Esotropie bezeichnet einen Zustand, bei dem ein Auge, während das andere ein Fixationsziel betrachtet, nach innen (zur Nasenseite) abweicht. Sie wird nach dem Zeitpunkt des Auftretens, dem Vorhandensein von Akkommodation, der Variabilität des Schielwinkels und dem Grad des Winkels klassifiziert.
Eine Esotropie, die innerhalb der ersten 6 Lebensmonate auftritt, wird als infantile Esotropie (auch kongenitale Esotropie genannt) klassifiziert. Bei erworbenen Esotropien nach dem 6. Lebensmonat ist die akkommodative Esotropie, an der die Akkommodation beteiligt ist, am häufigsten, gefolgt von der akuten erworbenen konkomitierenden Esotropie (AACE), der latenten myopischen konkomitierenden Esotropie (IMCE), der periodischen Esotropie und der sekundären Esotropie. Sie macht etwa ein Drittel aller Schielpatienten aus, die Prävalenz wird auf 1–2 % der Bevölkerung geschätzt.
Infantile Esotropie
Beginn: Innerhalb der ersten 6 Lebensmonate. Großer Winkel ≥30Δ.
Komplikationen: DVD 46–90 %, IOOA 33–78 %, LN 30–50 %.
Behandlung: Operation (Rücklagerung beider medialer Rekti) ist die Grundlage. Sehr frühe Operation (≤8 Monate) am günstigsten für Stereopsis.
Akkommodative Esotropie
Beginn: Häufigster Subtyp der erworbenen Esotropie. Tritt meist im Alter von 2–3 Jahren auf. Hyperopie ≥+2D ist Hauptursache.
3 Typen: Refraktiv (Brille führt zu Orthophorie), nicht-refraktiv (hoher AC/A-Quotient), teilweise akkommodativ (Restwinkel unter Brille).
Behandlung: Vollkorrigierende Brille ist erste Wahl. Nur bei teilweise akkommodativem Typ Operationsindikation.
Die infantile Esotropie ist gekennzeichnet durch Beginn innerhalb der ersten 6 Lebensmonate und einen großen Winkel ≥30Δ. Die akkommodative Esotropie wird beurteilt, indem eine vollkorrigierende Brille für Hyperopie mindestens 3 Monate getragen wird. Bei refraktiver akkommodativer Esotropie nimmt der Schielwinkel um ≥10 PD ab und der Restwinkel beträgt <10 PD. Auch bei Kindern unter 1 Jahr kann bei Hyperopie >+2D ein Brillenversuch zur Differenzialdiagnose beitragen. Beachten Sie, dass eine akkommodative Esotropie auch vor dem 1. Lebensjahr auftreten kann; zur Abgrenzung von der infantilen Esotropie sind eine zykloplegische Refraktionsbestimmung und ein Brillenversuch unerlässlich.
Der Hauptbefund ist eine großwinklige Esotropie, die häufig von mehreren Begleitbefunden begleitet wird.
Hauptbefunde der infantilen Esotropie
Großwinklige Abweichung : Esotropie von 30 Prismendioptrien oder mehr. Der Schielwinkel ist in der Regel stabil, kann aber zunehmen.
Kreuzfixation : Das rechte Auge fixiert das linke Gesichtsfeld und das linke Auge das rechte Gesichtsfeld. Dies kann wie eine Abduktionseinschränkung aussehen.
Assoziierte Amblyopie : Tritt in etwa 40–50 % der Fälle auf. Die Beurteilung erfolgt anhand der Fixationspräferenz. Bei einseitiger Fixation ohne Wechsel besteht ein hohes Amblyopierisiko.
Begleitbefunde der infantilen Esotropie
Dissociated vertical deviation (DVD) : in 46–90 % assoziiert. Bei Abdeckung hebt sich das nicht fixierende Auge. Tritt normalerweise nach dem 1.–2. Lebensjahr auf.
Überfunktion des unteren schrägen Muskels (IOOA) : in 33–78 % assoziiert. Wird als Hebung bei Adduktion beobachtet.
Latenter Nystagmus (LN) : in 30–50 % assoziiert. Horizontaler Rucknystagmus, ausgelöst durch Abdeckung eines Auges. Die schnelle Phase zeigt zum nicht abgedeckten Auge.
OKN-Asymmetrie : Asymmetrie, bei der die Verfolgung in Ohr-zu-Nase-Richtung anhaltend dominant ist.
Bei AACE-Fällen sind akut auftretende Diplopie und Esotropie charakteristisch, und bis zu 10 % haben eine zugrunde liegende intrakranielle Erkrankung 2). Bei IMCE-Fällen wurde eine Verkürzung des Abstands zwischen Ansatz des M. rectus medialis und Limbus (5,2–5,3 mm) bestätigt 6).
Es wurde berichtet, dass übermäßige Naharbeit mit einem Smartphone von 6 Stunden oder mehr pro Tag mit IMCE (latente myope konkomitierende Esotropie) und AACE (akute erworbene konkomitierende Esotropie) assoziiert ist2, 6). Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass übermäßige Nahfixation eine Verkürzung des Musculus rectus medialis und eine anteriore Verlagerung seines Ansatzes verursacht.
Führen Sie eine vollständige augenärztliche Untersuchung durch (Sehschärfe, Binokularsehen, Stereosehen, Augenbewegungen, Schielwinkel, Refraktion unter Zykloplegie).
Bei Esotropie ist die Zykloplegie mit Atropinsulfat-Augentropfen die erste Wahl (0,5 % 2- bis 3-mal täglich für 5–7 Tage). Sie ist hervorragend geeignet, um den maximalen Hyperopiegrad zu erkennen. Eine Mischung aus Cyclopentolat 1 % und Phenylephrin 2,5 % kann als Alternative verwendet werden. Nach vollständiger Korrektur unter Zykloplegie wird die Augenstellung gemessen, um das Operationsausmaß zu bestimmen.
| Untersuchung | Methode und Bewertung |
|---|---|
| Hirschberg-Methode | Schätzung durch Hornhautreflex: Pupillenrand = 15°, Iris = 30°, Limbus = 45° |
| Abdecktest (Cover-Test) | Durchführung in 5 m (Ferne) und 33 cm (Nähe). Vorhandensein von Fixationswechsel → Risikobewertung für Amblyopie |
| Alternierender Prismenabdecktest (APCT) | Quantifizierung der Abweichung in Prismendioptrien (PD) für Nah- und Ferneinstellung |
| Brückner-Methode (roter Reflex) | Für Säuglinge geeignete Bewertungsmethode. Auch nützlich zur Erkennung von Anisometropie und Katarakt |
Ein Unterschied des Schielwinkels ≥10 PD zwischen Fern- und Naheinstellung deutet auf ein hohes AC/A-Verhältnis hin.
| Messmethode | Verfahren | Normalwert |
|---|---|---|
| Gradientenmethode | Änderung des Schielwinkels nach Addition von +3 D geteilt durch 3 | 4 ± 2 PD/D |
| Heterophorie-Methode | Differenz des Schielwinkels für Ferne und Nähe + Pupillendistanz | 4±2 PD/D |
Für die Diagnose einer akkommodativen Esotropie ist eine Beurteilung nach mindestens 3-monatigem Tragen einer vollkorrigierenden Brille erforderlich.
| Erkrankung | Differenzialdiagnostischer Punkt |
|---|---|
| Pseudoesotropie | Epikanthus, flache Nasenwurzel. Keine Abweichung im Abdecktest. Zusammendrücken der Nasenwurzel zeigt, dass es sich nicht um echtes Schielen handelt. |
| Abduzensparese | Abduktionseinschränkung (Abduktion bei Puppenkopfphänomen nicht möglich) |
| Duane-Syndrom (Typ I) | Lidspaltenverengung und Bulbusrückzug bei Adduktion |
| Möbius-Syndrom | Kombinierte VI.- und VII.-Nervenlähmung |
| Kongenitale Fibrose der äußeren Augenmuskeln | Überprüfung der Abduktionseinschränkung durch Puppenaugenphänomen |
| Ciancia-Syndrom | Winkel >60°, Abduktionseinschränkung, Fixation in Adduktion, ipsilaterale Kopfwendung |
| Nystagmusblockierungssyndrom | Rucknystagmus bei Abduktion. ENG zeigt geschwindigkeitsabschwächende langsame Phase |
Bei der infantilen Esotropie wird der okulozephale Reflex (Puppenaugenphänomen) genutzt, um das Fehlen einer Abduktionseinschränkung zu bestätigen und eine Abgrenzung zur Abduzensparese oder zum Duane-Syndrom vorzunehmen.
Verdacht auf AACE : MRT ist obligatorisch. Bei bis zu 10% liegt eine zugrunde liegende intrakranielle Erkrankung (am häufigsten hintere Schädelgrube) vor2).
Amblyopiebehandlung : Bei etwa 40–50% liegt eine begleitende Amblyopie vor. Die Okklusion des gesunden Auges ist die Grundlage der Behandlung. Bei Verdacht auf exzentrische Fixationsamblyopie oder anomalie retinale Korrespondenz sollte die Amblyopiebehandlung der Operation vorausgehen.
Brillenkorrektur : Bei Hyperopie ≥ +2 D wird die akkommodative Komponente mit einer Vollkorrekturbrille beurteilt. Bei Hyperopie ≥ +3 D wird die Augenstellung nach Vollkorrektur unter Zykloplegie gemessen, um das Operationsausmaß zu bestimmen. Etwa 60% entwickeln postoperativ eine akkommodative Esotropie, daher ist ein kontinuierliches Refraktionsmanagement erforderlich.
Chirurgische Behandlung :
Das grundlegende Verfahren ist die Rücklagerung beider medialer Rektusmuskeln. Bei großen Winkeln wird eine Resektion des lateralen Rektus hinzugefügt (3-Muskel-Operation) 1). Ein Esotropie von 40 PD oder mehr bildet sich nicht spontan zurück, daher sollte die Operationsindikation zügig gestellt werden. In der PEDIG-Studie zeigte sich bei Säuglingen, bei denen im Alter von 2–4 Monaten ein Esotropie von 40 PD oder mehr bestätigt wurde, keine spontane Rückbildung (0/45 bzw. 0/21) 1).
Richtwerte für das Operationsausmaß (Esotropiewinkel und Rücklagerungsstrecke):
| Esotropiewinkel (Δ) | Rücklagerung ab Muskelansatz (mm) | Rücklagerung ab Limbus corneae (mm) |
|---|---|---|
| 15 | 3.0 | — |
| 25 | 4.0 | 8.5 |
| 35 | 5.0 | 9.5 |
| 45 | 6.0 | 10.5 |
| 55+ | 7.0 | 11.5 |
Altersabhängige obere Grenze der Rücklagerung (vom Hornhautlimbus): unter 6 Monate → 10,0 mm, unter 1 Jahr → 10,5 mm, unter 24 Monate → 11,0 mm.
Operationszeitpunkt und binokulare Sehergebnisse:
| Operationszeitpunkt | Nahfusion | Fernfusion | Stereopsis (+) |
|---|---|---|---|
| Sehr früh (≤8 Monate) | 93,8 % | 93,8 % | 75,0 % |
| Früh (9–24 Monate) | 81,0 % | 57,0 % | 19,1 % |
| Spät (>24 Monate) | 38,9 % | 27,8 % | 11,1 % |
p<0,001 (sehr früh vs. spät). Birch & Stager (2000) berichteten über 100 % Stereopsis bei Operation vor 6 Monaten und 8 % bei Operation nach 1,5 Jahren.
Postoperatives Augenstellungsziel: Die Mindestvoraussetzung für die Etablierung einer ARC ist die Herbeiführung eines Mikrostrabismus ≤8Δ oder eines monokularen Fixationssyndroms ≤10Δ. Postoperativer Reststrabismus ≥8Δ → Membranprismen. DVD oder Schrägmuskelanomalien manifestieren sich → ggf. erneute Operation. Die Reoperationsrate beträgt 15–30 %1).
Ciancia-Syndrom: gekennzeichnet durch einen großen Winkel >60°, Abduktionseinschränkung, Fixation in Adduktion und Gesichtsdrehung. Die Rücklagerungsmenge wird höher als üblich eingestellt.
Eine sehr frühe Operation vor dem 8. Lebensmonat gilt als am günstigsten für den Erwerb von Fusion (Nahfusion 93,8 %) und Stereopsis (75,0 %). Auch eine frühe Operation bis zum 2. Lebensjahr kann gute Ergebnisse erwarten lassen. Ein großwinkliges Innenschielen ≥40Δ bildet sich nicht spontan zurück, daher ist eine frühzeitige Konsultation eines pädiatrischen Augenarztes zur Entscheidung über die Operationsindikation wichtig1).
Beim frühkindlichen Innenschielen wird die Reoperationsrate mit 15–30 % angegeben1). Wenn postoperativ ein DVD oder Schrägmuskelanomalien manifest werden, wird eine zusätzliche Operation in Betracht gezogen. Ein Restinnenschielen (≥8Δ) wird mit Membranprismen behandelt. Ein langfristiges Management bis ins Erwachsenenalter ist erforderlich; die Operationserfolgsrate beträgt etwa 80 % beim ersten Eingriff und über 95 % einschließlich Reoperationen8).
Refraktives akkommodatives Innenschielen: Die vollständige Korrektur der Hyperopie mit Brille ist die Erstlinientherapie, eine Operation ist nicht erforderlich. Die Augenstellung stabilisiert sich innerhalb von 3 Monaten nach dem Tragen der Brille. Nur etwa 15 % benötigen letztendlich keine Brille mehr. Da der Hyperopiewert um das 6.–7. Lebensjahr seinen Höhepunkt erreicht, sind regelmäßige refraktive Untersuchungen unter Zykloplegie erforderlich. Das Tragen der Brille ganztägig ist obligatorisch, und es ist darauf zu achten, dass der Brillenrahmen nicht verrutscht.
Nicht-refraktives akkommodatives Innenschielen: Verschreibung von Bifokalgläsern mit Addition von +2,5 bis +3,0 D oder Gleitsichtgläsern. Im Alter von etwa 8–12 Jahren ist bei 37–62,5 % ein Wechsel von Bifokal- zu Einstärkengläsern möglich. Das Cholinesterasehemmer-Augentropfen Distigminbromid (Ubretid 1 %) kann zur Senkung des AC/A-Verhältnisses wirksam sein.
Teilakkommodatives Innenschielen: Bei einem Reststrabismus ≥10PD unter vollständig korrigierender Brille ist eine Operation indiziert. Die Operation wird nur am Schielwinkel unter Brille durchgeführt. Etwa 30 % benötigen eine Operation. Bei Kindern unter 7 Jahren sollte vor der Operation eine erneute refraktive Untersuchung unter Zykloplegie durchgeführt werden, um eine Unterkorrektur aufgrund einer Zunahme der Hyperopie auszuschließen. Zu den Operationsverfahren gehören die beidseitige Medialrektus-Rücklagerung, die einseitige Rücklagerung und Resektion sowie die hintere Fixation (Faden-Methode: wirksam bei hohem AC/A-Verhältnis).
Die refraktive akkommodative Esotropie kann allein mit einer vollständig korrigierenden Hyperopiebrille in Orthophorie gebracht werden. Allerdings wird nur bei etwa 15 % letztendlich keine Brille mehr benötigt; die meisten benötigen eine kontinuierliche Brillenträger. Bei der partiell akkommodativen Esotropie reicht die Brille allein nicht aus, und eine Operation für die Restabweichung ist erforderlich.
In Japan wurde 2015 das Botulinumtoxin Typ A (Botox®) für die Schielbehandlung zugelassen (Krankenversicherung ab 12 Jahren)9). In den 4 Jahren nach der Zulassung wurden etwa 1.500 Eingriffe durchgeführt9). Kriterien für den behandelnden Arzt: Facharzt der Japanischen Ophthalmologischen Gesellschaft + Schulung + Operationserfahrung an mindestens 50 Muskeln9).
Die Injektion in den medialen Rektus bei akuter VI-Hirnnervenparese bei Kindern (empfohlene Dosis 2,5–5 Einheiten/Muskel) zeigte eine Verbesserung von 50 PD auf 20 PD in einer Woche und Orthophorie nach 8 Wochen7). Bei infantiler Esotropie ist sie bei Abweichungswinkeln unter 30–35 Δ wirksamer1). Bei Schielen > 50 PD, restriktivem Schielen oder Duane-Syndrom mit Schwäche des lateralen Rektus ist die Sicherheit nicht nachgewiesen.
Hyperopie (≥+2D) erfordert Akkommodation, um ein scharfes Bild auf der Fovea zu erzeugen, und mit zunehmender Akkommodation steigt die akkommodative Konvergenz. Normalerweise kompensiert die fusionale Divergenz diese Konvergenz, aber wenn die Kompensationsfähigkeit überschritten wird, manifestiert sich ein Esotropie. Beim refraktiven Typ ist das AC/A-Verhältnis normal (4±2PD/D), aber die Akkommodationsmenge ist übermäßig. Beim nicht-refraktiven Typ (hohes AC/A-Verhältnis) erreicht das AC/A-Verhältnis ≥6PD/D, die mit der Akkommodation in der Nähe verbundene Konvergenz wird übermäßig, was zu einem ausgeprägten Esotropie in der Nähe führt.
Auch die altersbedingte Veränderung der Hyperopie ist wichtig. Neugeborene haben eine Hyperopie von etwa +2D, die bis zum Alter von 7–8 Jahren tendenziell zunimmt. Diese Zu- und Abnahme beeinflusst das Auftreten und den Verlauf des akkommodativen Esotropie.
Die Ursache des infantilen Esotropie ist ungeklärt und es gibt mehrere Hypothesen.
Richards (2007) berichtete, dass bei Persistenz des Esotropie über 6 Monate die monokularen Verbindungen auf das Dreifache der binokularen Verbindungen ansteigen1). In Primatenmodellen führte eine frühe Korrektur der Augenstellung zur Wiederherstellung normaler Augenbewegungen und des binokularen Sehens, während eine verzögerte Korrektur zu persistierendem Esotropie, latentem Nystagmus, DVD und OKN-Asymmetrie führte1).
| Typ | Hauptmechanismus |
|---|---|
| Refraktive akkommodative Esotropie | Hyperopie → erhöhte Akkommodation → Konvergenzreflex → Dekompensation der fusionellen Divergenz → Esotropie |
| Nicht-refraktive akkommodative Esotropie | Hoher AC/A-Quotient (≥6PD/D) → übermäßige Konvergenz in der Nähe |
| Infantile Esotropie | Fusionsdefekt, optokinetische Asymmetrie (Ursache unbekannt). Störung der binokularen Entwicklung in der sensiblen Phase |
| Nystagmusblockierungssyndrom | Infantiler Nystagmus wird durch Konvergenz unterdrückt → übermäßige Konvergenz → Esotropie. ENG zeigt geschwindigkeitsabschwächende langsame Phase |
| IMCE | Anhaltender Nahblick → Verkürzung des M. rectus medialis und Vorverlagerung des Ansatzes. Pathologische Berichte über Atrophie des M. rectus lateralis 6) |
| AACE Typ V | Läsion der hinteren Schädelgrube → Kompression des N. abducens 2) |
Pathogenese der Amblyopie: Bei konstanter Esotropie wird das Bild des abweichenden Auges im zerebralen Kortex unterdrückt. Wenn das Fixierauge einseitig ist, kommt es zu einer anhaltenden Unterdrückung des nicht-dominanten Auges, was zu einer Strabismusamblyopie führt. Bei alternierender Fixation entwickelt sich die Sehschärfe in beiden Augen gleichmäßig.
Es haben sich Evidenzen aus multizentrischen Studien zur ultra-frühen Operation angesammelt.
| Studie | Wichtigste Erkenntnisse |
|---|---|
| Birch & Stager 20001) | Operation vor 6 Monaten: Stereopsis 100 % vs. nach 1 Jahr: 8 % |
| ELISS 20051) | Frühe Gruppe 13,5 % vs. späte Gruppe 3,9 % (p<0,01) |
| Yagasaki 20201) | Ultra-früh 77 % vs. früh 20 % vs. spät 13 % |
| Yagasaki 20111) | Ultra-früh: alle DVD-Fälle latent vs. spät 38,9 % manifest |
| Shin 20141) | Späte Operation → spontane DVD OR=8,23 (P<0,001) |
| Gerth 20081) | Operation vor 11 Monaten → normales mVEP vs. 11-18 Monate → anormales mVEP verbleibend |
| Drover 20081) | Bestätigung der Förderung der sensomotorischen und grobmotorischen Entwicklung nach der Operation |
Ghobrial & Kuwera (2023) berichteten über eine Verbesserung nach einer asymmetrischen Rücklagerungs-Resektions-Operation bei einem Fall mit bilateraler horizontaler Blicklähmung und Esotropie nach Neurozystizerkose3). Wenn die präoperative Unterscheidung zwischen Blicklähmung und Abduzensparese schwierig ist, wird eine Rücklagerungs-Resektions-Operation empfohlen.
Negishi et al. (2024) berichteten über eine Esotropie-Operation bei Nanophthalmus (Augenlänge 15,5 mm)5). Eine 6-mm-Rücklagerung des M. rectus medialis ergab nur eine Korrektur von 12 PD gegenüber den erwarteten 25 PD, was auf biomechanische Besonderheiten und einen Riemenscheibeneffekt bei kleinen Augen hindeutet.
Die Zunahme von AACE und IMCE durch übermäßige Nutzung digitaler Geräte hat in letzter Zeit Aufmerksamkeit erregt, und die öffentliche Gesundheitsbedeutung der Naharbeitsbeschränkung wird diskutiert2, 6). Neue Ansätze zur Verbesserung des binokularen Sehens (binokulare Behandlung: getrennte Stimulation beider Augen zur Aufmerksamkeitslenkung auf das amblyope Auge) werden auch für Schielamblyopie entwickelt4). Bei Erwachsenen mit akkommodativer Esotropie wurde versucht, durch LASIK/PRK die Hyperopie zu korrigieren und eine Brillenunabhängigkeit zu erreichen, aber die Anwendung bei Kindern ist nicht etabliert. Die Erfolgsrate der Operation bei Erwachsenen liegt beim ersten Eingriff bei etwa 80 % und mit Nachoperationen über 95 %8).
