Wenn nach nicht-invasiver Behandlung (Refraktionskorrektur, Amblyopietraining, Prismatherapie, Orthoptik) ein gewisser Reststrabismus verbleibt, wird eine chirurgische Korrektur der Augenstellung durchgeführt. Die Operationsstrategie (zu operierendes Auge, Technik und Dosierung) wird durch die Art des Strabismus und der Augenbewegungsstörung bestimmt, und es werden Schwächungs-, Kräftigungs- oder Transpositionsverfahren an den äußeren Augenmuskeln durchgeführt.
Die Operationsverfahren werden grob in drei Typen eingeteilt.
| Verfahren | Ziel | Typische Anwendung |
|---|---|---|
| Rücklagerung (Recession) | Muskelschwächung | Rücklagerung des M. rectus medialis bei Esotropie, Rücklagerung des M. rectus lateralis bei Exotropie |
| Resektion | Muskelkräftigung | Resektion des M. rectus medialis bei Exotropie, Resektion des M. rectus lateralis bei Esotropie |
| Transposition | Änderung der Muskelwirkungsrichtung | Paralytischer Strabismus, spezielle Strabismusformen, nach Muskelverlust |
Die Gesamterfolgsrate der Schieloperation bei Erwachsenen beträgt etwa 80 % (nach einer Operation) und über 95 %, wenn eine zweite Operation eingeschlossen wird 1). Postoperatives persistierendes Doppelsehen (therapieresistent in Primärposition) tritt in weniger als 1 % der Fälle auf 1). Die Operationsziele sind Verbesserung der Augenstellung, Wiederherstellung des binokularen Sehens, Reduktion von Doppelbildern, Auflösung einer kompensatorischen Kopfhaltung und psychosoziale Verbesserung 1).
Frühkindliche Esotropie, partiell akkommodative Esotropie, intermittierende Exotropie, kongenitale Trochlearisparese und A-V-Schielen sind typische Schielerkrankungen, die im Kindesalter operativ behandelt werden.
Sie wird bei Restschielen durchgeführt, wenn eine nicht-invasive Behandlung (Brille, Prismen, Amblyopietraining) keine ausreichende Besserung bringt. Ziel der Operation ist die Korrektur der Augenstellung, die Wiederherstellung oder Erhaltung des binokularen Sehens und die kosmetische Verbesserung. Bei Erwachsenen wird in etwa 80 % nach der ersten und in über 95 % nach einer zweiten Operation eine gute Augenstellung erreicht 1).
| Schieltyp | Kriterien für Operationsindikation | Empfohlener Operationszeitpunkt |
|---|---|---|
| Frühkindliches Innenschielen | Großwinkliges konstantes Innenschielen | Innerhalb von 2 Jahren (sehr früh: innerhalb von 6 Monaten nach der Geburt) |
| Teilweise akkommodatives Innenschielen | Rest-Innenschielen nach Brillenkorrektur | Nach Stabilisierung der nicht-akkommodativen Komponente |
| Intermittierendes Außenschielen | Schielwinkel ≥20Δ, Tendenz zur Konstanz | Vor dem Schulalter |
| Angeborene Lähmung des oberen schrägen Muskels | Kopfzwangshaltung / Dekompensation | Vor dem Schulalter |
| A-V-Schielen | Abweichungsunterschied beim Blick nach oben und unten | Individuelle Entscheidung |
| Kosmetischer Zweck | Schielwinkel ≥20Δ, Wunsch des Patienten und der Familie | Etwa im Alter von 6 Jahren |
Die Prävalenz des Schielens bei Erwachsenen beträgt laut IRIS-Registerdaten 2,7% der augenärztlichen Konsultationen, mit einer geschätzten Inzidenz von etwa 4%1). Die Häufigkeit von Schielen liegt bei 2–4% der Bevölkerung (mit ethnischen Unterschieden). Bei weißen Europäern ist Esotropie häufiger, bei Asiaten und Schwarzen Exotropie. Inkomitantes Schielen macht etwa 5% aller Schielformen aus. Infantile Esotropie tritt mit einer Häufigkeit von 1–2% auf. Die Reoperationsrate liegt in der Regel bei 20–30%.
Forced-Duction-Test: Bei inkomitantem Schielen vor der Operation unerlässlich. Bei Kindern wird er unter Vollnarkose unmittelbar vor dem Eingriff durchgeführt.
Prismenadaptationstest: Wird bei älteren Kindern durchgeführt. Ermöglicht die Beurteilung der sensorischen Aspekte und verbessert die Genauigkeit der Operationstechnik und des Operationsausmaßes.
Bildgebung: Bei Vertikalschielen und Sonderformen werden mittels orbitaler MRT/CT angeborene Anomalien der äußeren Augenmuskeln nachgewiesen.
Augenstellungsuntersuchung: Messung des Schielwinkels in 9 Blickrichtungen für die Ferne (5 m) und Nähe (30 cm). Bei Patienten mit Fusion wird der Gesamtwinkel nach einem 30- bis 45-minütigen Abdecktest freigelegt und dann gemessen 1).
Der Lancaster-Rot-Grün-Test und der Hess-Schirmtest sind effizient 1). Zur Quantifizierung von Doppelbildern werden das Goldmann-Perimeter, die Messung des Bewegungsumfangs des Halses und der Diplopia Questionnaire verwendet 1).
Bei endokriner Orbitopathie, Trauma und hoher Myopie wird mittels CT/MRT der Zustand der Orbita und der äußeren Augenmuskeln überprüft 1).
Der Schielwinkel wird durch eine 9-Blickrichtungs-Untersuchung (Ferne und Nähe) quantifiziert, und die binokulare Funktion wird durch Tests auf Suppression, Stereopsis und Netzhautkorrespondenz bewertet. Bei inkomitantem Schielen ist ein Zugversuch unerlässlich, der bei Kindern unmittelbar vor der Operation unter Vollnarkose durchgeführt wird. Bei älteren Kindern wird ein Prismenadaptationstest durchgeführt, um die Operationsgenauigkeit zu erhöhen. Bei Vertikalschielen und Sonderformen werden mittels orbitaler MRT/CT Anomalien der äußeren Augenmuskeln nachgewiesen.
Das bis zum 6. Lebensmonat auftretende frühkindliche Innenschielen hat eine schlechte Prognose für das binokulare Sehen, aber eine frühzeitige Operation ist wirksam.
Beim intermittierenden Außenschielen ist das beidäugige Sehen erhalten, daher ist eine frühe Operation nicht erforderlich. Man beobachtet unter Refraktionskorrektur und Amblyopietraining und operiert bei Übergang in ein konstantes Außenschielen. Bei einem Schielwinkel unter 20Δ wird keine Operation indiziert, sondern eine optische Behandlung oder Orthoptik versucht. Bei großem und häufigem Winkel oder kosmetischen Problemen wird eine Operation vor dem Schulalter geplant.
Bei Schielen, bei dem der Patient eine Kopfzwangshaltung einnimmt, um das beidäugige Sehen zu erhalten, ist bei kleinem Schielwinkel keine frühe Operation erforderlich. Man beobachtet unter Refraktionskorrektur und Prismatherapie und plant eine Operation spätestens vor dem Schulalter.
Bei Sehbehinderung durch organische Erkrankung ist eine beidäugige Sehfunktion durch Augenstellungskorrektur schwer zu erreichen, aber bei kosmetischen Problemen wird eine Operation um das 6. Lebensjahr geplant. Im Allgemeinen beeinträchtigt ein Schielwinkel über 15Δ das Aussehen, aber bei einem Winkel von 20Δ oder mehr wird eine Operation in Betracht gezogen, wenn der Patient oder die Familie es wünscht. Das kindliche Innenschielen neigt zu postoperativem Außenschielen, daher wird eine Unterkorrektur angestrebt.
Der Ansatz des äußeren Augenmuskels wird nach hinten verlagert, um die effektive Länge zu vergrößern und den Muskel zu schwächen. Typische Indikationen sind die Rücklagerung des Musculus rectus medialis bei Innenschielen und die Rücklagerung des Musculus rectus lateralis bei Außenschielen. Die maximale Korrekturwirkung wird in der Wirkungsrichtung des rückgelagerten Muskels erzielt.
Ein Teil des äußeren Augenmuskels wird reseziert, um ihn zu verkürzen und zu stärken. Typische Indikationen sind die Resektion des Musculus rectus medialis bei Außenschielen und die Resektion des Musculus rectus lateralis bei Innenschielen.
Der Ansatz des äußeren Augenmuskels wird an eine andere Stelle verlagert, um die Wirkungsrichtung zu ändern. Verwendung bei paralytischem Strabismus und speziellen Formen des Strabismus. Auch bei Muskelverlust, wenn eine Rückholung nicht möglich ist, wird diese Methode gewählt.
Technik, bei der die Position des äußeren Augenmuskels nach der Operation neu eingestellt und das Operationsausmaß verändert werden kann. Basierend auf der Hang-back-Rezession wird die Muskelsehne nach Ablösung vom Ansatz durch die Sklera am Ansatz gefädelt. Mit einem weiteren Nahtfaden (6/0 Vicryl) wird ein Gleitknoten erstellt, und nach der Operation wird unter Tropfanästhesie durch einen alternierenden Abdecktest die Knotenposition verändert, um die Augenstellung fein zu justieren. Sobald der gewünschte Korrektureffekt erreicht ist, wird der Hang-back-Faden geknotet und der überschüssige Faden abgeschnitten.
Besonders nützlich bei Reoperationen oder bei restriktivem/paralytischem Strabismus, bei denen die postoperative Augenstellung schwer vorhersagbar ist 1).
Schleifenknoten-Methode
Entwicklung: Erste einstellbare Nahtmethode, entwickelt von Jampolsky (1975).
Technik: Ein Knoten wird erstellt, um den Muskel an der Sklera am Ansatz zu fixieren und das Hang-back-Ausmaß festzulegen, und darüber wird ein Schleifenknoten platziert.
Einstellung: Der Schleifenknoten wird gelöst, um das Operationsausmaß zu ändern.
Gleitknoten-Methode
Prinzip: Methode, bei der der Muskel mit einem separaten Knoten vom Muskelnahtfaden gehalten wird.
Einstellung: Das Vorschieben des Gleitknotens zum Muskel hin verringert das Rezessionsausmaß, das Entfernen erhöht es.
Merkmale: Feine Einstellung des Operationsausmaßes durch Gleitbewegung möglich.
Kurzfaden-Gleitknoten-Methode
Vorteil: Die Bindehaut kann die Operationsstelle vollständig bedecken, sodass bei Nichtbedarf einer Einstellung kein zusätzlicher Eingriff erforderlich ist.
Anwendung bei Kindern: Auch für verzögerte Einstellung geeignet. Eine zweite Vollnarkose kann leichter vermieden werden.
Merkmal: Eine Studie berichtet, dass bei 89 % der Kinder eine Anpassung allein unter Tropfanästhesie möglich ist.
Entfernbare Schlingenmethode
Entwicklung: Entwickelt von Guyton. Kombiniert einen Klappstek mit drei Gleitknoten.
Vorteil: Das Schlingennahtmaterial kann nach der Anpassung vollständig entfernt werden, sodass kein Fremdkörper unter der Bindehaut zurückbleibt.
Neben der Rücklagerung des geraden Muskels wird es auch bei speziellen Verfahren wie der Transposition des geraden Muskels, der Harada-Ito-Operation und der Operation der Sehne des oberen schrägen Muskels angewendet1). Bei der Rücklagerung des unteren geraden Muskels kann die halbverstellbare Nahtmethode das Muskelwandern reduzieren. Da eine Überkorrektur beim Blick nach unten schlecht toleriert wird, wird die Verwendung einer verstellbaren Naht mit dem Ziel einer leichten Unterkorrektur empfohlen1).
Der Zeitpunkt der Anpassung ist unmittelbar nach der Operation bis einige Stunden später. Am nächsten Tag verklebt die Sehne mit der Sklera, was eine Anpassung erschwert. Bei der thyreoidalen Orbitopathie behaupten einige Chirurgen bessere Ergebnisse, es bestehen jedoch Bedenken hinsichtlich einer späten Überkorrektur und eines Muskelgleitens1).
Die Injektion von Botulinumtoxin in die äußeren Augenmuskeln wird allein oder in Kombination mit einer Operation eingesetzt1). Sie wird bei neuen oder großen Abweichungen, zur Verstärkung der Operationswirkung, bei postoperativen Restabweichungen und bei kleinen Winkelabweichungen eingesetzt1). Sie ist auch nützlich, um während der Wartezeit auf die natürliche Erholung bei paralytischem Strabismus eine Kontraktur des Antagonisten zu verhindern1).
Auch kleine Abweichungen horizontal ≤8Δ und vertikal <3Δ können Doppelbilder und Asthenopie verursachen1). Sie können durch Tenotomie (partielle zentrale Inzision) oder Rücklagerung eines einzelnen geraden Muskels behandelt werden1).
Die geschätzte Inzidenz schwerwiegender Komplikationen (Skleraperforation, schwere Infektion, Muskelgleiten/-verlust, Skleritis) beträgt 1/400, davon eine ungünstige Prognose in 1/2.400 Fällen 2). Die meisten Komplikationen sind geringfügig und bilden sich spontan zurück oder bessern sich unter lokaler medikamentöser Therapie 9).
Intraoperative Komplikationen
Skleraperforation: Inzidenz 0,08–5,1 %. Meist ohne Folgen 2)5)
Okulokardialer Reflex: Inzidenz 67,9 %. Sinusbradykardie am häufigsten. Asystolie 0,11 % 6)7)
Muskelverlust (PITS): Inzidenz 1/4.500 (Erwachsene), Kinder 1/5.000. Chirurgischer Notfall 2)
Muskelgleiten: Inzidenz 1/1.500. Bei 10,6 % der Revisionsoperationen festgestellt 2)
Fehloperation: 1/2.506. Operation am falschen Auge oder Muskel 8)
Frühe postoperative Komplikationen
Postoperative Infektion: Orbitaphlegmone 1/1.100–1/1.900. Endophthalmitis 1/30.000–1/185.000 2)5)
Hornhautdelle: Inzidenz 2,2–18,9 %. Erhöhtes Risiko bei Reoperation oder Transpositionschirurgie 3)4)
Vorderabschnittischämie: Inzidenz 1/6.000. Erhöhtes Risiko bei gleichzeitiger Operation von 3 oder mehr Muskeln 2)
Persistierende Diplopie: 0,8 % (häufiger bei Erwachsenen) 2)
Späte postoperative Komplikationen
Überkorrektur oder Unterkorrektur: Behandlung durch zusätzliche Operation 2)
Pyogenes Granulom: Inzidenz 2,1%2)
Bindehaut-Einschlusszyste: Inzidenz 0,25%2)
Nekrotisierende Skleritis (SINS): Inzidenz 1/4.000. Häufiger bei Erwachsenen2)
Netzhautablösung: Inzidenz 1/10.000 bis 1/40.0002)5)
| Komplikation | Inzidenz | Management |
|---|---|---|
| Postoperative Infektion (Zellulitis) | 1/1.100 bis 1/1.9002)5) | Systemische Antibiotika. Erreger: Staphylococcus aureus (MRSA/MSSA), Streptokokken der Gruppe A |
| Endophthalmitis | 1/30.000 bis 1/185.0002)5) | Intravitreale Antibiotikagabe |
| Hornhautdehiszenz | 2,2 % bis 18,9 %3)4) | Schutz der Hornhautoberfläche mit Augensalbe. Erhöhtes Risiko bei Reoperation oder Transpositionschirurgie |
| Vorderabschnittischämie | 1/6.0002) | Atropin + Steroid-Augentropfen. Gleichzeitige Operation von mehr als 3 Muskeln vermeiden |
| Pyogenes Granulom | 2,1 %2) | Topische Steroide → bei Wirkungslosigkeit chirurgische Entfernung |
| Bindehautinklusionszyste | 0,25 %2) | Chirurgische Entfernung (Rezidiv bei alleiniger Punktion und Drainage) |
| Heilungsgrad | Kriterium |
|---|---|
| IV: Geheilt (ausgezeichnet) | Heterophorie ≤10° in 9 Blickrichtungen (Ferne und Nähe), keine subjektiven Symptome |
| III: Fast geheilt (gut) | Mindestens in Primärposition Heterophorie, asymptomatische Heterophorie |
| II: Teilweise geheilt (befriedigend) | Heterophorie bis Mikrostrabismus in Primärposition |
| I: kosmetisch zufriedenstellend (cosmetically satisfactory) | Schielen in der ersten Blickposition ≤ ±15Δ, ≤ 10Δ vertikal, Reduktion der Kopfzwangshaltung |
| 0: unwirksam (not improved) | Keine Besserung |
Der Beurteilungszeitpunkt ist 4 Jahre nach der Behandlung. Ein Innenschielen wird im Alter von 10 Jahren beurteilt.
Auch wenn das Schielen bei Kindern gut ausheilt, kann es sich durch Wachstum, Alterung und Umweltfaktoren verändern. Daher ist eine langfristige Kontrolle der Augenstellung und des binokularen Sehens wichtig. Die Stabilisierung der Muskelnaht dauert 3-4 Monate. Es ist auch wichtig, die erste Operationsmethode so zu wählen, dass eine erneute Operation leicht geplant werden kann.
Die Rate der erneuten Operation variiert je nach Erkrankung, liegt aber im Allgemeinen bei 20-30 %. Da das Innenschielen bei Kindern dazu neigt, postoperativ in ein Außenschielen überzugehen, wird eine Unterkorrektur gewählt und eine Methode, die eine erneute Operation erleichtert. Bei Erwachsenen wird bei etwa 80 % nach dem ersten Eingriff und bei über 95 % nach dem zweiten eine gute Augenstellung erreicht 1).
Sie ist besonders nützlich bei erneuten Operationen, restriktivem Schielen oder paralytischem Schielen, bei denen die Vorhersage der postoperativen Augenstellung schwierig ist 1). Bei einfachem Begleitschielen werden mit nicht verstellbaren Nähten oft gute Ergebnisse erzielt.
Wenn im Säuglingsalter ein Schielen auftritt, führt dies zu Suppression des schielenden Auges, Amblyopie und Korrespondenzanomalie, sodass sich kein normales binokulares Sehen entwickelt.
Dies ist die Grundlage für die frühe Operation bei infantilem Esotropie.
Die Stabilisierung der Muskelnahtstelle dauert 3–4 Monate. Während dieser Zeit schreitet die Adhäsion zwischen Muskel und Sklera voran, und die endgültige Augenposition wird bestimmt. Die unmittelbare postoperative Ausrichtung und die langfristige Augenposition stimmen nicht immer überein, und diese Unvorhersagbarkeit ist die Grundlage für die Anwendung der justierbaren Naht. Die Tenon-Kapsel bei Kindern ist dick und erfordert eine ausreichende Behandlung; da die Operation unter Vollnarkose erfolgt, kann eine zweite Narkoseexposition bei der Justierung problematisch sein. Die Short-Tag-Noose-Methode vermeidet eine zweite Narkose, wenn keine Justierung erforderlich ist.
Die derzeitige Evidenz zur Wirksamkeit der justierbaren Naht ist nicht eindeutig. In einer RCT mit 40 Erwachsenen mit intermittierender Exotropie betrug die Erfolgsrate 90 % in der justierbaren Gruppe vs. 85 % in der nicht justierbaren Gruppe, ohne statistisch signifikanten Unterschied (p = 0,3). In einem Review von 11 Studien zeigten nur 3 von 7 Studien einen signifikanten Unterschied, und diese 3 Studien waren alle groß angelegt (n ≥ 100). Bei Verwendung der Reoperationsrate als Indikator zeigten 4 von 5 Studien einen signifikanten Unterschied. Eine RCT mit 60 Kindern mit horizontalem Strabismus zeigte keinen signifikanten Unterschied in der Erfolgsrate nach 6 Monaten (Erfolg definiert als Restdeviation ≤ 8 Δ).
Einige Operateure behaupten bessere Ergebnisse, andere verwenden die Technik aufgrund von Bedenken hinsichtlich Spätüberkorrektur und Muskelgleiten nicht 1). Alternative Methoden wie Polyester-Dauerfaden und Relaxed Muscle Positioning Technique werden untersucht.
Eine retrospektive Studie aus dem Jahr 2025 berichtete, dass die postoperative Verschreibung von antibiotischen Augentropfen die Infektionsrate nicht senkte. Die Notwendigkeit von antibiotischen Augentropfen zur postoperativen Infektionsprophylaxe bedarf weiterer Untersuchungen.
In einigen Fällen wurde berichtet, dass die chemische Denervierung durch Botulinumtoxin-Injektion zur Korrektur von Strabismus wirksam ist. Die Forschung als Alternative zur Operation schreitet voran. Ein Cochrane-Review berichtete, dass randomisierte kontrollierte Studien begrenzt und schwer zu bewerten sind 1).
Die Verwendung von Ketamin als Hauptanästhetikum wurde berichtet, um den okulokardialen Reflex, postoperative Übelkeit und Erbrechen sowie postoperative Unruhe zu reduzieren. Eine verbesserte Anästhesieverwaltung verspricht eine Verringerung des Komplikationsrisikos.
