsie (+) |
|---|---|---|---|
| Très précoce (≤8 mois) | 93,8 % | 93,8 % | 75,0 % |
| Précoce (9 à 24 mois) | 81,0 % | 57,0 % | 19,1 % |
| Tardif (>24 mois) | 38,9 % | 27,8 % | 11,1 % |
p<0,001 (très précoce vs tardif). Birch & Stager (2000) ont rapporté une stéréopsie de 100 % pour une chirurgie avant 6 mois et de 8 % pour une chirurgie après 18 mois.
Objectif postopératoire de l’alignement oculaire : la condition minimale pour établir une ARC est d’obtenir un microstrabisme ≤8Δ ou un syndrome de fixation monoculaire ≤10Δ. Strabisme résiduel ≥8Δ après chirurgie → utilisation de prismes à membrane. DVD ou anomalies des muscles obliques se manifestant → réintervention si nécessaire. Le taux de réintervention est de 15 à 30 %1).
Syndrome de Ciancia : caractérisé par un grand angle >60°, limitation de l’abduction, fixation en adduction et rotation de la tête. Régler la quantité de recul plus que la normale.
La chirurgie très précoce avant 8 mois est considérée comme la plus favorable pour l’acquisition de la fusion (fusion de près 93,8 %) et de la stéréopsie (75,0 %). Une chirurgie précoce avant 2 ans peut également donner de bons résultats. Les strabismes convergents de grand angle ≥40Δ ne disparaissent pas spontanément, il est donc important de consulter rapidement un ophtalmologiste pédiatrique pour décider de l’indication chirurgicale1).
Dans le strabisme infantile, le taux de réintervention est de 15 à 30 %1). Si un DVD ou des anomalies des muscles obliques se manifestent après la chirurgie, une intervention supplémentaire est envisagée. Un strabisme convergent résiduel (≥8Δ) est traité par prismes à membrane. Une gestion à long terme jusqu’à l’âge adulte est nécessaire ; le taux de réussite chirurgicale est d’environ 80 % pour la première intervention et de plus de 95 % en incluant les réinterventions8).
Strabisme convergent accommodatif réfractif : Les lunettes correctrices complètes pour l’hypermétropie sont le traitement de première intention et la chirurgie n’est pas nécessaire. L’alignement oculaire se stabilise dans les 3 mois suivant le port des lunettes. Seulement environ 15 % n’auront finalement plus besoin de lunettes. Comme le degré d’hypermétropie atteint son maximum vers 6-7 ans, des examens réfractifs sous cycloplégie réguliers sont nécessaires. Le port à temps plein est obligatoire, et il faut veiller à ce que la monture des lunettes ne glisse pas.
Strabisme convergent accommodatif non réfractif : Prescrire des verres bifocaux avec addition de +2,5 à +3,0 D ou des verres progressifs. Vers 8-12 ans, 37 à 62,5 % des patients peuvent passer des verres bifocaux aux verres unifocaux. Le collyre de distigmine (Ubretid 1 %), un inhibiteur de la cholinestérase, peut être efficace pour réduire le rapport AC/A.
Strabisme convergent partiellement accommodatif : Si un strabisme résiduel ≥10PD persiste sous lunettes correctrices complètes, une chirurgie est indiquée. L’intervention ne porte que sur l’angle de strabisme sous lunettes. Environ 30 % des patients nécessitent une chirurgie. Chez les enfants de moins de 7 ans, un examen réfractif sous cycloplégie doit être réalisé avant la chirurgie pour vérifier l’absence de sous-correction due à une augmentation de l’hypermétropie. Les techniques chirurgicales comprennent le recul des deux muscles droits médiaux, le recul et la résection unilatéraux, et la fixation postérieure (méthode de Faden : efficace pour un rapport AC/A élevé).
L’ésotropie accommodative réfractive peut être corrigée en position orthophorique uniquement avec des lunettes corrigeant complètement l’hypermétropie. Cependant, seulement environ 15 % des patients n’auront plus besoin de lunettes à terme ; la plupart nécessitent un port continu. Dans l’ésotropie accommodative partielle, les lunettes seules sont insuffisantes et une chirurgie est nécessaire pour le décalage résiduel.
Au Japon, la toxine botulique de type A (Botox®) a été approuvée pour le traitement du strabisme en 2015 (indication remboursée à partir de 12 ans)9). Au cours des 4 années suivant l’approbation, environ 1 500 procédures ont été réalisées9). Critères pour le médecin traitant : spécialiste de la Société japonaise d’ophtalmologie + formation + expérience chirurgicale d’au moins 50 muscles9).
L’injection dans le muscle droit interne pour la paralysie aiguë du VI nerf crânien chez l’enfant (dose recommandée 2,5 à 5 unités/muscle) a montré une amélioration de 50 PD à 20 PD en une semaine et une position orthophorique à 8 semaines7). Dans l’ésotropie infantile, elle est plus efficace pour les angles de déviation inférieurs à 30-35 Δ1). La sécurité n’est pas établie pour les strabismes > 50 PD, le strabisme restrictif ou la faiblesse du muscle droit externe dans le syndrome de Duane.
L’hypermétropie (≥+2D) nécessite une accommodation pour former une image nette sur la fovéa, et l’accommodation accrue entraîne une augmentation de la convergence accommodative. Normalement, la divergence fusionnelle compense cette convergence, mais lorsque la capacité de compensation est dépassée, l’ésotropie devient manifeste. Dans le type réfractif, le rapport AC/A est normal (4±2PD/D) mais l’accommodation est excessive. Dans le type non réfractif (rapport AC/A élevé), le rapport AC/A atteint ≥6PD/D, la convergence associée à l’accommodation en vision de près est excessive, provoquant une ésotropie marquée en vision de près.
Les changements liés à l’âge de l’hypermétropie sont également importants. Les nouveau-nés ont une hypermétropie d’environ +2D, qui a tendance à augmenter jusqu’à l’âge de 7-8 ans. Cette variation influence l’apparition et l’évolution de l’ésotropie accommodative.
La cause de l’ésotropie infantile n’est pas élucidée et plusieurs hypothèses existent.
Richards (2007) a rapporté que lorsque l’ésotropie persiste plus de 6 mois, les connexions monoculaires augmentent jusqu’à trois fois par rapport aux connexions binoculaires1). Dans les modèles de primates, la correction précoce de la déviation oculaire a permis de restaurer les mouvements oculaires normaux et la vision binoculaire, tandis que la correction tardive a laissé persister l’ésotropie, le nystagmus latent, la DVD et l’asymétrie du nystagmus optocinétique1).
| Type | Mécanisme principal |
|---|---|
| Esotropie accommodative réfractive | Hypermétropie → augmentation de l’accommodation → réflexe de convergence → décompensation de la divergence fusionnelle → ésotropie |
| Esotropie accommodative non réfractive | Rapport AC/A élevé (≥6PD/D) → convergence excessive en vision de près |
| Esotropie infantile | Défaut de fusion, asymétrie optocinétique (cause inconnue). Trouble du développement de la vision binoculaire pendant la période sensible |
| Syndrome de blocage du nystagmus | Nystagmus infantile supprimé par la convergence → convergence excessive → ésotropie. ENG montre une onde lente de type décélérant |
| IMCE | Fixation soutenue en vision de près → raccourcissement du muscle droit médial et déplacement antérieur de son insertion. Rapports pathologiques d’atrophie du muscle droit latéral 6) |
| AACE type V | Lésion de la fosse postérieure → compression du nerf VI 2) |
Mécanisme de l’amblyopie : dans l’ésotropie constante, l’image de l’œil dévié est supprimée dans le cortex cérébral. Si l’œil fixateur est toujours le même, une suppression persistante de l’œil non dominant conduit à une amblyopie strabique. En cas de fixation alternée, l’acuité visuelle se développe de manière égale dans les deux yeux.
Des preuves issues d’études multicentriques sur la chirurgie ultra-précoce se sont accumulées.
| Étude | Principaux résultats |
|---|---|
| Birch & Stager 20001) | Chirurgie avant 6 mois : stéréopsie 100 % vs après 1 an : 8 % |
| ELISS 20051) | Groupe précoce 13,5 % vs groupe tardif 3,9 % (p<0,01) |
| Yagasaki 20201) | Ultra-précoce 77 % vs précoce 20 % vs tardif 13 % |
| Yagasaki 20111) | Ultra-précoce : tous les cas de DVD latents vs tardif 38,9 % manifestes |
| Shin 20141) | Chirurgie tardive → DVD spontané OR=8,23 (P<0,001) |
| Gerth 20081) | Chirurgie avant 11 mois → mVEP normal vs 11-18 mois → mVEP anormal persistant |
| Drover 20081) | Confirmation du développement sensorimoteur et de la motricité globale après la chirurgie |
Ghobrial & Kuwera (2023) ont rapporté une amélioration après une chirurgie de recul-résection asymétrique chez un patient présentant une paralysie bilatérale du regard horizontal et une ésotropie après une neurocysticercose3). Lorsque la distinction préopératoire entre paralysie du regard et paralysie du nerf abducens est difficile, une chirurgie de recul-résection est recommandée.
Negishi et al. (2024) ont rapporté une chirurgie d’ésotropie pour un nanophtalmos (longueur axiale 15,5 mm)5). Un recul du muscle droit interne de 6 mm n’a corrigé que 12 DP contre les 25 DP attendus, suggérant des particularités biomécaniques et un effet de poulie dans les petits yeux.
L’augmentation de l’AACE et de l’IMCE due à l’utilisation excessive d’appareils numériques a récemment attiré l’attention, et l’importance de la limitation du travail en vision de près en santé publique est débattue2, 6). De nouvelles approches pour améliorer la vision binoculaire (traitement binoculaire : stimulation séparée des deux yeux pour attirer l’attention sur l’œil amblyope) sont également développées pour le strabisme amblyopique4). Chez l’adulte, la correction de l’hypermétropie par LASIK/PRK pour sevrer des lunettes dans l’ésotropie accommodative a été tentée, mais son application chez l’enfant n’est pas établie. Le taux de succès chirurgical chez l’adulte est d’environ 80 % pour la première intervention et dépasse 95 % avec les réinterventions8).
