Die Orbitalphlegmone (orbital cellulitis) ist eine bakterielle Infektion der Weichteile der Orbita hinter dem Septum orbitale (einer faserigen Membran vor dem Augenlid). Sie gilt als ophthalmologischer Notfall.
Der Schweregrad der orbitalen Infektion wird nach der Chandler-Klassifikation (1970) beurteilt.
Chandler I–III
Grad I (periorbitale Phlegmone): Ödem der Lider und des umgebenden Weichteilgewebes, begrenzt auf den Bereich vor dem Septum orbitale.
Grad II (Orbitalphlegmone): Ausbreitung der Infektion auf das orbitale Fettgewebe mit Exophthalmus und Augenbewegungsstörungen.
Grad III (subperiostaler Abszess): Abszessbildung zwischen Periost und Orbitawand.
Chandler IV–V
Grad IV (Orbitalabszess): Abszessbildung im orbitalen Fettgewebe mit starkem Exophthalmus und vollständiger Bewegungseinschränkung des Auges. Deutliche Sehverschlechterung.
Grad V (Sinusthrombose des Sinus cavernosus) : Ausbreitung der Infektion in den Schädel. Schwerste Form mit beidseitigen Symptomen und Bewusstseinsstörungen.
Diese Erkrankung tritt häufig bei Kindern auf, aber auch bei jungen Erwachsenen. Aufgrund der anatomischen Lage um die Orbita besteht ein enger Zusammenhang mit Sinusitis (insbesondere Ethmoiditis). Im Vergleich zu Erwachsenen ist die Immunantwort bei Kindern anders, und die Infektion breitet sich leicht über die dünne Lamina papyracea, die an das Siebbein angrenzt, in die Orbita aus. Zur Bestätigung des Zusammenhangs mit den Nasennebenhöhlen ist bei Verdacht eine frühzeitige Bildgebung wünschenswert.
Die präseptale Zellulitis ist eine auf den Bereich vor dem Septum orbitale (Lidseite) begrenzte Infektion ohne Exophthalmus, Augenbewegungsstörungen oder Sehverschlechterung. Die orbitale Zellulitis ist eine Infektion, die sich hinter das Septum in die Orbita ausbreitet, und diese Befunde kommen hinzu. Zur Unterscheidung ist eine CT-Untersuchung hilfreich.
In einer Studie mit 9 Fällen von orbitaler Zellulitis durch MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) wurden folgende Befunde dokumentiert: Lidödem 88,9 %, Schmerz 88,9 %, Exophthalmus 66,7 %, Bewegungseinschränkung 66,7 %, Fieber 55,5 %. 1)
Als Laborwerte wurden ein medianes CRP von 178 mg/L und eine mediane Leukozytenzahl von 17,9 × 10⁹/L berichtet. 1)
Eine Sehverschlechterung ist ein gefährliches Zeichen für eine Kompression des Sehnervs und erfordert wahrscheinlich eine Notfallbehandlung. Die Operationsindikation wird jedoch nicht allein aufgrund der Sehverschlechterung gestellt, sondern unter Berücksichtigung von Abszessgröße und -lokalisation im CT, Alter und Ansprechen auf die Antibiotikatherapie. Einzelheiten finden Sie im Abschnitt „Standardtherapie“.
Die Orbitalphlegmone kann auf drei Hauptwegen entstehen.
Infektionen der oberen Atemwege, Sinusitis, Gesichtstrauma, dentogene Infektionen und Immunschwächezustände (einschließlich HIV-Infektion) sind die Hauptrisikofaktoren. 8)
Die innere Wand der Augenhöhle (Lamina papyracea) ist sehr dünn und grenzt an das Siebbein. Außerdem verlaufen zwischen den Nasennebenhöhlen und der Augenhöhle klappenlose Venen, die eine Ausbreitung der Infektion in beide Richtungen begünstigen. 7) Daher kann eine Ethmoiditis leicht direkt in die Augenhöhle übergreifen.
| Untersuchung | Anwendung / Merkmale |
|---|---|
| CT (mit Kontrastmittel) | Erste Wahl. Beurteilung des Vorhandenseins, der Größe und der Lage eines subperiostalen Abszesses. |
| MRT (STIR-Sequenz) | Detaillierte Beurteilung von Weichteilen, Osteomyelitis und intrakraniellen Läsionen |
| B-Scan-Ultraschall | Hilfsuntersuchung bei Vermeidung von Strahlenbelastung |
CT-Untersuchung ist die Grundlage der Diagnostik; empfohlen wird eine Aufnahme mit einer Schichtdicke von ≤ 3 mm einschließlich koronarer Schnitte für die Orbita. Die kontrastmittelverstärkte CT ermöglicht die Identifizierung von subperiostalen Abszessen und Orbitaabszessen sowie die Beurteilung einer begleitenden Sinusitis.
MRT (insbesondere STIR-Sequenz) bietet einen hervorragenden Weichteilkontrast und kann eine Osteomyelitis auch innerhalb der ersten 12 Tage nachweisen, wenn die CT noch negativ ist. 4) Sie ist auch für die Beurteilung intrakranieller Komplikationen (Epiduralabszess, Hirnabszess) unerlässlich. Die Diffusionswichtung (DWI) ist nützlich zur Bestätigung einer Abszessbildung. 1)
Zu den Differenzialdiagnosen gehören:
Eine orbitale Cellulitis erfordert grundsätzlich stationäre Aufnahme und intravenöse Antibiotikagabe. Die Zusammenarbeit mit einem HNO-Arzt ist unerlässlich, und bei Bedarf wird eine chirurgische Drainage durchgeführt.
Die initiale empirische Therapie basiert auf Folgendem:
Ein Wechsel zur ambulanten parenteralen Antibiotikatherapie (OPAT) wird nach klinischer Stabilisierung erwogen, und die Umstellung auf orale Medikation kann lange dauern (bis zu 7 Wochen). 4)
Operationsindikationen
Großer Abszess : Bei einem großen subperiostalen Abszess (z. B. ≥ 20 mm) sollte eine aktive Drainage in Betracht gezogen werden.
Sehstörung: Bei verminderter Sehschärfe oder afferentem Pupillendefekt kann eine notfallmäßige Operation indiziert sein.
Antibiotikaresistenz: Bei Verschlechterung oder fehlender Besserung nach angemessener Antibiotikatherapie.
Intrakranielle Ausbreitung: Bei Ausdehnung auf einen epiduralen oder Hirnabszess.
Operationsverfahren
FESS (funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie): Drainage der Sinusitis. Bei 88,9 % der MRSA-Fälle durchgeführt. 1)
Äußere orbitale Drainage: Abszessdrainage durch äußeren Schnitt. Auch eine Kombination mit endoskopischer Chirurgie (kombinierter Ansatz) wird durchgeführt. 4)
Multidisziplinäre Zusammenarbeit: Die Zusammenarbeit von HNO, Augenheilkunde und Neurochirurgie ist bei schweren Fällen unerlässlich. 4)
Die Nützlichkeit von Dexamethason als adjuvante Therapie wurde berichtet.
AlQahtani et al. berichteten über einen 3-jährigen Patienten mit MRSA + Pseudomonas aeruginosa-Infektion (subperiostaler Abszess 6,6 mm), der mit Ceftazidim + Clindamycin und 3 Zyklen Dexamethason 6 mg (alle 12 h, 3 Tage) behandelt wurde und eine dramatische Besserung zeigte. 6)
Heri-Kovacs et al. berichteten über einen Fall von orbitaler Zellulitis nach COVID-19-Impfung, der mit IV Dexamethason 250 mg/Tag für 4 Tage behandelt wurde und ohne Sinusitis wirksam war. 5)
Die Anwendung von Steroiden muss je nach klinischer Situation individuell entschieden werden; ein Standardprotokoll ist nicht etabliert.
Nicht jeder SPA erfordert eine chirurgische Drainage. Bei kleinen Abszessen, erhaltener Sehfunktion und gutem Ansprechen auf Antibiotika kann eine konservative Behandlung versucht werden. Bei Sehverschlechterung, erhöhtem Augeninnendruck oder fehlendem Ansprechen auf Antibiotika sollte jedoch eine chirurgische Drainage erwogen werden.
Die Lamina papyracea, die die Kontaktfläche zwischen Orbita und Nasennebenhöhlen bildet, ist eine dünne Knochenplatte, die die Innenwand der Orbita bildet und leicht perforiert werden kann. Diese anatomische Besonderheit begünstigt die Ausbreitung einer Infektion von der Ethmoiditis auf die Orbita.
Zwischen den Nasennebenhöhlen und der Orbita verlaufen klappenlose Venen, die eine hämatogene Ausbreitung der Infektion in beide Richtungen ermöglichen. 7) Eine Stirnhöhlenentzündung kann sich auch direkt auf den Epiduralraum und intrakraniell ausbreiten. 4)
In einer retrospektiven Studie mit 9 Fällen von Ang et al. betrug die mediane Krankenhausaufenthaltsdauer bei MRSA-Orbitalphlegmone 13,7 Tage, und in 100 % der Fälle war ein chirurgischer Eingriff erforderlich. 1) Der Anteil von MRSA an Orbitalphlegmonen variiert regional; in Taiwan stieg er von 14,5 % auf 37,5 %. 1)
Die Optimierung der Antibiotikawahl und die Etablierung eines initialen Behandlungsprotokolls unter Berücksichtigung von PVL-produzierendem MRSA sind zukünftige Herausforderungen.
Tang et al. berichteten über 4 Fälle von HOC bei immungeschwächten Patienten und betonten, dass NGS den Erreger in der Regel innerhalb von 48 Stunden identifizieren kann. 3)
Heri-Kovacs et al. berichteten über einen 72-jährigen Mann, der 9 Tage nach der zweiten Dosis des VeroCell-Impfstoffs (inaktivierter COVID-Impfstoff) eine Orbitalphlegmone (5 mm Exophthalmus, Augenbewegungslähmung) ohne begleitende Sinusitis entwickelte. 5) Die intravenöse Gabe von Dexamethason 250 mg/Tag über 4 Tage führte zu einer Rückbildung innerhalb von 4 Tagen. Der Pathomechanismus ist ungeklärt.
Ishak et al. berichteten über einen Fall, der wiederholt als „kulturnegative Orbitalphlegmone“ behandelt wurde und sich schließlich als B-Zell-Lymphom herausstellte. 9) Bei therapierefraktärer oder rezidivierender Orbitalphlegmone ist es unerlässlich, frühzeitig einen Tumor oder eine granulomatöse Erkrankung zu vermuten und eine gründliche Abklärung einschließlich Biopsie durchzuführen.
